BULLETIN D`ADHÉSION

CONTRAT SOUSCRIT AUPRÈS DE
Montreuil, le ../../….
BULLETIN D’ADHÉSION
Au contrat d’Assistance Dépannage d’Urgence n° LG5
À retourner complété et signé

OUI, je souhaite adhérer au contrat d’Assistance Dépannage d’Urgence n° LG5
au prix de 6€00/mois et bénéficier de 3 mois de protection à moitié prix.
ADHÉRENT À COMPLÉTER : Offre réservée aux clients* de plus de 18 ans
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Téléphone (facultatif) :
_________________________
E-mail (facultatif) : ____________________________________________
* clients juridiquement capables de contracter
INFORMATION sur la faculté de renonciation
Je peux renoncer à mon contrat pendant 30 jours calendaires révolus à compter de la date de réception du présent
bulletin d’adhésion par ADLP Assurances. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de
réception, envoyée à l’adresse suivante : ADLP Assurances, 3 avenue de Chartres 60507 Chantilly cedex. Elle peut être
faite suivant le modèle de lettre inclus dans les Conditions Générales.
RÉCEPTION DES DOCUMENTS D’INFORMATION
Je reconnais avoir reçu et pris connaissance des Conditions Générales relative au contrat d’Assistance
Dépannage d’Urgence n° LG5, ainsi que de la fiche Information et Conseil et en accepte tous les termes.
Je déclare que ce contrat n° LG5 correspond à mes besoins de fuite de gaz, fuite d’eau, panne d’électricité ou
engorgement sur canalisations internes. Conformément au Code des assurances, je reconnais que toute
omission, fausse déclaration ou réticence intentionnelle entraîne la nullité de mon contrat d’assistance. J’ai
bien noté que mes garanties prendront effet dans un délai de 20 jours à compter de la réception par ADLP
Assurances de ma souscription datée et signée, cette date étant précisée dans le courrier de confirmation
envoyé par cette dernière.
À : _________________________________
Signature obligatoire
Mandat de Prélèvement SEPA
Après mes 3 mois de cotisation à moitié prix, soit 3€, le montant de ma cotisation mensuelle, soit 6€00, sera prélevé par ADLP
Assurances sur le compte indiqué ci-dessous. Je complète l’IBAN et le BIC figurant sur mon relevé d’identité bancaire et je
joins un RIB.
IBAN
BIC
Date :
Signature :
ADLP Assurances - 3, rue Henri Rol Tanguy 93100 Montreuil
IDENTIFIANT S E P A : F R 4 0 Z Z Z 6 5 2 1 9 7
Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les modalités du mandat de prélèvement SEPA détaillées ci-dessous :
En signant le mandat de prélèvement SEPA vous autorisez (A) ADLP Assurances à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte et (B)
votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions d’ADLP Assurances. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les
conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la
date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez
obtenir auprès de votre banque.
Contrat d’Assistance Dépannage d’Urgence n° LG5 conclu entre ADLP Assurances, Aon France et Europ Assistance.
ADLP Assurances et Aon sont des sociétés de courtage en assurances immatriculées à l’Orias (www.orias.fr)
ADLP Assurance, SAS au capital de 20 000 €, sise 3, rue Henri Rol-Tanguy 93100 MONTREUIL société de courtage immatriculée au RCS de Bobigny sous le n° 799 342 118 et à l’ORIAS
sous le n° 14001699 (www.orias.fr).
Aon France, SAS au capital de 46 027 140 €, sise 31, 35 rue de la Fédération 75717 Paris Cedex 15, société de courtage immatriculée au RCS de Paris sous le n° 414 572 248 et à
l’Orias sous le n° 07001560 (www.orias.fr).
Europ Assistance, Compagnie d’assurance, SA au capital de 35 402 785 €, sise1 promenade de la Bonnette 92230 Gennevilliers et immatriculée au RCS de Nanterre 451 366 405.
Entreprises régies par le Code des Assurances et soumises au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) 61 rue Taitbout 75346 Paris Cedex 09.
Garantie financière et assurance responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L.512-6 et L.512-7 du Code des Assurances.
Les informations collectées ci-dessus sont nécessaires pour le traitement de votre demande et pour la gestion de votre contrat d’Assistance Dépannage d’Urgence. Elles sont utilisées
sous le contrôle d’ADLP Assurances en sa qualité de responsable de traitement et pourront être utilisées à des fins de prospection commerciale. Conformément à la loi Informatique et
Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, de suppression des données vous concernant et d’un droit d’opposition à leur traitement ou à leur
cession à des tiers en écrivant à : ADLP Assurances – Relations clientèle 3 avenue de Chartres 60507 CHANTILLY cedex.