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THESE finale copie - Université François Rabelais
Académie d’Orléans –Tours Université François-Rabelais FACULTE DE MEDECINE DE TOURS Année 2015 N° Thèse pour le DOCTORAT EN MEDECINE Diplôme d’Etat Par DUBRASQUET Claire Née le 24 Avril 1986 à Orthez Présentée et soutenue publiquement le 11 Décembre 2015 La dernière consultation de contraception Comment les médecins généralistes de l’Indre répondent-ils à une demande d’arrêt de la contraception oestroprogestative des femmes en périménopause ? Jury Président de Jury : Membres du jury : Monsieur le Professeur BODY Gilles Monsieur le Professeur LEBEAU Jean-Pierre Monsieur le Professeur RUSCH Emmanuel Monsieur le Docteur RUIZ Christophe 1 02 septembre 2015 UNIVERSITE FRANCOIS RABELAIS FACULTE DE MEDECINE DE TOURS DOYEN Professeur Patrice DIOT VICE-DOYEN Professeur Henri MARRET ASSESSEURS Professeur Denis ANGOULVANT, Pédagogie Professeur Mathias BUCHLER, Relations internationales Professeur Hubert LARDY, Moyens – relations avec l’Université Professeur Anne-Marie LEHR-DRYLEWICZ, Médecine générale Professeur François MAILLOT, Formation Médicale Continue Professeur Philippe ROINGEARD, Recherche SECRETAIRE GENERALE Madame Fanny BOBLETER ******** DOYENS HONORAIRES Professeur Emile ARON (†) – 1962-1966 Directeur de l’Ecole de Médecine - 1947-1962 Professeur Georges DESBUQUOIS (†)- 1966-1972 Professeur André GOUAZÉ - 1972-1994 Professeur Jean-Claude ROLLAND – 1994-2004 Professeur Dominique PERROTIN – 2004-2014 PROFESSEURS EMERITES Professeur Alain AUTRET Professeur Catherine BARTHELEMY Professeur Jean-Claude BESNARD Professeur Patrick CHOUTET Professeur Etienne DANQUECHIN-DORVAL Professeur Guy GINIES Professeur Olivier LE FLOCH Professeur Etienne LEMARIE Professeur Chantal MAURAGE Professeur Léandre POURCELOT Professeur Michel ROBERT Professeur Jean-Claude ROLLAND PROFESSEURS HONORAIRES P. ANTHONIOZ – A. AUDURIER – P. BAGROS – G. BALLON – P.BARDOS – J.L. BAULIEU – C. BERGER C. BINET – P. BONNET – P. BOUGNOUX – M. BROCHIER – P. BURDIN – L. CASTELLANI B.CHARBONNIER – J.P. FAUCHIER – F. FETISSOF – J. FUSCIARDI – B. GRENIER – A. GOUAZE – M. JAN J.P. LAMAGNERE – F. LAMISSE – J. LANSAC – J. LAUGIER – Y. LEBRANCHU – P. LECOMTE G. LELORD – G. LEROY – Y. LHUINTRE - G. LORETTE – M. MARCHAND – C. MERCIER – J. MOLINE C.MORAINE – J.P. MUH – J. MURAT – H. NIVET – P. RAYNAUD – A. ROBIER – P. ROULEAU A. SAINDELLE – J.J. SANTINI – D. SAUVAGE – J. THOUVENOT – B. TOUMIEUX – J. WEILL 2 PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS MM Mme MM. Mme MM. Mme MM. ALISON Daniel...................................... Radiologie et imagerie médicale ANDRES Christian ................................ Biochimie et biologie moléculaire ANGOULVANT Denis.......................... Cardiologie ARBEILLE Philippe .............................. Biophysique et médecine nucléaire AUPART Michel.................................... Chirurgie thoracique et cardiovasculaire BABUTY Dominique............................. Cardiologie BALLON Nicolas................................... Psychiatrie ; addictologie BARILLOT Isabelle............................... Cancérologie ; radiothérapie BARON Christophe ............................... Immunologie BERNARD Louis................................... Maladies infectieuses et maladies tropicales BEUTTER Patrice .................................. Oto-rhino-laryngologie BODY Gilles .......................................... Gynécologie et obstétrique BONNARD Christian............................. Chirurgie infantile BONNET-BRILHAULT Frédérique...... Physiologie BRILHAULT Jean ................................. Chirurgie orthopédique et traumatologique BRUNEREAU Laurent .......................... Radiologie et imagerie médicale BRUYERE Franck ................................. Urologie BUCHLER Matthias .............................. Néphrologie CALAIS Gilles ....................................... Cancérologie, radiothérapie CAMUS Vincent .................................... Psychiatrie d’adultes CHANDENIER Jacques......................... Parasitologie, mycologie CHANTEPIE Alain ................................ Pédiatrie COLOMBAT Philippe ........................... Hématologie, transfusion CONSTANS Thierry .............................. Médecine interne, gériatrie CORCIA Philippe................................... Neurologie COSNAY Pierre ..................................... Cardiologie COTTIER Jean-Philippe ........................ Radiologie et imagerie médicale COUET Charles...................................... Nutrition DE LA LANDE DE CALAN Loïc ........ Chirurgie digestive DE TOFFOL Bertrand............................ Neurologie DEQUIN Pierre-François ....................... Thérapeutique DESTRIEUX Christophe ....................... Anatomie DIOT Patrice .......................................... Pneumologie DU BOUEXIC de PINIEUX Gonzague. Anatomie & cytologie pathologiques DUCLUZEAU Pierre-Henri................... Médecine interne, nutrition DUMONT Pascal ................................... Chirurgie thoracique et cardiovasculaire EL HAGE Wissam ................................. Psychiatrie adultes EHRMANN Stephan .............................. Réanimation d’urgence FAUCHIER Laurent............................... Cardiologie FAVARD Luc ........................................ Chirurgie orthopédique et traumatologique FOUQUET Bernard................................ Médecine physique et de réadaptation FRANCOIS Patrick ................................ Neurochirurgie FROMONT-HANKARD Gaëlle............ Anatomie & cytologie pathologiques FUSCIARDI Jacques ............................. Anesthésiologie et réanimation chirurgicale ; médecine d’urgence GAILLARD Philippe ............................. Psychiatrie d'adultes GOGA Dominique ................................. Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie GOUDEAU Alain .................................. Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière GOUPILLE Philippe .............................. Rhumatologie GRUEL Yves ......................................... Hématologie, transfusion GUERIF Fabrice..................................... Biologie et médecine du développement et de la reproduction GUILMOT Jean-Louis ........................... Chirurgie vasculaire, médecine vasculaire GUYETANT Serge ................................ Anatomie et cytologie pathologiques GYAN Emmanuel .................................. Hématologie, transfusion HAILLOT Olivier .................................. Urologie HALIMI Jean-Michel............................. Thérapeutique HANKARD Régis .................................. Pédiatrie HERAULT Olivier ................................. Hématologie, transfusion HERBRETEAU Denis ........................... Radiologie et imagerie médicale HOMMET Caroline................................ Médecine interne, gériatrie HUTEN Noël.......................................... Chirurgie générale LABARTHE François ............................ Pédiatrie LAFFON Marc ....................................... Anesthésiologie et réanimation chirurgicale, médecine d’urgence LARDY Hubert ...................................... Chirurgie infantile 3 Mme MM. Mme MM. Mme MM. Mme MM. LAURE Boris ......................................... Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie LECOMTE Thierry ................................ Gastroentérologie, hépatologie LESCANNE Emmanuel......................... Oto-rhino-laryngologie LINASSIER Claude ............................... Cancérologie, radiothérapie MACHET Laurent.................................. Dermato-vénéréologie MAILLOT François ............................... Médecine interne, gériatrie MARCHAND-ADAM Sylvain .............. Pneumologie MARRET Henri ..................................... Gynécologie-obstétrique MARUANI Annabel .............................. Dermatologie-vénéréologie MEREGHETTI Laurent ......................... Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière MORINIERE Sylvain............................. Oto-rhino-laryngologie MOUSSATA Driffa ............................... Gastro-entérologie MULLEMAN Denis............................... Rhumatologie ODENT Thierry...................................... Chirurgie infantile PAGES Jean-Christophe ........................ Biochimie et biologie moléculaire PAINTAUD Gilles ................................. Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique PATAT Frédéric..................................... Biophysique et médecine nucléaire PERROTIN Dominique ......................... Réanimation médical, médecine d’urgence PERROTIN Franck ................................ Gynécologie-obstétrique PISELLA Pierre-Jean ............................. Ophtalmologie QUENTIN Roland.................................. Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière REMERAND Francis............................. Anesthésiologie et réanimation, médecine d’urgence ROINGEARD Philippe .......................... Biologie cellulaire ROSSET Philippe................................... Chirurgie orthopédique et traumatologique ROYERE Dominique ............................. Biologie et médecine du développement et de la reproduction RUSCH Emmanuel ................................ Epidémiologie, économie de la santé et prévention SALAME Ephrem .................................. Chirurgie digestive SALIBA Elie .......................................... Biologie et médecine du développement et de la reproduction SANTIAGO-RIBEIRO Maria................ Biophysique et médecine nucléaire SIRINELLI Dominique .......................... Radiologie et imagerie médicale THOMAS-CASTELNAU Pierre............ Pédiatrie TOUTAIN Annick.................................. Génétique VAILLANT Loïc.................................... Dermato-vénéréologie VELUT Stéphane ................................... Anatomie VOURC’H Patrick ................................. Biochimie et biologie moléculaire WATIER Hervé...................................... Immunologie PROFESSEUR DES UNIVERSITES DE MEDECINE GENERALE M. Mme LEBEAU Jean-Pierre ............................. Médecine Générale LEHR-DRYLEWICZ Anne ................... Médecine Générale PROFESSEURS ASSOCIES MM. MALLET Donatien ................................ Soins palliatifs POTIER Alain ........................................ Médecine Générale ROBERT Jean ........................................ Médecine Générale MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS Mme M. Mme M. Mme M. Mmes M. ANGOULVANT Théodora.................... Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique M. BAKHOS David ............................... Physiologie Mme BERNARD-BRUNET Anne ........ Cardiologie BERTRAND Philippe ............................ Biostatistiques, informatique médical et technologies de communication BLANCHARD Emmanuelle .................. Biologie cellulaire BLASCO Hélène .................................... Biochimie et biologie moléculaire BOISSINOT Éric ................................... Physiologie CAILLE Agnès....................................... Biostatistiques, informatique médical et technologies de communication DESOUBEAUX Guillaume ................... Parasitologie et mycologie DOMELIER Anne-Sophie ..................... Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière DUFOUR Diane ..................................... Biophysique et médecine nucléaire FOUQUET-BERGEMER Anne-Marie.. Anatomie et cytologie pathologiques GATAULT Philippe............................... Néphrologie 4 Mmes MM. Mmes MM. Mme MM. GAUDY-GRAFFIN Catherine............... Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière GOUILLEUX Valérie ............................ Immunologie GUILLON-GRAMMATICO Leslie ...... Biostatistiques, Informatique médical et Technologies de Communication HOARAU Cyrille................................... Immunologie HOURIOUX Christophe ........................ Biologie cellulaire LARTIGUE Marie-Frédérique............... Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière LE GUELLEC Chantal........................... Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique MACHET Marie-Christine..................... Anatomie et cytologie pathologiques PIVER Eric............................................. Biochimie et biologie moléculaire ROUMY Jérôme..................................... Biophysique et médecine nucléaire PLANTIER Laurent ............................... Physiologie SAINT-MARTIN Pauline ...................... Médecine légale et droit de la santé SAMIMI Mahtab .................................... Dermatologie-vénéréologie TERNANT David................................... Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique MAITRES DE CONFERENCES Mmes M. Mme M. Mme AGUILLON-HERNANDEZ Nadia ....... Neurosciences ESNARD Annick ................................... Biologie cellulaire LEMOINE Maël..................................... Philosophie MONJAUZE Cécile ............................... Sciences du langage - orthophonie PATIENT Romuald................................ Biologie cellulaire RENOUX-JACQUET Cécile ................. Médecine Générale MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE Mme M. HUAS Caroline ...................................... Médecine Générale IVANES Fabrice .................................... Cardiologie CHERCHEURS INSERM - CNRS - INRA M. Mmes MM. Mmes MM. Mme MM. Mme M. BOUAKAZ Ayache ............................... Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 BRUNEAU Nicole ................................. Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 CHALON Sylvie .................................... Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 CHARBONNEAU Michel ..................... Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292 COURTY Yves ...................................... Chargé de Recherche CNRS – UMR INSERM 1100 GAUDRAY Patrick................................ Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292 GILOT Philippe...................................... Chargé de Recherche INRA – UMR INRA 1282 GOUILLEUX Fabrice ............................ Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292 GOMOT Marie....................................... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 GRANDIN Nathalie ............................... Chargée de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292 HEUZE-VOURCH Nathalie .................. Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 KORKMAZ Brice .................................. Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 LAUMONNIER Frédéric....................... Chargé de Recherche INSERM - UMR INSERM 930 LE PAPE Alain ...................................... Directeur de Recherche CNRS – UMR INSERM 1100 MARTINEAU Joëlle.............................. Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 MAZURIER Frédéric............................. Directeur de Recherche INSERM – UMR CNRS 7292 MEUNIER Jean-Christophe................... Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 966 RAOUL William .................................... Chargé de Recherche INSERM – UMR CNRS 7292 RIO Pascale ............................................ Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 1069 SI TAHAR Mustapha ............................. Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 CHARGES D’ENSEIGNEMENT Pour l’Ecole d’Orthophonie Mme DELORE Claire...................................... Orthophoniste MM. GOUIN Jean-Marie ................................ Praticien Hospitalier MONDON Karl ...................................... Praticien Hospitalier Mme PERRIER Danièle .................................. Orthophoniste Pour l’Ecole d’Orthoptie Mme LALA Emmanuelle ................................ Praticien Hospitalier M. MAJZOUB Samuel ................................ Praticien Hospitalier 5 Remerciements À Monsieur le Professeur BODY qui me fait l’honneur de présider ma thèse. À Messieurs les Professeurs LEBEAU et RUSCH qui ont accepté de juger mon travail. Au département de médecine générale pour la qualité de la formation apportée. Aux douze médecins généralistes de l’Indre qui m’ont permis de réaliser ce travail. À tous mes maîtres de stage pour leurs bons conseils pendant ma formation. À ma famille et ma belle-famille pour leurs relectures attentives. À Fiona pour sa touche anglo-saxonne. À Christophe qui a accepté de diriger mon travail. Tu as cru en ce projet dès le départ et tu m’as aidé à le mener à bien. Tu m’as donné le goût de la médecine générale, merci pour tous ces bons moments passés à tes côtés ainsi qu’auprès du club des cinq. À mon mari sans qui ce travail ne serait pas ce qu’il est aujourd’hui. Merci pour ta patience et tes précieux conseils. 6 Je dédie ce travail À mes parents. Sans vous, je n’en serais pas là aujourd’hui. Merci pour votre amour et votre soutien sans faille. J’ai toujours pu compter sur vous. Vous m’avez soutenue et encouragée dans mon envie de devenir médecin. Je ne vous remercierai jamais assez pour tout ce que vous faites pour moi. Je vous aime. À ma petite sœur. Tu es mon rayon de soleil. Nos fous rires et notre complicité me sont indispensables. Je suis fière de la femme que tu es devenue. Je t’aime. À mes grands-parents qui ont toujours été présents pour moi. Vous avez tout mon amour et mon admiration. À mes cousins Julie, Elise, Alexis, Carine et Stéphane pour tous ces bons moments, ces franches rigolades, ces beaux souvenirs partagés et tant d’autres à venir. À mes oncles et tantes qui me sont chers. Merci pour votre présence et votre soutien. À ma belle-famille que j’aime tant. Merci de me considérer comme votre fille ou petite-fille depuis le premier jour. À mes amis tourangeaux, Charlotte et Charles, Alexandre et Katya, Flavien et Pauline, Maëlle et Léa. Même si la distance nous sépare, c’est bon de vous avoir comme amis. À mes amis béarnais qui me connaissent depuis toujours et ont toujours été présents pour moi. Bastien, Dimitri, Olivier, Nicolas et tous les autres. À Mathilde et Elise mes deux amies bordelaises avec qui j’ai tout partagé pendant mes études. Merci pour tous ces bons moments passés ensemble. À Thibaud et Caroline. Merci pour votre amitié et tous ces bons moments à venir. À Clémentine et Romain. Vous êtes des amis précieux, pleins d’humour et de joie de vivre. À Julien et Thérésa. Plus que des amis, vous êtes de la famille. À Manou. Malgré les milliers de kilomètres qui nous séparent, tu as toujours été là pour moi. Merci pour ton écoute et ton soutien depuis toujours. Notre amitié m’est précieuse. À Anne-charlotte. On ne s’est plus quitté depuis ce premier jour à la fac. Merci pour cette belle amitié si précieuse et cette complicité qui dure depuis plus de 10 ans. Je suis heureuse que tu partages ta vie avec Nelson, notre ami des premiers jours. Enfin ces dernières lignes sont pour toi mon amour. Tu es la plus belle chose qui me soit arrivée. Merci pour tout l’amour que tu m’apportes et cette vie que tu m’offres. Je suis fière d’être ta femme. Merci pour cette complicité entre nous, cet humour, ces échanges, ce soutien et tous ces projets à venir. Ta présence m’est indispensable. Je t’aime. 7 Résumé Introduction : Le médecin généraliste prend en charge la contraception oestroprogestative des patientes en périménopause. L’objectif de l’étude est d’observer comment les médecins généralistes répondent à une demande d’arrêt de la contraception oestroprogestative en périménopause. Matériel et méthode : Etude qualitative réalisée dans le département de l’Indre par le biais d’entretiens semi-dirigés. Douze entretiens se sont déroulés entre les mois d’avril et mai 2015. Résultats : Les médecins généralistes interrogés sont confrontés à des questions de contraception. Ils estiment que l’arrêt d’une contraception oestroprogestative est une situation clinique complexe. Ces médecins ne sont pas favorables à la prescription d’oestroprogestatif en périménopause. Ils proposent des attitudes diverses pour répondre à une demande d’arrêt de cette contraception. Conclusion : Les études confirment la possibilité d’une grossesse en périménopause. Une contraception doit être poursuivie jusqu’à la ménopause avérée. Les médecins généralistes n’ont pas de pratique homogène pour prendre en charge l’arrêt d’une contraception oestroprogestative en périménopause. Une recommandation établie autour de l’arrêt de la contraception pourrait accompagner les médecins dans la prise en charge de la contraception oestroprogestative en périménopause. Mots Clés : - Médecine générale Contraception oestroprogestative Périménopause Arrêt contraceptif 8 Title The last consultation for the contraception How the general practitioners from Indre reply to the request from women in the perimenopause to stop the combined hormonal contraception ? Summary Introduction: General practitioners are in charge of the combined hormonal contraception for the patients who are in the perimenopause. The objective of the study is to observe how the general practitioners reply to a request to stop the combined hormonal contraception in perimenopause. Material & method : The study was conducted in the department of Indre through semistructured interviews. Twelve interviews took place between April and May 2015. Results: The general practitioners which were interviewed were faced with contraception issues. They think to stop the combined hormonal contraception is a complex clinical situation. These general practitioners are not in favour to prescribe the combined hormonal contraception in perimenopause. They propose various ways in reply to the request to stop this contraception. Conclusion: The studies confirm the possibility of pregnancy in perimenopause. Contraception should be continued until the menopause is proved. General practitioners have no uniform practice to support the judgment to stop taking the combined hormonal contraception in the perimenopause. A recommendation established around the fact of stopping contraception could support the general practitioners to prescribe the combined hormonal contraception in perimenopause. Keywords - General practice Combined hormonal contraception Perimenopause Stopping contraception 9 Table des matières 1. INTRODUCTION..................................................................................................................... 12 2. MATERIEL ET METHODE.................................................................................................... 13 2.1. Type d’étude .................................................................................................................................. 13 2.2. Population étudiée et échantillonnage................................................................................. 13 2.3. Recueil des données.................................................................................................................... 13 2.4. Retranscription des données et analyse des résultats.................................................... 14 3. RESULTATS ............................................................................................................................. 15 3.1. Caractéristiques du corpus....................................................................................................... 15 3.1.1. Taille de l’échantillon ............................................................................................................................ 15 3.1.2. Caractéristiques de la population .................................................................................................... 15 3.2. Analyse des entretiens ............................................................................................................... 16 3.2.1. Vécu et ressenti des médecins généralistes face à une demande d’arrêt de la contraception oestroprogestative en périménopause............................................................ 16 3.2.2. L’arrêt de la contraception oestroprogestative : des attitudes qui divergent.............. 17 3.2.3. Intérêt des dosages hormonaux ....................................................................................................... 18 3.2.4. Le risque de grossesse en périménopause .................................................................................. 20 3.2.5. Les oestroprogestatifs en périménopause................................................................................... 21 3.2.6. Autres méthodes de contraception en périménopause ......................................................... 23 3.2.7. Le traitement hormonal substitutif................................................................................................. 25 3.2.8. Une consultation dédiée à l’arrêt de la contraception ............................................................ 26 3.2.9. La gynécologie en médecine générale ........................................................................................... 27 3.2.10. La relation médecin patiente ............................................................................................................. 29 4. DISCUSSION ............................................................................................................................ 30 4.1. Biais, limites et forces de l’étude ............................................................................................ 30 4.1.1. Biais............................................................................................................................................................... 30 4.1.2. Limites et forces de l’étude ................................................................................................................. 30 4.2. Discussion des résultats ............................................................................................................ 31 4.2.1. Représentations de la contraception oetroprogestative en périménopause pour les médecins généralistes étudiés .......................................................................................................... 31 4.2.2. Alternatives contraceptives aux oestroprogestatifs en périménopause ........................ 32 4.2.3. Le choix contraceptif influencé par l’avis des femmes ........................................................... 34 4.2.4. Perception du risque de grossesse en périménopause pour les médecins étudiés ... 34 4.2.5. Des attitudes multiples pour l’arrêt de la contraception oestroprogestative en périménopause ........................................................................................................................................ 35 4.2.6. Opinion des médecins généralistes de l’étude sur la nécessité d’une consultation dédiée à l’arrêt de la contraception oestroprogestative en périménopause ................ 37 4.3. Perspectives et ouvertures ....................................................................................................... 39 5. CONCLUSION........................................................................................................................... 40 ANNEXES.......................................................................................................................................... 41 BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................................................ 43 ABREVIATIONS.............................................................................................................................. 46 10 Table des tableaux Tableau 1: Caractéristiques d’âge, de sexe, de lieu d’installation et de formations en rapport ou non avec la gynécologie des médecins généralistes interrogés......................................15 Tableau 2 : L’activité de gynécologie des médecins généralistes interrogés......................28 Table des annexes Annexe 1 : Cas clinique ......................................................................................................41 Annexe 2 : Guide d’entretien ..............................................................................................42 11 1. INTRODUCTION Dans une activité de médecine générale, les médecins généralistes sont confrontés à des questions de contraception. Une étude menée en Loire-Atlantique en 2012 a mis en évidence que 59% des femmes sont suivies par leur médecin généraliste dans le cadre de leur contraception [1]. L’instauration d’une contraception a fait l’objet de nombreux travaux de recherche et de recommandations. Il en ressort des outils d’aide à la prescription d’une contraception et à sa surveillance [2]. La première consultation de contraception doit faire l’objet d’une consultation dédiée [3]. A la fin de la fécondité, se posera la question de l’arrêt de cette contraception. Les femmes en périménopause attendent de leur médecin la confirmation d’arrêter leur contraception sans risque [4]. Une étude de 2012 en Loire-Atlantique, a mis en évidence que 46% des femmes disent ne pas savoir quand arrêter leur contraception [1]. De même en Turquie, selon une étude de 2007, 80,2% des femmes qui ont une contraception ne savent pas quand l’arrêter [5]. Il existe un vrai questionnement des patientes concernant la fin de la contraception. En périménopause la fertilité diminue mais il existe toujours des ovulations sporadiques avec un risque de grossesse [6]. A cette période de leur vie, les femmes craignent plus qu’elles ne désirent une grossesse. Il est donc important de bien choisir le moment d’arrêter la contraception. La pilule oestroprogestative est le moyen de contraception le plus utilisé en France [7]. Elle est responsable d’hémorragies de privation. Il est alors difficile de savoir si une patiente est ménopausée et donc de décider de l’arrêt d’une contraception oestroprogestative. L’objectif de l’étude est d’observer comment les médecins généralistes répondent à une demande d’arrêt de la contraception oestroprogestative des femmes en périménopause. 12 2. MATERIEL ET METHODE 2.1. Type d’étude Il s’agit d’une étude qualitative par entretiens individuels semi-dirigés à partir d’un échantillon de médecins généralistes du département de l’Indre. 2.2. Population étudiée et échantillonnage Douze médecins généralistes de l’Indre ont été interrogés. Critères d’inclusion : - être médecin généraliste exercer dans l’Indre être installé dans un cabinet de médecine libérale - exercer dans un autre département être interne ou remplaçant avoir une activité de gynécologie exclusive exercer une autre spécialité Critères d’exclusion : Le choix des médecins généralistes interrogés a été fait de façon à obtenir un échantillon hétérogène représentatif de la population de médecins généralistes du département et pour avoir le plus de réponses diversifiées possibles. Le recrutement a été fait pour obtenir un échantillon raisonné selon le sexe, l’âge, le lieu d’exercice, le mode d’exercice, les formations complémentaires et l’implication dans la formation des étudiants [8]. Le sujet de thèse et le mode de recueil par entretiens enregistrés ont été expliqués aux médecins par téléphone, ainsi que l’assurance de leur anonymat. 2.3. Recueil des données Un cas clinique a été réalisé (Annexe 1). Il a été lu aux médecins généralistes avant de débuter l’entretien pour placer dans un contexte le sujet de thèse et les mettre en situation. Un guide d’entretien (Annexe 2) a été établi à partir d’une revue de la littérature et d’hypothèses en résultant [8]. Un entretien test a été réalisé. Il n’a pas entraîné de modification du guide d’entretien. Les entretiens se sont déroulés entre les mois d’avril 2015 et de mai 2015 au sein de leurs cabinets de médecine générale respectifs. 13 Après avoir présenté rapidement la question de recherche, expliqué le mode de recueil des données et assuré l’anonymat des médecins, l’entretien a pu démarrer. La saturation des données a été ressentie au onzième entretien, un douzième entretien a été réalisé pour confirmer la saturation des données [8]. Le recueil de données a été fait par entretiens semi-dirigés avec des questions ouvertes permettant aux médecins de s’exprimer librement et d’aborder les thèmes qu’ils jugeaient importants [8]. 2.4. Retranscription des données et analyse des résultats Chaque entretien a été enregistré sur deux supports audio différents puis retranscrit intégralement mot à mot pour créer des verbatim [9]. L’approche analytique a été choisie avec une analyse par théorisation ancrée [9, 10]. Il n’y avait pas de codes préétablis. Ils ont émergé des données des entretiens en étant toujours centrés sur la question de recherche. Un code étant une unité de sens, un segment de texte [8]. L’analyse descriptive a ensuite débuté et a suivi plusieurs étapes : - L’appréhension globale du contenu par plusieurs lectures attentives des verbatim - Le codage libre « ouvert » qui permet d’analyser les contenus des verbatim et d’en ressortir les différents codes - Le codage « axial » qui permet de rassembler les données recueillies et d’assembler les codes selon des thèmes - Le codage « matriciel » ou sélectif qui permet de choisir les thèmes en fonction du sujet de recherche 14 3. RESULTATS 3.1. Caractéristiques du corpus 3.1.1. Taille de l’échantillon Douze entretiens ont été enregistrés entre les mois d’avril 2015 et mai 2015 au sein des cabinets médicaux des médecins généralistes interrogés. Les entretiens ont une durée de 7 minutes 59 secondes à 18 minutes 51 secondes. 3.1.2. Caractéristiques de la population Tableau 1 : Caractéristiques d’âge, de sexe, de lieu d’installation et de formations en rapport ou non avec la gynécologie des médecins généralistes interrogés Médecin (M) Sexe Age Durée d’installation Formation Gynécologie Autres formations Type d’exercice M1 Femme 35 2 ans - Capacité médecine du sport DU mésothérapie Urbain* En groupe M2 Femme 35 2 ans DIU - M3 Homme 57 27 ans DIU Maître de stage M4 Femme 44 14 ans DIU Maître de stage M5 Homme 59 31 ans DIU Maître de stage M6 Homme 64 34 ans - - M7 Femme 60 31 ans - Maître de stage M8 Homme 56 26 ans - - M9 Femme 37 8 ans - Maître de stage M10 Femme 60 35 ans - PMI M11 Homme 49 17 ans - Maître de stage M12 Femme 50 20 ans - - Urbain En groupe Urbain Seul Urbain En groupe Rural** En groupe Rural Seul Rural En groupe Rural En groupe Rural En groupe Rural Seule Urbain En groupe Urbain En groupe *Urbain = commune ou ensemble de communes présentant une zone de bâti continu qui compte au moins 2000 habitants (INSEE) **Rural = commune sans zone de bâti continu de 2000 habitants et celles dont moins de la moitié de la population municipale est dans une zone de bâti continu (INSEE) 15 3.2. Analyse des entretiens 3.2.1. Vécu et ressenti des médecins généralistes face à une demande d’arrêt de la contraception oestroprogestative en périménopause • Une situation clinique fréquente La plupart des médecins interrogés se sont déjà retrouvés confrontés au cours de leur exercice à une demande d’arrêt d’une contraception oestroprogestative. Pour eux cette situation clinique est « fréquente » (M4) et « assez banale » (M12), « c’est pas du quotidien mais ça peut l’être (…) y’a rien de surprenant » (M3). Seuls M8 et M10 disent ne pas être confrontés à cette demande dans leur pratique de médecine générale « ou rarement en tout cas » (M8). M10 dit ne plus être aujourd’hui face à cette demande « que j’ai rencontrée au début où j’étais installée, maintenant toutes mes personnes ont dépassé l’âge » (M10). • Une situation clinique complexe C’est une situation qui est décrite par les médecins comme « difficile » (M1), « complexe » (M10, M8), « pas simple » (M7). Pour les médecins, la complexité de cette demande viendrait surtout des patientes qui ne sont pas toujours prêtes à arrêter leur contraception « c’est pas oui c’est pas non, c’est pas machin, on tâtonne, elles sont plus ou moins prêtes, on attend, on bidouille et puis on se lance » (M7). Si la prise de décision n’est pas difficile en elle-même pour le médecin, elle l’est en revanche si la femme ou le couple n’a pas identifié clairement sa demande « c’est simple pour moi (…) ça va pas être simple pour le couple » (M3), « ça va être compliqué de faire admettre certaines idées » (M3), « si c’est la femme qui a pris sa décision, après, elle est plutôt simple » (M11). • Des consultations longues et parfois chronophages Pour la majorité des médecins, les patientes ne viennent pas en consultation pour l’arrêt de leur contraception. « Elles viennent pas en consultation que pour ça » (M2), « en général, ça vient en plus d’une consultation » (M1), « c’est pas purement ce motif-là isolé » (M12), « elles viennent pas forcément avec cette demande-là formulée aussi clairement » (M11). Cette demande survient au cours de consultations de médecine générale dont le motif principal n’est pas centré sur la contraception. « Ça se fait plutôt au cours d’une consultation générale » (M6) avec des demandes multiples, « ça reste une consultation fourre-tout » (M5). L’évocation d’un arrêt de contraception « ça vient en fin de consult, une fois que la p’tite dame elle est rhabillée » (M3), « ça va plutôt être deux, trois phrases, quelques minutes à la fin d’une consultation pour autre chose » (M8). Ces consultations sont longues et chronophages « c’est un peu long » (M12), elles demandent du temps et de la discussion, « ça prend quand même du temps d’expliquer » (M2), « maintenant on vient pour cinq motifs, c’est ingérable ! » (M3). 16 • L’absence de demande de la part des patientes D’après les médecins interrogés, il n’existe pas de demande aussi précise concernant un arrêt de la contraception. « En général elle veut pas arrêter ! » (M12), « elle était pas demandeuse » (M2), « j’ai jamais eu une dame qui venait pour dire “ j’ai envie d’arrêter ma contraception ” » (M1). « C’était pas elle qui faisait la demande » (M11), « c’est pas forcément la dame qui demande » (M7). Ils rencontrent plus de difficultés à arrêter une contraception chez une femme qui ne vient pas avec la demande d’arrêt. « J’ai plus de problèmes pour arrêter une contraception qu’une femme qui viendrait “bon est-ce que je peux l’arrêter ? ” ; c’est plutôt l’autre situation, où j’ai bien envie de l’arrêter et puis que la femme a pas envie » (M12). • Des médecins initiateurs de l’arrêt de la contraception Ils considèrent que ce sont eux qui proposent et provoquent l’arrêt du contraceptif « faut provoquer l’arrêt de la pilule » (M5). C’est leur rôle en tant que médecin généraliste « c’est quand même au médecin de le provoquer » (M5). Ils sont les instigateurs de la fin de la contraception : « c’est souvent nous, enfin moi, qui aborde le sujet » (M1), « c’était plutôt moi qui posais la question » (M10), « c’est moi qui leur dis maintenant ça suffit votre truc » (M6), « en général je dirais c’est nous » (M7). 3.2.2. L’arrêt de la contraception oestroprogestative : des attitudes qui divergent • Stop, wait and see Plusieurs méthodes ont été proposées par les médecins généralistes interrogés mais celle qui revient le plus fréquemment est l’arrêt de la contraception et la surveillance de cycles naturels. « Voir si elle a de nouveau des règles » (M1), « voir ses cycles naturels sans pilule (…) si ses règles s’arrêtent ou pas naturellement » (M12) ; ainsi que la surveillance d’éventuels symptômes qui surviendraient à l’arrêt évoquant une probable ménopause « si au bout de 3 mois les bouffées de chaleur sont au plafond » (M11). • Le test aux progestatifs Peu de médecins ont évoqué la possibilité de réaliser un « test aux progestatifs qu’on prend dix jours par mois pendant trois mois pour voir s’il y a une hémorragie de privation ou pas » (M9). Pour ceux qui le préconisent, le résultat de ce test leur permet de connaître le statut ménopausique de la patiente et de prendre une décision en fonction du résultat « si ça provoque les règles, c’est qu’il faut la continuer, la pilule, si ça ne marche pas, elle est ménopausée » (M4). • L’histoire familiale Certains médecins s’intéressent à l’âge d’entrée dans la ménopause de la mère de la patiente. « Souvent je leur demande à quel âge leur mère a été ménopausée, si elles le savent, parce que, bon, ça peut donner un ordre d’idée parfois » (M9). Cela leur permettrait d’avoir une 17 idée de l’âge d’entrée dans la ménopause de leurs patientes « j’ leur demande “ la maman a eu la ménopause à quel âge ? ”. Et en général les filles, elles ont la ménopause le même jour que leurs mères quasiment » (M6), « c’est pas un reflet mais enfin, des fois, ça donne une ambiance familiale » (M7). • Prendre le temps Pour les médecins, « y’a rien d’urgent à prendre une décision dans l’immédiat » (M11). On peut prendre le temps de la discussion et de la réflexion avant de décider d’arrêter une contraception et étaler sur plusieurs consultations la prise de décision, « d’en rediscuter avec elle (…) oui de la revoir et puis voir après » (M2) « lui proposer de la revoir (…) je pense que ça lui plaira » (M12). Surtout si la patiente a des questions ou « si elles sont un peu réticentes (…) je leur dis “réfléchissez-y, on verra la prochaine fois” » (M7). • L’arrêt par la patiente elle-même Parfois les patientes arrêtent elles-mêmes leur contraception « elles le font elles-mêmes » (M11), sans en informer le médecin qui le découvre fortuitement au cours d’une consultation « souvent elles l’arrêtent un peu toutes seules moi je trouve (…) je le découvre par hasard comme ça, à l’interrogatoire, anecdotiquement, alors qu’elles sont venues pour autre chose» (M8). • L’absence de référence à un consensus A travers les différents entretiens les médecins font ressortir l’absence et le manque de recommandations pour les guider dans le choix de l’arrêt de la contraception oestroprogestative. « Y’a pas de consensus vraiment » (M9), « pas de consensus, cinquante médecins, cinquante pratiques » (M11), « on n’est pas dans un cadre formel » (M12). 3.2.3. Intérêt des dosages hormonaux • Des dosages hormonaux réalisés dans la pratique Cinq médecins interrogés trouvent les dosages hormonaux intéressants dans leur pratique et s’en servent régulièrement pour décider d’arrêter ou poursuivre une contraception oestroprogestative. « Je m’appuierais bien sur une prise de sang pour voir son statut hormonal » (M8), « on va prévoir une prise de sang et voir un petit peu » (M10), « on explore sans arrêter la pilule et on fait le dosage qu’on fait normalement pour le diagnostic de ménopause » (M4), « on peut simplement lui demander de faire un test en début de pilule » (M5). • Des dosages hormonaux pas toujours utiles Pour la majorité des médecins, les dosages hormonaux ne « sont pas forcément super fiables » (M1) en dehors d’une « hystérectomie » (M9) ou « pour un diagnostic de ménopause précoce ou une situation vraiment atypique » (M4). « Les prises de sang vont pas nous aider beaucoup sauf en cas d’hystérectomie » (M9). 18 Ils estiment que le résultat des dosages ne les aidera pas à prendre une décision et qu’il n’est pas représentatif de l’état hormonal de la patiente : « ça va nous donner une indication mais une indication ponctuelle » (M7), pendant « la périménopause, les hormones varient (…) la prise de sang c’est un moment donné (…) c’est pas le reflet sur le long terme » (M9). D’après les médecins les dosages hormonaux seraient encore moins fiables sous pilule oestroprogestative, « ça sert pas à grand-chose (…) surtout encore sous prise de contraception » (M3) et leurs prescriptions seraient un moyen de se donner une contenance face aux patientes. « Généralement quand le médecin ne sait pas il fait des examens complémentaires » (M4). • Des résultats difficiles à interpréter Lorsque les dosages hormonaux sont réalisés, les médecins se heurtent à des difficultés d’interprétation « c’est pas très clair pour moi » (M2) et préfèrent ne pas les réaliser plutôt que d’avoir des résultats dont ils ne savent pas quoi faire. « Je le demande pas parce que je ne sais pas les interpréter une fois que je les ai » (M12). « Si on fait la prise de sang dans la périménopause, on va pas pouvoir leur certifier qu’elles sont ménopausées ou qu’elles sont pas ménopausées » (M9). L’interprétation est d’autant plus difficile lorsque la patiente est toujours sous contraceptif hormonal : « sous pilule (…) il m’est arrivé de me faire piéger » (M8), « on en fait ce qu’on veut des dosages hormonaux (…) après si c’est intermédiaire ou pas du tout parlant, ça rentre pas dans la bonne case et après c’est plus embêtant » (M11). • Une demande des patientes Il est assez fréquent d’après les médecins, que les patientes demandent la réalisation d’un bilan hormonal « ça arrive souvent qu’elles veuillent un diagnostic donc on leur explique bien que la ménopause c’est un diagnostic clinique » (M4), « ça les rassure le dosage, la magie du dosage » (M11). « Y’en a beaucoup qui viennent et qui demandent le dosage » (M1). Elles pensent que la prise de sang est le seul moyen d’être sûres et demandent un bilan « parce qu’elles ont été voir sur internet » (M6). Mais le médecin reste maître de ses prescriptions « des fois on cède, des fois on cède pas » (M3). • La ménopause : un diagnostic clinique Les médecins rappellent dans leurs entretiens que « la ménopause, c’est une définition clinique normalement. C’est un an sans règles, c’est ça la définition » (M5), « c’est clinique le diagnostic de ménopause » (M2). Les bilans hormonaux « ça fait pas la preuve de la ménopause (…) on m’a toujours dit faut pas faire les dosages parce que c’était pas ce qui permettait le diagnostic » (M2). 19 3.2.4. Le risque de grossesse en périménopause • Perception faible du risque de grossesse pour les médecins D’après les médecins interrogés, il existe une discordance entre les patientes et les médecins quant à la perception du risque de grossesse en périménopause. Pour les médecins, « y’a peu de risque qu’elle tombe enceinte » (M1), pour eux le risque est « très faible » (M2, M9), « très, très infime » (M2), « le risque de grossesse, il est quasiment nul » (M12). Ils considèrent qu’à cet âge « passé 50 ans, franchement, la fertilité est pas formidable » (M12) et que les ovulations sont rares, « elle doit plus beaucoup ovuler de toute façon la dame » (M8). • Mais quand même toujours la crainte de grossesse ou d’interruption volontaire de grossesse (IVG) tardives chez leurs patientes Même si les médecins s’accordent à dire qu’à cet âge avancé le risque de grossesse est quasi nul, ils parlent quand même de leurs doutes vis à vis de possibles grossesses tardives en faisant référence à « des histoires de chasse » (M4) « parce que, dans la campagne, y’en a toujours une de 60 qui a fait des gamins, on sait pas pourquoi » (M6). Les ovulations deviennent rares en périménopause « mais, bon, on sait jamais, on veut pas non plus faire de bêtises et qu’il y ait une grossesse qui démarre » (M1), « c’est pas le risque zéro quoi » (M2). Si les patientes sont inquiètes, elles communiquent leurs angoisses aux médecins « c’est contagieux comme inquiétude » (M4). Certains parlent même de leurs expériences de patientes ayant eu des grossesses en périménopause. « J’ai une patiente qui a eu une grossesse à 51 ans (…) elle en avait déjà quatre mais elle l’a gardé » (M11). Ils évoquent également le caractère traumatique d’une IVG à cette période de la vie. « Mon IVG la plus tardive, elle avait 48 ans quand même ! Donc c’est exceptionnel on est d’accord mais ça arrive et je suis pas sûre que ce soit très, très bien vécu » (M7). « Une grossesse elle nous dira pas merci, parce qu’un avortement, je pense qu’à cet âge-là, ça peut être traumatique » (M4). • D’après les médecins, les patientes sont angoissées à l’idée d’arrêter leur contraception Les médecins ont l’impression que les femmes se soucient encore beaucoup d’un risque de grossesse en périménopause « elles ont l’impression d’avoir plus de risque que ça (…) elles ont l’impression que si elles arrêtent leur pilule c’est waouh » (M2). Ils perçoivent chez leurs patientes une crainte concernant l’arrêt de la contraception et le risque de grossesse que cela peut entrainer. « Elles sont angoissées, elles ont peur d’arrêter » (M1), « y’en a qui ont vraiment très peur de tomber enceinte » (M9), « c’est une inquiétude » (M4), « y’a toujours une appréhension » (M5). 20 • Ambivalence des femmes face au désir de grossesse D’après les médecins, les femmes ont l’impression de perdre un peu de leur féminité en perdant la possibilité d’enfanter. « La féminité c’est important, donc on se dit qu’on a pas envie d’être enceinte, mais si on est enceinte ça prouve qu’on est toujours une femme » (M5). Il existe une ambivalence des femmes à cet âge charnière qui ne veulent pas d’une grossesse tardive mais ont du mal à faire le deuil de leur fécondité, c’est « toujours un moment difficile pour arrêter (…) y’a toujours une crainte parce que, justement, c’est physiologique, je pense que la femme qui n’a pas de règles, elle se dit “est-ce que je suis enceinte ?” même à 49 ans. Même si quelque part, j’ai pas envie, mais c’est l’ambivalence » (M5). 3.2.5. Les oestroprogestatifs en périménopause • Déconseillés par les médecins Un seul médecin n’a pas été surpris par l’utilisation des oestroprogestatifs en périménopause. Pour tous les autres il n’était pas indiqué de prescrire des oestroprogestatifs à cet âge-là et aussi longtemps, même en l’absence de facteurs de risque : « Pilule à 50 ans même si elle a pas de facteurs de risque (…) je l’inciterais à arrêter sa contraception » (M2), « 49 ans j’ trouve que ça fait tard quoi » (M1), « c’est pas très bien, il faut éviter » (M2), « continuer une pilule comme ça aussi longtemps c’est exceptionnel » (M12), « quand même la pilule depuis 15 ans ! » (M5). La prescription d’un oestroprogestatif en périménopause les inquiète et les met mal à l’aise : « 49 ans, oestroprogestatif, c’est vrai que ça m’enquiquine un peu (…) je suis très mal à l’aise avec un oestroprogestatif » (M12), « pilule, 50 ans, on commence à tordre le nez » (M7), « y’a plein de femmes qui sont encore sous contraceptif oral (…) passé même 50 piges (…) qui m’interpellent un peu sur le plan intellectuel (…) Il faut arrêter la pilule » (M3). Pour eux, si la prescription d’un oestroprogestatif est maintenue, la surveillance des facteurs de risque de la patiente doit être renforcée. « Faut vraiment faire attention aux facteurs de risque (…) » (M4), il faut être « plus vigilant (…) rapprocher un petit peu les dosages de glycémie et puis de cholestérol » (M4). • Réévaluation des besoins contraceptifs vers 35-40 ans Pour les médecins, plutôt que de poursuivre une pilule oestroprogestative jusqu’à la périménopause, il est plus approprié de réévaluer les besoins contraceptifs de la femme vers 35-40 ans. « Je vais pas renouveler une pilule oestroprogestative, je vais essayer de les faire changer plutôt vers la quarantaine » (M8), « le sujet, je l’aurais abordé bien avant 49 ans, quand on commence à reconsidérer la contraception vers 35-40 ans » (M11). C’est vers cette période qu’il faut discuter avec les patientes des moyens de contraception les plus adaptés à leurs dispositions : « je les stimule pour changer pour des contraceptions qui me paraissent plus simples d’emploi » (M5), « on a d’autres moyens plus élégants et pas hormonal » (M6), « bien avant 49 ans, on a eu l’occasion de lui exposer les diverses méthodes de contraception qui peuvent lui aller » (M11). 21 Un changement de contraception doit être envisagé bien avant la périménopause « c’est vrai que bien avant 49 ans je lui aurais proposé autre chose » (M12), « en général j’arrête avant !» (M9). • Besoin des médecins d’être en accord avec les recommandations Les médecins ne se sentent pas à l’aise avec la prescription d’un oestroprogestatif en périménopause et ont besoin de se sentir en accord avec leurs enseignements et les recommandations. « Les recommandations c’est à partir de 35 ans, faut essayer de leur solliciter une pilule avec le moins d’oestroprogestatif possible » (M11), « normalement on nous demande d’arrêter la pilule bien avant » (M1). Cela leur permet de se sentir bien dans leurs pratiques « on est plus tranquille dans notre tête vis à vis de l’université » (M7). • La pilule oestroprogestative masque la ménopause Il est évoqué à plusieurs reprises au cours des entretiens, que « la pilule masquait la ménopause » (M11) en masquant les symptômes par l’apport d’œstrogènes et en reproduisant des cycles artificiels « avec un oestroprogestatif (…) vous entretenez des cycles artificiels » (M5). « Si vous prenez la pilule on va pas voir votre ménopause » (M6). • Banalisation des oestroprogestatifs par les patientes La prise de la pilule oestroprogestative est décrite comme « automatique » (M11), c’est devenu une habitude pour ces femmes « génération 68 post 68, où on a été nourri à la pilule » (M6). Sa prescription est « beaucoup trop banalisée » (M8) et les risques souvent sousestimés par les patientes. « Elles se rendent pas compte qu’elles prennent des trucs avec deux pages d’effets secondaires » (M8) alors que comme les médecins le rappellent « c’est un médicament ! » (M10), « c’est pas anodin » (M3), « elles c’est “ je viens pour mon renouvellement !” (…) et puis si ça dure 30 secondes, c’est bien ! » (M7). La prise de la pilule rassure les patientes qui sont familières avec son utilisation et peuvent la contrôler facilement « la pilule je la maîtrise je la vois, quand j’arrête j’ai mes règles, ça me rassure donc tout va bien. » (M11). • Ressenti des femmes sous oestroprogestatif d’après leur médecin Si les médecins préfèrent envisager un changement contraceptif vers 40 ans plutôt que de poursuivre une pilule oestroprogestative en périménopause, les femmes au contraire « elles sont ravies » (M7) de leur contraception hormonale « elles comprennent pas qu’on les enquiquine parce que tout va bien » (M7). Les patientes sous oestroprogestatif se sentent bien et n’ont pas ou peu de symptômes climatériques et n’ont donc aucune envie d’arrêter leur contraception. « Souvent y’a pas de bouffées de chaleur (…) elles ont aucun désordre climatérique, elles sont contentes, tout va bien voilà et c’est à nous de jouer un petit peu les trouble-fêtes » (M7). 22 3.2.6. Autres méthodes de contraception en périménopause • Le préservatif et ses obstacles en périménopause Dans le cas où les médecins proposent l’arrêt de la contraception pour surveiller les cycles naturels de la patiente, ils évoquent souvent l’utilisation concomitante du préservatif « prenez des préservatifs pendant quelque temps » (M10), « prendre un préservatif éventuellement » (M5) surtout en fonction « du degré d’inquiétude » (M7) de la patiente. Ce mode de contraception n’est pas très bien accepté dans cette génération qui n’a pas envie de revenir au préservatif, les médecins se heurtent alors souvent au refus de leur utilisation par la patiente ou le conjoint. « L’usage du préservatif souvent c’est très compliqué quoi, elles ont pas du tout envie, ou le mari a pas envie » (M1), « le préservatif à 50 ans elles en veulent pas « (M12), « le préservatif y’en a qui ont du mal dans ces générations-là » (M11). D’autres méthodes mécaniques sont alors proposées aux patientes qui refusent l’utilisation du préservatif « le préservatif (…) elle commencera pas mais voilà y’a le retrait » (M12). • Le stérilet L’utilisation du stérilet en périménopause « c’est franchement très classique » (M12), « c’est plus simple » (M5). Les médecins le préfèrent à la pilule oestroprogestative « ça me choque moins un stérilet à cet âge-là que d’avoir une pilule oestroprogestative » (M3). Ils ont plutôt « tendance à conseiller le stérilet » (M9), « je l’encouragerais vraiment si elle veut garder une contraception à mettre un stérilet » (M12). Le stérilet au cuivre « c’est l’idéal » (M4) car il permet d’éviter tout apport d’hormones et ne reproduit pas de cycles artificiels « la ménopause sans hormones, (…) là au moins la dame elle sait où elle en est » (M4). Cependant se pose également la question de son retrait « quand est-ce que tu le rechanges ? Quand est-ce que tu l’arrêtes ? Quand t’en remets un autre ou pas ? » (M2). Même si le stérilet est plébiscité par la grande majorité des médecins il n’est posé que par un seul d’entre-eux au cabinet de médecine générale. Tous les autres avancent des arguments d’assurances et d’équipements obligatoires pour ne pas les poser. « Au départ fallait des assurances particulières, oxygène je sais pas quoi » (M7), « à l’époque fallait une bouteille d’oxygène maintenant c’est plus tellement le cas » (M8). « J’estime qu’un stérilet quand il est posé il doit avoir une écho immédiatement après » (M6), « y’a trop de risques infectieux » (M10). • Les progestatifs seuls Selon les médecins, les pilules progestatives pures sont aussi adaptées que le stérilet en périménopause « moi je vais plutôt me diriger sur des pilules progestatives à cet âge-là » (M8) mais souvent mal supportées par les patientes. La « pilule progestative est pas toujours bien supportée surtout si on a une vie sexuelle active » (M11), « l’indication, ça serait des progestatifs (…) mais au quotidien c’est pas si simple » (M7). 23 Les progestatifs sont également difficiles à utiliser car ils peuvent inquiéter les patientes par leur absence de règles « c’est pas simple parce que avec les progestatifs, comme les règles c’est n’importe quoi, là pour le coup ça met le bazar dans la tête par rapport à une éventuelle grossesse » (M7). • Les macroprogestatifs Les macroprogestatifs sont très utilisés en périménopause « les gynécologues en général préfèrent les macroprogestatifs mais qui n’ont pas l’AMM dans la contraception » (M9). • L’implant Les implants ne sont quasiment pas prescrits ni posés au cabinet en raison de leurs effets secondaires jugés trop importants par les médecins généralistes interrogés. « Je le conseille pas forcément (…) y’a quand même beaucoup de spotting, prise de poids » (M9), « ça fait prendre du poids » (M11), « je les enlève par contre parce que c’est souvent le bordel avec » (M6). • La stérilisation La ligature par cœlioscopie ou « la méthode Essure® » (M12) de stérilisation sont évoquées spontanément par les médecins. « Y’a différentes techniques (…) ça va de la méthode Essure® à la ligature » (M6), mais cela peut parfois impressionner les patientes « les ressorts dans les trompes ça c’est un truc de science-fiction » (M11). • Le rôle du conjoint dans le choix contraceptif Le conjoint intervient dans le choix contraceptif du couple. Parfois une méthode contraceptive est rejetée par la patiente en raison du conjoint qui n’en veut pas : « le stérilet c’est le mari qui le sent » (M11), « l’usage du préservatif (…) le mari a pas envie » (M1), « le mari ne veut pas le stérilet » (M11). • La femme seule décisionnaire de son mode de contraception C’est la femme seule qui a le dernier mot concernant sa méthode de contraception. Une femme qui ne veut pas d’un moyen de contraception ne l’utilisera pas. « C’est toujours la femme qui doit se faire sa contraception sinon ça marche pas » (M1), « la contraception c’est la femme (…) on ne fait pas changer une femme qui n’a pas envie de changer de contraception » (M5). Il faut discuter avec les patientes et leur proposer les différentes méthodes contraceptives tout en leur laissant le choix. « On va pas imposer non plus mais on va essayer de leur faire comprendre » (M3) mais en leur expliquant ce qui leur convient et pourquoi « l’important c’est qu’elle se sente bien avec sa contraception » (M11). 24 3.2.7. Le traitement hormonal substitutif • Traitement hormonal substitutif décrié Le relais de la contraception par le traitement hormonal substitutif (THS) est évoqué spontanément par quasiment tous les médecins : « après bon y’a le traitement hormonal substitutif mais bon c’est un peu différent » (M2), « est-ce qu’on lui propose un THS ou pas ? » (M5), « un relais avec un traitement hormonal une fois ménopausée » (M12). Ils assimilent la prescription du traitement hormonal substitutif à celui de la pilule oestroprogestative. « Quand on donne un traitement hormonal substitutif c’est une sorte de contraception, dans la continuité, hormonalement parlant » (M11) car pour eux l’apport d’œstrogène et de progestatif empêchent la survenue de symptômes du climatère gênants. « La pilule c’est un bon traitement de la ménopause, un peu fort mais c’est un bon traitement de la ménopause ! Si elle est sous Adepal® elle a le traitement » (M5). Cependant sa prescription a nettement diminué auprès des médecins généralistes car le « THM c’est pas tendance » (M7), sa prescription a été décriée et est devenue quasi nulle « les traitements hormonaux on les a tellement décriés qu’on en donne plus » (M10). « THS (…) j’en ai beaucoup prescrit, j’en prescris pratiquement plus. Parce que finalement tous les espoirs qui avaient été mis sur l’os, sur le cœur, sur la protection cardiovasculaire, tout ça c’est tombé à l’eau et ça protège rien du tout (…) y’a 20 ans fallait en prescrire y compris chez les femmes ménopausées depuis longue date dans l’espoir de rétablir un capital osseux, enfin bon on avait des mamies qui se retrouvaient avec des règles c’était pas terrible non plus» (M5). « De plus en plus par contre y’a des gens pour qui il est hors de question même de discuter d’un THS. Ça c’est fini. Autant c’était la mode (…) mais pour le moment c’est pas tendance du tout » (M7), « j’en mets très peu des THS » (M2), « on donne moins systématiquement le traitement hormonal substitutif » (M9). Les médecins prescrivent quand même dans de rares cas le THS si la patiente se plaint de bouffées de chaleur invalidantes mais tout en prenant les précautions nécessaires qui entourent cette prescription. « Si vraiment elle a des bouffées de chaleur très intenses, si elle est très gênée par les troubles du climatère, donc si elle a des bouffées de chaleur intenses, on peut être amené à prescrire un THS avec les précautions d’usage, mammographie, un frottis récent » (M5). « Les THS (…) j’en prescris ponctuellement, c’est plus effectivement quand les femmes reviennent en disant j’en peux plus des bouffées de chaleur » (M5). • Alternatives au traitement hormonal substitutif Les médecins sont plus à l’aise avec des traitements non hormonaux pour traiter les bouffées de chaleur et se tournent vers la phytothérapie et l’homéopathie plutôt que le traitement hormonal substitutif « des fois pour les bouffées de chaleur je leur mets en homéopathie parce que les traitements hormonaux (…) on en donne plus maintenant dans la ménopause » (M10), « faudra gérer éventuellement les bouffées de chaleur (…) avec éventuellement de l’Abufène® » (M8). Mais ce n’est pas toujours suffisant « maintenant qu’on donne moins le traitement hormonal substitutif, on a pas forcément grand-chose pour les symptômes » (M9). 25 • Une prescription du domaine du gynécologue Actuellement les médecins généralistes préférèrent adresser aux gynécologues pour la prescription d’un traitement hormonal substitutif. Ils considèrent que c’est une prescription du domaine du gynécologue « si elles sont demandeuses d’un THS (…) j’envoie facilement » (M2). « J’en instaure pas plus de deux par an. J’ai une nièce qui est gynéco à La Rochelle, elle me dit qu’elle en fait un peu mais forcément elle a un recrutement qui est biaisé parce qu’elle fait que de la gynéco et tout, donc elle me dit qu’elle en prescrit un peu » (M5). • Des difficultés à l’arrêt Si l’arrêt de la contraception n’est pas toujours évident, il est également mis en évidence lors des entretiens que l’arrêt d’un traitement hormonal substitutif n’est pas simple non plus, « y’a quelques femmes qui veulent pas arrêter parce qu’elles ont un tel confort, on parlait de l’arrêt de la contraception mais l’arrêt du THS c’est compliqué » (M5). 3.2.8. Une consultation dédiée à l’arrêt de la contraception • Intéressant mais difficilement réalisable Pour la majorité des médecins, une consultation dédiée à l’arrêt de la contraception oestroprogestative serait intéressante : « ça peut être une consultation à part entière oui » (M12), « oh oui oui faut bien une consultation oui, en général c’est assez riche la périménopause » (M9), « des consultations dédiées pour chaque chose de la vie c’est toujours utile » (M3), « c’est une consultation à part entière (…) ça en sont plusieurs qui sont dédiées à ça » (M7). Cette consultation dédiée serait « dans l’idéal » (M11) mais parait difficile à mettre en pratique. « Ça pourrait être intéressant, après je…je vois pas trop comment ça peut se passer » (M1), « une consultation dédiée oui sur le principe mais en pratique je suis pas sûr » (M11). Pour les médecins, cela peut tout à fait se dérouler au cours de consultations de gynécologie standard sans convoquer la patiente spécialement pour ce motif précis : « ça pourrait être intéressant mais quelque part je pense que ça peut venir (…) dans nos suivis » (M5), « ça se fait plutôt au cours d’une consultation générale » (M6), « ça peut être au cours d’une consultation gynéco, d’un frottis » (M1), « non je pense que ça serait bien d’avoir un petit peu une conduite à tenir validée, c’est à dire une consultation voilà, mais qu’on puisse pas reconvoquer la patiente que pour ça » (M4), « je sais pas si vraiment il faudrait une consultation que pour ça quoi (…) ou alors de lancer le sujet, par exemple je sais pas si on les voit pour une bronchite un truc, d’en parler à ce moment-là et puis, vous y réfléchissez et puis on en rediscute quand vous voulez » (M2). 26 • Aborder les différents aspects de la ménopause Si une consultation dédiée existait elle permettrait aux médecins d’aborder avec leurs patientes les différents aspects physiques et psychiques de la ménopause. Ils aborderaient ainsi la question de la sexualité en périménopause « la vie sexuelle à suivre ou son confort de vie indépendamment de la vie sexuelle, ça peut être une chose à prendre en compte » (M11). La qualité de vie en périménopause : « moi j’aime bien discuter de tout ce qui est alimentation, l’hygiène de vie tout ça » (M9), « le confort de vie c’est une deuxième consultation, voir une troisième » (M11). Cela serait également le moment d’aborder les différents symptômes autour de la ménopause. « Comment gérer les bouffées de chaleur, est-ce que y a des traitements, euh…parler un peu de comment ça va se passer la ménopause » (M1), « c’est l’occasion d’aborder (…) la prise de poids, sècheresse vaginale (…) le tabac (…) les facteurs de risque cardiovasculaire, les migraines » (M9). Les difficultés psychiques « sans parler que du côté physique, le côté psychique aussi c’est important » (M5). C’est également le moment de faire le point sur le plan gynécologique de la femme dans son ensemble. « Ça peut être l’occasion de faire un bilan gynéco pour savoir où elle en est de son frottis, de ses examens du sein, d’en profiter pour faire un examen génital à ce moment-là » (M5), « on évalue le bilan gynéco de la femme globalement quoi (…) c’est quand même l’examen gynécologique global de la femme à cet âge-là un peu charnière » (M12). 3.2.9. La gynécologie en médecine générale • Une demande importante Les médecins généralistes affirment avoir une activité de gynécologie quotidienne dans leurs pratiques et avoir une demande importante de la part des patientes, « la gynéco on en fait pas mal oui parce que y’a une demande » (M1). Les médecins généralistes exerçant en zone rurale pensent que leur situation géographique influe sur le volume de leur activité de gynécologie : « dans la campagne on est habitué à tout faire (…) on est obligé nous en campagne, si vous voulez, on en a toujours fait » (M6), « on fait pas que de la gynéco même si je fais pas mal de gynéco quand même » (M5), « cette après-midi j’ai fait deux frottis, si on les fait pas nous-mêmes elles vont pas les faire faire » (M10). « J’ai pas mal de femmes qui ont pas de gynéco » (M2). 27 • La pratique en gynécologie des médecins interrogés Tableau 2 : L’activité de gynécologie des médecins généralistes interrogés Stérilet Médecin (M) M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M12 Implant Frottis Pose Retrait Pose Retrait -* OUI - OUI OUI OUI - OUI OUI OUI OUI OUI OUI OUI - OUI OUI OUI OUI OUI OUI OUI - OUI OUI OUI OUI OUI NSP** OUI OUI OUI OUI NSP OUI Suivi de Prescription Examen grossesse contraception gynécologie OUI OUI OUI OUI OUI OUI OUI OUI - OUI OUI OUI OUI OUI OUI OUI OUI OUI OUI OUI OUI OUI OUI OUI OUI OUI NSP OUI OUI OUI OUI NSP OUI * - = ne fait pas ** NSP = ne sait pas • Des gynécologues rares mais accessibles Dans le département de l’Indre, d’après les médecins généralistes interrogés, les gynécologues sont rares. « Dans le coin on a jamais un gynéco qui est descendu nous faire un recyclage » (M10), « y’a des gynécos qui viennent à l’hôpital mais c’est pas non plus super facile » (M1). Cependant si les médecins se trouvent en difficulté, ils n’hésitent pas à demander l’aide et l’avis d’un confrère gynécologue « voir est-ce que c’est pas des saignements pour lesquels il faudrait l’envoyer voir un gynéco (…) j’hésite pas à les envoyer si j’ai un petit truc quoi » (M2), « si c’est quelqu’un qui peut devenir éventuellement agressif on peut gentiment l’envoyer chez le gynécologue, puisqu’on est pas assez clair ou compétent » (M12). Pour la pose de stérilets, les médecins n’hésitent pas à adresser aux gynécologues « si elles veulent un stérilet je téléphone à mes confrères de Châteauroux ou à Guéret on prend les rendez-vous et c’est bon » (M10) ; de même pour la prescription d’un traitement hormonal substitutif « si elles sont demandeuses d’un THS (…) j’envoie facilement » (M2). • Un sentiment de solitude Les médecins ont parfois un sentiment de solitude et d’abandon des gynécologues face à des situations inhabituelles ou peu codifiées et ont l’impression de devoir se débrouiller seuls. « De toutes façons les gynécologues se mêlent pas beaucoup de tout ça. Et si pour une raison ou une autre on est embêté sur des saignements, sur des choses qui nous paraissent pas habituelles ou conventionnelles ils font le frottis, l’examen ils nous le renvoient, ça c’est… et donc tous les bidouillous c’est nous (…) que ce soit les sècheresses vaginales dont on ne s’en 28 sort pas, que ce soit…tout ça. Tout ce qui est pas tranché clair simple (…) tout ce qui est un peu jachère et ben c’est pour nous! » (M7). Ils évoquent également un manque d’échange et de communication avec les spécialistes de la discipline « alors y a un problème de communication entre la génycologie (dixit M6) et la médecine générale, c’est que les génycologues (dixit M6) ils ont pas l’habitude de nous écrire quoi (…) après souvent on croit qu’elles ont fait leur bilan et là c’est là qu’y a des catastrophes » (M6). 3.2.10. La relation médecin patiente • Une relation de confiance Les médecins décrivent une relation de confiance médecin patiente et considèrent leurs patientes réceptives à leurs discours et explications : « elle était complètement réceptive et j’ai pas peiné, après en fait à lui, enfin à la convaincre quoi. Je pense que voilà ce qu’on leur dit elles font confiance » (M2), « les patientes qui vous font confiance elles viennent vous voir » (M5). • L’écoute et la discussion, une place importante Cette relation de confiance est basée sur l’écoute, l’échange, la discussion et l’explication des choix et des possibilités qui s’offrent aux patientes. « J’aurais demandé à la dame ce qu’elle préférerait faire entre ces deux techniques et je l’appliquerai (…) j’aurais proposé et j’aurais décidé avec elle » (M4), « quelles sont ses craintes et on en parle » (M12), « il faut prendre le temps d’en parler » (M2), « lui laisser éventuellement des informations par rapport à son choix » (M11). Il est important de leur laisser le temps de la réflexion « je leur dis réfléchissez-y, on verra la prochaine fois » (M7), « on lui laisse le délai de la réflexion » (M11). 29 4. DISCUSSION 4.1. Biais, limites et forces de l’étude 4.1.1. Biais Un biais d’interprétation a pu intervenir dans l’étude puisque l’analyse des résultats aurait dû être réalisée en double codage pour être certain de la pertinence des données analysées. Il existe une part de subjectivité dans l’analyse des résultats des entretiens. Un biais de recrutement est à noter car la moitié des médecins interrogés sont maîtres de stage et investis dans la formation des internes de médecine générale. Ils ont répondu plus facilement à ma demande d’entretien et se sont rendus plus disponibles, car peut-être plus habitués à travailler avec des internes et remplaçants. Le département de l’Indre est un département de densité médicale faible dans la spécialité de médecine générale. Il en résulte un biais de sélection. En 2015 la densité médicale de l’Indre en médecine générale est de 6,9 médecins généralistes pour 10 000 habitants [11]. Il existe également une pénurie de gynécologues avec une densité de 0,2 gynécologues pour 10 000 habitants en 2015 [11]. Les médecins généralistes du département de l’Indre, installés en zone rurale ou urbaine, sont donc plus facilement confrontés à des questions de gynécologie. 4.1.2. Limites et forces de l’étude Il s’agit d’une étude qualitative à partir d’entretiens semi-dirigés. Elle n’a pas pour but d’être statistiquement représentative et n’est pas reproductible. Cette étude a permis de laisser s’exprimer librement les médecins avec des questions ouvertes. Ils pouvaient ainsi se livrer plus facilement, évoquer leurs expériences personnelles, professionnelles, discuter de leurs pratiques et de leurs envies. On peut penser que ces données auraient été moins nombreuses et moins riches avec une méthode de recueil par l’envoi d’un questionnaire anonyme. Le cas clinique lu à chaque médecin en début d’entretien avait pour but de contextualiser la question de recherche dans une consultation de médecine générale. Le médecin interrogé pouvait s’identifier au cas et se projeter plus facilement sur une consultation imaginaire ou vécue. Dans le cas clinique, l’âge de la patiente est de 49 ans pour qu’il y ait une forte possibilité d’entrée en périménopause de la patiente. L’âge moyen de survenue de la périménopause et sa durée ont été étudiés dans différents travaux de recherche. L’âge moyen d’entrée en périménopause est compris entre 45,5 ans et 48,4 ans et la périménopause dure entre 3,8 ans et 4,8 ans. L’âge moyen du début de la ménopause est compris entre 49,8 ans et 51,3 ans [12]. Dans le cas clinique la patiente a des bouffées de chaleur à la phase des sept jours d’arrêt de la pilule. Le cas clinique est là pour susciter une interrogation chez les médecins. La présence de symptômes climatériques évoquant un début de périménopause les amènent à se poser la question d’un arrêt contraceptif afin d’éviter une inertie thérapeutique. 30 Il existe une inertie thérapeutique à cette période de la vie d’une femme qui a été mise en évidence dans un article de la revue médicale de Liège en 2010. Les médecins minimisent le besoin contraceptif des patientes en périménopause. Ils sous-évaluent la fertilité ou craignent de nuire à leurs patientes qui présentent des facteurs de risque cardiovasculaire [13]. 4.2. Discussion des résultats L’objectif de l’étude est d’observer comment les médecins généralistes répondent à une demande d’arrêt d’une contraception oestroprogestative chez leurs patientes en périménopause. 4.2.1. Représentations de la contraception oetroprogestative en périménopause pour les médecins généralistes étudiés Les médecins étudiés, évoquent l’effet iatrogène des oestroprogestatifs (OP) à cette période de la vie d’une femme. Les OP ne sont quasiment pas prescrits en périménopause par les médecins interrogés. Pourtant aucune méthode contraceptive n’est contre-indiquée sur le seul critère de l’âge [14, 15, 16]. Il n’y aurait pas de risque à poursuivre une contraception jusqu’à 55 ans, âge auquel la ménopause peut être avérée [17]. Si la patiente ne présente aucun facteur de risque cardiovasculaire ni de contre-indication à la prescription des OP, sur le seul critère de l’âge, on peut donc poursuivre sa pilule OP. Une recommandation de la haute autorité de santé (HAS) a été publiée en 2013 permettant d’aider les médecins à prescrire une contraception en fonction des facteurs de risque de leurs patientes. Après 35 ans, les OP sont contre-indiqués s’il existe un tabagisme actif, une migraine avec ou sans aura, une hypertension artérielle, une obésité, un diabète avec complications vasculaires ou une dyslipidémie [2, 18]. L’agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) a également distribué aux professionnels de santé un document d’aide à la prescription des contraceptifs hormonaux combinés [19]. Les médecins de l’étude, connaissent bien les contre-indications de prescription des OP mais ils surévaluent certainement les risques en périménopause et sont pressés d’arrêter cette contraception sur le critère d’âge de leurs patientes. Les médecins généralistes interrogés n’étaient pas favorables à cette prescription d’OP en périménopause. Ils préfèrent unanimement réévaluer précocement la contraception vers 35-40 ans comme le préconisent diverses recommandations et orienter leurs patientes vers d’autres méthodes contraceptives remplaçant les OP. Les risques cancéreux et cardiovasculaires augmentent avec l’âge. À partir de 35-40 ans une réévaluation est nécessaire régulièrement en raison du risque plus important de pathologie mammaire et thromboembolique [18, 20, 21]. Les médecins généralistes de l’étude ne citent pas les bénéfices secondaires que peuvent apporter les OP à une femme en périménopause sans facteurs de risque cardiovasculaire. 31 Chez une patiente sans contre-indication ni facteur de risque cardiovasculaire, on peut poursuivre sa contraception en périménopause. Elle en retirera d’ailleurs de nombreux bénéfices secondaires. Ainsi les OP retardent la déminéralisation osseuse, donc le risque de fracture post ménopausique. Ils permettent également d’avoir des menstruations cycliques, une diminution des symptômes vasomoteurs de la périménopause, une diminution du cancer de l’endomètre, des ovaires et du cancer colorectal [6, 12, 22]. Le risque de cancer du sein augmenté chez les patientes sous OP, décroit progressivement à l’arrêt pour devenir nul à dix ans de l’arrêt [21, 22, 23]. Les médecins généralistes interrogés, ne précisent pas que, même lorsque l’arrêt contraceptif peut être envisagé, la contraception doit être poursuivie un à deux ans après le début de l’aménorrhée. Des travaux évoquent la nécessité de poursuivre une contraception OP un an après le début de l’aménorrhée si la patiente a plus de 50 ans et pendant deux ans si la patiente a moins de 50 ans [6, 16]. Les médecins généralistes de l’étude sont parfois inquiets et mitigés quant à la nécessité et l’intérêt de poursuivre un OP en périménopause. Ils reconnaissent néanmoins que leurs patientes sont confortables sous OP et ne réalisent pas les risques liés à cette prise hormonale. Une thèse de médecine générale en 2008 réalisée à Angers l’a d’ailleurs mis en évidence. Les femmes n’ont que peu de connaissances quant aux facteurs de risque cardiovasculaire qui pourraient les inciter à changer de contraception [4]. 4.2.2. Alternatives contraceptives aux oestroprogestatifs en périménopause Les médecins généralistes interrogés sont plus à l’aise avec d’autres méthodes contraceptives en périménopause et préfèrent les utiliser à la place des OP. Si un arrêt contraceptif n’est pas envisagé ils préfèrent dans tous les cas changer de contraception. • Le stérilet Le stérilet est le moyen de contraception en périménopause le plus prescrit et utilisé [7]. Si tous les médecins de l’étude plébiscitent l’utilisation du stérilet à cette période de la vie d’une femme, ils ne le posent quasiment pas. Ils pensent qu’une assurance particulière est nécessaire, qu’une bouteille d’oxygène doit être à disposition, ou encore qu’il faut posséder un échographe pour vérifier sa bonne insertion. Une thèse de médecine générale réalisée en 2005 à Poitiers, a mis en évidence que 50% des médecins généralistes interrogés pensaient avoir besoin de kits de réanimation et d’une bouteille d’oxygène pour poser des DIU au cabinet de médecine générale [24]. Actuellement le code de santé publique (Article L.5134-1) spécifie simplement que l’insertion de DIU ne peut être pratiquée que par un médecin ou une sage-femme et qu’elle doit être faite soit au lieu d’exercice du praticien soit dans un établissement de santé agréé [25]. Les médecins généralistes de l’étude sont hésitants dans la décision du retrait du stérilet. Le stérilet au cuivre posé à l’âge de 40 ans ou plus, ou le DIU au levonorgestrel inséré à 45 ans peuvent être conservés jusqu’à un an après les dernières périodes menstruelles si la femme a plus de 50 ans et jusqu’à deux ans si elle a moins de 50 ans [18]. 32 • Les macroprogestatifs Les médecins généralistes étudiés soulignent l’intérêt des macroprogestatifs en périménopause qui sont en accord avec les recommandations de prescriptions pour la prise en charge des symptômes de périménopause [26, 27]. Pourtant, comme les médecins interrogés le font remarquer, les macroprogestatifs n’ont pas l’autorisation de mise sur le marché (AMM) pour la contraception, ils ont pour but essentiel de régulariser les cycles menstruels [26, 28]. • Les progestatifs Les médecins interrogés estiment que, sous progestatifs, il existe une crainte de grossesse des patientes qui ne peuvent pas contrôler leurs menstruations. Ce qui pose le souci de son arrêt par les médecins puisque la patiente est en aménorrhée induite par le progestatif. Les progestatifs sont aussi très utilisés en périménopause surtout chez les patientes ayant des facteurs de risque cardiovasculaire ou de contre-indications à l’utilisation des OP [20]. Les progestatifs n’augmentent pas le risque d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral, de thrombose veineuse profonde mais augmentent le risque de dyslipidémie [18]. • La stérilisation Elle est évoquée à de nombreuses reprises par les médecins interrogés mais est très peu utilisée en France contrairement à d’autres pays où elle est majoritaire comme aux Etats-Unis, au Canada, en Chine et au Brésil où plus de la moitié des femmes ont eu recours à la stérilisation [7]. La stérilisation est légalisée en France depuis la loi du 30 mai 2001 [28]. • Le préservatif Il est difficile de faire accepter le préservatif à ces patientes qui l’ont abandonné depuis longtemps et ne veulent pas y revenir. Les médecins généralistes de l’étude, même s’ils le proposent presque tous, se retrouvent fréquemment confrontés au refus de son utilisation des patientes ou de leurs conjoints. Toutes ces méthodes contraceptives sont proposées par les médecins de l’étude et utilisées par les patientes. Selon l’enquête Fecond de 2013 sur la contraception, le DIU est majoritairement utilisé chez les femmes de plus de 45 ans soit 34,7% des femmes, 19,8% utilisent la pilule OP ou progestative seule, 14,5% les méthodes mécaniques, 11,6% ont eu recours à la stérilisation, 10,6% le préservatif, 3,4% l’implant ou patch et 4,7% n’utilisent pas de méthode contraceptive [29]. Le taux de recours à la contraception d’urgence reste élevé pour les femmes de 35 à 54 ans. Dans 29,8% des cas en raison de rapports sans contraception, dans 27,7% des cas il s’agit d’un problème de préservatifs, dans 14,9% une erreur dans les dates, 12,8% un oubli de pilule, 8,5% un retrait tardif du partenaire et dans 6,4% des cas des raisons inconnues [7]. 33 4.2.3. Le choix contraceptif influencé par l’avis des femmes Selon les médecins généralistes interrogés, les femmes sont les seules décisionnaires de leurs méthodes contraceptives. Dans la thèse de médecine générale de 2008 réalisée à Angers, plus d’un tiers des femmes disent que des explications sur la méthode contraceptive à utiliser est importante pour qu’elles puissent accepter cette méthode si elle est nécessaire à leur santé et que les effets secondaires leur ont été bien présentés. Elles estiment également que si le médecin ne leur parle pas d’une méthode de contraception, c’est qu’elle ne leur est sûrement pas appropriée et non pas par manque d’informations [4]. Une étude de 2009 a voulu étudier les freins et les facteurs favorisant le choix et les besoins contraceptifs des femmes de plus de 40 ans. Les principaux facteurs favorisant la compliance contraceptive sont : la connaissance contraceptive, l’information, la confiance, l’absence d’effets secondaires et l’influence du partenaire. Les principales recommandations expliquent bien comment faire un choix contraceptif en se basant sur des éléments cliniques et médicaux, mais elles ne prennent pas en compte les facteurs socio-économiques, d’éducation, de religion ou de culture influençant le choix contraceptif [30]. 4.2.4. Perception du risque de grossesse en périménopause pour les médecins étudiés Les médecins interrogés soulignent à de nombreuses reprises que le risque de grossesse est très faible en périménopause mais qu’il n’est pas nul. La diminution de la fréquence des rapports sexuels en périménopause et la diminution de la fécondité entraînent une diminution du risque de grossesse [6]. Il existe toujours quelques ovulations spontanées et une femme qui ne désire pas une grossesse devrait avoir une contraception efficace jusqu’à sa stérilité naturelle avérée [15, 16]. Selon le rapport de l’Ined en 2013 il y a eu 811 510 naissances en France dont 5% chez les femmes de plus de 40 ans [31]. Une étude canadienne en 2008 a évalué à 107,4 naissances pour 1000 chez les 30-34 ans ; 8,4 naissances pour 1000 chez les 40-44 ans et 0,2 naissances pour 1000 chez les plus de 45 ans [32]. Les médecins de l’étude font part de leurs craintes de survenue d’une grossesse à cette période de la vie d’une femme. Même si ce risque s’avère faible, une contraception efficace en périménopause est d’autant plus nécessaire que les grossesses tardives après 45 ans sont plus à risques de complications obstétricales et néonatales. Ces complications sont d’autant plus fréquentes que l’âge maternel avance. Une étude israélienne a étudié le devenir obstétrical des grossesses après 45 ans entre 2000 et 2008. Cette étude a montré une augmentation significative du taux d’accouchements prématurés soit 21,5% pour les plus de 45 ans, et 78,5% de césariennes. Il a été mis en évidence également un taux plus important de placenta prævia, d’hémorragie de la délivrance, de transfusion sanguine, de fièvre post-partum, d’hospitalisation prolongée, d’hypertension gravidique, de pré-éclampsie et de diabète gestationnel. Des petits poids de naissance ainsi qu’une augmentation du taux d’admission en réanimation néonatale étaient également plus importants chez les femmes de plus de 45 ans [33]. 34 Il existe une augmentation du risque d’avortement spontané des plus de 40 ans [6]. Le risque de trisomie 21 est de 1/32 après 40 ans [28]. 56% des grossesses des plus de 45 ans ont une anomalie chromosomique [34]. En plus de l’augmentation des risques liés à ces grossesses tardives, un grand nombre de ces grossesses sont non désirées et se terminent en IVG [22]. Pour les médecins interrogés, une IVG en périménopause est tout autant traumatisante pour la femme qu’une IVG chez la femme plus jeune. En Angleterre et Pays de Galle, en 2005, 7500 IVG ont été recensées chez les femmes de 40 à 44 ans, 545 IVG chez les femmes de 45 à 49 ans et 25 IVG au-delà de 50 ans [30, 35]. D’après une étude réalisée en 2006 aux États-Unis, 48% des grossesses des plus de 40 ans étaient non désirées et 46% ont abouti à une IVG [36]. La revue médicale le médecin du Québec en 2002, souligne à son tour que 60% des grossesses en périménopause se terminent en IVG. Ces grossesses ne sont pas attendues car la fécondité est sous-estimée ainsi que la nécessité de poursuivre une contraception en périménopause. Il faut donc faire le diagnostic de ménopause avant que la patiente n’arrête sa contraception [17]. 4.2.5. Des attitudes multiples pour l’arrêt de la contraception oestroprogestative en périménopause Les réponses et les prises en charge dans l’arrêt d’une pilule OP en périménopause des médecins interrogés ne sont pas homogènes. Les médecins de l’étude proposent plusieurs attitudes pour arrêter une contraception OP en périménopause. Ils sont en grande partie acteurs, initiateurs de l’arrêt de la contraception OP en périménopause. Ils estiment d’ailleurs que c’est leur rôle, en tant que médecin généraliste, d’évoquer la nécessité d’un arrêt de la contraception et de décider avec leurs patientes de cet arrêt. Sous pilule OP, il est difficile de savoir quand la ménopause s’installe car les cycles sont artificiels avec des hémorragies de privation pendant les sept jours d’arrêt de la pilule [16]. La plupart des médecins interrogés arrêtent la contraception OP sous couvert d’une protection mécanique comme le propose l’HAS [2] et attendent la survenue de cycles naturels. Ils surveillent la survenue de bouffées de chaleur et l’installation d’une aménorrhée qui confirmeraient une périménopause, comme expliqué dans le CNGOF de 2002 [12]. D’autres médecins de l’étude proposent le test aux progestatifs sur trois mois. Le test aux progestatifs consiste à arrêter la contraception OP et à faire un relais par progestatifs dix jours par mois pendant trois mois. L’absence d’hémorragie de privation à l’arrêt du traitement trois fois de suite évoquera une entrée en ménopause [37]. La dernière possibilité évoquée par les médecins de l’étude est la réalisation de dosages hormonaux. Le diagnostic de ménopause et de périménopause est clinique [37] comme le rappellent fréquemment les médecins interrogés. 35 Une étude de JAMA réalisée en 2003, ainsi que la recommandation de l’HAS en 2005, mettent en évidence que les symptômes climatériques, bouffées de chaleur, sueurs nocturnes et sécheresse vaginale étaient les plus prédictifs de périménopause. Après l’histoire naturelle, l’âge est le plus prédictif de périménopause. Le dosage hormonal quant à lui n’aide pas au diagnostic clinique de périménopause [38, 39]. La périménopause est définie par une aménorrhée de plus de trois mois et moins de onze mois, ou bien une irrégularité des cycles [39]. Les recommandations sur la réalisation des dosages hormonaux sont un peu floues puisque ces derniers ne sont pas recommandés dans le diagnostic de la ménopause. Pourtant les dosages hormonaux sont très fréquemment utilisés en pratique par les médecins généralistes de l’étude dans le diagnostic de ménopause. Ils s’appuient sur ces résultats biologiques pour décider d’un arrêt de la contraception OP. Selon les recommandations HAS de 2005, les dosages hormonaux ne sont pas fiables pour affirmer le diagnostic de ménopause surtout si la femme est sous OP [39]. Chez les femmes de plus de 45 ans le dosage de LH n’a aucun intérêt. Le dosage de FSH n’est recommandé que dans le cas d’une hystérectomie, la recherche d’insuffisance gonadotrope, une ménopause précoce avant 45 ans, l’évaluation de la fonction ovarienne dans le désir de grossesse et le suivi d’un traitement par agoniste GnRH. Le recours au dosage de FSH n’est pas utile pour décider d’un arrêt contraceptif OP [39]. Cependant, l’HAS en 2013 propose aux femmes de plus de 50 ans en aménorrhée et qui souhaitent arrêter leur pilule OP, de bénéficier d’un dosage de FSH qui devra être répété à six semaines. Si les deux dosages sont supérieurs à 0,30 la contraception peut être arrêtée après un an [18]. Les médecins interrogés qui utilisaient les dosages hormonaux dans leur décision d’arrêt de la contraception ne mentionnaient pas la possibilité de renouveler ce dosage après quelques semaines, ni qu’il fallait tout de même poursuivre la contraception pendant un an. Il est difficile pour les médecins de s’y retrouver à travers les diverses recommandations et propositions quant à l’utilisation des dosages hormonaux en périménopause. Les patientes quant à elles, demandent fréquemment la réalisation de ces dosages hormonaux. Les médecins interrogés font remarquer que les femmes sont nombreuses à demander une confirmation de leur entrée en ménopause par un dosage hormonal [12]. Une thèse de médecine générale réalisée à Rennes en 2014, a mis en évidence que 42% des femmes pensaient qu’une prise de sang était nécessaire pour confirmer le diagnostic de ménopause [40]. Parfois les médecins généralistes de l’étude assistent à l’arrêt de la contraception OP et sont spectateurs de la décision de leurs patientes. Mais dans ces situations-là, ils n’évoquent pas la nécessité d’une reprise contraceptive. Peut-être est-ce plus facile pour eux de laisser faire leurs patientes et de ne pas interagir avec leurs choix. Les femmes ont une mauvaise connaissance des symptômes et des signes de périménopause pouvant porter à confusion quant à l’arrêt de la contraception OP. La thèse de médecine générale de Rennes de 2014, a mis en évidence que 5% des femmes ne savaient pas si la ménopause entraînait un arrêt des règles et 18% avaient répondu que non. Seulement 17% des femmes connaissaient les cinq éléments du syndrome climatérique (bouffées de chaleur, troubles de l’humeur et du sommeil, prise de poids, troubles urinaires, modification de la peau et des muqueuses) alors que 85% d’entre elles étaient ménopausées [40]. 36 Les patientes confondent périménopause et ménopause par manque de connaissances et d’informations, ce qui leur fait courir un risque de grossesse par un arrêt prématuré de leur contraception. D’après une thèse de médecine générale réalisée à Nantes en 2012, les femmes pensent quasiment toutes que leur contraception doit être poursuivie jusqu’à la ménopause mais ne savent pas quand l’arrêter [1]. Il n’existe donc pas d’attitude consensuelle pour l’arrêt de la contraception. Dans l’étude, même les médecins interrogés ayant eu des formations spécifiques en gynécologie ne sont pas unanimes sur leurs prises en charge de l’arrêt de la contraception. Ce flou ressenti par les médecins est bien retrouvé et mis en évidence dans la bibliographie qui propose des attitudes mais pas de lignes directrices franches. Les médecins généralistes interrogés, regrettent d’ailleurs qu’il n’y ait pas de consensus sur cette question de l’arrêt d’un OP en périménopause. Quand on pose la question aux médecins généralistes sur la façon dont ils arrêtent une pilule OP en périménopause, beaucoup rebondissent sur le relais par un traitement hormonal substitutif. Il existe donc probablement un parallèle entre les OP et le traitement hormonal substitutif pour les médecins généralistes interrogés, ce qui est assez contradictoire avec une question de contraception. Même si les médecins généralistes de l’étude se retrouvent parfois en difficulté pour décider d’un arrêt contraceptif en périménopause, ils n’adressent pourtant que rarement leurs patientes aux gynécologues. Cela peut être lié à la démographie médicale du département de l’Indre avec un manque de gynécologues [11]. Les médecins évoquent surtout le peu de communication qui existe avec leurs confrères gynécologues. Ils se sentent parfois seuls et démunis face à ces situations qui ne sont pas clairement définies malgré des formations complémentaires en gynécologie disponibles dans la région Centre. 4.2.6. Opinion des médecins généralistes de l’étude sur la nécessité d’une consultation dédiée à l’arrêt de la contraception oestroprogestative en périménopause La décision de l’arrêt contraceptif prend du temps pour les médecins de l’étude qui qualifient ces consultations de longues et à demandes multiples. La mise en place d’une consultation dédiée pourrait aider le médecin à faire une meilleure prise en charge de l’arrêt de la contraception OP en périménopause. Elle permettrait d’anticiper cette période de périménopause et d’arrêt contraceptif, ce qui est réalisable dans le suivi d’une activité de médecine générale. Des thèses ont été réalisées pour évaluer la nécessité de consultations dédiées à la ménopause pour lesquelles les patientes comme les médecins étaient favorables. En 2013 à Toulouse, une thèse de médecine générale, a mis en évidence que 63% des médecins généralistes interrogés étaient favorables à la mise en place d’une consultation dédiée à la ménopause, dont 34% pour apporter une réponse aux demandes des patientes. 24% se disaient favorables car permettant un gain de temps en évitant les consultations à demandes multiples [41]. La thèse de médecine générale de 2014 à Rennes a montré que 60% des femmes seraient favorables à une consultation dédiée à la ménopause. Elles la jugeraient utile pour les femmes 37 en périménopause pour bénéficier d’une information fiable, claire et complète, recevoir des renseignements sur la sexualité, l’hygiène de vie, la prévention et être rassurées sur les symptômes et traitements possibles [40]. Pour les médecins interrogés, une consultation dédiée paraît plus difficile à mettre en pratique pour l’arrêt de la contraception OP en périménopause, sauf si la femme a bien identifié sa demande et vient exclusivement pour ce motif précis en consultation. Ce qui n’arrive quasiment jamais d’après les médecins de l’étude. Comme le font remarquer les médecins interrogés, en médecine générale les consultations sont à demandes multiples, il est donc très difficile de répondre à toutes les demandes des patientes. Le médecin généraliste a du mal à dédier une consultation à un acte. Pourtant ce schéma semble instauré chez les autres spécialistes. Pour gérer au mieux cet arrêt contraceptif, il serait bon, pour les médecins comme pour les patientes, d’organiser des consultations dédiées à ce motif afin d’éviter des consultations à demandes multiples. Ces consultations dédiées permettraient d’aborder toutes les attentes des femmes en périménopause qui sont nombreuses. En périménopause les femmes ont beaucoup d’attentes que les médecins pensent connaître mais n’identifient pas totalement ou méconnaissent. Certains médecins de l’étude ont évoqué la nécessité d’aborder la sexualité en périménopause avec leurs patientes, ainsi que l’hygiène de vie, les symptômes du syndrome climatérique et les divers bouleversements physiques et psychiques de l’entrée en périménopause. Le dialogue autour de la sexualité reste difficile tant pour le médecin que pour la patiente, pourtant il est primordial pour adapter sa prescription de contraception [7]. Les femmes regrettent que la sexualité en périménopause ne soit pas plus abordée. C’est une période d’évolution hormonale où la sexualité peut se modifier avec une baisse de la libido et une sécheresse vaginale. Le rôle du conjoint est alors important et le médecin généraliste devrait encourager les femmes à parler de leurs problèmes de sexualité et à en discuter avec leurs conjoints [42]. Les femmes se sentent délaissées par le corps médical et leur entourage en périménopause et ménopause contrairement à la période de procréation où elles sont très entourées. Elles décrivent la périménopause comme une période de deuil [42]. Un des médecins de l’étude parle de l’ambivalence des femmes à cette période de leur vie qui sont partagées entre la crainte d’une grossesse et le désir de savoir qu’elles peuvent toujours enfanter et se sentir femme. Les femmes attendent de leur médecin en périménopause, une anticipation de l’information, un décodage des motifs de consultations sous-jacents, une initiation du dialogue, des conseils sans imposer des traitements, une écoute explicative et rassurante, une meilleure promotion de leurs compétences en gynécologie, des outils d’aide à la communication sur la ménopause et la périménopause, encourager le dialogue mère fille et dans le couple [42]. Les attentes des femmes en périménopause sont donc nombreuses et prennent du temps. Pouvoir y répondre correctement semble donc difficile au cours d’une seule consultation et encore plus au cours d’une consultation à demandes multiples. 38 Les médecins de l’étude estiment que les femmes ne viennent pas avec une demande d’arrêt de la contraception et que c’est à eux de poser la question et de débuter la prise en charge de la périménopause. Les femmes reconnaissent aborder le sujet au cours de consultations à demandes multiples sans se rendre compte que cela met le praticien en difficulté [40]. 4.3. Perspectives et ouvertures Malgré l’existence de différentes méthodes permettant au médecin généraliste de prendre une décision concernant l’arrêt de la contraception OP en périménopause, la démarche semble toujours difficile. Il serait intéressant de mettre en place un consensus ou une aide sous forme d’arbre décisionnel destinés aux médecins généralistes et gynécologues pour la prise en charge de l’arrêt de la contraception. Les médecins généralistes ne sont pas favorables à la prescription d’OP en périménopause. Un document évoquant les bénéfices secondaires d’une contraception OP à cette période de la vie pourrait être proposé aux professionnels de santé. Cela pourrait inciter les patientes et les médecins à réévaluer plus régulièrement la prescription contraceptive. La demande d’arrêt d’une contraception survient au cours de consultations à demandes multiples. Une consultation dédiée à l’arrêt de la contraception en périménopause pourrait apporter une solution à ces consultations chronophages. Les patientes ne sont pas suffisamment informées sur les compétences en gynécologie des médecins généralistes. Une affiche à mettre en salle d’attente pourrait les en informer. Cela permettrait d’éviter les accidents liés aux patientes qui arrêtent leur contraception sans en parler à leurs médecins. L’arrêt des autres moyens de contraception en périménopause interroge également les médecins généralistes. En effet la pilule progestative entraîne une aménorrhée qui masque l’entrée en ménopause et ils sont hésitants sur le retrait du stérilet en périménopause. Des thèses pourraient être réalisées sur l’arrêt de ces autres moyens de contraception en périménopause. Les médecins généralistes prescrivent des dosages hormonaux pour les aider dans leur décision d’arrêt contraceptif. Les patientes sont demandeuses de ces dosages et pensent qu’ils font le diagnostic de ménopause. Une nouvelle campagne de sensibilisation sur le désintérêt des dosages hormonaux dans le diagnostic de ménopause destinée aux médecins comme aux patientes serait intéressante. Une des perspectives dans la prise en charge de l’arrêt contraceptif en périménopause et le diagnostic de ménopause, est la réalisation du dosage de l’hormone antimüllérienne (AMH) déjà utilisé en PMA pour l’évaluation de la réserve ovarienne. Son dosage est fiable et la reproductibilité des résultats est bonne. L’équipe de Van Rooij et al. a émis l’hypothèse de l’utilité du dosage de l’AMH, pour aider au diagnostic de périménopause et à la décision de l’arrêt de la contraception dans les situations cliniques douteuses [43]. 39 5. CONCLUSION La gynécologie et plus particulièrement la contraception, tiennent une place certaine dans la pratique des médecins généralistes interrogés. Ils sont à la fois observateurs, accompagnateurs et acteurs dans la prise en charge de l’arrêt de la contraception oestroprogestative. Une consultation n’est pas suffisante pour assumer tous ces rôles. Plusieurs consultations seraient nécessaires pour répondre aux attentes des patientes. Il n’existe pas de dernière consultation de contraception alors qu’il existe une consultation pour l’instauration d’une contraception. Des consultations dédiées à l’arrêt de la contraception permettraient d’aborder les autres sujets qui entourent la période de périménopause comme c’est le cas dans la consultation dédiée à la première prescription de contraception. La pratique des médecins généralistes montre leur intérêt pour la contraception et leur envie de bien faire pour accompagner les patientes dans son arrêt. Les médecins généralistes n’ont pas une pratique homogène. Ils ont des attitudes variées, proposent des solutions à leurs patientes mais n’ont pas de lignes directrices franches à suivre. Une certaine cohérence pourrait être donnée sous la forme d’une recommandation pour faciliter la décision d’arrêt d’une pilule oestroprogestative au cours d’une dernière consultation de contraception en médecine générale. Cette recommandation pourrait être élaborée avec les acteurs du soin primaire. 40 ANNEXES Annexe 1 : Cas clinique La dernière consultation de contraception Madame X, 49 ans, vient vous voir en consultation car elle voudrait savoir si elle peut arrêter maintenant sa contraception. Elle a eu 2 enfants et est sous pilule oestroprogestative depuis son dernier accouchement 15 ans plus tôt. Elle n'a aucun facteur de risque cardiovasculaire. Elle vous décrit des bouffées de chaleur qui l'incommodent depuis plusieurs mois et qui surviennent lors de la période des 7 jours d'arrêt de sa pilule. Elle vit avec son mari avec qui elle a toujours une vie sexuelle active. Elle voudrait arrêter sa contraception mais se demande s’il existe toujours un risque de grossesse. 41 Annexe 2 : Guide d’entretien Thème 1 : Le ressenti de cette situation clinique Est-ce que cette situation clinique vous évoque des situations vécues avec vos patientes ? Pour vous est-ce qu’il s’agit d’une consultation de médecine générale simple ou complexe ? Thème 2 : La prise en charge de l’arrêt contraceptif Comment faites-vous pour répondre à cette patiente et décider d’arrêter ou de poursuivre sa contraception oestroprogestative ? Que pensez-vous des dosages hormonaux dans cette situation clinique? Est-ce que les patientes le demandent ? Proposez-vous de revoir la patiente dans un certain délai ? Thème 3 : Le risque de grossesse en périménopause En l’absence de contraception que pensez-vous du risque de grossesse en périménopause ? Vos patientes périménopausées sont-elles préoccupées par un risque de grossesse ? Thème 4 : Les oestroprogestatifs en périménopause Que pensez-vous des oestroprogestatifs en périménopause ? Thème 5 : L’activité en gynécologie des médecins généralistes Pratiquez-vous des actes de gynécologie tel que l’examen gynécologique, le frottis, la pose ou le retrait d’implants? Possédez-vous des diplômes particuliers en gynécologie ? Thème 6 : Une consultation dédiée à l’arrêt des oestroprogestatifs Est-ce qu’une consultation dédiée à l’arrêt de la contraception oestroprogestative en périménopause vous paraît nécessaire ? Qu’aborderiez-vous dans cette consultation ? 42 BIBLIOGRAPHIE 1. CUDENNEC E. La contraception des femmes de plus de 40 ans en Loire-Atlantique. Etude auprès de femmes de 40 à 49 ans dans les cabinets de médecine générale. Thèse de médecine générale, faculté de Nantes, 19 juin 2012. 2. Haute autorité de santé. Contraception chez la femme adulte en âge de procréer (hors postpartum et post IVG). Juillet 2013 mise à jour janvier 2015. 3. Haute autorité de santé. Contraception: prescriptions et conseils aux femmes. Juillet 2013 mise à jour janvier 2015. 4. BEAGHE E. Les femmes de plus de 40 ans et leur contraception : savoirs, attentes et besoins à travers quatorze entretiens. Thèse de médecine générale, Angers, 22 mai 2008. 5. NEVIN H. and Sema B Kharbouch2. Perimenopausal contraception in Turkish women: A cross-sectional study. BMC nursing, 6:1, 8 march 2007. 6. Rebecca H.ALLEN MD MPH. Contraception in women over 40 years of age. CMAJ, April 16, 2013,185(7). 7. INPES. Contraception : les françaises utilisent-elles un contraceptif adapté à leur mode de vie ? octobre 2011 8. AUBIN-AUGER I., MERCIER A., BAUMANN L., LEHR-DRYLEWICZ A., IMBERT P., LETRILLIART L. et le groupe de recherche universitaire qualitative médicale francophone : GROUM-F. Introduction à la recherche qualitative. Exercer 2008; 84:142-5. 9. MUKAMURERA J. Des avancées en analyse qualitative : pour une transparence et une systématisation des pratiques. Université de Sherbrooke. Recherche qualitative − Vol. 26(1), 2006, pp.110-138.ISSN 1715-8705 – http://www.recherche-qualitative.qc.ca/Revue.html © 2006 Association pour la recherche qualitative. 10. PAILLE P. L’analyse par théorisation ancrée. Cahiers de recherche sociologique, n° 23, 1994, p. 147-181. URI: http://id.erudit.org/iderudit/1002253ar 11. CDOM: http://www.demographie.medecin.fr/demographie 12. C. QUEREUX, F. DEDECKER. Dosages hormonaux en périménopause : mythe ou nécessité ? CNGOF 28 novembre 2002. 13. A. PINTIAUX. L’inertie thérapeutique en contraception. Revue médicale de Liège, 2010 ; 65 : 5-6 : 391-394. 14. The ESHRE Capri workshop group. Female contraception over 40. Human reproduction update, volume 15, numéro 6, pp 599-612, 2009. 15. GÖRETZLEHNER G. Contraception in perimenopausal women. Endocrinology and reproductive medicine, 2009; 5(1): 2-12. 43 16. HARDMAN S. The contraception needs of the perimenopausal woman. Best practice & research clinical obstetric and gynaecology, 28 (2014) 903-915. 17. MARQUIS C. Contraception hormonale en périménopause, l’antidote à bien des maux. Le médecin du Québec, volume 37, numéro 1, janvier 2002. 18. Haute autorité de santé. Conduite pratique de la contraception chez l’homme et chez la femme. avril 2013. 19. Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé. Document d’aide à la prescription des contraceptifs hormonaux combinés. Février 2014. 20. L.MAITROT-MANTELET. Contraception. EMC. Juillet 2012, vol.7, No.3. 21. CARIO G. et BERTRAND C. J’ai 50 ans…est ce que je peux arrêter ma pilule ? CHU Angers, 1er décembre 2012. 22. M. T. WONG. The combined oral contraceptive pill in women over age forty. Annals Academy of médicine Singapore, 2003 ; 32 :624-31. 23. G.ANDRE. Faut il avoir peur des progestatifs en préménopause ? JTA. 2006. 24. N’GUYEN BINH E. Place du stérilet dans l’arsenal contraceptif chez les futurs médecins généralistes du Poitou-Charentes. Thèse de médecine générale, Poitiers, 2005. 25. Code de la santé publique. Legifrance.gouv.fr (en ligne) 28.02.2013 (Citation 19.02.2013) http://www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do?idArticle=LEGIARTI000026799200&idSection TA=LEGISCTA000006171378&cidTexte=LEGITEXTOOOOO6072665&dateTexte=20130 228. 26. P.MADELENAT. Mise au point sur la contraception progestative. Journal de gynécologie obstétrique et biologie de la reproduction, (2008) 37, 637-660. 27. ANSM, Notice Luteran® http://agence-prd.ansm.sante.fr/php/ecodex/notice/N0186751.html 28. D. SERFATY. Contraception des femmes de plus de 35 ans. Collège national des gynécologues et obstétriciens français, 28 novembre 2002. 29. INSERM-INED. La crise de la pilule en France : vers un nouveau modèle contraceptif ? Enquête FECOND 2013, numéro 511, mai 2014. 30. Angela ROBERTS & Jane NOYES. Contraception and women over 40 years of age: mixed-method systematic review. Journal of advanced nursing, 2009. 31. IINED. http://www.insee.fr/fr/themes/document.asp?reg_id=0&ref_id=If9 Nombres de naissances en 2013. 44 32. Fertility overview : 2008. Ottawa (ON) : Statistics Canada ; 2011. Available : www.statcan.gc.ca/pub/91-209-x/2011001/article/11513-eng.htm#a3 33. YOGEV et al. Pregnancy outcome at extremely adanced maternal age. Am J Obstet Gyn 2010 ; 558 :e1-6 34. Maureen K. BALDWIN, Jeffrey T. JENSEN. Contraception during the perimenopause. Maturitas, 76 (2013) 235-242. 35. ONS (Office for national statistics) (2005) Live births. Retrieved from http://www.statistics.gov.uk on 4 july 2007 36. Finer LB, Zolna MR. Unintended pregnancy in the United States: incidence and disparities, 2006. Contraception [Research Support, NIH, Extramural] 2011 Nov;84 (November (5)):478-85 37. ROBIN G., DEWAILLY D. La périménopause en 2007 : de la physiopathologie à la prise en charge thérapeutique. Médecine de la reproduction. 2007 ; 9 (2) : 114-23. 38. BASTIAN L. Is this woman perimenopausal ? JAMA, february 19, 2003-vol 289, No.7. 39. Haute autorité de santé. Intérêt des dosages hormonaux de FSH et LH chez les femmes à partir de 45 ans. Janvier 2005. 40. PASSEBON A. Etat des connaissances des femmes sur la ménopause et le rôle du médecin généraliste dans leur information : étude transversale descriptive auprès de femmes de plus de 45 ans de la région Lorientaise. Thèse de médecine générale, Rennes, 9 avril 2014. 41. TEXIER K. Consultation dédiée à la ménopause : étude transversale descriptive auprès des médecins généralistes de Midi-Pyrénées. Thèse de médecine générale, Toulouse, 22 mai 2013. 42. LATIEULE V. Le point de vue des femmes sur la relation médecin généraliste-patiente à la ménopause : vécu et attentes. Thèse de médecine générale, Toulouse, 25 avril 2012. 43. Van ROOIJ IA, Tonkelaar I, Broekmans Fj, et al. Anti-mullerian hormone is a promising predictor for the occurrence of the menopausal transition. Menopause 2004 ; 11(6 Pt 1): 601-6 45 ABREVIATIONS AMH AMM ANSM CDOM CNGOF DIU DU FSH GnRH HAS INPES INSEE IVG JAMA LH M OP PMA PMI THM THS Hormone anti-mullerienne Autorisation de mise sur le marché Agence nationale de sécurité du médicament Conseil départemental de l’ordre des médecins Conseil national des gynécologues obstétriciens de France Dispositif intra-utérin Diplôme universitaire Hormone folliculo-stimulante Hormone stimulante des gonadotrophines hypophysaires Haute autorité de santé Institut national de prévention et d’éducation pour la santé Institut national de la statistique et des études économiques Interruption volontaire de grossesse Journal of the american medical association Hormone lutéinisante Médecin Oestroprogestatif Procréation médicalement assistée Protection maternelle et infantile Traitement hormonal de la ménopause Traitement hormonal substitutif 46 SERMENT D’HIPPOCRATE En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples et selon la tradition d’Hippocrate, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la Médecine. Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent, et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail. Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime. Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères. Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque. 47
