Formulaire « Bilan personnel

BILAN PERSONNEL
Nom
Prénom
Numéro de bande
Code postal
Depuis
Adresse actuelle
Ville
N° de téléphone (résidence)
N° de téléphone (bureau)
Date de naissance
N° d’assurance sociale
Adresse précédente (si moins de 3 ans à l’adresse
Ville
Code postal
État civil et régime
matrimonial
actuelle)
Personne(s) à charge (sauf conjoint)
Employeur actuel
Province
Nation
Province
Date de naissance du
conjoint
Nom du conjoint
Adresse
Téléphone
Fonction
Depuis
Salaire brut annuel
Employeur précédent (si moins de 3 Adresse
Téléphone
Fonction
Depuis
Salaire brut annuel
Employeur du conjoint
Téléphone
Fonction
Depuis
Salaire brut annuel
Êtes-vous :
Propriétaire
Locataire
Montant loyer ou du paiement
mensuel
ans)
Adresse
Autres revenus
CALCUL DU BILAN
ACTIF :
Dépôts (courants, à terme)
Nom de l’institution financière
Type de compte
Numéro de compte
Solde
TOTAL
$0.00
Placements enregistrés (REER, REÉÉ, CÉLI)
Nom de l’institution financière
Type de placement
Numéro de compte
Valeur
TOTAL
$0.00
Autres placements (obligations, actions de compagnies, prêt à un particulier)
Nom de l’institution financière
Type de placement
Échéance
Valeur
TOTAL
$0.00
Année
Valeur
TOTAL
$0.00
Biens mobiliers (autos, motos, bateaux, etc.)
Description
Marque
Modèle
Biens immobiliers (résidences principale et secondaire, immeubles à revenus, terrains)
Type
Adresse
Taxes
annuelles
Évaluation
municipale
Montant
assurances
TOTAL
Valeur
$0.00
Autres éléments d’actifs (bijoux, œuvres d’art, valeur de rachat d’assurances)
Description détaillée (nature, échéance, nombre, unité, etc.)
Valeur
TOTAL
$0.00
$0.00
GRAND TOTAL DE L’ACTIF :
-2-
PASSIF :
Prêts personnels (autos, motos, bateaux, consolidation de dettes, etc.)
Nom de l’institution financière
But du prêt
Montant
autorisé
Date
d’échéance
Mensualité
TOTAL
Solde
$0.00
Prêts immobiliers (résidences principale et secondaire, immeubles à revenus, terrains)
Nom de l’institution financière
But du prêt
Montant
autorisé
Date
d’échéance
Mensualité
Solde
TOTAL
$0.00
Mensualité
Solde
TOTAL
$0.00
Cartes de crédit et marges de crédit
Nom de l’institution financière
But
Limite autorisée
Autres éléments de passif (mensualités pour meubles, prêt d’un particulier, impôts ou taxes à payer, pension alimentaire)
Nom du créancier
But
Montant
autorisé
Modalités de
remboursement
TOTAL
Solde
$0.00
GRAND TOTAL DU PASSIF :
$0.00
VALEUR NETTE (ACTIF – PASSIF)
$0.00
-3-
AUTRES RENSEIGNEMENTS :
Cautions et engagements indirects
Nature
Pour le bénéfice de
Mensualité
Montant
Détails
Avez-vous déjà fait l’objet d’une reprise de possession ?
oui
non
Avez-vous déjà fait l’objet d’une réclamation ou poursuite ?
oui
non
Avez-vous déjà fait une faillite et/ou proposition concordataire ?
oui
non
Devez-vous des impôts échus ?
oui
non
RÉFÉRENCES :
Nom
Adresse
Courriel
Téléphone
DÉCLARATION DE L’EMPRUNTEUR :
Je déclare que les informations apparaissant ci-haut sont vraies et complètes, à tous égards et sous tous
rapports, et reconnais que ce formulaire comprend des renseignements personnels dont Société de crédit
commercial autochtone pourra faire usage dans le traitement de m a demande de f inancement, compte
tenu du consentement que je vous ai déjà donné à ce sujet.
(lieu de signature)
, le
e jour de
20
Signature :
-4-