Oui n° - Perpignan

FICHE DE RENSEIGNEMENT DE LA FAMILLE
Dossier Unique
2016 / 2017
1/2
Nom de(s) enfant(s) ......................................................................................................................................
Identifiant famille .........................................................................................................................................
COMPOSITION ET SITUATION PROFESSIONNELLE DE LA FAMILLE
Responsable 
Responsable 
 Mr  Mme
 Autre (organisme, tuteur…) ……………………………………
 Mr  Mme
 Autre (organisme, tuteur…) …………………………………
Nom .................................................................................................................................................................................................................................................
Nom de jeune fille
...................................................................................................................................................................................................................
Prénom ..........................................................................................................................................................................................................................................
Né(e) le
..........................................................................................................................................................................................................................................
Lieu de naissance .....................................................................................................................................................................................................................
Adresse ..........................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
Ville
.................................................................................................................................................................................................................................................
CP
.................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................
Email
...............................................................................................................................................................................................................................................
Profession
....................................................................................................................................................................................................................................
Employeur ....................................................................................................................................................................................................................................
 Professionnel .......................................................................................................................................................................................................................
SITUATION FAMILIALE
Célibataire(e) 
Pacsé(e) 
Marié(e) 
Veuf(ve) 
Vie maritale 
En instance de divorce 
Divorcé(e) 
Séparé(e) 
Autre (préciser) ………………………………
REVENUS
Pour bénéficier d’un tarif adapté à votre situation, vous devez justifier de vos revenus ou de votre
quotient caf.
Afin de simplifier vos démarches, vous pouvez autoriser les services de la Mairie à prendre en compte
vos revenus par consultation et/ou échange automatisé du service professionnel CAFPRO.
Autorisez-vous la mairie à accéder à votre dossier CAFPRO ?
 Oui
Date et Signature obligatoires :
n° 
 Non
En cas d’absence de justificatifs de revenus, le tarif maximum sera appliqué sans effet rétroactif
ENFANTS DU FOYER
Fiche FAMILLE 2/2
(de 2 ½ mois à 13 ans)
Identifiant Famille : ………………………………………..
Nom
Né(e) le
Prénom(s)
Sexe
Nom
M
F
M
F
M
F
M
F
M
F
Né(e) le
Prénom(s)
Sexe
Nom
Né(e) le
Prénom(s)
Sexe
Nom
Né(e) le
Prénom(s)
Sexe
Nom
Né(e) le
Prénom(s)
Sexe
VOUS BENEFICIEZ D’UNE GARDE ALTERNEE, veuillez cocher la semaine concernée :
(Veuillez joindre le jugement de divorce)
* Garde alternée de la mère :
semaine paire 
semaine impaire 
* Garde alternée du père :
semaine paire 
semaine impaire 
PIECES JUSTIFICATIVES OBLIGATOIRE
 Livret de famille
 Quittance d’électricité ou de gaz de moins de 3 mois du domicile des parents
 Attestation C.A.F. ou M.S.A
 En cas de séparation du couple, produire l’extrait de jugement relatif à l’exercice de l’autorité parentale et des
droits de garde
Je soussigné(e), ……………………………………………………….
Certifie avoir pris connaissance des renseignements demandés, atteste de l’exactitude des informations sur ma
situation figurant dans le présent dossier et m’engage à signaler tout changement pouvant intervenir.
Fait à Perpignan, le ………. / ………. / ……….
SIGNATURE OBLIGATOIRE
Ces renseignements à donner au moment de l’inscription sont destinés à l’administration et à une meilleure connaissance de l’enfant que nous accueillons.
Conformément à l’article 32 de la loi N°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous pouvez obtenir communication, et le cas échéant,
rectification ou suppression des informations vous concernant, en écrivant à la Mairie de Perpignan – B.P. 931 Perpignan Cedex.
DEMANDE D’INSCRIPTION
2016 / 2017
RESTAURATION SCOLAIRE
(D.A.E.E. – Division Ressources – Service Gestion Administrative des Temps Périscolaires et Systèmes d’Information –  04 68 66 30 71)
IDENTIFIANT FAMILLE
..........................................................................................................................................................................................................
N° Allocataire CAF/ MSA .............................................................................................................................................
AFIN DE VALIDER L’INSCRIPTION de votre(vos) enfant(s), veuillez compléter correctement le tableau ci-dessous en
précisant les jours de présence.
NOM ET PRENOM
MENU CLASSIQUE
FREQUENTATION
ECOLE
oui 
OU
LUNDI
MENU VEGETARIEN
MARDI
JEUDI VENDREDI
oui 
 MOTIF DE LA DEMANDE
 Joindre un justificatif de travail (en cours de validité)
 Ou une attestation de stage ou de formation professionnelle (avec mention des dates)
 Activité professionnelle
 Eloignement
 Formation
 Etudiant
 Problème de santé
 Autres ………………………………………
 VOUS BENEFICIEZ D’UNE GARDE ALTERNEE, si vous souhaitez une facturation partagée, veuillez cocher la
semaine concernée :  Joindre le jugement de divorce
* Garde alternée de la mère : semaine paire 
* Garde alternée du père :
semaine paire 
semaine impaire 
semaine impaire 
 MODE DE PAIEMENT :
LE PAIEMENT s’effectue mensuellement à réception de la facture
 Par prélèvement automatique, en ligne, par chèque ou en espèce
Si vous souhaitez effectuer vos règlements par prélèvement automatique fournir obligatoirement un RIB 
Si vous souhaitez reconduire vos règlements par prélèvement automatique, veuillez cocher la case 
 PROTOCOLE D'ACCUEIL INDIVIDUALISE (PAI) :
Si votre enfant est atteint de trouble de santé nécessitant des aménagements en restauration scolaire, vous devez
prendre contact avec le Service Accueil et Régie Périscolaire – 10, rue du Castillet – Perpignan -  04 68 66 30 71
afin qu’une Procédure d’Accueil Individualisé soit mise en place (un certificat médical émanant d’un médecin
allergologue devra être fourni).
 POUR COMPLETER L’INSCRIPTION : si votre enfant ne fréquente pas l’accueil périscolarie ou le NAP, veuillez remettre
aux personnels périscolaires dès le premier jour de présence à l’école les PIECES SUIVANTES :
 Fiche individuelle de l’enfant jointe dûment complétée, datée et signée pour chaque enfant
 Assurance responsabilité civile ou attestation d’assurance extrascolaire en cours de validité (2015/2016)
 Attestation de vaccination ou photocopie des vaccins
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- J’ai bien lu et accepte les termes du règlement de la restauration scolaire (ci-joint)
Date : ……..…. / ……..…. / ……..….
NOM ET PRENOM …………………………………………..
Signature obligatoire du/des parent(s)
Toute demande d’inscription non signée, ne sera pas prise en compte
Accueil périscolaire 
Ces renseignements à donner au moment de l’inscription sont destinés à l’administration et à une meilleure connaissance de l’enfant que nous accueillons.
Conformément à l’article 32 de la loi N°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous pouvez obtenir communication, et le cas échéant,
rectification ou suppression des informations vous concernant, en écrivant à la Mairie de Perpignan – B.P. 931 Perpignan Cedex.
DEMANDE D’INSCRIPTION
2016 / 2017
ACCUEIL PERISCOLAIRE
(D.A.E.E. – Division des Ressources – Service Gestion Administrative des Temps Périscolaires et Systèmes d’Information –  04 68 66 34 59)
IDENTIFIANT FAMILLE
..........................................................................................................................................................................................................
N° Allocataire CAF / MSA .............................................................................................................................................
* Accueil et départ échelonné :
Lundi, mardi, jeudi et vendredi :
7h45-8h35 / 11h45-12h30 / 13h30-14h00 / 17h00-18h15
TARIF forfaitaire selon
Quotient Familial
Mercredi : 7h45-8h35 / 11h45-12h30
* Temps du soir : lundi, mardi, jeudi et vendredi de 17h à 18h15
TARIF forfaitaire selon
Quotient Familial
* N.A.P. (NOUVELLES Activités Périscolaires) : vendredi de 14h à 17h
Les enfants sont accueillis gratuitement et sous la responsabilité de l’équipe enseignante dix minutes avant les entrées de classe
 AFIN DE VALIDER L’INSCRIPTION de votre(vos) enfant(s), veuillez compléter correctement le tableau ci-dessous en
précisant les jours de présence et en cochant les cases correspondantes.
FREQUENTATION
NOM ET PRENOM
ECOLE
LUNDI
MARDI
MERCREDI
JEUDI
FORFAIT
PERISCOLAIRE
FORFAIT
PERISCOLAIRE
PERISCOLAIRE
MATIN
FORFAIT
PERISCOLAIRE
VENDREDI
FORFAIT
PERISCOLAIRE
NAP
 MODE DE PAIEMENT :
LE PAIEMENT s’effectue mensuellement à réception de la facture
 Par prélèvement automatique, en ligne, par chèque ou en espèce
Si vous souhaitez effectuer vos règlements par prélèvement automatique fournir obligatoirement un RIB 
Si vous êtes déjà en prélèvement automatique pour la restauration scolaire ou que vous souhaitez reconduire
vos règlements de l’accueil périscolaire par prélèvement automatique, veuillez cocher la case 
 POUR COMPLETER TOUTE(S) INSCRIPTION(S) sur un ou tous les temps périscolaires (restauration scolaire, accueil péri, NAP)
veuillez remettre aux personnels périscolaires dès le premier jour de présence à l’école les PIECES SUIVANTES :
 Fiche individuelle de l’enfant jointe dûment complétée, datée et signée pour chaque enfant
 Assurance responsabilité civile ou attestation d’assurance extra-scolaire en cours de validité (2014/2015)
 Attestation de vaccination ou photocopie des vaccins
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- J’ai bien lu et accepte les termes du règlement des Accueils Périscolaires de la ville.
Date : ……..…. / ……..…. / ……..….
NOM ET PRENOM …………………………………………..
Signature obligatoire du/des parent(s) :
Toute demande d’inscription non signée, ne sera pas prise en compte
Restauration scolaire 
Ces renseignements à donner au moment de l’inscription sont destinés à l’administration et à une meilleure connaissance de l’enfant que nous accueillons.
Conformément à l’article 32 de la loi N°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous pouvez obtenir communication, et le cas échéant,
rectification ou suppression des informations vous concernant, en écrivant à la Mairie de Perpignan – B.P. 931 Perpignan Cedex.