Bulletin d`Adhésion UNAF VOSGES 2015-2016

AMICALE DES ARBITRES DE FOOTBALL
DES VOSGES
BULLETIN D'ADHESION
SAISON 2015 / 2016
Je, soussigné (e)
Nom : ...................................................................Prénom : ..................................................................
Adresse : ................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
CP : …...................Ville : ……………………......................................................................................
Téléphone domicile : ….......................................... Portable : …........................................................
E – Mail : …...........................................................................................................................................
Club d’appartenance : ............................................................................................................................
Né(e) le : ….. /….. /………. à ……… Situation de famille : ……....................................................
Enfants :
Prénom
Date de naissance
Sexe
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……….
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……….
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…….....
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Souhaite éventuellement faire partie de l'équipe de football des arbitres
OUI – NON (rayer la mention inutile)
Sollicite par la présente :
͏ Mon adhésion ou mon renouvellement d'adhésion (arbitre en activité) : 28€
͏ Pour les candidats arbitres :
Adhérent le jour de l'examen :
15 €
Si adhésion plus tard :
28 €
͏ Adhésion pour jeune arbitre (- 21 ans au 01 janvier 2016) :
20 €
͏ Sympathisants (non arbitres ou ex arbitres) :
20 €
Je joins mon règlement de …..........€ (chèque à l'ordre de l'UNAF VOSGES) à ce
bulletin que j’adresse à
Monsieur Cédric DUVOID, 1 rue du professeur Canton 88640 GRANGES Sur Vologne
Fait à : ........................................ le................................
Signature
Siège social : District des Vosges de Football – 31 Ter avenue des Templiers – BP 235 – 88006 EPINAL Cedex
site internet : http://sdvosges.unaf.arbitre.info
Association loi 1901 déclarée le 25/09/1965 à la Préfecture des Vosges ous le N° 5947