Formulaire Inscription BBAVB 2016-2017 - Bouc-Bel

FORMULAIRE D’INSCRIPTION BBAVB - SAISON 2016/2017
EQUIPE
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ENTRAINEUR
NOM……………………………………………………………………..………………………………
PRENOM
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ADRESSE………………………………………………………………………………………………………………….…….…………………………………………………………………………………
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DATE DE NAISSANCE
TELEPHONE
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EMAIL (bien lisible) :
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PORTABLE
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Etudiant
Etablissement scolaire fréquenté :
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Autorise l’association à prendre et à diffuser des photos de ma personne
Profession du Père
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Profession de la Mère
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AUTORISATION PARENTALE (POUR LES MINEURS)
Je soussigné(e), M
…………..……………………….
responsable de l’enfant
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l’autorise à pratiquer le volley-
ball au sein du club du Bouc-Bel-Air Volley-Ball et à participer à toutes les compétitions dans lesquelles son équipe
sera engagée. La responsabilité du BBAVB n’est engagée uniquement lors du créneau de l’entraînement de l’enfant.
Bouc-Bel-Air, le
. Signature
…………………………………
PIECES A FOURNIR *
• Ce formulaire d’inscription dûment rempli et signé
Nouveaux adhérents : photocopie de la carte d’identité + 1 photo d’identité
Adhérents déjà inscrits en 2015-2016 : 1 photo d’identité
Règlement de votre cotisation à l’ordre de BBA Volley Ball (montant défini dans l’encadré cotisation)
Règlement pour achat équipement par chèque à l’ordre de BBA Volley-Ball
Equipes Séniors en championnat FFVB et M17 : 32€ pour un maillot compétition
Equipes Jeunes M15 : 15€ pour un maillot
Equipes Ecole de Volley 1 à M13 : 15 € pour un ensemble short / T-shirt
Pour le Championnat FFVB (Séniors, Jeunes et Ecole de Volley) : formulaire de licence FFVB avec attestation
médicale d’aptitude intégré (fourni par le club et à remplir par le médecin), en ligne sur le site ou au gymnase
Hors championnat FFVB (UFOLEP, Loisirs) : attestation médicale d’aptitude à la pratique du volley
Pour Seniors compétition uniquement : Taille short : …………………. Taille maillot ………………….
*PERIODE D’ESSAI : 2 séances d’essai maximum sont possibles. A l’issue de ces séances, le dossier d’inscription devra être
rendu complet (certificat médical + bulletin d’adhésion + cotisation) pour poursuivre l’activité au sein du club. L’accès aux
terrains sera refusé à toutes personnes n’ayant pas rendu le dossier complet à l’issue des 2 séances d’essai.
MONTANT COTISATION ANNUELLE SELON LES EQUIPES
Pôle Découverte/Initiation/Perfectionnement
- Ecole de Volley 1 (né(e)s entre 2006 et 2010) : 110 €
Championnat Jeunes FFVB
- Jeunes M13 (né(e)s entre 2004-2005) : 140 €
- Jeunes M15 (né(e)s entre 2002-2003) : 140 €
- Jeunes M17 à M20 (né(e)s entre 1997 et 2001) : 160 €
Volley Loisirs : 120 €
Championnat Départemental FFVB et UFOLEP
- Féminines & UFOLEP : 160 €
- Etudiants : 140 €
Championnat Régional et Pré national FFVB
- Féminines : 210 €
- Etudiants : 190 €
Cotisation dégressive : total - 15 € si 2 membres de même famille ; total - 25 € si 3, total - 35 € si 4 membres
Mutation Séniors : montant cotisation + 30€
NB : Tarifs définis en fonction de l'équipe au sein de laquelle on joue prioritairement et non de l'âge
PARTIE RESERVEE AU CLUB
DOSSIER COMPLET
BANQUE : …………………………………………………..
Chèque(s) n°: ………………………………………………………………………...……………..
Montant cotisation : …………………………………………..
Titulaire du compte : …………………………………………………………………..……
Remarque(s) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………...