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Signature de l’exploitant
Approbation préfectorale
Vu pour être annexé à l’arrêté préfectoral
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1/1
FICHE DE DÉCLARATION D’ACCIDENT SUR REMONTÉE MÉCANIQUE
INFORMATIONS RELATIVES AUX PERSONNES ACCIDENTÉES
Ministère
de l’Équipement,
des Transports
et du Logement
cerfa
N° 11511*01
Circulaire n° 2000 - 8 du 6 janvier 2000
Compléter un exemplaire par victime et le retourner à :
service technique des remontées mécaniques - 1461 rue de la piscine 38400 Saint-Martin-d’Hères
1 - INFORMATIONS GÉNÉRALES
Nom : ________________________________________________________ Prénom : ________________________________
Date de naissance ³_|_³ ³_|_³ ³_|_|_|_³ Â g e : ___________________ Téléphone |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Adresse : ________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Code postal ³_|_|_|_|_³ Commune : ____________________________________________________________________
Adresse à la station : _____________________________________________________________________________________
Code postal ³_|_|_|_|_³ Commune : ____________________________________________________________________
Titre de transport (nature et durée) : _______________________________________________________________________
q Enfant (taille < 1,25)
q Jeune (taille ≥ 1,25m)
q Adulte
Situation de famille (éventuellement) : _____________________________________________________________________
Situation professionnelle (éventuellement ) : ________________________________________________________________
L’usager accidenté était-il accompagné ? q OUI
q NON
Si OUI : q par un moniteur
q par un organisme q par un parent ou un tiers q Autre
Si OUI : Nom et adresse de l’accompagnant : ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Code postal ³_|_|_|_|_³ Commune : ____________________________________________________________________
2 - NATURE DES BLESSURES
q
Blessés graves : définition : 6 jours d’hospitalisation ou fracture des membres inférieurs, du bassin,
de la colonne vertébrale et du crâne ainsi que doigts ou membres sectionnés.
Certificat d’incapacité totale de travail : q OUI q NON
q Blessés légers : autres blessures (à préciser éventuellement ) : _________________________________
______________________________________________________________________________________________
3 - NIVEAU DE SKI
q
q
q
Débutant
Initié
Bon
4 - TYPE D’ACTIVITÉ
q
q
q
q
q
Ski alpin
Piéton
Autre activité
(à préciser)
5 - SECOURS
q
q
Traîneau
Ambulance
Médicalisation :
q
q
q
Hélicoptère
q
Autre
Assurance / Assistance
OUI
q
Ski de fond
Monoski
q
Surf
: ____________________________________________
Déclaration faite l e : ³_|_³ ³_|_³ ³_|_|_|_³
Par (nom et qualité) : _________________________
______________________________________________
NON
Signature :
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique
aux fichiers et libertés s’applique aux réponses faites à ce
formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification
pour les données auprès du service technique des
remontées mécaniques.
FICHE DE DÉCLARATION D’ACCIDENT SUR REMONTÉE MÉCANIQUE
INFORMATIONS GÉNÉRALES
Ministère
de l’Équipement,
des Transports
et du Logement
1/1
cerfa
N° 11512*01
Circulaire n° 2000 - 8 du 6 janvier 2000
Compléter un exemplaire et le retourner au service technique des remontées mécaniques - 1461 rue de la piscine 38400 Saint-Martin-d’Hères
1 - Informations générales
Date de l’accident : ³_|_³ ³_|_³ ³_|_|_|_³ Station : _______________________________________
Commune : ___________________________________________ Heure : ___________________________
Nom de l’exploitant : __________________________________________________ Téléphone |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Nom de l’installation : _______________________________ Type d’installation : _________________________________
Nombre de passage de la journée sur l’installation : _________________ Capacité des véhicules : ______________
2 - Conditions d’exploitation
3 - Localisation de l’accident
Météo
Qualité de la neige sur
la zone de l’accident
Vent
nul
ou
faible
Temps
clair
q
q
Enneigement
Neige
q Vent fort
q Temps couvert
q Bon
q Bonne
q Neige
q Brouillard
Moyen
q
q Dure
q Pluie
q Lourde
Température approximative : ____________ q Faible
léger(s)
grave(s)
Ligne : ________________________________
entre pylône n° ________ et n° ________
Nombre de pylônes de ligne : __________
5 - Si l’accident s’est produit sur un télésiège
4 - Personnes accidentées
Nombre de
q Aire d’embarquement
q Aire débarquement/lâcher
Décédé(s)
blessé(s)
dont enfant(s)
(taille < 1,25m)
dont jeune(s)
(taille ≥ 1,25m)
Blessés grave s : définition : 6 jours d’hospitalisation ou
fracture des membres inférieurs, du bassin, de la colonne vertébrale et du crâne ainsi que doigts ou membres sectionnés
Hauteur de chute (éventuellement) : _________________
Nombre de passager(s) sur le siège : _______________
Âge de(s) passager(s) : ____________________________
6 - Rapport de gendarmerie
q
OUI
q
NON
7 - Dommages matériels
q
OUI*
q
NON *Préciser les éléments concernés :
Blessés légers : autres blessures
8 - Classement de l’accident
q
q
q
Catégorie A : accident “ système / usager ” (le système est à l’origine de l’accident)
Catégorie B : accident “ usager / système ” (l’usager est à l’origine de l’accident)
Catégorie C : accident “ tiers ” (le tiers est à l’origine de l’accident et interfère avec le système ou l’usager)
9 - Description des faits et circonstances de l’accident
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
10 - Description du comportement des personnes accidentées
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
11 - Mesures prises (éventuellement)
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Déclaration faite le : ³_|_³ ³_|_³ ³_|_|_|_³
Par (Nom et qualité) : ________________________________
____________________________________________________
Signature :
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique aux fichiers et libertés s’applique aux réponses faites à ce formulaire. Elle garantit un droit
d’accès et de rectification pour les données auprès du service technique des remontées mécaniques.