Les carcinomes lobulaires infiltrants, les carcinomes canalaires

Les carcinomes lobulaires infiltrants,
les carcinomes canalaires infiltrants :
quelles sont les différences pour
le diagnosticien ?
P. Chérel
Introduction
Le carcinome lobulaire représente de 4 à 15 % des carcinomes mammaires infiltrants. Qu’ils soient de type canalaire ou lobulaire, les carcinomes mammaires naissent au niveau de l'unité terminale ducto-lobulaire. Le cancer lobulaire représente
une entité anatomo-pathologique particulière. Il s’agit d’un carcinome infiltrant
formé de petites cellules régulières, rondes, uniformes et non cohésives, ressemblant
à celles du carcinome lobulaire in situ et ayant en général un faible taux de mitoses.
L’aspect typique est celui d’une diffusion de cellules tumorales isolées ou en « file
indienne », groupées de façon concentrique autour de canaux galactophoriques
résiduels ou au pourtour de lésions de carcinome lobulaire in situ. Ces cellules
tumorales peuvent infiltrer un stroma fibreux, mais le plus souvent la réaction
fibreuse est faible. Il existe des formes pures avec différents sous-groupes, ainsi que
des formes mixtes associant des lésions carcinomateuses de type canalaire et lobulaire. Classiquement, le carcinome lobulaire infiltrant est considéré comme un
cancer de diagnostic difficile, relativement tardif, souvent bilatéral et multicentrique. À partir d’une revue de la littérature, nous ferons une mise au point sur les
caractéristiques radiologiques (mammographie, échographie, IRM) de ces cancers,
après avoir rappelé pour chaque technique radiologique les aspects des carcinomes
canalaires infiltrants communs (les types particuliers tels que les cancers médullaire,
mucineux ou tubuleux ne seront pas abordés). Nous conclurons par la fiabilité et
l’apport des différentes imageries dans le bilan d’extension local des carcinomes
lobulaires invasifs.
168 Cancer du sein
La mammographie
Le carcinome canalaire infiltrant (CCI)
Le CCI est le type de cancer le plus fréquent et se traduit classiquement sous la
forme d’une image spiculée ou stellaire (1). L’image stellaire est formée d’une opacité centrale constituée de cellules tumorales au sein d'un stroma et de spicules qui
sont des prolongements à base pyramidale rayonnant à partir du centre tumoral.
Ces prolongements conjonctifs, qualifiés également de stroma réaction, sont constitués de fibrose et d’élastose, celles-ci créant des phénomènes rétractiles. Cette prolifération conjonctive est beaucoup plus marquée dans les cancers stellaires que
dans les cancers nodulaires. Ces spicules peuvent contenir des cellules tumorales,
plus nombreuses au niveau de leur base d'implantation et plus rares dans leur partie
distale. Le nombre, la longueur, l'épaisseur de ces prolongements sont très variables.
Tous les intermédiaires sont possibles entre l'image stellaire classique et l'opacité
nodulaire à bords discrètement irréguliers dont les micro-spicules ne seront vus que
sur des clichés en compression localisée ou en agrandissement. Classiquement, plus
l'image est stellaire, plus la cellularité est faible et plus la part du conjonctif est
grande. Des signes associés à cette image stellaire peuvent être mis en évidence. Il
peut s’agir du halo clair périphérique, hyperclarté inconstante entourant l'opacité
centrale et limitée en dehors par les extrémités de la majorité des spicules ou de
micro-calcifications qui sont retrouvées dans environ 35 % des cas.
Le CCI peut apparaître sous la forme d’images moins typiques, telles que des
opacités nodulaires avec des bords plus ou moins nets, parfois discrètement irréguliers, dentelés sur une partie ou la totalité du contour. Il peut également s’agir d’une
désorganisation architecturale, éventuellement d’une asymétrie de densité.
Le carcinome lobulaire infiltrant (CLI)
Le diagnostic mammographique des CLI est considéré comme plus difficile. En
effet, le CLI peut infiltrer le tissu mammaire de façon importante, tout en respectant son architecture, sans former de masse ni provoquer de fibrose. Cette croissance diffuse est caractérisée par les signes mammographiques suivants (2) : une
asymétrie de densité par rapport au sein controlatéral (anomalie iso-dense à la
glande), une augmentation de densité diffuse ou focale par rapport au parenchyme
avoisinant ou controlatéral, un estompage des structures mammaires. Une déformation de l’architecture de la glande peut se rencontrer sous la forme d’une désorganisation architecturale, une modification rétractile : « signe de la tente » réalisant
un aspect d'encoche du bord antérieur ou postérieur de la glande. Lorsqu’il existe
une masse focale, sa densité est souvent proche de la densité du parenchyme mammaire. Il peut s’agir d’un surcroît d'opacité peu caractéristique, à contours mal
définis, de masses spiculées et, beaucoup plus rarement, de nodules relativement
bien circonscrits. Habituellement, le CLI ne produit pas de micro-calcifications.
Les carcinomes lobulaires infiltrants, les carcinomes canalaires … 169
Les aspects mammographiques retrouvés dans la littérature (3-9) sont résumés
dans le tableau 1. L'anomalie mammographique la plus rapportée est, comme pour
les carcinomes canalaires invasifs une masse (de 32 à 69 %), soit spiculée (de 16 à
69 %), soit à contours mal définis (de 7 à 34 %). Leur fréquence est très variable suivant les séries, probablement du fait qu'elles regroupent un panel d'images allant de
l'image stellaire typique à l'image nodulaire à contours discrètement irréguliers, spiculés, de faible densité. Dans l’étude de Newstead (5), ce type de masse est beaucoup
moins fréquent dans les CLI par rapport aux CCI (32 % versus 71 %). Les opacités
rondes bien limitées sont absentes ou très rares (< 2 %). La deuxième anomalie
mammographique rencontrée est la désorganisation architecturale (de 10 à 30 %).
Cet aspect est plus fréquemment trouvé dans les CLI que dans les CCI, 18 % versus
6 % pour M. Le Gal (4), 30 % versus 5 % pour G. M. Newstead (5). L'asymétrie de
densité est présente dans 4 à 27 % des cas, plus fréquemment retrouvée dans les CLI
que dans les CCI, 27 % versus 8 % pour G. M. Newstead (5). Cette différence n'est
pas retrouvée dans la série de M. Le Gal (4). Les micro-calcifications isolées sont
rares, mises en évidence dans moins de 4 % des cas. Les micro-calcifications associées à une opacité sont plus fréquentes, mais moins souvent que dans les CCI : 24
% versus 41 % pour M. Le Gal (4), 28 % versus 46 % pour E. J. Cornford (8), 0 %
versus 45 % pour G. M. Newstead (5). Ces micro-calcifications isolées ou associées
aux opacités sont, non seulement moins fréquentes dans les CLI, mais, de plus, elles
correspondent le plus souvent à des lésions autres que le carcinome lobulaire. Ainsi,
pour E. B. Mendelson (10), 25 % des CLI présentent des calcifications, mais cellesci sont liées le plus souvent à des CLI avec composante canalaire associée, à des
lésions de carcinome canalaire in situ ou à des lésions bénignes adjacentes au cancer.
Pour D. J. Hillaren (3), ces micro-calcifications sont rares (6 %) et 70 % sont considérées comme non spécifiques. Pour M. A. Helvie (6), ces calcifications sont également rares et associées à d'autres lésions que le CLI dans 50 % des cas. Dans deux
études (3, 4), il est rapporté un taux élevé d'anomalies cutanées et/ou mamelonnaires avec, en particulier, une rétraction mamelonnaire plus fréquente dans les CLI
que dans les CCI, 26 % versus 17 %. La fréquence des différentes anomalies mammographiques varie suivant les séries. Ces différences peuvent s’expliquer par des
dénominations d’images (masse spiculée ou mal définie, asymétrie de densité,
désorganisation architecturale) non parfaitement reproductibles, mais également
par le fait que les CLI regroupent plusieurs sous-types histologiques. Ainsi, dans
l’étude de R. S. Butler (11), les asymétries de densité et les désorganisations architecturales sont sur-représentées dans les CLI de forme « classique » par rapport aux
masses spiculées ou mal définies (respectivement 25 et 50 % versus 4 et 4 %). Les
autres sous-types se rapprochent plus des descriptions « typiques » de cancer du
sein, compte tenu d’une sur-représentation des asymétries de densité dans la forme
« solide » et des désorganisations architecturales dans la forme « alvéolaire ».
La mammographie a été considérée comme suspecte ou évocatrice de malignité
dans 51 à 76 % des cas. Pour M. Le Gal (4), cette suspicion de malignité est moins
souvent rencontrée dans les CLI que dans les CCI (57 % versus 64 %). Cette différence
est retrouvée dans une étude de 2004 portant sur 182 cas (73 % versus 85 %) (12).
170 Cancer du sein
Le taux de CLI sans traduction mammographique est compris entre 5 et 19 %.
Ce taux est plus élevé dans les CLI que dans les CCI, par exemple 8,1 % versus
1,3 %, pour G. M. Newstead (5), 19 % versus 10 % pour O. B. Adler (13). Par ailleurs,
la taille des CLI radios occultes est plus élevée que celle des CCI sans anomalie
mammographique. Dans l’étude de K. N. Krecke (7), les faux négatifs ont une taille
comprise entre 6 et 65 mm (moyenne de 26 mm).
Tableau 1 - Aspects mammographiques et carcinome lobulaire invasif.
Hilleren
(2)
Le Gal
(3)
Newstead
(4)
Helvie
(5)
Krecke
(6)
185
455
37
52
185
86
52
Pas d’anomalie
mammographique
16 %
12 %
8%
8%
19 %
9,5 %
15 %
Masses
60 %
51 %
32 %
63 %
55 %
69 %
61
Spiculées
53 %
28 %
16 %
-
21 %
69 %
34 %
Mal limitées
7%
22 %
16 %
-
34 %
-
27 %
Rondes bien limitées 0 %
1%
0%
2%
0%
0%
0%
Désorganisation
architecturale
16 %
18 %
30 %
10 %
20 %
non
précisé
13 %
Asymétrie
de densité
4%
19 %
27 %
13 %
5%
non
précisé
11 %
Micro-calcifications 4 %
isolées
0%
0%
4%
1%
0%
0%
Anomalies
cutanées/
mamelonnaires
31 %
38 %
3%
-
-
-
Calcifications
et opacités
6%
24 %
0%
-
32 %
28 %
Nombre de cas
Cornford Rostagno
(7)
(8)
11 %
Le taux relativement élevé de cancers non visibles en mammographie, de mammographies considérées comme bénignes ou peu suspectes, sont dus à plusieurs facteurs :
– Une première raison est la relative rareté des micro-calcifications, la proportion
relativement importante d'asymétries de densité et de désorganisations architecturales.
Les carcinomes lobulaires infiltrants, les carcinomes canalaires … 171
– Une autre raison, soulignée par la plupart des auteurs, est la faible densité des opacités qui présentent très souvent une densité égale ou inférieure au parenchyme
fibro-glandulaire avoisinant, ce qui rend difficile leur détection, notamment dans
les seins denses où le taux de faux négatifs est le plus élevé, 57 % pour K. N. Krecke
(7). Cette faible densité est, certes, retrouvée dans les asymétries de densité, mais
également dans les masses spiculées ou mal limitées. Dans l'étude de G. M.
Newstead (5), la densité des masses est inférieure ou égale au tissu glandulaire
dans 85 % des cas (17 % en cas de CCI). Dans cette même étude, les CLI de faible
densité ont une taille supérieure à 20 mm dans 69 % des cas, alors que les CCI également de faible densité ont une taille inférieure à 20 mm dans 79 % des cas. Cette
faible densité est due à l'architecture des CLI et leur mode d'extension sans altération de l'architecture du tissu mammaire. Pour R. Holland (14), le tissu fibreux
présent dans les CLI ressemble à celui trouvé dans les lobules normaux et explique
donc la faible densité mammographique des CLI. Pour E. A. Sickles (15), cette difficulté de détection des CLI est à l'origine d'un taux élevé de procès (un tiers des
cas, alors que les CLI représentent environ 10 % des carcinomes mammaires).
– Une autre difficulté rencontrée dans les CLI est le taux élevé d'anomalies mammographiques vues sur une seule incidence, taux compris entre 18 et 33 % (3, 5,
11). Dans ce type de situation, les lésions sont plus fréquemment visibles sur le
cliché de face. Ainsi, pour G. M. Newstead (5), 21 % des CLI ne sont visibles que
sur l'incidence de face (1,3 % en cas de CCI), 12 % que sur l'incidence en oblique
externe (5,2 % en cas de CCI). Au total, 33 % des CLI ne sont bien visibles que sur
une seule incidence, pour 6,5 % des CCI.
Ces difficultés diagnostiques ont pour conséquence une taille tumorale plus grande
pour les CLI que pour les CCI, et seraient plus fréquemment rencontrées dans les
carcinomes lobulaires de forme pure que dans les formes mixtes associant une composante canalaire infiltrante.
Dans une étude portant sur 50 CLI et 50 CCI diagnostiqués dans le cadre d’un
dépistage organisé de cancer du sein (16), les auteurs concluent que, si les images
sont sensiblement semblables (hormis la plus grande fréquence des désorganisations architecturales dans les CLI), en revanche, le faible degré de suspicion mammographique est beaucoup plus souvent retrouvé dans les CLI (76 % des cas pour
24 % en cas de CCI). Les CLI apparaissent donc sous la forme d’anomalies moins
pathognomoniques, entraînent plus de troisième lecture et sont moins souvent
détectés au premier tour (54 % pour 72 % des CCI). Pour W. P. Evans (17), lorsqu’il
existe des mammographies antérieures, leur analyse rétrospective a permis de
découvrir dans 78 % des cas une anomalie pré-existante, dont 64 % dans des seins
graisseux. Lorsque les images sont difficiles, elles correspondraient le plus souvent à
des formes histologiques particulières : formes pures sans formations tubulaires, ni
CCI ou in situ associés. E. J. Cornford (8) rappelle que les CLI sont en général surreprésentés dans les séries de cancers radio-occultes et sous-représentés dans les
séries concernant les dépistages organisés de cancer du sein, avec un taux de cancer
d’intervalle plus élevé.
172 Cancer du sein
La plupart des auteurs insistent sur l'importance de l'examen clinique. Dans
l'étude de D. J. Hilleren (3), il existe le plus souvent une anomalie clinique dans les
16 % de faux négatifs de la mammographie. Par ailleurs, il rappelle que toute anomalie subtile à la mammographie doit être considérée comme suspecte s'il existe
une anomalie clinique concordante. E. A. Sickles (15) signale que la grande majorité
des patientes présentant un CLI vont subir une biopsie en raison de signes cliniques
suspects de malignité.
En résumé, le diagnostic mammographique des CLI est rapporté comme plus
difficile que celui des CCI. En effet, une masse spiculée ou mal définie est, certes, le
signe le plus fréquemment rapporté dans les CLI, mais cette masse est le plus souvent de faible densité par rapport au parenchyme glandulaire, voire visible sur une
seule incidence. Par ailleurs, il existe une sur-représentation des asymétries de densité et des désorganisations architecturales, et une sous-représentation des calcifications. Le diagnostic des CLI nécessite encore plus une technique mammographique
parfaite, une analyse attentive des clichés (de préférence en miroir), si possible une
comparaison soigneuse avec des clichés antérieurs et l'utilisation de clichés complémentaires, notamment s'il existe une anomalie clinique. L’échographie est, bien
entendu, l’examen d’imagerie complémentaire majeur.
L’échographie mammaire
Le carcinome canalaire infiltrant (CCI)
Le carcinome canalaire infiltrant se caractérise en échographie par une lésion hypoéchogène, de forme irrégulière, avec des contours non circonscrits qui peuvent être
indistincts, anguleux, micro-lobulés ou spiculés. Ses limites apparaissent sous la
forme d’un halo échogène qui correspond à une zone de transition sans aucune
délimitation brusque. Cette lésion peut être plus large que haute et une atténuation
postérieure est souvent présente, notamment lorsque la lésion est très fibreuse ou
stellaire à la mammographie. Cependant, il existe des aspects atypiques avec des
cancers ayant une forme plutôt sphérique, des contours plutôt réguliers et une
absence de modification du faisceau acoustique en arrière de la lésion, voire avec un
renforcement postérieur. Ces aspects atypiques sont rencontrés dans les carcinomes
de forme nodulaire en mammographie, essentiellement dans les carcinomes médullaires et mucineux, mais également dans les CCI communs, notamment de grade
élevé. En pratique, il existe de très nombreuses variantes compte tenu de l’association ou non des signes décrits ci-dessus (2).Ces aspects variables sont liés à leur
composition, à leur taille et à leur forme de croissance.
Le carcinome lobulaire infiltrant (CLI)
La sensibilité de l’échographie est comprise entre 68 et 96 % pour ce type de cancer
(9, 11, 18-22). L’apparition des sondes haute fréquence a permis d’améliorer très
Les carcinomes lobulaires infiltrants, les carcinomes canalaires … 173
nettement les résultats (sensibilité > à 85 %) et permet une analyse morphologique
beaucoup plus fine des lésions. Pour S. Ciatto (23), la sensibilité de l’échographie
dans les CLI est de 83 % comparable à celle des CCI. Pour T. Rissanen (20), la sensibilité de l’échographie passe de 78 % à 95 % en cas d’anomalies cliniques.
L’aspect échographique le plus fréquemment rencontré dans les CLI est celui
d’une masse solide, hypo-échogène, avec des contours non circonscrits, spiculés,
anguleux ou micro-lobulés, sans caractère spécifique par rapport aux CCI typiques.
Une atténuation postérieure associée à ce syndrome de masse est également rencontré dans plus de 45 % des cas. Pour P. Skaane (21), un signe important est la couronne hyper-échogène qui est présente dans 81 % de ces cas et qui, par ailleurs, présente une valeur prédictive élevée, notamment dans les seins graisseux. Dans l’étude
d’E. Escolano (19), la lésion présente un grand axe perpendiculaire dans 41 % des
cas. L’atténuation postérieure isolée est beaucoup plus rare, comprise entre 3 et
10 % (9, 21, 22). Des lésions échogènes ou hyper-échogènes ont été rapportées (18,
20, 21, 24) avec le plus souvent une atténuation postérieure associée. Dans la série
de M. Framarino (25), 8 lésions sur 28 apparaissent sous la forme d’une structure
glandulaire hétérogène, irrégulière. Ces anomalies parfois mal définies peuvent être
difficiles à diagnostiquer. En cas d’anomalie clinique correspondante, cet aspect doit
être considéré comme suspect. M. Harake (26) signale que les CLI, apparaissant
sous la forme d’une asymétrie de densité ou d’une désorganisation architecturale en
mammographie, donnent volontiers en échographie des zones hypo-échogènes,
mal limitées, avec atténuation postérieure. Des lésions avec des contours réguliers
ne sont pas rares, compris entre 7 et 15 % (9, 11, 18-20). L’échographie est en faveur
de la bénignité dans 6 % des cas pour P. Skaane (21), situation non retrouvée dans
la série de C. Chapellier (22).
Pour R. S. Butler (11), il n’existe pas vraiment d’aspects échographiques différents suivant les différents sous-types de CLI. Tout au plus, rapporte-il un taux d’atténuation postérieure sans masse plus élevé dans le type « classique » (sous-groupe
représentant 55 % des CLI purs) par rapport à l’ensemble des CLI, 33 % versus
15 %, et un taux de faux négatif plus élevé, 25 % versus 15 %.
Les faux négatifs et les résultats indéterminés de l’échographie sont rencontrés
essentiellement en cas d’asymétrie de densité et de désorganisation architecturale à
la mammographie (18, 20). Dans la série de C. Chapellier (22) rapportant 102 cas,
le taux de cancers sans traduction échographie est de 5 %, mais, lorsqu’une anomalie échographique est présente, celle-ci est toujours en faveur de la malignité.
Toujours dans cette étude, dans 13 % des cas, le diagnostic de malignité a été posé
uniquement par l’échographie. Par ailleurs, celle-ci a retrouvé une anomalie dans
toutes les lésions palpables sans traduction mammographique. Lorsque la mammographie est normale, considérée comme indéterminée ou faiblement suspecte de
malignité, l’échographie est en faveur de la malignité dans 67 % à 87 % des cas (11,
21, 22, 25). Pour C. Chapellier (22), le rôle de l’échographie dans les CLI est important en raison de sa sensibilité et de sa spécificité élevées. Pour S. M. Tan (27), l’échographie augmente de manière significative leur détection. R. S. Butler (11) signale
cependant que la sensibilité de l’échographie est probablement surestimée puisque,
174 Cancer du sein
dans les séries présentées, celle-ci est réalisée après avoir eu connaissance des résultats de l’examen clinique et de la mammographie.
Deux études concernant exclusivement des CLI infra-centimétriques (28, 29)
rapportent une sensibilité de l’échographie de respectivement 93 % et 80 %. Pour
N. Evans (28), il s’agit de lésions infra-cliniques dans 87 % des cas. les anomalies
échographiques sont essentiellement des masses hypo-échogènes avec des contours
mal circonscrits, associées ou non à une atténuation postérieure. Pour B. Mesurolle
(29), il s’agit dans tous les cas de masses à contours mal circonscrits avec atténuation postérieure, rarement à grand axe vertical (8 %), le plus souvent sphérique
(75 %), voire avec un axe horizontal (17 %). Elles sont toujours hypo-échogènes,
mais avec une composante échogène dans 17 % des cas. Cet auteur confirme que de
petits CLI peuvent être détectés, mais que cette détection est facilitée par l’examen
clinique (67 % de lésions palpables) et la mammographie concomitante, et qu’une
atteinte multifocale peut être plus difficile à mettre en évidence.
L’étude de J. N. Cawson (24) compare des carcinomes lobulaires et canalaires
infiltrants détectés dans une campagne de dépistage de cancer du sein. Les anomalies échographiques rencontrées sont globalement équivalentes : il s’agit d’une
masse avec des contours mal circonscrits dans la grande majorité des cas (89 % dans
les CLI, 80 % dans les CCI) et présentent dans près de 90 % des cas une atténuation
postérieure. Cependant, il est rapporté deux caractéristiques échographiques significativement différentes : les carcinomes lobulaires présentent plus souvent des
échos intra-lésionnelles intenses (57 % versus 12 %) et sont moins souvent « plus
hauts que larges » (25 % versus 58 %). Par ailleurs, la sensibilité de l’échographie
dans les CLI est de 88 %.
En résumé, la mammographie est, certes, l’examen primordial, mais l’échographie permet d’augmenter la détection des CLI. Elle prend toute son importance
lorsque la mammographie est normale avec une anomalie clinique, lorsque l’anomalie mammographique correspond à une asymétrie de densité ou lorsque la mammographie est considérée comme indéterminée ou en faveur de la bénignité. Les
aspects échographiques rencontrés sont le plus souvent en faveur de la malignité,
sans grande différence avec les CCI. À noter cependant quelques particularités
signalées par certains auteurs, comme des anomalies échogènes ou hyper-échogènes
avec atténuation, une hétérogénéité du tissu glandulaire ou une zone hypo-échogène mal individualisée plus ou moins associées à une atténuation mais sans véritable syndrome de masse, et des lésions moins souvent à grand axe vertical, notamment lorsqu'elles sont de petite taille. Le deuxième intérêt de l’échographie est de
pouvoir guider des prélèvements sur des lésions dont l’aspect mammographique
rend difficile le repérage stéréotaxique (asymétries de densité, masses de faible densité, comparable à celle du tissu glandulaire).
Les carcinomes lobulaires infiltrants, les carcinomes canalaires … 175
L’imagerie par résonance magnétique (IRM)
Le carcinome canalaire infiltrant (CCI)
Actuellement, l’IRM avec injection de produit de contraste est l’examen le plus sensible pour la détection des cancers invasifs (sensibilité > 95 %). Les aspects IRM des
cancers infiltrants, décrits classiquement et concernant essentiellement les forme
canalaires, sont les suivants (2) : il s’agit d’un rehaussement généralement précoce,
intense, avec ensuite, soit une courbe dite « en plateau », soit un effet de
« wash out » correspondant respectivement à une stabilisation ou à une baisse du
rehaussement au cours du temps. L’effet de « wash out » est rencontré dans 50 à
70 % des cancers. Un rehaussement lent, c’est-à-dire n’atteignant pas son maximum
dans les trois premières minutes, est retrouvé dans 12 % des cancers. Au plan morphologique, on retrouve le plus souvent un rehaussement focal réalisant une masse
à contours irréguliers, parfois avec un aspect en cocarde, plus rarement de forme
ronde bien limitée. Un rehaussement diffus sans syndrome de masse (de type nodulaire multifocal ou en taches confluentes, sans contours distincts) est retrouvé dans
10 à 15 % des cancers essentiellement de croissance diffuse.
Le carcinome lobulaire infiltrant (ClI)
Une majorité de CLI présentent un aspect comparable à celui des CCI. Cependant
ils peuvent présenter certaines particularités (30) : le rehaussement après injection
de gadolinium peut être faible ou absent, modéré et retardé, avec un pic de rehaussement présent au-delà des trois premières minutes après le début de l’injection. Il
peut apparaître sous la forme d’un rehaussement diffus. Pour S. P. Weinstein (31),
A. Quayyum (32) et K. Schelfout (33), une masse unique hétérogène, à contours spiculés ou irréguliers, est présente dans 31 à 55 % des cas. Une masse principale avec
des rehaussements micro-nodulaires adjacents est retrouvé dans 29 % des cas pour
K. Schelfout (34). Un aspect de multiples petits foyers, ayant une répartition régionale, est décrit dans 40 et 61 % des cas (31, 32). Un rehaussement diffus régional ou
segmentaire est présent dans 3 à 8 % des cas (31-33), dans 36 % des cas pour
E. D. Yeh (34).
Les faux négatifs de l’IRM dans les carcinomes lobulaires ne sont pas absents.
Pour A. Quayyum (32), un carcinome lobulaire peut apparaître sous la forme d’un
rehaussement multi-nodulaire ou d’un rehaussement peu intense, pouvant faire
évoquer du tissu fibro-glandulaire. Néanmoins, sa sensibilité par rapport à la mammographie apparaît globalement supérieure, estimée à plus de 90 %, voire plus de
95 % (31, 35-37). Dans les études de M. L. Quan (38) et K. Schelfout (33) comportant respectivement 62 et 26 CLI, 15 % des cas présentaient une IRM positive, alors
que l’imagerie standard était normale ou considérée comme bénigne.
En résumé, l’IRM dans les CLI semble présenter quelques différences par rapport aux aspects classiques décrits dans les CCI, mais sa sensibilité reste cependant
élevée. Elle a un intérêt diagnostique lorsque le bilan standard est pris en défaut.
176 Cancer du sein
Néanmoins, son apport essentiel dans les CLI semble plutôt concerner le bilan d’extension local.
Imagerie et bilan d’extension local
L’appréciation de la taille tumorale d’une éventuelle atteinte multifocale/multicentrique ou bilatérale, est essentielle pour la prise en charge thérapeutique des cancers
du sein, et en particulier pour adapter le type de chirurgie (tumorectomie versus
mastectomie). Cette appréciation apparaît comme difficile dans les CLI. Ainsi, si on
considère les taux de marges positives après chirurgie conservatrice initiale, ceux-ci
sont, d’une part élevés (compris entre 18 et 59 %), d’autre part supérieurs à ceux
retrouvés dans les CCI (compris entre 7 et 43 %), chiffres rapportés par Moore (39).
Nous avons des résultats comparables dans une population de cancers mammaires
infracliniques diagnostiqués par biopsie sur table dédiée numérisée. En effet, les
marges étaient considérées comme non saines dans 33 % des cas pour les CLI et
dans 11 % des cas pour les CCI, avec comme conséquence un taux de reprise chirurgicale plus élevé.
Dans les CLI, la taille tumorale est en général sous-estimée par l’imagerie standard. Ainsi, P. Skaane (21) a comparé l’évaluation de la taille lésionnelle par la mammographie et par l’échographie. Le taux de corrélation avec la taille histologique est
de 0,59 pour la mammographie et de 0,69 pour l’échographie. Il existe donc une
forte sous-estimation de la taille des CLI, notamment en cas d’atteinte histologique
diffuse supérieure à 30 mm. Cette sous-estimation est plus importante que dans les
CCI. C. Boetes (35) met également en évidence une sous-estimation de la taille
tumorale par la mammographie et l’échographie, sous-estimation plus importante
dans les CLI que dans les CCI. En effet, l’écart est respectivement de 37 et 5 % à la
mammographie, de 43 et 9 % à l’échographie. Par comparaison, l’IRM donne respectivement un écart de 16 et 3 %. Une meilleure fiabilité de l’IRM pour apprécier
la taille tumorale est également retrouvée dans l’étude de K. Munot (40), avec un
taux de corrélation avec l’histologie de 0,967 pour l’IRM, de 0,663 pour la mammographie et de 0,673 pour l ‘échographie.
Les carcinomes lobulaires sont considérés comme des cancers volontiers multifocaux et/ ou multicentriques et bilatéraux (41, 42). Les taux de multifocalité/multicentricité sont cependant variables, compris entre 9 et 18 % (3, 4, 7, 20) avec, pour
F. E. Gamp (43), un taux de 50 % non corrélé à la taille de la lésion principale. Pour
W. A. Berg (37), les CLI sont, par rapport aux CCI, plus fréquemment multicentriques (6,7 % versus 4,3 %), multifocaux (33 % versus 21 %) ou diffus (20 % versus
15 %). En cas de lésions multicentriques, le taux de faux négatifs est plus élevé, passant à 27 % pour 18 % en cas de lésions focales dans la série de K. N. Krecke (7).
Pour de nombreux auteurs (35-38, 44-46), l’IRM est la meilleure technique d’imagerie pour détecter une atteinte multifocale/multicentrique. Ainsi, l’IRM a mis en
évidence des lésions supplémentaires dans 22 % (38) et 34% des cas (33). Dans la
série de C. Boetes (35), une multifocalité a été diagnostiquée 13 fois par l’IRM pour
4 fois par la mammographie. Pour W. A. Berg (37) et F. Diekmann (45), l’utilisation
de l’IRM pour la détection de lésions multiples est beaucoup plus utile dans les CLI
Les carcinomes lobulaires infiltrants, les carcinomes canalaires … 177
que dans les CCI. Ainsi, dans l'étude de W. A. Berg (37) concernant l'apport de
l'imagerie standard (mammographie, échographie) et de l'IRM dans le bilan préopératoire des carcinomes mammaires, la sensibilité de la mammographie est de
34 %, celle de l’échographie de 86 % et celle de l’IRM de 96 % dans les CLI, avec une
différence de sensibilité entre les techniques nettement moins importante pour les
CCI : 81 % pour la mammographie, 94 % pour l’échographie et 95 % pour l’IRM.
Cette différence est notamment importante en cas de seins denses, pour lesquels la
sensibilité de la mammographie est de 11 %, alors que l'IRM, mais également
l'échographie, ne sont pas tributaires de la densité mammaire.
Le taux de lésions bilatérales est également élevé dans les carcinomes lobulaires
infiltrants, compris entre 17 et 36 % d'après J. E. Wheeler (47), moins important
dans des séries plus récentes, entre 1,5 % et 23 % (3, 6, 7, 12, 40). Pour M. Harake
(26), le risque de trouver un cancer controlatéral est deux fois plus élevé dans les
CLI que dans les CCI. Le taux de lésions carcinomateuses controlatérales synchrones diagnostiquées uniquement par IRM est de 9 et 10 % pour M. L. Quan (38)
et K. Munot (40).
Les limites de l'IRM sont les faux positifs, avec une spécificité comprise entre 65
et 80 % quand on intègre la morphologie et la dynamique de la prise de contraste
(46). Dans la série de M. L. Quan (38), il est rapporté 37 % de prises de contraste
suspectes homolatérales et 39 % controlatérales avec respectivement un taux de
lésions malignes de 58 % et de 25 %. Il existe donc un risque de surestimer l'extension tumorale, mais la plupart des auteurs signalent que, malgré ce risque, l'IRM
présente un grand intérêt dans le bilan d'extension. Par ailleurs, l'IRM a de meilleurs
résultats, en particulier de spécificité, lorsqu'il existe une forte probabilité de cancer
ou lorsque la patiente présente un cancer synchrone. L'IRM a permis ainsi de modifier la prise en charge chirurgicale dans 24 à 50 % des CLI (31, 36, 37).
En conclusion, les CLI sont un challenge pour le radiologue. En effet, leur diagnostic par l'imagerie standard apparaît plus difficile que celui des CCI carcinomes.
Il nécessite un bilan sénologique complet et soigneux, associant la mammographie,
l'échographie et, bien entendu, l'examen clinique. L'IRM est une technique complémentaire, utile en cas d'incertitude diagnostique, mais qui semble prendre toute sa
valeur dans le bilan d'extension.
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