antony sports escrime

BULLETIN D’INSCRIPTION – la Buissonnière duathlon 9 avril 2016
NOM :
Prénom :
Date de naissance :
Sexe :
F M
 portable
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Club :
Adresse E-mail (en majuscule)
S
Taille de t-shirt :
M
L
 XL
 XXL
Pour les duathlons, l’inscription ne comprend pas de tee-shirt. Si vous souhaitez en acheter un ou plusieurs, merci de
renseigner les noms et tailles dans le tableau ci-dessous.
NOM et prénom
Date de naissance
Taille de t-shirt (ajouter 6 € / t-shirt commandé)
S
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 XXL
AUTORISATION PARENTALE pour les mineurs
Je soussigné, Madame, Monsieur ________________________ père, mère, tuteur légal
_______________________ autorise mon enfant à participer à la Buissonnière.
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
Course choisie (à cocher)
Duathlon licenciés FFTRI
Duathlon non licenciés FFTRI
Avant le 6 avril 2016
2 € par personne
4 € par personne
Après le 6 avril 2016
4 € par personne
6 € par personne
de l’enfant
Heure de départ
Selon les catégories
Voir règlement
Course nature et marche nordique : Pour les adhérents FFA ou FFTRI, renseigner le n° de licence : _______________
Sinon, joindre un certificat médical de non-contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition.
REGLEMENT : Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur disponible sur le site Internet du Trait
d’Union de Verrières-le-Buisson : www.tuvb.org
ASSURANCE : les organisateurs déclinent toute responsabilité en cas d’accident ainsi qu’en cas de perte ou de vol.
HORAIRES : les horaires sont disponibles sur le site Internet de la Buissonnière (lien sur le site du TUVB)
RECOMPENSES : 3 premiers de chaque catégorie (séparation filles / garçons)
CONTACT : dossier complet à envoyer à TUVB – Hôtel de ville – Place Charles de Gaulle – 91370 Verrières-le-Buisson
[email protected] / www.tuvb.org / Tel. 01-69-53-11-24
PARCOURS : Pour chaque épreuve, le départ et l’arrivée se situent place du Poulinât. Les parcours diffèrent selon la
catégorie d’âge. Le Parc à vélo se trouvent place du Poulinât, à côté du village et au niveau des arches de départ et
d’arrivée. Tous les parcours détaillés sont consultables sur le site de la buissonnière en passant par le site du TUVB.
Cette fiche d’inscription est à envoyer au TUVB – Hôtel de ville – Place Charles de Gaulle – 91370 – Verrières-leBuisson accompagné de votre règlement à l’ordre du TUVB ainsi que le certificat médical de non contre-indication à
la pratique de la course à pied en compétition si le concurrent n’est pas licencié à la FFA ou à la FF TRI.
Date et signature :
Trait d’Union de Verrières-le-Buisson
Hôtel de ville - Place Charles de Gaulle - 91370 - VERRIERES-LE-BUISSON
Site Internet : http://www.tuvb.org Tel. 01-69-53-11-24
BULLETIN D’INSCRIPTION – la Buissonnière duathlon 11 avril 2015
NOM :
Prénom :
Date de naissance :
Sexe :
F M
 portable
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Club :
Adresse E-mail (en majuscule)
S
Taille de t-shirt :
M
L
 XL
 XXL
Pour les duathlons, l’inscription ne comprend pas de tee-shirt. Si vous souhaitez en acheter un ou plusieurs, merci de
renseigner les noms et tailles dans le tableau ci-dessous.
NOM et prénom
Date de naissance
Taille de t-shirt (ajouter 6 € / t-shirt commandé)
S
M
L
 XL
 XXL
S
M
L
 XL
 XXL
S
M
L
 XL
 XXL
S
M
L
 XL
 XXL
S
M
L
 XL
 XXL
AUTORISATION PARENTALE pour les mineurs
Je soussigné, Madame, Monsieur ________________________ père, mère, tuteur légal de l’enfant
_______________________ autorise mon enfant à participer à la Buissonnière.


Course choisie (à cocher)
Duathlon licenciés FFTRI
Duathlon non licenciés FFTRI
Avant le 8 avril 2015
2 € par personne
4 € par personne
Après le 8 avril 2015
4 € par personne
6 € par personne
Heure de départ
Selon les catégories
Voir règlement
Course nature et marche nordique : Pour les adhérents FFA ou FFTRI, renseigner le n° de licence : _______________
Sinon, joindre un certificat médical de non-contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition.
REGLEMENT : Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur disponible sur le site Internet du Trait
d’Union de Verrières-le-Buisson : www.tuvb.org
ASSURANCE : les organisateurs déclinent toute responsabilité en cas d’accident ainsi qu’en cas de perte ou de vol.
HORAIRES : les horaires sont disponibles sur le site Internet de la Buissonnière (lien sur le site du TUVB)
RECOMPENSES : 3 premiers de chaque catégorie (séparation filles / garçons)
CONTACT : dossier complet à envoyer à TUVB – Hôtel de ville – Place Charles de Gaulle – 91370 Verrières-le-Buisson
[email protected] / www.tuvb.org / Tel. 01-69-53-11-24
PARCOURS : Pour chaque épreuve, le départ et l’arrivée se situent place du Poulinât. Les parcours diffèrent selon la
catégorie d’âge. Le Parc à vélo se trouvent place du Poulinât, à côté du village et au niveau des arches de départ et
d’arrivée. Tous les parcours détaillés sont consultables sur le site de la buissonnière en passant par le site du TUVB.
Cette fiche d’inscription est à envoyer au TUVB – Hôtel de ville – Place Charles de Gaulle – 91370 – Verrières-leBuisson accompagné de votre règlement à l’ordre du TUVB ainsi que le certificat médical de non contre-indication à
la pratique de la course à pied en compétition si le concurrent n’est pas licencié à la FFA ou à la FF TRI.
Date et signature :
Trait d’Union de Verrières-le-Buisson
Hôtel de ville - Place Charles de Gaulle - 91370 - VERRIERES-LE-BUISSON
Site Internet : http://www.tuvb.org Tel. 01-69-53-11-24