DANGEROUS GOODS DECLARATION FOR GROUND

DANGEROUS GOODS DECLARATION FOR GROUND SHIPMENTS
DÉCLARATION DE L’EXPÉDITEUR POUR ENVOI TERRESTRE
Waybill Number/ Numéro de connaissement:
Date:
Consignor/ Expéditeur:
Consignee/Destinataire:
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Address/Adresse:____________________
Address/Adresse:____________________
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City/Ville-Prov: ___________________________
City/Ville -Prov: __________________________
Postal Code Postal: _________________________
Postal Code Postal: ________________________
Telephone/ Téléphone: __________________________
Telephone/ Téléphone: ________________________
DESCRIPTION OF DANGEROUS GOODS/ DESCRIPTION DES MARCHANDISES DANGEREUSES
UN Number
Proper Shipping Name
Primary Class
Numéro UN
Appellation Réglementaire
Classe Primaire
Sub Class
Packing Group
“(in brackets)”
Classe
Groupe
Subsidiaire
D’emballage
# of Pkgs
Volume/Weight
# de Colis
Volume/Poids
PLACARDS REQUIRED? PLACARDS REQUIS : NO/NON / YES/OUI CLASS/CLASSE ________ X 4
24 HOUR NUMBER/ NUMERO 24 HRS: ___________________________________
Other Details/Autre Détails:
Certification Statement: “I hereby declare that the contents of this consignment are fully and accurately described
above by the proper shipping name and are classified, packaged, marked and labeled/placarded and are in all respects
in proper condition for transport according to the applicable international and national government regulations.”
Déclaration d’attestation: “ Je déclare par la présente que la désignation exacte d’expédition ci-dessus, décrit avec
précision et exactitude le contenu de cette expédition qui est classifiée, emballée, marquée, étiquetée ou dotée d’une
plaque-étiquette de danger et à tous égards en bon état pour le transport conformément à la réglementation
internationale ou nationale applicable’’
Shipper Signature / Signature de l’Expéditeur :_________________________________________
National Dangerous Goods Department
July 2012