Cancer du sein - Département de médecine générale

Cancer du sein
DMG Paris 7
2010
Vignettes cliniques
¾ Elle
a 30 ans, une mère qui a eu un
cancer du sein à 60 ans.
A partir de quand prescrivez vous une
mammographie de dépistage ?
¾ La même patiente de 30 ans, mais sa
mère a eu un cancer du sein à 35 ans
Que proposez vous?
¾ Elle a 17 ans, un nodule à la palpation.
Que faites vous ?
séminaire femme 2010
2
Épidémiologie du cancer du
sein
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Un cancer féminin sur trois
50 000 nouveaux cas en 2005 et 10 000 décès
au cours de la vie: une femme sur 8
75% des cas diagnostiqués après 50 ans
Augmentation
A
t ti de
d l’i
l’incidence
id
entre
t 40 ett 65 ans
Demande 6 à10 ans pour passer du stade de la
première cellule cancéreuse à une tumeur de 2 cm
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3
Morbimortalité du cancer du sein
¾ Survie
globale
globale, tous stades confondus
70% à 5 ans et 60% à 10 ans
¾ Survie
S i d
des cancers iinvasifs
if N0 ett M0 ett
taille inférieure à 1cm: 90% à 5 ans
¾ Première
P
iè
cause d
de mortalité
t lité fé
féminine
i i par
cancer
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Facteurs de risque
du cancer du sein (1)
¾ âge
: rare avant 40 ans , groupe à risque
élevé:>50ans versus<50 ans RR 6
6.5,70
6.5,705 70-74
ans RR : 17
¾ Atcd familial 1degré :RR 1.4 à13.6
¾
2 degré: RR1.5
RR1 5 à 1
1.8
8
¾ Tumeur Bénigne : hyperplasie atypique
RR:4--5/carcinome lobulaire in situ RR 8RR:4
8-10
¾ Puberté Précoce (PR avant 12 ans) RR: 1
1,5
5
et Ménopause Tardive
(après
55ans) RR: 25
séminaire femme
2010
Facteurs de risque
du cancer du sein (2)
¾ absence
de grossesse ou grossesse tardive
((après
p
30 ans):RR
)
1,9
, -3
¾ Obésité :RR:1,6
¾ THM:
THM RR
RR: 1
1,26
26 après
è 4 ans d
de ttraitement
it
t
¾ Co
Contraception
t acept o o
orale
ae:e
en cou
cours
s RR: 1,24
,
Utilisation antérieure RR :1,07
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6
Risque héréditaire (1)
¾5
% des cancers sont liés à une telle
prédisposition/mutation BRCA1/BRAC2
¾ Consultations
d’oncogénétique (loi de bioéthique,
décret 20002000-570 du 23 juin 2000)
¾ Analyses
moléculaires pour le gêne BRCA 1/2
(prise
i d
de sang pour l ’étude
’ét d d
de l ’ADN génomique
é
i
lymphocytaire)
¾ Si mutation BRCA1 ou 2, risques de :
K sein =70%; K ovaire = 30%
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Risque héréditaire (2)
¾ Seul
S l
estt valable
l bl lle résultat
é lt t positif
itif ((sensibilité
ibilité d
de
80%)
¾ un résultat négatif n’exclue pas le risque de k
pour la p
patiente et sa descendance
du sein p
¾ Mise
¾
en place d’une surveillance précoce
cliniq e semestrielle dès 20 ans
clinique
ans, mammographies
,IRM, Echographie annuels dès 30 ans et
échographie pelvienne à 35 ans
¾ Chirurgie
prophylactique: mastectomie,
annexectomie
i
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8
Quand évoquer
q
ce risque?
q
Chez une femme indemne
Au moins 2 cas de cancers du sein ou
de l’ovaire
l ovaire quelque soit l’âge
l âge chez des
parents dans la même branche
parentale.
z Un parent ayant un cancer du sein et
un cas de cancer de l’ovaire
z Un parent ayant un cancer du sein, 1<
40 ans
z
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Chez une femme atteinte
¾ Moins
de 40 ans au début de la maladie
¾ ou
¾ Antécédent
familial de cancer du sein ou
de l’ovaire
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10
Arbre décisionnel
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Score pour 1consultation
oncogénétique
¾ Mutation
BRCA1/2identifiés ds famille
¾ Cancer sein femme avt 30 ans
¾ Cancer sein femme entre 30et 39 ans
¾ Cancer sein entre 40 et 49 ans
¾ Cancer sein entre 50 et 70 ans
¾ Cancer sein Homme
¾ Cancer Ovaire
¾ Si plusieurs cas ajouter les chiffres
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5
4
3
2
1
4
3
12
Résultat
¾5
ou + EXCELLENTE INDICATION
¾4
ou 3 INDICATION POSSIBLE
¾2
ou1 UTILITE MEDICALE FAIBLE
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Le dépistage organisé (1)
¾ Dépistage
généralisé, une mammographie tous
pour les p
patientes de 50 à 74 ans
les 2 ans p
(Rendez
Rendez--vous santé +),soit 8 millions.
¾ Implication du Mg et Gynéco indispensable:
60% de participation est nécessaire pour
espérer
é une diminution de la mortalité.
é
¾ 52.8% de participation 2008, 80% espéré
.Grandes disparités régionales.
¾ Mais
M i coexistence
i t
d’
d’un dé
dépistage
i t
iindividuel
di id l .
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Le dépistage organisé (2)
¾ invitation
i it ti
à une mammographie
hi d
de
dépistage pour toutes les femmes de 50 à
74 ans par courrier, avec une liste de
radiologues agréés
¾ prise en charge à 100% sans avance de
as
frais
¾ résultats adressés aux patientes après la
seconde lecture (mammographies
rendues)
¾ nouvelle
ll iinvitation
it ti ttous lles 2 ans, ttoujours
j
femme 2010
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prise en chargeséminaire
à 100%.
Le dépistage organisé (3)
¾ Cahier
des charges techniques : installation
g
, qualité
q
des clichés,, doses reçues
ç
agréée,
¾ Formation des radiologues
¾ seconde
d llecture
t
en aveugle
l 6
6,2%
2% d
des cancers
détectés
¾ agrément des cabinets : Liste des adresses sur
le site ADECA suivie du numéro de
département
C itè
Critères
d
de QUALITE
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Femmes non concernées
¾
¾
¾
¾
¾
surveillance d’une image anormale
les femmes qui ont eu un cancer du sein
(mammographie annuelle pendant 5 ans)
les femmes ayant une pathologie mammaire bénigne
augmentant le risque de cancer du sein comme une
hyperplasie atypique
les femmes qui présentent des antécédents familiaux
de cancer du sein à risque élevé
les femmes qui ont une mutation de type BRCA1 ou
BRCA2
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Classification ACR
¾
¾
¾
¾
¾
¾
ACR0 : classification
l
ifi ti d’
d’attente,
tt t d
des iinvestigations
ti ti
complémentaires sont nécessaires
ACR1 : mammographie normale
ACR2 : anomalies bénignes ne nécessitant ni
surveillance , ni examen complémentaire
ACR3 : anomalie bénigne pour laquelle une
surveillance à court terme est conseillée
ACR 4 : anomalie indéterminée ou suspecte qui
fait poser l’indication d’une vérification
histologique
ACR5 : anomalie évocatrice d’un cancer
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Classification BiBi-Rads selon
l’ACR pour les micro calcifications
¾ Catégorie
¾ Catégorie
C té
i
¾ Catégorie
¾ Catégorie
g
¾ Catégorie
g
1 : aucune anomalie,
li
surveillance de routine
2 : bénin,
bé i calcif.
l if non suspectes
3 : forte probabilité de bénignité
mais surveillance à court terme
4 : anomalie suspecte,
p
biopsie
p
recommandée
5 : forte pprobabilité de malignité
g
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La
a su
surveillance
e a ce du ca
cancer
ce
diagnostiqué
¾ Risque
de rechute maximale les 2 premières
années (examen clinique trimestriel)
¾ 5 premières
iè
années
é : examen clinique
li i
semestriel, mammographie, radio pulmonaire,
CA 15.3 annuels.
¾ Tous stades confondus
confondus, 40% de mortalité à 10
ans,
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Examens à la recherche de
métastases
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Douleur osseuse
Si zone p
précise
¾
Douleur abdominale
Perte de poids / AEG
¾
Dyspnée ,toux,dleur
thoracique
Manif neuro centrales
¾
Scanner abdopelvien
Scanthoraco
abdopelvien
Scanner thoracique
¾
Scanner IRM cérébral
¾
¾
Scintigraphie osseuse
TDM ou IRM
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21
Quelques chiffres ...
50% de récidives dans les 10 ans,
I/4 sous forme locorégionale,
3/4 métastases
¾ 80% des évènements surviennent les 5 premières
années
¾ 80% des métastases sont dépistées par
l’interrogatoire ou l’examen clinique
¾ Il existe des rechutes à très long terme, 20 ans et plus
¾ Surveillance à vie et sein controlatéral
¾ Risque augmenté K endomètre ,colon
colon , ovaire
¾
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Qui doit assurer la surveillance ?
¾
Résultats en terme de survie ou de qualité de vie
identiques si surveillance assurée par le spécialiste
ou le médecin de famille
¾
Une avance au diagnostic des métas est sans impact
sur la survie (élévation des marqueurs précède de
3mois
3 i apparition
iti d
de signe
i
cliniques
li i
ou radiologiques)
di l i
)
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En Médecine Générale
¾ Informer
les patientes et répondre à leurs
questions
ti
¾ Les inciter à se p
prêter au dépistage
p
g sans
confondre dépistage et prévention
¾ Si anomalie : annoncer les résultats
résultats,
conseiller et orienter vers une filière de soins
en accompagnant la patiente et ses proches
¾ Poursuivre la surveillance gynécologique au
long cours
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ROLE DU GENERALISTE
¾ 1)
ACCOMPAGNEMENT :
¾ Difficultés psychiques en fin de traitement:
¾ modification du schéma corporel
¾ Importance de la réinsertion progressive
au travail
t a a (½ tthérapeutique),activité
é apeut que),act té
physique , vie sociale
¾ Problématique
Problématiq e familiale
¾ 2)TROUBLES
)
LIES AU TTT: lymphodème
y p
,douleur épaule, carence hormonale
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25
BIBLIOGRAPHIE :
¾
Ringash J.Le point sur les soins de santé préventifs en l’an 2001 :le
dépistage du cancer du sein au moyen de la mammographie chez les
femmes de 40 à 49 ans exposées à un risque moyen
moyen.CMAJ
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seins.Prescrire2002
se
s esc e 00 ;225
; 5 :123
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6
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:13--28.
¾
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348--371
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y
gq
, ALEXANDRE la Revue du Praticien
Médecine Générale tome 24 N°
N°834.26/01/2010
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