Liste de vérification :

Bureau de Penn Global Medicine
Suite 210, 3440 Market St.
Philadelphia, PA 19104
FORMULAIRE D'ADMISSION DES PATIENTS INTERNATIONAUX
Instructions :
Merci d'avoir choisi Penn Medicine pour vos besoins sanitaires. Le bureau de Penn Global Medicine assiste
tous les patients internationaux qui demandent des services de santé à Penn Medicine. Pour nous aider à
mieux vous assister dans votre demande de rendez-vous, veuillez remplir ce formulaire et le retourner avec
les documents ci-dessous. Ces informations peuvent être envoyées de l'une des façons suivantes :

E-mail : 1). Ce formulaire peut être rempli au format électronique et renvoyé en tant que pièce
jointe.
2). Imprimez et remplissez le formulaire, puis numérisez-le pour l'envoyer en tant que pièce
jointe par e-mail.

Fax : Imprimez, remplissez et faxez le formulaire.

Courrier postal : Remplissez le formulaire et envoyez-le par courrier postal à l'adresse :
o Penn Global Medicine
Suite 210, 3440 Market Street
Philadelphia, PA 19104 U.S.A.
Liste de vérification :
Tous les documents suivants sont nécessaires pour commencer le traitement de votre demande. Veuillez
indiquer ci-dessous, dans la colonne de droite, les éléments que vous avez inclus, afin que nous sachions
quand tous les renseignements nécessaires à votre sujet ont été fournis et sont prêts pour un examen
clinique.
Formulaires et documents nécessaires :
Terminé ?
1). Formulaire d'admission des patients
internationaux (pages 3-6)
2). Joignez les dossiers médicaux, y compris :
(Les dossiers doivent être en anglais et ne pas dater de
plus de 6-12 mois.)

Antécédents les plus récents et dernière
visite de contrôle
 Rapports de laboratoire récents
 Rapports de radiologie récents
3). Formulaire HIPAA (joint séparément)
4). Copie du passeport (page 7)
5). Visa américain (le cas échéant) (page 8)
6). Copie de la carte d'assurance (page 9)
OUI
NON
OUI
OUI
OUI
NO
NON
NON
OUI
OUI
OUI
OUI
NON
NON
NON
NON
Il est impératif que vous suiviez toutes les directives indiquées ci-dessus et que vous soumettiez les
informations les plus complètes et les plus récentes. Cela nous aidera à optimiser l'examen de votre dossier
et à vous fournir une réponse rapide. Sans vos dossiers médicaux les plus récents, nous ne pouvons pas
traiter votre demande.
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Formulaire
i
PGM-F2-001
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Quelles sont les étapes à suivre une fois que j'ai soumis mon formulaire d'admission complété et la
documentation relative à mes dossiers médicaux ?
1. Confirmation
 Un coordinateur de soins au patient prendra contact avec vous pour confirmer la bonne réception de votre
formulaire d'admission complété et des documents.
2. Examen
 Un coordinateur clinique international examinera les dossiers médicaux et en discutera avec les spécialistes
appropriés à l'hôpital.

Après un examen attentif, nos médecins détermineront si le patient peut bénéficier de consultations et de
soins à Penn Medicine.
3. Coordination financière
 Un coordinateur financier international vous contactera pour discuter des dispositions à prendre en fonction
de votre police d'assurance ou de votre méthode de paiement préférée.

Avant la programmation et la confirmation de rendez-vous, Penn Medicine exige la totalité du paiement
des services prévus. Les patients payant eux-mêmes leurs soins recevront un devis précisant le montant à
payer à l'avance. Les patients en possession d'une assurance seront responsables du versement de tous les
paiements liés aux frais déductibles, au copaiement et aux obligations de coassurance.
4. Rendez-vous et schéma thérapeutique
 Une fois la disponibilité confirmée, nous vous fournirons de la documentation confirmant le rendez-vous
prévu et vous assisterons dans les demandes de visa. Les heures de rendez-vous dépendront du diagnostic.
Soyez assuré que nous vous proposerons un rendez-vous aussi vite que possible. Nous ne vous
recommandons pas de vous déplacer avant la confirmation d'un rendez-vous.
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Formulaire
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PGM-F2-001
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FORMULAIRE D'ADMISSION DES PATIENTS INTERNATIONAUX
Vous êtes-vous déjà rendu à Penn Medicine auparavant ?
OUI
Si oui, veuillez nous indiquer la date de votre dernière visite
NON
(mm/jj/aaaa)
Renseignements requis sur les patients
(Veuillez entrer vos nom et prénom tels qu'ils apparaissent sur le passeport émis par
votre gouvernement.)
Nom du passeport
Nom
Prénom
Deuxième prénom
Date de naissance
(jj/mm/aaaa)
Âge
Prénom de la mère
Prénom du père
Sexe (M/F)
Adresse du domicile fixe
Adresse
Ville
État/Région
Code postal
+
Nombre de téléphone portable
permanent
+
Numéro de fax
Pays
Coordonnées
+
Numéro de téléphone
permanent
Adresse e-mail principale
Adresse e-mail
secondaire
Le pays indiqué ci-dessus est-il celui de votre nationalité ?
Oui Non
Si vous avez répondu non, veuillez indiquer le pays correspondant à votre nationalité ici :
Séjour temporaire aux
États-Unis
Adresse temporaire aux
États-Unis
Ville
État
Code postal
Coordonnées aux ÉtatsBureau de Penn Global Medicine
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Formulaire
1
PGM-F2-001
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Unis
Numéro de téléphone
temporaire
Numéro de téléphone
portable temporaire
Numéros
supplémentaires
Nom de la personne
Lien relationnel
Téléphone
Personne à contacter en
cas d'urgence
Renseignements professionnels
Nom de l'employeur
Numéro de téléphone
Profession
Adresse
Ville
État/Région
Code postal
Pays
Médecin traitant
Nom du médecin
Numéro de téléphone
Numéro de fax
Adresse
Ville
État/Région
Code postal
Services supplémentaires
Avez-vous besoin d'un interprète médical lors des visites ?
Oui
Non
Si oui, veuillez nous fournir les informations suivantes :
Langue parlée
Langue écrite
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Formulaire
Quelle est la plus
pratique ?
2
Écrite ou
Parlée
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Informations
facultatives :
Filiation spirituelle
Ethnicité
Veuillez indiquer tout besoin particulier auquel nous devrons répondre :
Documentation médicale
Veuillez joindre les copies du dossier clinique original et des dossiers médicaux fournis par votre
prestataire de soins de santé. Il est important que le nom, l'adresse, le numéro de téléphone et le numéro
de fax de l'hôpital/la clinique soient indiqués en haut de chaque rapport. Veuillez noter que tous les
rapports doivent être rédigés en anglais. Tout rapport envoyé dans d'autres langues sera écarté, ce qui
retardera le processus d'examen.
Les rapports radiologiques, pathologiques et de laboratoire sont nécessaires pour proposer un schéma
thérapeutique possible. Les dossiers médicaux soumis à l'examen doivent être récents et dater de moins
de 6-12 mois à compter de la date de votre demande. Suivre les directives ci-dessus permettra
d'optimiser l'examen médical de vos dossiers afin de vous proposer les possibilités de traitement les plus
appropriées à Penn Medicine.
Renseignements médicaux supplémentaires
Diagnostic actuel du patient (s'il est connu) : si le diagnostic est inconnu veuillez indiquer tous vos
symptômes ou décrire votre problème.
Savez-vous quel type de spécialiste que vous souhaiteriez voir ? (Il n'est pas indispensable de connaître cette
information) :
Veuillez nous indiquer les questions médicales spécifiques que vous avez concernant votre état de
santé/traitement, ou les questions auxquelles vous souhaiteriez que nos spécialistes répondent :
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Formulaire
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PGM-F2-001
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Informations sur votre voyage
Date d'arrivée prévue aux États-Unis
(mois/jour/année)
Date de départ prévue des États-Unis (mois/jour/année)
Date de rendez-vous souhaitée :
1).
2).
3).
4).
Veuillez indiquer les dates souhaitées/provisoires pour votre rendez-vous.
(Nous ne pouvons pas garantir la disponibilité de ces dates mais tenterons
de nous organiser en conséquence).
Heure :
08 h 30 - 11 h 30
12 h 00 - 16 h 00
Informations concernant les modalités de paiement : Veuillez sélectionner votre mode de paiement pour les
services à programmer à Penn Medicine
Mode de paiement n° 1 : payer soi-même
Veuillez choisir votre mode de paiement en cochant les cases suivantes :
American Express
Espèces
Discover
Virement
MasterCard
Visa
Mode de paiement n° 2 : assurance internationale (Si vous avez une assurance, vous devez nous fournir les
informations suivantes) :
Nom du titulaire de la carte
Nombre du groupe
Date de naissance du
détenteur de la carte
(MM/JJ/AAAA)
Nom d'abonné (nom, prénom, deuxième prénom)
Numéro de la police
Nom de la compagnie
d'assurance
Adresse de la compagnie d'assurance
Ville
Numéro de téléphone
Pays
Numéro de fax
Code postal
Nom du gestionnaire de cas (le cas échant)
Veuillez joindre une copie recto-verso de votre carte d'assurance (ou joignez-la séparément en annexe à
votre formulaire d'admission).
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Formulaire
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PGM-F2-001
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Veuillez nous indiquer comment vous avez entendu parler de Penn Medicine ?
Cochez la case à côté des choix ci-dessous :
1. Internet
2. Site Internet de Penn
Medicine
3. Publicité
4. Recommandation d'un
médecin
5. Ambassade/Gouvernement
6. Contact personnel
7. Autre (veuillez préciser cidessous)
Source :
PIÈCES REQUISES À JOINDRE :
Ces documents doivent être soumis avec votre formulaire. Ils peuvent être placés au-dessous ou ajoutés en
pièces jointes (formats de fichiers acceptables : .jpg, .gif, .bmp, .pdf) :

Veuillez joindre une copie lisible du passeport émis par votre gouvernement.

Si vous avez un visa américain valide, veuillez en joindre une copie ci-dessous : Votre visa est une page
de votre passeport qui est délivrée par une ambassade ou un consulat des États-Unis. Il s'agit d'un document de
voyage seulement ; il vous permet de voyager vers un port d'entrée américain et de demander votre admission aux
États-Unis.

Veuillez joindre une copie recto-verso de votre carte d'assurance ci-dessous.
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Formulaire
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