ABONNEMENTS CLUB MED GYM

ABONNEMENTS CLUB MED GYM
Fiche d’inscription à retourner à votre SLV,
accompagnée de votre règlement à l’ordre de: CMCAS des Hauts-de-Seine
NOM Prénom de l’agent :
immeuble/ site:
NIA :
n° bureau:
Tel prof:
Inscriptions
NOM / Prénoms
date de naissance
des inscrits
O.D :
Ouvrant-droits
A.D :
Ayant-droits
adresse
Choix abonnement
Tarif
Carte de base
645€/an(au lieu de 805 €)
Carte Club 684 €/an(au
lieu de 860 €) (avec
assurance report incluse +
serviette de bain)
Carte de base
645€/an(au lieu de 805 €)
Carte Club 684 €/an(au
lieu de 860 €) (avec
assurance report incluse +
serviette de bain)
Carte de base
645€/an(au lieu de 805 €)
Carte Club 684 €/an(au
lieu de 860 €) (avec
assurance report incluse +
serviette de bain)
Total
paiement échelonné possible
Club Med Gym payable en 4 fois
TOUS LES CHEQUES DOIVENT ETRE DATES DU JOUR DE L’INSCRIPTION
Chèque/Banque :
date :
agence :
n° chèque(s) :
visa et tampon SLV