Mode d`allocation des ressources

Mode d’allocation des ressources
financières 2006-2007 aux hôpitaux du
Québec pour les patients hospitalisés
et en chirurgie d’un jour par
le ministère de la
santé et des services sociaux
Gaétan Lévesque
Coordonnateur
Service de la recherche
Service de la recherche
Janvier 2007
Sommaire
Ce document porte sur l’équité du financement des activités des établissements
hospitaliers de soins de courte durée des patients hospitalisés et en chirurgie d’un jour.
Un financement équitable signifie qu’un établissement est financé à un niveau équivalent
à celui d’un autre établissement pour une charge équivalente.
L’équité du financement des établissements hospitaliers est essentielle au développement
du réseau. L’iniquité du financement entre les établissements ou la perception même
erronée d’un manque d’équité est contreproductive.
Le nombre de patients québécois hospitalisés et en chirurgie d’un jour concernés est
d’environ 685 000 pour l’année 2004-2005. Les dépenses des centres hospitaliers
considérées sont d’environ 2,4 milliards de dollars soit environ 55 % des dépenses totales
pour la santé physique au Québec en 2004-2005.
L’augmentation moyenne annuelle de l’ensemble des dépenses entre 2001-2002 et 20032004 a été de 5,8 %. La croissance des dépenses pour la santé physique a été nettement
plus élevée que la moyenne avec 8,1 %.
La croissance des dépenses des dernières années tranche par rapport à la tendance
observée dans les années 1990 dans un rapport de trois pour un. En effet, la croissance
annuelle moyenne observée entre 1993-1994 et 2001-2002 des dépenses de la santé
physique a été de 2,5 % comparativement à 2,7 % pour l’ensemble des dépenses.
On constate que le nombre d’hospitalisations est passé de 782 000 en 1982-1983 à 705
000 en 2003-2004, atteignant un maximum de 866 000 en 1994-1995. Le total du
nombre de journées d’hospitalisation a suivi une tendance identique à celle du nombre
d’hospitalisations en passant de 6,7 millions en 1982-1983 à 5,2 millions de journées
d’hospitalisation en 2003-2004, atteignant un maximum de 7 millions de jours
d’hospitalisation en 1987-1988. En 2003-2004, le patient moyen a passé 7,31 jours à
l’hôpital soit 1,2 jour de moins que le patient de 1982-1983.
La durée moyenne de séjour (DMS) est de 8,4 jours au Québec comparativement à 6,9
jours dans le reste du Canada. Il s’agit de la DMS la plus élevée de toutes les provinces
canadiennes après celle du Manitoba et de la Nouvelle-Écosse.
Un financement équitable des activités hospitalières passe obligatoirement par la prise en
compte et la mesure de la lourdeur de la clientèle. La plupart des pays industrialisés ont
procédé à cet exercice même si son application dans le mode de financement des
hôpitaux tend lentement à se généraliser. Les divers systèmes visent à comparer entre
eux les cas des patients qui n’ont pas tous besoin des mêmes ressources. On peut donc
exprimer en cas pondérés la composition de la clientèle (casemix) d’un hôpital.
2
Ces systèmes s’appuient sur la Classification internationale des maladies (CIM) qui
catégorisent les patients selon des catégories cliniques principales (CCP). Le CCP est
basé sur le diagnostic le plus apte à définir l’épisode de soins du patient.
Les diagnostics regroupés pour la gestion (DRG) ont été utilisés pour la première fois en
octobre 1983 aux Etats-Unis. Dans le milieu des années 1980, le Health Care Financing
Administration (HCFA), organisme du gouvernement fédéral américain, mandata
l’Université Yale pour intégrer dans le système de DRG l’utilisation des complications et
des comorbidités (CC) d’un patient souffrant d’une maladie principale. On l’appela le
Refined DRGs (R-DRGs).
Le All-Patient Refined DRGs (APR-DRG) est le plus récent système. Il tient compte de
nouvelles catégories qui captent le degré de sévérité de la maladie du patient ainsi que le
risque de mortalité qui y est associé. Quatre niveaux de sévérité et de risque de mortalité
sont assignés. L’assignation d’un patient dans l’un ou l’autre de ces quatre sous-groupes
repose sur plusieurs facteurs. Les 382 APR-DRG de base combinés aux quatre niveaux
de sévérité et aux quatre risques de mortalité résulte en 1 530 APR-DRG (incluant deux
cas additionnels). Le APR-DRG est mis à jour aux deux ans.
Le APR-DRG est le plus performant dans la mesure où sa capacité de prédiction du coût
réel est supérieure de 30 % à celle du système initial.
On constate que la plupart des pays industrialisés utilisent les divers DRG développés
aux États-unis dans les 25 dernières années. Par contre, certains pays dont le Canada ont
développé leur propre DRG pour mieux rendre compte de la spécificité de leur
population et de leur système hospitalier. Tous ces pays utilisent les DRG pour financer
en tout ou en partie leurs hôpitaux.
Comment peut-on comparer entre elles les activités des hôpitaux prises dans leur
ensemble? La première étape consiste à utiliser un étalon de valeur : le coût des activités
est le plus simple et le plus pratique. Il faut tout d’abord s’assurer de ne considérer que
les cas typiques, c’est-à-dire ceux qui reflètent des clientèles homogènes qui présentent
des coûts sensiblement équivalents.
Le principe conducteur de l’assignation d’un cas dans un DRG est le diagnostic principal
tandis que l’assignation d’un cas dans un groupe de maladies analogues (CMG) passe par
le diagnostic le plus significatif sur le plan du coût de l’épisode de soins. Le diagnostic
principal est celui qui est responsable de l’admission du patient dans un hôpital tandis que
le diagnostic le plus significatif au moment du congé du patient est celui qui explique le
mieux la durée du séjour du patient.
Le CMG peut s’illustrer comme étant une cellule qui prend diverses valeurs, 12 en tout
pour 3 niveaux d’âge (0-17 ans, 18-69 ans et 70 ans et plus) et 4 niveaux de complexité.
La DMS est généralement différente selon le groupe d’âge et le niveau de complexité.
3
Le concept RIW de l’ICIS est utilisé pour <<standardiser>> la composition de la clientèle
d’un hôpital. Après pondération par l’utilisation des CMG, on obtient un volume
pondéré de cas (weighted cases en anglais). Le RIW exprime la relation entre l’intensité
des ressources utilisées pour des cas particuliers par rapport au coût moyen d’un épisode
de soins standardisé.
Le système québécois emploie le NIRRU. Les données de base du NIRRU proviennent
des coûts observés au Maryland et les DRG sont ceux de la CIM-9. Le Québec utilise
l’indice de coût du Maryland correspondant au APR-DRG dans lequel est classé le
patient pour le pondérer par rapport aux autres. Chaque patient est ainsi présenté sur une
base comparable. Étant donné que la DMS au Québec est systématiquement plus élevée
qu’au Maryland (30 % en moyenne), on procède à un ajustement sur la base du principe
du coût marginal, c’est-à-dire du coût additionnel généré par un patient en fin de séjour à
l’hôpital.
Le NIRRU, tout comme le RIW, reflète à la fois la lourdeur (exprimée par le coût) du cas
traité et la durée de séjour. Pour cerner la lourdeur réelle d’un cas, il faut pondérer le
NIRRU sur une base quotidienne. Deux valeurs équivalentes de NIRRU peuvent ainsi
exprimer des situations complètement différentes.
Les travaux du Groupe de travail sur l’allocation des ressources (rapport Bédard) ont
permis de tracer le premier sentier permettant à partir d’une méthodologie de standardiser
les coûts hospitaliers et conséquemment d’évaluer l’équité du niveau de financement des
hôpitaux en tenant compte des spécificités du réseau telles que la taille, l’éloignement et
le statut d’enseignement. On estimait ainsi le niveau de l’inéquité du financement
accordé à certains établissements par rapport à d’autres établissements du réseau.
La méthodologie actuelle de l’allocation des ressources pour le redressement des bases de
financement des hôpitaux a permis de consentir 175 millions de dollars de plus parmi les
établissements de soins de courte durée au Québec en 2004-2005 et 2005-2006.
La méthode générale de l’allocation des ressources utilisée par le MSSS est basée sur
l’approche populationnelle. Elle est axée sur les besoins de la population en conjonction
avec les caractéristiques régionales. Elle est calculée sur une base globale pour chaque
région par programme-services et programme-soutien. L’enveloppe globale par région
est ensuite répartie par établissement. Par contre, le financement du programme-service
de la santé physique incluant les activités de courte durée des hôpitaux au Québec ne
passe pas encore par la méthode populationnelle. Les écarts sont établis à partir d’une
analyse comparable à la méthodologie employée dans le rapport Bédard.
Les centres hospitaliers de la région de l’Estrie ont des niveaux de dépenses
particulièrement plus faibles (10,4 %) que la moyenne du réseau hospitalier. Dans le cas
de l’Estrie, ce différentiel de dépenses est essentiellement attribuable au CHUS. Par
contre, les régions de l’Outaouais (15,9 %) et de la Côte-Nord (9,8 %) vivent des
situations plus favorables que la moyenne du réseau hospitalier. Pour les autres régions,
les écarts se situent entre ± 5 %.
4
Si l’on ne considère que les hôpitaux qui ont des écarts négatifs de dépenses par rapport
aux dépenses attendues par le modèle du MSSS, on s’aperçoit que la somme de ces écarts
négatifs est de 32 millions de dollars (72 millions de dollars en 2003-2004) dont presque
la moitié de ce montant est attribuable au CHUS et au CHUQ. L’écart de dépenses est de
1,3 % par rapport aux dépenses totales en diminution appréciable sur l’année antérieure
où on avait 3,0%.
Les hôpitaux universitaires avec un NIRRU de 1,33 n’ont dépensé que un million de
dollars de plus que les dépenses générées par le modèle. Le CHUM est pratiquement à
son niveau d’équilibre avec un léger surplus correspondant à 0,7 % de ses dépenses. Par
contre, le CUSM dépense 18 millions de plus que son niveau de dépenses attendues, soit
9,1 % de ses dépenses. Par ailleurs, l’ensemble des hôpitaux excluant les hôpitaux
universitaires ramène le NIRRU à 1,13 avec un écart positif de un million de dollars, soit
une différente négligeable par rapport à leurs dépenses attendues. On peut conclure que
l’équité financière du réseau hospitalier québécois est maintenant réalisée à l’exception
du cas des hôpitaux universitaires (excepté le CHUM et dans une moindre mesure le
CHUQ) où une correction positive serait souhaitable selon le principe d’équité financière
dans le cas du CHUS.
L’approche méthodologique pour s’assurer que les résultats sont perçus comme étant
réalistes par les établissements est essentielle au succès de la démarche. Cette méthode
est laborieuse et parfois ingrate. Elle nécessite une masse de données considérables. Ces
données doivent être homogènes et se mouler le plus possible à la réalité telle que perçue
par les intervenants du milieu.
5
Table des matières
Sommaire ............................................................................................................................ 2
Table des matières............................................................................................................... 6
Liste des tableaux et des graphiques................................................................................... 7
Introduction......................................................................................................................... 8
Contexte .............................................................................................................................. 9
Dépenses du réseau sociosanitaire .................................................................................... 10
Durée moyenne de séjour (DMS) ..................................................................................... 14
Modes de financement ...................................................................................................... 16
Comparaisons interprovinciales........................................................................................ 20
Lourdeur de la clientèle .................................................................................................... 21
Classification des maladies et des diagnostics.................................................................. 22
Diagnostics regroupés pour la gestion (DRG) ................................................................. 24
Composition de la clientèle [casemix groups (CMG)] ..................................................... 27
Assignation dans un DRG................................................................................................. 28
NIRRU .............................................................................................................................. 31
CMG et financement des hôpitaux ................................................................................... 32
Le DRG et son application au Québec.............................................................................. 34
Écarts de coûts : résultats par région................................................................................. 36
Lourdeur de la clientèle : qu’elle en fut l’évolution dans les derniers dix ans ................. 38
Conclusion ........................................................................................................................ 41
ANNEXES........................................................................................................................ 42
6
Liste des tableaux et des graphiques
Tableau 1 : dépenses réelles nettes des programmes-services et des programmes-soutien
des établissements de santé de 2001-2002 à 2003-2004
Tableau 2 : Méthodes et mécanismes de financement des hôpitaux de courte durée au
Canada en 2001
Tableau 3 : Hospitalisations et DMS par province 2005-2006
Tableau 4 : Caractéristiques des divers systèmes DRGs
Tableau 5 : Pays qui utilisent un système de classification des patients dans le
financement de leurs hôpitaux
Tableau 6 : Niveau des écarts par région du Québec pour les patients hospitalisés et en
chirurgie d’un jour et des activités en santé physique 2004-2005
Tableau 7 : Niveau des écarts par région du Québec pour les patients hospitalisés et
ambulatoires et des activités en santé physique 2004-2005 des hôpitaux universitaires
avec et sans le CHUS et le CHUQ et les autres centres hospitaliers
Tableau 8 : Évolution de la répartition réelle et pondérée de 1995-1997 et de 2004-2005
des patients hospitalisés
------------------------------------------Graphique 1 : Évolution des dépenses des établissements de santé et des dépenses de la
mission santé et des services sociaux de 2000-2001 à 2005-2006 (,000$)
Graphique 2 : Répartition des dépenses réelles nettes par programme 2003-2004
Graphique 3 : Dépenses d’exploitation des CHSGS et CHSP et du réseau des
établissements du Québec de 1997-1998 à 2004-2005 (,000$)
Graphique 4 : Évolution du nombre d’hospitalisations pour soins de courte durée dans les
CHSGS, le nombre de jours d’hospitalisations et la durée moyenne de séjour (DMS)
1982-1983 à 2003-2004
7
Introduction
Dans ce texte, on commencera par situer le champ d’étude dans le contexte plus général
de la mission gouvernementale santé et services sociaux. On se penchera par la suite sur
les différents modes de financement des hôpitaux de courte durée au Canada. On
procédera par la suite à une brève comparaison du Québec avec le reste du Canada sur le
plan des hospitalisations et de la durée moyenne de séjour des patients hospitalisés. On
touchera aussi aux systèmes de classification des pathologies et des diagnostics. Nous
aborderons la méthode d’élaboration de la composition de la clientèle hospitalisée et la
technique par laquelle on élabore l’outil de standardisation pour comparer les divers
diagnostics. On continuera par la présentation des approches canadienne et québécoise,
le RIW et le NIRRU. Nous terminerons par l’estimation des dépenses des hôpitaux
québécois à partir du NIRRU et des écarts observés entre leurs dépenses attendues et
réelles.
8
Contexte
L’une des plaintes que l’on entend le plus fréquemment concernant le fonctionnement des
institutions publiques et tout particulièrement celles de la santé porte sur le sousfinancement de leurs activités. Le sous-financement est de deux ordres : généralisé à
l’ensemble des établissements ou spécifique à un ou plusieurs établissements d’un même
secteur d’activités.
Le sous-financement généralisé s’établit par rapport à des objectifs sociétaux. Il réfère
ainsi à la perception que l’on se fait des services requis par la population. Le niveau de
services requis doit être relié à la capacité de payer de la société car, si ce n’est pas le
cas, les attentes seront irréalistes et non réalisables.
Le sous-financement spécifique réfère, quant à lui, à des normes objectives, c’est-à-dire
qu’un établissement doit obtenir un niveau de financement équivalent à celui d’un autre
établissement pour une charge équivalente. Par exemple, deux patients présentant la
même pathologie et nécessitant les mêmes soins pour recouvrer la santé ( donc, générant
les mêmes coûts) doivent être financés au même niveau. Si le coût moyen pour le
traitement de cette pathologie est de 10 000 $ et que les établissements A et B sont
financés l’un à 8 000 $ et l’autre à 10 000 $, on dira alors que l’établissement A est sousfinancé de 2 000 $ par rapport à l’établissement B. Donc, dans un tel cas, on dira que
l’établissement A souffre d’iniquité sur le plan du financement.
Dans ce document, nous traiterons de l’équité du financement, de sa mesure et des
différentes techniques pour l’évaluer et le corriger. Il est entendu que l’on peut assurer
l’équité du financement sans pour autant assurer un financement global satisfaisant ou
répondant aux attentes de la société. Nous vivons dans un monde où les ressources sont
rares et où les attentes sont sans limites de sorte que le niveau de financement global peut
difficilement être atteint même dans les pays les plus riches.
Ce texte de vulgarisation sur l’équité du financement porte sur les activités des
établissements hospitaliers de soins de courte durée pour les patients hospitalisés et en
chirurgie d’un jour.
Le nombre de patients québécois hospitalisés et en chirurgie d’un jour concernés dans ce
rapport est d’environ 685 000 pour l’année 2004-2005. Les dépenses des centres
hospitaliers considérées dans le cadre de ce texte sont d’environ 2,4 milliards de dollars
soit environ 55 % des dépenses totales pour la santé physique au Québec en 2004-2005.
9
Dépenses du réseau sociosanitaire
Le budget de dépenses de la mission gouvernementale de la santé et des services sociaux
est établi à 20,9 milliards de dollars pour l’année 2005-2006 dont 12,4 milliards (59,5 %)
sont consentis pour le fonctionnement des établissements de santé. Le graphique 1 nous
montre que la part des dépenses des établissements sur l’ensemble des dépenses a chuté
de 61,1 % en 2000-2001 à 59,5 % en 2005-2006 en passant par un minimum de 59,0 %
en 2004-2005.
Graphique 1
Évolution des dépenses des établissem ents de
santé et des dépenses de la m ission santé et
services sociaux de 2000-2001 à 2005-2006 (,000$)
61,5%
25 000 000
61,0%
20 000 000
60,5%
15 000 000
10 000 000
60,0%
Ét ablissement s
59,5%
M ission SSS
59,0%
Ét ab/ mission
58,5%
5 000 000
58,0%
57,5%
0
2000- 2001- 2002- 2003- 2004- 20052001 2002 2003 2004 2005 2006
Sources : annexe 1 et OIIAQ
La croissance moyenne annuelle des dépenses des établissements de santé entre 20002001 et 2005-2006 a connu un rythme inférieur à celui de l’ensemble de la mission santé
et services sociaux (4,8 % vs 5,3 % 1). Ce sont les programmes budgétaires relevant de la
Régie de l’assurance-maladie du Québec qui ont crû le plus rapidement avec une
augmentation annuelle moyenne de 6,4 % dont 9,7 % pour les services pharmaceutiques
et les médicaments (voir annexe 1).
Les programmes-services et les programmes-soutien 2 cernent plus précisément les
dépenses des établissements de santé. Ces appellations ont remplacé celle des
programmes-clientèles utilisée jusqu’en 2001-2002. Fondamentalement on retrouve le
même niveau de dépenses 3 qu’antérieurement, que le MSSS appelle le contour financier,
dépenses réparties différemment dans la mesure où les huit programmes-clientèles
utilisés jusqu'alors ont été divisés en neuf programmes-services et deux programmessoutien dont trois portent spécifiquement sur les dépenses de gestion et de soutien aux
1
Voir annexe 1.
Voir annexe 2, définitions.
3
Le MSSS utilise le concept de dépenses nettes qui sont les dépenses brutes moins celles attribuables aux
activités autofinancées telles que les stationnements, la restauration, etc.
2
10
activités. On peut concilier les dépenses selon les deux approches pour l’année 20012002 seulement. On ne peut donc pas comparer celles des années 2002-2003 et 20032004 à celles des années antérieures à 2001-2002 à l’exception des dépenses nettes
totales.
L’encadré illustre l’impact du changement sur les données financières de la santé
physique pour l’année 2001-2002.
Programme-services (santé
physique)
Programmes-clientèle
(,000$)
Programmes-service
(,000$)
5 398 273
3 747 387
On observe une différence de 1,6 milliard de dollars entre les 5,4 milliards de dollars du
programme-clientèle de la santé physique et les 3,7 milliards de dollars du programmeservice de la santé physique. Les 1,6 milliard de dollars, qui représentaient les coûts de
gestion et de soutien, soit environ 30 % des dépenses totales du programme de santé
physique, sont maintenant englobés dans les trois éléments suivants qui forment les
dépenses de gestion de l’ensemble des activités des établissements. Les dépenses de
gestion des activités concernant la santé physique représentent 46,5 % des dépenses
totales de services généraux et des dépenses administratives, de soutien aux services et
de gestion des bâtiments et des équipements.
Programme-service (services
généraux - activités cliniques et
375 604
d’aide)
Programme-soutien
(administration et soutien aux
2 028 739
services)
Programme-soutien (gestion des
1 144 021
bâtiments et des équipements)
Les données de dépenses des programmes-services s’apparentent, sans être exactement
identiques, à celles du cadre budgétaire gouvernemental telles que présentées au
graphique 1.
Le graphique 2 présente la répartition en pourcentage des dépenses nettes par
programme-services et programme-soutien des établissements de santé qui sont de 13
milliards de dollars en 2003-2004.
11
Graphique 2
Répartition des dépenses réelles nettes par
program me 2003-2004
Gestion équip.
9,3%
Adm. et soutien
16,9%
Serv. Gén.
3,3%
Jeunes
6,3%
Dépendances
0,5%
Déficience phy.
Déficience intell.
2,7%
4,5%
Santé physique
33,6%
Santé mentale
6,1%
PAPA
15,3%
Santé publique
1,5%
Sources : MSSS-SDI et OIIAQ
On constate que les dépenses réelles nettes du programme de la santé physique
représentent près de 34 % des dépenses totales, suivi du programme PAPA avec 15,3 %
et de celui de la santé mentale avec 6,1 %. Les programmes dédiés à l’administration et
au soutien et à la gestion des bâtiments et de l’équipement comptent pour 16,9 % et 9,3
% du total des dépenses réelles nettes des programmes-services et des programmessoutien.
L’augmentation moyenne annuelle de l’ensemble des dépenses réelles nettes entre 20012002 et 2003-2004 a été de 5,8 %. La croissance des dépenses pour la santé physique a
été nettement plus élevée que la moyenne avec 8,1 %, n’étant dépassé que par les
dépenses rattachées à la santé publique qui ont connu une croissance de 14,5 %. Pour
leur part, les dépenses pour la santé mentale ont crû à un rythme inférieur à la moyenne
avec 5,4 %.
La croissance des dépenses des dernières années tranche par rapport à la tendance
observée dans les années 1990 dans un rapport de trois pour un. En effet, la croissance
annuelle moyenne observée entre 1993-1994 et 2001-2002 des dépenses nettes réelles de
la santé physique a été de 2,5 % comparativement à 2,7 % pour l’ensemble des dépenses
(voir annexe 3).
12
Tableau 1 : dépenses réelles nettes des programmes-services et des programmessoutien des établissements de santé de 2001-2002 à 2003-2004
2001-2002
2002-2003
2003-2004
Taux
d’accroissement
annuel moyen
(taam) de 20012002 à 2003-2004
Santé physique
3 747 387
4 067 325
4 376 838
8,1%
Santé mentale
715 606
757 121
794 630
5,4%
Santé publique
145 393
163 612
190 750
14,5%
1 841 716
1 880 588
1 994 996
4,1%
Déficience intellectuelle
507 446
535 332
584 716
7,3%
Déficience physique
345 090
317 787
355 145
1,4%
Dépendances
57 226
60 683
64 953
6,5%
Jeunes
720 282
760 933
823 748
6,9%
Serv. Gén.
375 604
400 403
423 420
6,2%
Administration et soutien
2 028 739
2 087 582
2 204 166
4,2%
Gestion des bâtiments et
des équipements
1 144 021
1 169 626
12 052 51
2,6%
Total
1 1628 510
12 200 992
13 018 613
5,8%
Programme
PAPA
Sources : MSSS-DSI et OIIAQ
Le graphique 3 nous présente l’évolution des dépenses d’exploitation 4 des centres
hospitaliers incluant les CHSGS et les hôpitaux psychiatriques de 1997-1998 à 20042005. Les dépenses d’exploitation des centres hospitaliers sont de 7,3 milliards de
dollars comparativement à 13,3 milliards pour l’ensemble du réseau de la santé et des
services sociaux pour l’année 2004-2005. La part relative des dépenses d’exploitation
des centres hospitaliers depuis 1997-1998 a connu une légère diminution. .
4
Les dépenses d’exploitation représentent les coûts directs bruts pour les activités principales déclarées par
les établissements. Les dépenses d’exploitation excluent les dépenses pour les activités accessoires, les
immobilisations et les charges non réparties par centre d’activités. Cependant, les charges pour les centres
de services, les recouvrements et les transferts pour les frais généraux sont incluses dans les dépenses
d’exploitation.
13
Graphique 3
Dépenses d'explotation des CHSGS et CHSP et du
réseau des établissem ents du Québec de 1997-1998 à
2004-2005 (,000$)
56,0%
55,5%
55,0%
54,5%
54,0%
CHSGS/CHSP
Réseau
CH/réseau
53,5%
19
9
19 7 -1
98 99
19 -1 8
9 99
20 9 -2 9
00 00
20 -2 0
0 00
20 1 -2 1
0 00
20 2 -2 2
0 00
20 3 -2 3
04 00
-2 4
00
5
16000000
14000000
12000000
10000000
8000000
6000000
4000000
2000000
0
Sources : MSSS-SDI et OIIAQ
Le graphique 3 nous indique que les dépenses d’exploitation de l’ensemble du réseau
sont passées de 9,5 milliards de dollars en 1997-1998 à 13,3 milliards de dollars en 20042005, soit une variation de dépenses de 3,8 milliards de dollars pour une croissance
annuelle moyenne de 5 %. Pour leur part, les dépenses des centres hospitaliers sont
passées de 5,3 milliards de dollars en 1997-1998 à 7,3 milliards de dollars en 2004-2005
(variation de dépenses de 2 milliards de dollars) pour une croissance annuelle moyenne
de 4,8 %.
Durée moyenne de séjour (DMS)
Le graphique 4 nous montre l’évolution du nombre d’hospitalisations de courte durée
dans les centres hospitaliers du Québec de 1982-1983 à 2003-2004.
On constate que le nombre d’hospitalisations est passé de 782 000 en 1982-1983 à 705
000 en 2003-2004, atteignant un maximum de 866 000 en 1994-1995. L’année 20032004 tranche par rapport aux années précédentes avec un augmentation du nombre
d’hospitalisations par rapport à l’année antérieure brisant ainsi une séquence de
diminutions successives depuis le maximum observé en 1994-1995. La décroissance du
nombre d’hospitalisations pour l’ensemble de la période a été de 0,7 % et de 2,2 % si l’on
regarde l’évolution depuis le maximum atteint en 1994-1995.
Le total du nombre de journées d’hospitalisation (nombre de patients multiplié par la
durée de leur séjour à l’hôpital) a suivi une tendance identique à celle du nombre
d’hospitalisations en passant de 6,7 millions en 1982-1983 à 5,2 millions de journées
d’hospitalisation en 2003-2004, atteignant un maximum de 7 millions de jours
d’hospitalisation en 1987-1988. On constate en 2003-2004 une croissance du nombre de
jours d’hospitalisation par rapport à l’année antérieure tout comme on l’a observée pour
14
le nombre d’hospitalisations. La décroissance annuelle moyenne est de 1,7 % pour
l’ensemble de la période et de 2,3 % depuis le maximum atteint en 1987-1988.
Graphique 4
Évolution du nom bre d'hospitalisations pour soins de
courte durée dans les CHSGS, le nom bre de jours
d'hospitalisations et la durée m oyenne du séjour
(DMS) 1982-1983 à 2003-2004
8 000 000
9,00
7 000 000
6 000 000
5 000 000
8,50
Nombre
8,00
Journées
7,50
DMS
4 000 000
3 000 000
2 000 000
7,00
1 000 000
0
6,50
Sources : annexe 5 et OIIAQ
La durée moyenne de séjour (DMS), qui est le rapport entre le nombre total de jours
d’hospitalisation sur le nombre d’hospitalisations, se compare à ce qui a été observé plus
haut. En 2003-2004, le patient moyen a passé 7,31 jours à l’hôpital soit 1,2 jour de moins
que le patient de 1982-1983. La DMS a chuté de 1982-1983 à 2002-2003 à un rythme
moyen annuel de 0,7 % et de 1,1 % depuis le maximum atteint en 1985-1986. Notons
que la DMS qui avait chuté année après année depuis 1985-1986 a recommencé à
augmenter à compter de 2002-2003 suivant ainsi une tendance observée dans plusieurs
pays.
La DMS est un indicateur traditionnel de la lourdeur de la clientèle hospitalière. On
reconnaît généralement que plus l’épisode de soins est long, plus élevée est l’intensité des
ressources hospitalières utilisées. Cela est vrai dans une situation de statu quo où les
connaissances scientifiques (médicales en l’occurrence) et technologiques demeurent les
mêmes.
Les nouvelles techniques d’intervention chirurgicales, les nouveaux
médicaments, en somme les nouvelles connaissances combinées à de nouveaux modes de
prestation de services, impliquent des changements qui ont un impact sur le retour à la
santé des patients, c’est-à-dire que la DMS décroît. Le vieillissement de la population a
aussi un impact sur la DMS mais, à la hausse, car plus on est âgé, plus élevée est la
probabilité d’être malade et d’avoir besoin de soins médicaux et chirurgicaux.
L’évolution de la DMS est l’effet combiné de deux tendances ayant des directions
opposées. La DMS ne peut être à elle seule un indicateur fiable de la lourdeur de la
clientèle d’un hôpital. Si la méthode de financement des activités hospitalières ne prend
appui que sur la DMS, il y a de grandes probabilités qu’il s’ensuive peu à peu des
15
iniquités de financement entre les établissements. Or, la plupart des provinces
canadiennes ne sont même pas à un niveau de financement basé sur la DMS mais encore
à l’état d’un financement selon la méthode dite historique.
Modes de financement
Il existe diverses méthodes de financement des établissements de santé 5. On peut les
décrire selon leur portée et selon les mécanismes qui déterminent la répartition des fonds
entre eux.
La portée de la méthode désigne l’étendue à travers le réseau sociosanitaire de
l’affectation des fonds. La portée peut être étendue ou restreinte. Par exemple, la
méthode dite historique est généralement d’une portée étendue dans la mesure où la
détermination des fonds consentis aux établissements se fait à partir de paramètres
(exprimés en pourcentage) appliqués de façon identique quel que soit l’établissement.
Cette méthode de financement prend appui sur les dépenses admissibles de l’année
précédente auxquelles s’ajoutent un mécanisme général d’indexation pour inflation et un
coût de système généré par le cheminement des salariés dans les échelles de traitement
qui sont déterminées par les clauses de convention collective. Certaines années, on
appliquera une somme pour financer le développement du réseau ou une compression
budgétaire qui s’applique habituellement aux dépenses admissibles de l’année antérieure.
La plupart des provinces canadiennes utilisent une formule de financement à portée
étendue à l’exception de la province de l’Ontario qui finance spécifiquement les hôpitaux
publics selon des mécanismes de financement qui sont différents de ceux qui sont
appliqués pour les autres établissements de son réseau sociosanitaire.
Plusieurs mécanismes de financement sont apparents dans les formules de financement.
•
•
•
•
Populationnelle : par l’utilisation de données démographiques et de leurs
caractéristiques (âge, sexe, statut socioéconomique, morbidité, mortalité, etc.) qui
permettent de déterminer les besoins en santé des groupes de la population.
Établissements : par les caractéristiques d’un établissement tels la taille,
l’éloignement géographique, le statut universitaire ou non, etc., on évalue son
coût de fonctionnement.
Volume de cas : on détermine le volume de cas (patients) ou le niveau de services
dispensés antérieurement pour en calculer le coût (nous reviendrons sur ce point
plus bas);
Globale : on applique un facteur incrémental (indexation par exemple) pour
établir un niveau prévisionnel de dépenses.
5
Cette section s’inspire des travaux de McKillop et coll., La gestion financière des soins de courte durée
au Canada : une revue du financement, du suivi du rendement et des pratiques de communication de
l’information, ICIS, mars 2001.
16
•
•
•
•
Unité par unité : on applique aux dépenses d’une unité (chirurgie cardiaque par
exemple) un facteur incrémental, qui peut être différent d’une unité à l’autre.
Politiques ministérielles : on applique à une unité ou à un établissement ou un
groupe d’établissements une politique visant certains programmes établis par le
ministère de la Santé.
Projets : on finance un ou des projets à la suite de l’évaluation d’une proposition
faite par un ou plusieurs établissements.
Décisions politiques : le ministre de la Santé détermine le montant qui sera versé
aux établissements.
Le tableau 2 présente une synthèse de la portée et des mécanismes de financement des
établissements hospitaliers de courte durée au Canada en 2001. On retrouve dans ce
tableau le type et le nombre d’unités organisationnelles, la portée de la méthode de
financement, le ou les mécanismes de financement principal et secondaire et ce que les
provinces entendent implanter dans un proche avenir.
•
•
•
•
•
Unités organisationnelles : on entend par unité organisationnelle l’entité qui a la
responsabilité de répartir les fonds consentis par le gouvernement entre les
établissements de santé de sa juridiction administrative. Par exemple, au Québec,
le ministère confie les sommes d’argent aux agences de santé et de services
sociaux qui ont par la suite la responsabilité de les allouer selon les mécanismes
de financement aux centres de santé et de services sociaux (CSSS) de son
territoire et aux établissements non intégrés aux CSSS. Dans le cas de l’Ontario,
le ministère transfère directement les fonds aux hôpitaux publics sans les faire
transiter par les agences régionales de santé de la province.
Portée : on entend par ce terme l’étendue de l’application de la méthode de
financement dans le réseau sociosanitaire de la province.
Mécanisme de financement principal : on entend par cette expression le mode
principal de financement qui est généralement basé sur le niveau des dépenses.
Mécanisme de financement secondaire : on entend par cette expression le mode
d’affectation des fonds moins importants qui sont liés à des projets exceptionnels
non récurrents ou qui seront intégrés au mécanisme de financement principal
lorsque le projet aura démontré son efficacité et sa pertinence dans le système de
santé.
Mécanisme de financement visé pour le proche avenir : plusieurs provinces
projettent de modifier le mode d’allocation des ressources allouées aux
établissements de santé. Les principaux travaux portent sur l’implantation de la
méthode populationnelle et sur le financement des hôpitaux à partir d’un casemix.
Les provinces de l’Ontario, de l’Alberta et du Québec sont les plus engagées dans
cette voie au Canada. Par exemple, au Québec, le réajustement des bases
budgétaires des hôpitaux que l’on juge être sous-financés par rapport à la
moyenne des établissements a été revu en 2004-2005 et 2005-2006 à partir d’une
méthodologie axée, entre autres facteurs, sur le volume pondéré de cas, les
caractéristiques de l’établissement et son éloignement géographique, etc.
17
Tableau 2
Méthodes et mécanismes de financement des hôpitaux
de courte durée au Canada en 2001
Provinces
Colombiebritannique
Unités
organisationnelles
Conseils régionaux de
la santé
Conseils de santé
communautaire
Nombre
Portée
17
---34
Étendue
Yukon
Hôpitaux
2
Alberta
Autorités sanitaires
régionales
17
Conseils de santé de
Saskatchewan districts
Manitoba
Ontario
Québec
Autorités sanitaires
régionales
32
12
Hôpitaux publics
163
Agence de santé et de
services sociaux
18
Institutionnelle
Étendue
Étendue
Étendue
Institutionnelle
Étendue
Mécanisme
de financement
principal
Mécanisme
de financement
secondaire
Mécanisme de
financement visé
pour le proche
avenir
Unité par unité
Populationnelle
Décision
ministérielle
Populationnelle
Décision
ministérielle
Globale
Aucun
Populationnelle
Décision
ministérielle
Populationnelle
Aucun
Décision
ministérielle
Aucun
Globale
Globale
Décision
Populationnelle
ministérielle
Caractéristiques de
Populationnelle
l’hôpital
Caractéristiques de
Volume pondéré de
l’hôpital
cas
Volume pondéré de
cas
Populationnelle
Populationnelle
Caractéristiques de
l’hôpital
Décision
ministérielle
Volume pondéré de
cas
18
Provinces
NouveauBrunswick
NouvelleÉcosse
Î.-P.-É.
Terre-Neuve
Unités
organisationnelles
Corporations régionales
d’hôpitaux
Conseils de santé de
districts
Autorités sanitaires
régionales
Conseils régionaux de
la santé
Nombre
Portée
8
Étendue
9
5
9
Étendue
Étendue
Étendue
Mécanisme
de financement
principal
Mécanisme
de financement
secondaire
Unité par unité
Populationnelle
Aucun
Décision
ministérielle
Décision
ministérielle
Décision
ministérielle
Mécanisme de
financement visé
pour le proche
avenir
Aucun
Aucun
Aucun
Populationnelle
Sources : McKilllop et coll.; tableaux 1.1, 3.2, 3.3 et 3.5
Rapport Kirby, Volume 6, tableau 2.2
19
Comparaisons interprovinciales
Le tableau 3 présente des données sur les hospitalisations et la DMS au Canada pour
l’année 2005-2006 6.
Tableau 3
Hospitalisations et DMS par province 2005-2006
Province
Terre-Neuve
Île-du-Prince-Édouard
Nouvelle-Écosse
Nouveau-Brunswick
Québec (estimé par
extrapolation)
Ontario
Manitoba
Saskatchewan
Alberta
Colombie-Britannique
Yukon
T.-N.-O.
Nunavut
Canada
Canada excluant le Québec
55
15
87
92
DMS
jours
7,8
8,3
8,5
7,3
633
8,4
999
119
127
309
358
2,8
5
1,5
2 803
2 170
6,4
9,3
6,1
6,9
7,2
4,8
4,1
2,9
7,2
6,9
Hospitalisations (,000)
Notes : les données du tableau sont tirées de la Base de données sur les congés des patients (DAD) et de la
Base de données sur la morbidité hospitalière (BDMH) de l’ICIS. Le Québec participe à la BDMH mais
pas à la DAD. Les données du tableau excluent les hospitalisations pour les nouveau-nés, pour les mortnés et pour les donneurs cadavériques.
Source : ICIS, Tendances relatives aux hospitalisations en soins de courte durée et aux
chirurgies d’un jour au Canada, 1995-1996 à 2005-2006, Analyse en bref - À l’avantgarde de l’information sur le santé, 10 janvier 2007, tableaux 1 et 4.
La DMS est de 8,4 jours au Québec comparativement à 6,9 jours dans le reste du
Canada. Il s’agit de la DMS la plus élevée de toutes les provinces canadiennes après
celle du Manitoba et de la Nouvelle-Écosse. Cet écart de la DMS québécoise est visible
également avec celle observée aux États-Unis. Cet écart entre la DMS québécoise et
celle du reste de l’Amérique du Nord a été peu exploré 7. On note que sur le plan de la
6
Le lecteur trouvera à l’annexe 7 un glossaire de termes français avec leurs correspondances en anglais
qui facilitera la compréhension du texte dans la section actuelle et les suivantes.
7
David Dranove mentionne que la recherche excessive de la réduction de la durée de séjour est un effet
combiné du système de Managed Care américain et du calcul inapproprié des coûts réels par séquence ou
par jour d’un patient à l’hôpital. Il poursuit en disant qu’une journée additionnelle à l’hôpital entraîne des
20
DMS de grandes différences existent entre les pays développés : en 2000, l’Allemagne, le
Luxembourg, les Pays-Bas et la Suisse avaient une DMS supérieure à la moyenne des
pays de l’OCDE (6,9 jours) et que les États-Unis, la France, les pays scandinaves,
l’Australie et la Nouvelle-Zélande avaient une DMS plus faible que la moyenne 8.
Lourdeur de la clientèle
Un financement équitable des activités hospitalières passe obligatoirement par la prise en
compte et la mesure de la lourdeur de la clientèle. La plupart des pays industrialisés ont
procédé à cet exercice même si son application dans le mode de financement des
hôpitaux tend lentement à se généraliser.
Au Québec, on utilise la notion de NIRRU (Niveau d’intensité relative des ressources
utilisées) pour évaluer la lourdeur de la clientèle d’un hôpital par rapport à celle d’un
autre hôpital. Au Canada anglais, on utilise le terme Pondération de la consommation
des ressources et durée prévue du séjour (en anglais Resource Intensity Weights and
Expected Length of Stay [RIW & ELOS]). Le RIW & ELOS estime les coûts générés par
les patients hospitalisés en soins de courte durée et en chirurgie d’un jour. Le RIW &
ELOS permet de comparer entre eux les cas des patients qui n’ont pas tous besoin des
mêmes ressources. On peut donc exprimer en cas pondérés la composition de la
clientèle 9 (casemix) d’un hôpital.
Les RIW sont basés <<sur les méthodologies initiales de regroupement (DPG, CMG et
Plx 10) et tiennent compte des coûts par cas et de la durée prévue, qui varient selon les
CMG, le degré de complexité et l’âge>> 11.
Les DPG, CMG et PIx s’appuient sur la Classification internationale des maladies (CIM)
qui catégorisent les patients selon des catégories cliniques principales (CCP). Le CCP est
basé sur le diagnostic le plus apte à définir l’épisode de soins du patient. Les cas sont
répartis en deux catégories : avec opération en chirurgie ou sans opération en médecine.
Une liste de codes diagnostiques qui expriment les similitudes entre la durée du séjour et
coûts excédentaires minimes qui sont plus assimilables à des frais d’hôtellerie qu’à des coûts diagnostiques
et de nursing. Il ajoute que la sortie trop rapide du patient de l’hôpital peut générer des coûts induits pour le
système de santé en accroissant la demande dans les urgences, dans les cliniques médicales ainsi que dans
les soins à domicile, dans The Economic Evolution of American Health Care, From Marcus Welb to
Managed care, Princeton University Press, 2000, p. 112. On a évalué que les coûts de la dernière journée
du séjour à l’hôpital ne représenteraient en moyenne que 2,4 % du coût moyen total des patients au
University of Michigan Medical Centre selon les travaux de Paul A. Taheri et coll., Length of Stay Has
Minimal Impact on the Cost of Hospital Admission, Journal of American College of Surgeons, août 2000.
8
OCDE, OECD Health Data, 2003.
9
On définit la composition de la clientèle comme étant l’ensemble des profils de patients correspondant à
divers programmes de soins en établissement de santé (cité de l’OLF, GDT)
10
DPG : Day Procedure Groups ou Groupes de chirurgie d’un jour; CMG : Case Mix Groups ou Groupes
de maladies analogues et PIx : Complexity Overlay ou Degré de complexité)
11
Tiré du site WEB de l’ICIS.
21
les besoins en ressources permet d’assigner un cas à un Groupe de maladies analogues
(GMA). La section suivante explore plus avant les CIM et les DRG.
Classification des maladies et des diagnostics
Le français J. Bertillon publia en 1893 la Nomenclature internationale des causes de
décès. En 1900, paraît une première édition dont l’objectif est de mettre la nomenclature
à jour sur une base décennale. La 6e édition publiée en 1948 est adoptée par
l’Organisation mondiale de la santé (OMS). En 1993, une 10e édition est adoptée (CIM10).
L’CIM-10 (comme les précédentes versions) a pour but de permettre l’analyse
systématique, l’interprétation et la comparaison des données de mortalité et de morbidité
recueillies dans différents pays et à différentes époques. Le passage d’une édition à
l’autre amène plus de précisions (par exemple, la CIM-10 est plus précise que la CIM-9)
mais pose naturellement des problèmes de comparabilité entre elles.
La CIM-10 comporte 22 chapitres relativement à 17 dans la 9e version. Le classement est
établi par système (par exemple, les maladies cardiovasculaires) ou par étiologie (par
exemple, les maladies infectieuses, les tumeurs, etc.). Les chapitres se divisent en
catégories et sous-catégories. Le code est alphanumérique avec une lettre et le plus
souvent avec trois chiffres (catégorie plus sous-catégorie). On compte au total 2 036
sous-catégories de maladies.
La CIM-10 est utilisée au Canada dans une version adaptée au contexte canadien; la
Classification canadienne des interventions en santé (CCI) désignée par CIM-10-CACCI. La CIM-10-CA-CCI a été utilisée pour la première fois en 2001-2002 dans les
provinces de la Colombie-Britannique, de la Nouvelle-Écosse, de l’Île-du-PrinceÉdouard, du Yukon et partiellement en Saskatchewan. En 2006-2007, toutes les
provinces canadiennes l’utiliseront dont le Québec pour la première fois 12.
12
ICIS, Qualité de données de 2003-2004 de la Base de données sur la morbidité hospitalière (BDMH),
novembre 2005, tableau 3.
22
CIM-10 de l’OMS
Chapitre
Lettre(s)
Certaines maladies infectieuses et parasitaires (A00-B99)
Tumeurs (C00-D48)
Maladies du sang et des organes hématopoïétiques et certains troubles du
système immunitaire (D50-D89)
Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques (E00-E90)
Troubles mentaux et du comportement (F00-F99)
Maladies du système nerveux (G00-G99)
Maladies de l'oeil et de ses annexes (H00-H59)
Maladies de l'oreille et de l'apophyse mastoïde (H60-H95)
Maladies de l'appareil circulatoire (I00-l99)
Maladies de l'appareil respiratoire (J00-J99)
Maladies de l'appareil digestif (K00-K93)
Maladies de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané (L00-L99)
Maladies du système ostéo-articulaire, des muscles et du tissu conjonctif
(M00-M99)
Maladies de l'appareil génito-urinaire (N00 à N99)
Grossesse, accouchement et puerpéralité (O00-O99)
Certaines affections dont l'origine se situe dans la période périnatale (P00P96)
Malformations congénitales et anomalies chromosomiques (Q00-Q99)
Symptômes, signes et résultats anormaux d'examens cliniques et de
laboratoire, non classés ailleurs (R00-R99)
Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences
de causes externes (S00-T98)
A,B
C,D
Nombre de catégories à 3
caractères
171
136
D
34
E
F
G
H
H
I
J
K
L
73
78
67
47
24
77
63
71
72
M
79
N
O
82
75
P
59
Q
87
R
90
S,T
195
V, W, X,
Y
372
Z
84
Causes externes de morbidité et de mortalité (V01-Y98)
Facteurs influant sur l'état de santé et motifs de recours aux services de
santé (Z00-Z99)
Codes pour des applications spéciales
U00-U99
Source : http://www.spieao.uhp-nancy.fr/~kohler/CIM10/CIM10Stru.htm
Le schéma suivant présente un exemple de la hiérarchisation type de la CIM pour les
tumeurs de la vessie.
23
CHAPITRE II Tumeurs (C00-D48)
Groupes C50_ Sein
(blocs) C60-C63 Organes génitaux de l'homme
C64-C68 Voies urinaires
Catégories C64_ Tumeur maligne du rein, à l'exception du bassinet
C65_ Tumeur maligne du bassinet
C66_ Tumeur maligne de l'uretère
C67_ Tumeur maligne de la vessie
Sous-Catégories
C67.0 Trigone de la vessie
C67.1 Dôme de la vessie
C67.2 Paroi latérale de la vessie
Tiré de: http://www.spieao.uhp-nancy.fr/~kohler/CIM10/CIM10Stru.htm
Diagnostics regroupés pour la gestion (DRG)
Les DRG (en anglais Diagnosis Related Groups Systems (DRGs)) ont été utilisés pour la
première fois en octobre 1983 aux États-Unis 13. Ils touchaient les patients hospitalisés
âgés de 65 ans et plus ainsi que les nouveau-nés, les patients pédiatriques et les
populations adultes. Le Health Care Financing Administration (HCFA) prit le contrôle
des DRG afin d’introduire un système anticipé de paiement des patients hospitalisés , le
Prospective Payment System (PPS 14). Compte tenu de la mission du HCFA qui était
d’administrer le programme Medicare 15, les mises à jour des DRG touchèrent
principalement les personnes âgées. Le HCFA mit à jour les DRGs sur une base
annuelle. La version 12.0 de Medicare a été effective jusqu’en septembre 1995 et
comptait 492 DRG.
Dans le milieu des années 1980, le HCFA mandata l’Université Yale pour intégrer dans
le système de DRG l’utilisation des complications et des comorbidités (CC) d’un patient
souffrant d’une maladie principale. On l’appela le Refined DRGs (R-DRGs). Par
exemple, à une personne ayant des troubles cardiovasculaires nécessitant un ou des
13
Les informations contenues dans cette section sont principalement tirées de Richard L. Averill et coll.,
The Evolution of Casemix Measurement Using Diagnosics Related Groups (DRGs), 3M HUS Working
Paper, 5-98.
14
Le programme Medicare par le système PPS permet le paiement anticipé aux hôpitaux des coûts de
traitement d’un patient présentant un DRG quelconque combiné à ses niveaux de complexité. Ce paiement
anticipé effectué par le programme Medicare est individualisé. Plusieurs pays ont adopté le système DRG,
utilisé originalement aux États-Unis, pour financer leurs hôpitaux mais ils l’appliquent sur l’ensemble de la
clientèle (casemix) de leurs hôpitaux et non pas cas par cas comme le fait le programme Medicare aux
États-Unis.
15
Le programme Medicare couvre tous les américains âgés de 65 ans et plus ainsi que les personnes
souffrant de maladies chroniques ou dégénératives de moins de 65 ans.
24
pontages (diagnostic principal) on peut assigner des diagnostics secondaires si elle
souffre de diabète, de haute tension et présente de l’obésité. Pour un patient présentant de
telles caractéristiques de santé, les risques de complications et de mortalité sont plus
élevés que pour celui qui ne présente pas ces CC. Le coût d’hospitalisation des personnes
présentant des CC d’une pathologie quelconque est potentiellement plus élevé que pour
celles qui ont la même pathologie sans CC. Le projet Yale résulta en 136 groupes de
diagnostics secondaires pour lesquels on assigna un niveau de complexité CC. Pour les
patients chirurgicaux, on assigna de un à quatre CC 16 et pour les autres patients, trois
catégories de CC (absence de CC, modéré et majeur et CC catastrophique).
Dans le R-DRGs, tous les diagnostics secondaires sont assignés au même groupe de
diagnostics secondaires. Par exemple, un patient chirurgical présentant deux CC modérés
et un CC majeur sera assigné au sous-groupe de CC majeur. Si un patient présente
quatre CC modéré, il demeurera dans le sous-groupe du CC modéré.
En 1987, l’État de New York vota une législation qui généralisa le R-DRG à tous les
patients non couverts par le Medicare. Le législateur requérait que ce système couvre
également les nouveau-nés ainsi que les personnes infectées du virus du SIDA. On utilisa
les travaux du National Association of Children’s Hospitals and Related Institutions
(NACHRI) pour inclure les nouveau-nés et les patients pédiatriques. De plus, certains
CC ont plus d’impact sur les ressources hospitalières que d’autres et s’apparentent plus à
un CC de type catastrophique. Au total, 60 CC majeurs furent ajoutés dans le système. Il
en résulta un nouveau système appelé All Patient DRGs (AP-DRGs) développé par 3M
Health Information Systems (3M HIS). Le AP-DRG est mis à jour en janvier de chaque
année depuis 1988. La 12e version compte 641 AP-DRG.
Le All-Patient Refined DRGs (APR-DRG) est le plus récent système qui prend appui sur
le AP-DRG en introduisant de nouvelles catégories qui captent le degré de sévérité de la
maladie du patient ainsi que le risque de mortalité qui y est associé. Quatre niveaux de
sévérité et de risque de mortalité sont assignés : faible, moyen, élevé et très élevé.
L’assignation d’un patient dans l’un ou l’autre de ces quatre sous-groupes tient compte
non seulement du diagnostic secondaire mais aussi de l’interaction entre le ou les
diagnostics secondaires, l’âge, le diagnostic principal et la présence de certaines
procédures chirurgicales mineures non réalisées dans une salle d’opération.
L’assignation d’un patient dans un sous-groupe ou un autre est réalisée par les registraires
médicaux de façon à séparer la sévérité de la maladie et le risque de mortalité. Les 382
APR-DRG de base combinés aux quatre niveaux de sévérité et aux quatre risques de
mortalité résulte en 1 530 APR-DRG (excluant deux erreurs). Le APR-DRG est mis à
jour aux deux ans.
16
Non CC; CC modéré; CC majeur et CC catastrophique.
25
Tableau 4
Caractéristiques des divers systèmes DRGs
DRG
Medicare
v. 12.0
338
R-DRG
v. 10.0
AP-DRG
v. 10.0
APR-DRG
v. 12.0
367
nd
384
492
1 170
641
1 530
Infection HIV
Limité
Limité
Complet
Complet
Multiples traumatismes
Limité
Limité
Complet
Complet
Poids à la naissance
non
Limité
Complet
Complet
BACHRI (pédiatrie)
non
non
Limité
Complet
Majeur et catastrophique CC
non
oui
oui
oui
Multiples CC reconnus
non
non
non
oui
Nombre de DRG de base
Nombre de DRG
Nombre de groupes de CC
Structure des sous-groupes CC
Risque de mortalité
Système DRG de base
3
4
Variable
3 en
médecine et
4 en
chirurgie
Uniforme
Variable
Uniforme
non
non
non
oui
Medicare
AP-DRG
excepté les
nouveau-nés
(NACHRI)
2
--
Medicare
Note: limité (intégration limitée); complet (intégration complète)
Source : Richard L. Averill et coll., The evolution of Casemix Measurement Using
Diagnosics Related Groups (DRGs), 3M HUS Working Paper, 5-98, tableau 1.
Les chercheurs cités plus haut ont testé la valeur prédictive des quatre modèles présentés
au tableau 4. Ils ont tout d’abord constaté des différences substantielles entre les
systèmes quant à leur capacité à prédire le coût réel des patients. Le APR-DRG est le
plus performant dans la mesure où sa capacité de prédiction du coût réel est supérieure
de 30 % à celle du DRG Medicare. Pour les diagnostics secondaires, le APR-DRG prédit
mieux, dans une proportion de 21 %, le coût réel du patient que ne le fait le DRG
Medicare. Le système APR-DRG est nettement le meilleur prédicteur du taux de
mortalité. En somme, les améliorations apportées dans le temps permettent de mieux
cerner le coût réel des patients et ainsi de financer de façon plus exacte donc plus
équitablement les activités des hôpitaux.
26
Composition de la clientèle [casemix groups (CMG)]
Comment peut-on comparer entre elles les activités des hôpitaux prises dans leur
ensemble? La première étape consiste à utiliser un étalon de valeur : le coût des activités
est le plus simple et le plus pratique. La méthodologie pour mesurer le coût des activités
doit être solidement documentée; on doit disposer d’un nombre suffisant de cas, les
données doivent être disponibles sur une base de temps déterminée et
être
statistiquement significatives 17.
Il faut tout d’abord s’assurer de ne considérer que les cas typiques, c’est-à-dire ceux qui
reflètent des clientèles homogènes qui présentent des coûts sensiblement équivalents. On
exclut donc les clientèles atypiques, c’est-à-dire celles dont la durée de séjour ou les
coûts diffèrent considérablement des cas dits normaux. Ces cas atypiques sont les
patients :
•
•
•
•
•
•
•
à qui on a dispensé des soins de longue durée durant l’épisode de soins,
qui sont décédés au cours du séjour,
dont le séjour se termine sans autorisation médicale
qui sont transférés vers un autre hôpital de courte durée sauf en centre de
réadaptation, de convalescence ou de soins psychiatriques;
qui sont transférés d’un autre hôpital de courte durée sauf les exceptions
mentionnées dans l’élément précédent;
qui sont admis et sortis la même journée et
dont la durée de séjour excède un seuil maximal 18.
La démarche pour évaluer si un séjour excède un seuil maximal (extrême) se fait à l’aide
d’une méthode non paramétrique ou paramétrique.
•
non paramétrique : généralement, on élimine les cas dont la durée de séjour
excède un certain seuil évalué par la formule suivante
= q3 + c (q3 – q1)
où q3 est le 3e quartile de la distribution des durées de séjour
q1 est le 1er quartile de la distribution des durées de séjour et
c est une constante que l’on détermine arbitrairement, par exemple 2,
comme on le fait en Ontario.
•
17
18
paramétrique : étant donné que l’analyse statistique des séjours par DRG montre
que la variance est fréquemment supérieure à la moyenne ( c.-à-d. que l’on
observe que la loi de la distribution normale ne s’applique pas), on utilise la loi du
Khi-deux (χ2) de sorte que la loi de probabilité de χ2 tend vers une loi normale
ICIS, DAD Resource Intensity Weights and Expected Length of Stay, Case Mix, 2005, p. 15.
Environ 3 % des hospitalisations présentent des durées de séjour extrêmes au Québec.
27
avec une variance de deux fois la moyenne. Cette approche est utilisée par le
MSSS. On détermine qu’un cas est atypique lorsque sa durée de séjour excède le
rapport de la variance sur deux fois la durée moyenne de séjour du DRG.
Assignation dans un DRG
Le principe conducteur de l’assignation d’un cas dans un DRG est le diagnostic principal
tandis que l’assignation d’un cas dans un CMG passe par le diagnostic le plus significatif
sur le plan du coût de l’épisode de soins. Le diagnostic principal est celui qui est
responsable de l’admission du patient dans un hôpital tandis que le diagnostic le plus
significatif au moment du congé du patient est celui qui explique le mieux la durée du
séjour du patient. Même si la plupart du temps le diagnostic principal et le diagnostic le
plus significatif sont équivalents, l’assignation d’un cas dans un DRG ne peut prendre en
compte les complications éventuelles pendant un séjour à l’hôpital 19. Les complications
éventuelles au cours d’un épisode de soins, tout comme l’âge d’ailleurs, indiquent le
niveau de complexité du cas et est, par conséquent, un indicateur de l’utilisation relative
des ressources utilisées dans un hôpital. Lorsqu’on connaît le CMG auquel appartient un
cas et son niveau de complexité, on peut donc en prédire la durée de séjour à l’hôpital et
conséquemment son coût.
Le schéma qui suit nous donne sous sa forme la plus simple possible le processus
d’assignation d’un CMG et de la valeur relative d’un épisode de soins.
19
Lindsay Campbell, CIHI Case Mix Tolls, dans Case Mix Tolls for Decision Making in Health Care,
ICIS, p. 2.
28
Diagnostic le plus
significatif en
termes de coût d’un
patient
CIM
Médecine
/Chirurgie
Processus d'assignation et de
la valeur relative d'un
épisode de soins
CMG
Niveau de
complexité
(comorbidités et
complications)
Groupe d'âge
Cellule CMG par
complexité et
groupe d'âge
(possibilités de
12 valeurs)
Le CMG peut s’illustrer comme étant une cellule qui prend diverses valeurs, 12 en tout
pour 3 niveaux d’âge (0-17 ans, 18-69 ans et 70 ans et plus) et 4 niveaux de complexité.
La quantité de données sous-jacentes nécessaires pour attribuer ces diverses valeurs à la
cellule doit être très élevée et significative statistiquement. La DMS sera différente selon
29
le groupe d’âge et le niveau de complexité. C’est ce qu’illustre l’encadré qui suit pour le
CMG001, craniotomie.
Craniotomie
CMG001
Complexité
1
Complexité
2
Complexité
3
Complexité
4
0-17 ans
5,5
8,5
11,1
24,1
18-69 ans
5,6
9,6
11,3
25,7
70 ans et plus
6,7
12,2
13,6
25,9
Source : ICIS, DAD Resource Intensity Weights and Expected Length of Stay, 2005,
2005, annexe A
La DMS augmente selon le niveau de complexité du cas traité. Pour un niveau de
complexité comparable, on constate également une augmentation de la DMS selon le
groupe d’âge. La DMS passe d’un minimum de 5,5 à un maximum de 25,9 jours. La
variation de la DMS est particulièrement marquée entre le niveau 3 et le niveau 4 de
complexité. Le profil de l’évolution de la DMS diffère selon le CMG. Par exemple, le
CMG 010 (tumeurs du système nerveux) passe de 2,4 jours pour les patients de 0-17 ans
présentant un niveau 1 de complexité à 22,3 jours chez les 70 ans et plus ayant une
pathologie de niveau 4 de complexité, soit une variation de 1 à 10 de la DMS.
Tumeur du système nerveux
CMG010
Complexité
1
Complexité
2
Complexité
3
Complexité
4
0-17 ans
2,4
5,8
12,9
20,8
18-69 ans
5,4
9,7
12,9
20,8
70 ans et plus
8,1
13,5
14,1
22,3
Source : ICIS, DAD Resource Intensity Weights and Expected Length of Stay, 2005,
2005, annexe A
Cette augmentation de la DMS reflète en partie le niveau de coût de l’épisode de soins.
Les coûts par CMG utilisé par l’ICIS proviennent du traitement des données hospitalières
de la DAD de 2003-2004 des provinces de l’Ontario, de l’Alberta et du Fraser Health
Region de la Colombie-Britannique pour 2002-2003. Les coûts sont évalués pour 376
697 épisodes de soins dont 53,4 %, 43,9 %, 2,8 % proviennent des hôpitaux de l’Ontario,
de l’Alberta et de la Colombie-Britannique 20 respectivement.
20
Auparavant l’ICIS utilisait les données du Maryland tout comme le fait actuellement le Québec.
30
Le concept RIW de l’ICIS est utilisé pour <<standardiser 21>> la composition de la
clientèle d’un hôpital. Après pondération par l’utilisation des CMG, on obtient un
volume pondéré de cas (weighted cases en anglais). Le RIW exprime la relation entre
l’intensité des ressources utilisées pour des cas particuliers par rapport au coût moyen
d’un épisode de soins. L’exemple suivant aidera à mieux comprendre le phénomène.
Supposons qu’un hôpital a traité 100 patients pour un coût total de 500 000 $. Le coût
moyen est de 5 000 $ par patient. Les 100 patients présentant diverses pathologies et
divers niveaux de complexité, le nombre de patients passe de 100 à 120 patients
pondérés. Le coût moyen par patient pondéré est de 4 166 $ (500 000 $ / 120). On
remarque qu’on est passé d’un coût moyen de 5 000 $ à un coût moyen pondéré de 4 166
$. Le RIW de l’hôpital est donc de 1,2 (5 000 $ / 4 166 $). La méthode de calcul est
ainsi faite que le RIW de l’ensemble des hôpitaux est établi à 1 . Ainsi, notre hôpital
avec un RIW de 1,2 a une clientèle plus lourde que la moyenne des hôpitaux. Ce constat
est important sur le plan du financement car notre hôpital devrait disposer idéalement de
20 % de plus de ressources par patient que la moyenne des hôpitaux.
Le RIW synthétise l’information pour un épisode de soins. L’épisode de soins a
différentes DMS selon les CMG. Un RIW de 3 pour un épisode de soins dont la DMS est
de 10 jours peut nécessiter sur une base quotidienne moins de ressources qu’un épisode
de soins avec un RIW de 1,25 et une DMS de 3 [0,33 (3/10)] pour le premier cas et 0,42
(1,25/3) pour le second cas. Donc, on ne peut dissocier le RIW de la DMS pour mesurer
l’intensité des ressources utilisées par un hôpital.
NIRRU
Le Québec utilise un terme différent de celui utilisé par les autres provinces canadiennes,
le NIRRU, pour établir la lourdeur relative de la clientèle hospitalière. Le terme est
différent mais son contenu méthodologique est pratiquement identique à celui du RIW.
Les données de base du NIRRU proviennent des coûts observés au Maryland (tout
comme le faisait l’ICIS auparavant) et les DRG sont ceux de la CIM-9. Le Québec
entend adopter, tout comme les autres provinces canadiennes l’ont fait jusqu’ici, la CIM10 durant l’année 2006-2007 et possiblement il fera de même pour le RIW s’il juge que
les coûts déterminant le RIW au Canada sont plus appropriés que ceux du Maryland.
Le Québec utilise l’indice de coût du Maryland correspondant au APR-DRG dans lequel
est classé le patient pour le pondérer par rapport aux autres. Chaque patient est ainsi
présenté sur une base comparable. Étant donné que la DMS au Québec est
systématiquement plus élevée qu’au Maryland (30 % en moyenne), le ministère procède à
21
Un patient standardisé n’est pas un patient réel, mais le résultat d’un calcul (X nombre de dollars est égal
à un RIW) qui reconnaît que les patients ne requièrent pas les mêmes ressources et qu`ils entraînent pour un
hôpital un fardeau financier différent. Plus un patient nécessite de soins, plus son RIW sera élevé. Si un
hôpital traite 100 patients standardisés cela ne voudra pas nécessairement dire 100 patients moyens mais
peut-être 75 patients avec un RIW de 1,33 ou 200 patients avec un RIW de 0,5 ou une combinaison de X
patients avec des RIW différents dont l’agrégat nous donne 100 patients standardisés ou pondérés.
31
un ajustement sur la base du principe du coût marginal, c’est-à-dire du coût additionnel
généré par un patient en fin de séjour à l’hôpital. On utilise le terme de coût marginal
pour exprimer que la DMS excédentaire au Québec correspondant à la fin du séjour du
patient à l’hôpital coûte moins cher que les premiers jours et s’apparenterait plus à des
frais d’hôtellerie et de routine (le MSSS utilise le terme RATIORA). On estime que la
DMS excédentaire par rapport au Maryland équivaut à 54 % du coût moyen par jour pour
les patients chirurgicaux et à 84 % pour les patients médicaux. L’encadré suivant tiré de
la documentation du MSSS de l’annexe 7 intitulée Détermination du NIRRU de la banque
de données Performance hospitalière (APR-DRG version 2.HLP), explique par un
exemple fictif la méthodologie du calcul du NIRRU à partir de ceux du Maryland.
Un exemple permettra de mieux illustrer ce calcul. Prenons un indice de
coût par cas de 2,5 au Maryland et un séjour moyen de 5 jours au Maryland
et de 6,5 jours au Québec et un Ratiora de 80%.
Le NIRRU s'obtient comme suit :
NIRRU = 2,5 + ((6,5 - 5) x (2,5/5) x 80%) = 3,1
Le NIRRU pour les cas typiques classés dans ce même APR-DRG auront
tous un poids de 3,1. On effectue des calculs analogues pour tous les
APR-DRG. On normalise ensuite les NIRRU pour s'assurer que le total
de cas pondérés est égal au total des cas réels, c’est-à-dire que le NIRRU moyen
du Québec est égal à 1.
Le NIRRU, tout comme le RIW, reflète à la fois la lourdeur (exprimée par le coût) du cas
traité et la durée de séjour. Pour cerner la lourdeur réelle d’un cas, il faut pondérer le
NIRRU sur une base quotidienne. Deux valeurs équivalentes de NIRRU peuvent
exprimer des situations complètement différentes. On pourrait conclure à tort qu’un
pontage cardiaque et une fracture du fémur sont équivalents car ils entraînent les mêmes
coûts (même valeur de NIRRU). La fracture du fémur nécessite un temps de séjour deux
fois plus long que le pontage cardiaque. Le pontage cardiaque aurait donc un NIRRU
rapporté sur une base quotidienne deux fois supérieure à celui de la fracture du fémur.
CMG et financement des hôpitaux
Dans les 10 dernières années plusieurs pays industrialisés ont introduit la méthodologie
des CMG pour financer les hôpitaux dans leurs activités médicales et chirurgicales auprès
des patients. Les pays ne sont pas tous au même degré d’avancement mais tendent tous à
financer entièrement leurs hôpitaux sur cette base.
Le tableau 5 liste ces pays en précisant le type de classification des patients et l’édition de
la CIM retenus par les pays.
32
Tableau 5
Pays qui utilisent un système de classification des patients
dans le financement de leurs hôpitaux
Pays
CIM
Allemagne
Australie
Autriche
Belgique
Canada (Ontario)
Espagne
10
10-AM
10
9-CM
10-CA
9
États-Unis
9-CM
Système de classification
des patients
AR-GRG
Australian R-DRG
LDF
APR-DRG
CMG/Plx
HCFA-DRG
HCFA-DRF, R-DRG, APDRG et APR-DRG
DRG-Nordique
GHM, EfP
HCFA-DRG et APR-DRG
DRG-Nordique
HCFA-DRG
HRG
DRG-Nordique
AP-DRG
Finlande
10
France
10
Italie
9-CM
Norvège
10
Portugal
9-CM
Royaume-Uni
10
Suède
10
Suisse
10
Note: CM (clinicals modifications).
Source : ICIS, Acute Care Grouping Methodologies from Diagnosis Related Groups
to Case Mix Groups Redevelopment, février 2004, tableau 2
On constate que la plupart de ces pays utilisent les divers DRG développés aux États-unis
dans les 25 dernières années. Par contre, certains pays dont le Canada ont développé leur
propre DRG pour mieux rendre compte de la spécificité de leur population et de leur
système hospitalier. Tous ces pays utilisent les DRG pour financer en tout ou en partie
leurs hôpitaux.
Comme on l’a vu précédemment, le Canada a développé son propre système DRG, à
l’exception du Québec qui a le sien. Quelques provinces dont l’Ontario et l’Alberta
utilisent le système canadien pour financer leurs hôpitaux. Le Québec a fait de même en
2004-2005 et 2005-2006 en utilisant son propre système pour corriger les bases de
financement des hôpitaux en relevant le niveau de financement des hôpitaux dont les
coûts par cas-équivalent sont sous la moyenne.
L’Australie a introduit en 1997 l’Australian Refined-DRG (AR-DRG) pour mieux
refléter les conditions hospitalières, les nouvelles technologies médicales ainsi que les
nouveaux diagnostics afin de parfaire l’homogénéité des aspects cliniques et de coûts de
certains DRG.
33
Le Royaume-Uni utilise le système Health Resource Group (HRG) pour classifier les
patients. Il vise principalement à cerner les changements fondamentaux dans la logique
de regroupement des DRG.
La France utilise également depuis 1988 son propre système qu’elle désigne par
l’expression Groupes homogènes de Malades (GHM). À l’origine, il était basé sur le
HCFA-DRG. La France a introduit en 1999 une nouvelle version de GHM appelée
Effeuillage Progressif (EfP) qui a pour objet d’améliorer la capacité du système
d’expliquer les variations de coûts.
L’Autriche a mis sur pied son propre système en 1997, soit le Leistungsbezogene
Diagnose-Fallgruppen (LDF). Ce système est similaire au DRG mais construit sur une
hiérarchisation plus consistante que le DRG à savoir par une catégorisation initiale basée
sur les unités de soins intensifs (USI) et non-USI.
Le DRG et son application au Québec
Le Québec utilise la CIM-9 (bientôt la CIM-10), l’APR-DRG et les coûts hospitaliers
observés au Maryland pour l’établissement du NIRRU.
Les travaux du Groupe de travail sur l’allocation des ressources (rapport Bédard) ont
permis de tracer le premier sentier permettant à partir d’une méthodologie basée sur un
système d’équations de régressions de standardiser les coûts hospitaliers et
conséquemment d’évaluer l’équité du niveau de financement des hôpitaux en tenant
compte des spécificités du réseau telles que la taille, l’éloignement et le statut
d’enseignement. On a estimé que 300 millions de dollars était nécessaire pour corriger le
déséquilibre financier des hôpitaux québécois.
La méthodologie de l’allocation des ressources pour le redressement des bases de
financement des hôpitaux a permis de consentir 175 millions de dollars de plus parmi les
établissements de soins de courte durée au Québec en 2004-2005 et 2005-2006.
La méthodologie du MSSS présentée sous sa forme la plus succincte est la suivante.
La méthode d’allocation des ressources est basée sur l’approche populationnelle. Elle est
axée sur les besoins de la population en conjonction avec les caractéristiques régionales.
Elle est calculée sur une base globale pour chaque région par programme-services et
programme-soutien.
L’enveloppe globale par région est ensuite répartie par
établissement.
Par contre, le financement du programme-service de la santé physique incluant les
activités de courte durée des hôpitaux au Québec ne passe pas encore par la méthode
populationnelle. Les écarts sont établis à partir de l’analyse de la performance des
établissements sur leurs coûts attendus et le volume réel des patients traités durant l’année
34
de référence 2004-2005. Les écarts observés servent ensuite à la répartition des
ressources pour l’année 2006-2007.
L’analyse présentée ici n’inclut que les patients hospitalisés ainsi que ceux en chirurgie
d’un jour. La mesure de l’efficience, qui est basée sur la méthode de la régression
multiple 22, ne prend en compte qu’environ 55 % des coûts du programme-service de la
santé physique. La prise en compte des patients à l’urgence, les visites en consultations
externes spécialisées et l’hémodialyse couvrent les coûts jusqu’à hauteur de 71 % 23.
Variables explicatives
Quatre variables sont retenues par le MSSS : la lourdeur de la clientèle exprimée
par le NIRRU, la prise en compte de l’enseignement et de la recherche,
l’éloignement de l’établissement par rapport aux villes centres et la clientèle
pédiatrique.
• NIRRU
La prise en compte de la lourdeur de la clientèle par le NIRRU explique 87 % du
coût moyen 2003-2004 d’un DRG donné.
• Enseignement et recherche
Le statut d’hôpital universitaire entraîne généralement des coûts plus élevés par caséquivalent. On l’estime à environ 10 %. L’indicateur retenu par le MSSS pour
tenir compte de ce facteur dans l’équation de coût est le ratio du nombre de
résidants pondérés qui reflète l’intensité d’enseignement sur 10 000 cas-équivalents
établis à partir des patients admis en santé physique. Cette approche s’apparente à
celle de l’Ontario mais pondère le nombre de résidants selon leur niveau de stage et
leur spécialité de résidence.
22
La régression multiple est la technique par laquelle on tente d’expliquer la variation d’une variable dite
dépendante (par exemple, le coût d’un patient hospitalisé) par l’action de plusieurs variables (par exemple,
le CMG, l’éloignement géographique, la taille, le statut universitaire ou non de l’établissement, etc.).
L’équation est de la forme suivante
y = a1 x1 + a2 x2 + … + an xn + µ
où x1 à xn sont les variables explicatives; y, la variable expliquée et µ, la valeur résiduelle. La valeur µ est
la variation de la variable expliquée qui n’est pas expliquée par les variables explicatives et qui servent à
évaluer l’écart résiduel de y par rapport à la moyenne de sorte que la somme des écarts résiduels µ égale
zéro. On peut ainsi dire lorsque µ égale zéro que la droite estimée est la plus représentative de toutes les
valeurs qui sont présentes et qui nous apparaissent du premier regard comme étant dispersées et non liées
entre elles.
23
On ne tient pas compte de ces clientèles dans ce texte.
35
Cette variable dans le modèle explique 10,2 % du coût moyen total en 2003-2004 et
entre 15 et 30 % pour les établissements ou cet aspect est important dans leurs
activités.
• Éloignement et dispersion
Dispenser des services de santé en régions éloignées et nordiques est plus
dispendieux que dans les régions centrales. Le prix des fournitures est plus élevé.
L’absence de masse critique ne permet pas d’atteindre l’efficience. L’indicateur
retenu est la plus petite distance à parcourir à partir d’un point donné vers les villes
de Montréal, Québec et Sherbrooke, moins 150 km.
Cette variable dans le modèle explique 0,5 % du coût moyen total en 2003-2004.
• Pédiatrie tertiaire
En pédiatrie tertiaire, on observe que le coût est plus élevé que la moyenne à niveau
équivalent. Le MSSS retient le ratio de patients pondérés, de niveau tertiaire, ayant
moins de 5 ans, par rapport au nombre total pondéré de patients.
Cette variable dans le modèle explique 1,6 % du coût moyen total.
L’encadré nous donne les valeurs obtenues du modèle de régression multiple du MSSS
pour les patients hospitalisés et en chirurgie d’un jour pour l’année 2004-2005.
•
Patients hospitalisés et en chirurgie d’un jour
Coûts attendus = [(NIRRU * 2542,71) + (enseignement * 32,8) + (éloignement
*0,79) + (pédiatrie * 108,1)] * nombre de patients * 0,994
Écarts de coûts : résultats par région
L’équité de financement entre établissements passe par une méthodologie qui postule que
la somme des écarts est nulle. Si le réseau compte deux établissements A et B et que A
est sous-financé par rapport à B, l’écart négatif de A doit correspondre à l’écart positif de
B. L’effet net est nul.
Le tableau 6 dresse le niveau des écarts par région du Québec pour les patients
hospitalisés et en chirurgie d’un jour en 2004-2005 en parallèle avec ceux des activités de
santé physique 24. L’annexe 6 présente les résultats par centre hospitalier.
24
Voir annexe 2.
36
Tableau 6
Niveau des écarts par région du Québec pour les patients hospitalisés et en chirurgie
d’un jour et des activités en santé physique 2004-2005
Région
Patients
hospitalisés et
chirurgie d'un
jour
NIRRU
Écart de
Écart de
dépenses pour
les patients
dépenses en
hospitalisés et santé physique
chirurgie d'un
jour
1,3%
0,4%
3,7%
2,2%
-0,8%
-0,1%
-0,1%
0,4%
-10,4%
-8,9%
0,8%
0,3%
15,9%
7,3%
-3,8%
-3,6%
9,8%
2,8%
Bas-Saint-Laurent
17 842
1,0777
Saguenay-Lac-Saint-Jean
31 426
1,0776
Québec
81 494
1,3419
Mauricie-Centre-du-Québec
41 834
1,0728
Estrie
30 307
1,1930
Montréal
221 181
1,3458
Outaouais
21 619
1,0881
Abitibi-Témiscamingue
14 980
0,9606
Côte-Nord
8 878
0,8791
Gaspésie-Îles-de-laMadeleine
8 319
1,0033
-2,7%
-0,3%
Chaudière-Appalaches
28 367
1,0060
1,9%
-0,1%
Laval
24 638
0,9405
5,3%
3,0%
Lanaudière
25 720
1,0617
7,1%
4,5%
Laurentides
38 654
0,9820
-5,0%
2,8%
Montérégie
90 417
1,0337
-2,6%
-1,1%
Total
685676
1,0000
Note : les écarts estimés pour la santé physique proviennent de calculs réalisés à partir de l’approche
populationnelle. La corrélation entre les écarts pour les patients hospitalisés et en chirurgie d’un jour et les
activités en santé physique est de 85 %.
Source : annexe 6
Le tableau 6 nous indique que les centres hospitaliers de la région de l’Estrie ont des
niveaux de dépenses particulièrement plus faibles (10,4 %) que la moyenne du réseau
hospitalier. Dans le cas de l’Estrie, ce différentiel de dépenses est essentiellement
attribuable au CHUS. Par contre, les régions de l’Outaouais (15,9 %) et de la Côte-Nord
(9,8 %) vivent des situations plus favorables que la moyenne du réseau hospitalier. Pour
les autres régions, les écarts se situent entre ± 5 %.
Si l’on ne considère que les hôpitaux qui ont des écarts négatifs de dépenses par rapport
aux dépenses attendues par le modèle du MSSS, on s’aperçoit que la somme de ces écarts
négatifs est de 32 millions de dollars (72 millions de dollars en 2003-2004) dont presque
la moitié de ce montant est attribuable au CHUS et au CHUQ. L’écart de dépenses est de
1,3 % par rapport aux dépenses totales en diminution appréciable sur l’année antérieure
où on avait 3,0%.
La clientèle d’un hôpital universitaire est naturellement plus lourde que celle d’un hôpital
sans statut universitaire. Les coûts des hôpitaux universitaires sont généralement plus
37
élevés à patient équivalent que ceux d’un hôpital sans statut universitaire. Le tableau 7
explore cette situation en corrigeant les données pour les cas particulier du CHUS et du
CHUQ.
Tableau 7
Niveau des écarts par région du Québec pour les patients hospitalisés et
ambulatoires et des activités en santé physique 2004-2005 des hôpitaux
universitaires avec et sans le CHUS et le CHUQ et les autres centres hospitaliers
Patients
hospitalisés
et chirurgie
d'un jour
NIRRU
Coûts
attendus
(,000) $
Écarts
(,000) $
Écart %
CHUQ
43 825
1,1099
175 929
-5 761
-3,3%
CHUS
30 307
1,1930
128 133
-14 913
-11,6%
CHUM
36 762
1,5838
191 858
1 433
0,7%
CUSM
37 855
1,4553
200 045
18 124
9,1%
Hôpitaux universitaires
148749
1,3319
695965,3
-1116,9
-0,2%
74 617
1,5186
391 903
19 557
5,0%
536927
1,1315
1741837,8
1116,9
0,1%
CH
Hôpitaux universitaires
excluant CHUS et CHUQ
Total des hôpitaux
excluant les CHU
Note : les centres universitaires associés (CAU) et les instituts universitaires sont
excluent des CHU.
Source : annexe 6
On remarque que les hôpitaux universitaires avec un NIRRU de 1,33 n’ont dépensé que
un million de dollars de plus que les dépenses générées par le modèle. Le CHUM est
pratiquement à son niveau d’équilibre avec un léger surplus correspondant à 0,7 % de ses
dépenses. Par contre, le CUSM dépense 18 millions de plus que son niveau de dépenses
attendues. Par ailleurs, l’ensemble des hôpitaux excluant les hôpitaux universitaires
ramène le NIRRU à 1,13 avec un écart positif de un million de dollars soit une différente
négligeable par rapport à leurs dépenses attendues. On peut conclure que l’équité
financière du réseau hospitalier québécois est maintenant réalisée à l’exception du cas des
hôpitaux universitaires (excepté le CHUM et dans une moindre mesure le CHUQ) où une
correction positive serait souhaitable selon le principe d’équité financière dans le cas du
CHUS.
Lourdeur de la clientèle : qu’elle en fut l’évolution dans
les derniers dix ans
On évoque fréquemment une augmentation de la lourdeur de la clientèle hospitalière pour
justifier des besoins financiers accrus pour les hôpitaux. Le NIRRU pris dans son
38
ensemble est égal à l’unité. Année après année, sa valeur moyenne est égale à un de sorte
que l’on ne peut pas comparer deux années. Des données produites par l’Association
québécoise des établissements de santé et de services sociaux (AQESSS) nous permettent
toutefois de documenter cette question 25. L’AQESSS présente un indice de la lourdeur
des cas qu’il désigne par l’indice de gravité moyenne. Entre 1995-1996 et 2004-2005, cet
indice est passé de 1,57 à 1,84, soit une progression de 17,2 % de la gravité des cas des
patients hospitalisés 26. L’auteur pose par hypothèse que les patients classés selon le
degré de gravité (de 1 à 4) sont pondérés par une valeur nominale équivalente.
Le tableau 8 nous présente la répartition des hospitalisations selon leur niveau de gravité,
leur nombre après l’application du NIRRU et la valeur du NIRRU par jour.
Tableau 8
Évolution de la répartition réelle et pondérée de 1995-1997 et de 2004-2005 des
patients hospitalisés
Niveau
de
gravité
Patients hospitalisés
1995-1996 %
Patients hospitalisés
2004-2005 %
NIRRU/jour NIRRU/jour
1995-1996
2004-2005
Réels
Pondérés
Réels
Pondérés
1
56,6
36,7
42,9
23,0
0,1570
0,1627
2
31,7
35,0
34,5
30,9
0,1501
0,1604
3
10,0
19,9
18,2
28,3
0,1542
0,1522
4
1,8
8,4
4,4
17,8
0,1948
0,1868
100,0
100,0
100,0
100,0
0,1571
0,1625
Total
Source : Savage, op cit, tableau 3 et calculs OIIAQ.
Trois éléments se dégagent de l’analyse des données du tableau 8.
•
•
Les patients de niveau 1 sont passés de 56,6 % en 1995-1996 des cas à 42,9 % en
2004-2005 tandis que ceux de niveau 4 ont évolué de 1,8 % des cas en 1995-1996
à 4,4 % en 2004-2005.
Après pondération par le NIRRU, les cas de niveau 1 ne représentent plus que 23
% de la clientèle versus 36,7 % en 2004-2005. À l’opposé, les cas de niveau 4
passent de 8,4 % à 17,8 %.
25
Denis Savage, Données d’APR-DRG 2004-2005, Faits saillants en regard de l’évolution par rapport aux
années précédentes, AQESSS, 2006.
26
Op cit, p. 6.
39
•
La valeur du NIRRU par jour est relativement stable du niveau 1 au niveau 3 et
progresse sensiblement au niveau 4. Par contre, la valeur du NIRRU/j augmente
entre les deux années pour les cas des niveaux 1 et 2 et diminue quelque peu pour
les cas de niveau 3 et sensiblement pour ceux de niveau 4.
La lourdeur relative de la clientèle hospitalisée a évolué entre 1995-1006 et 2004-2005
sous l’effet combiné de deux forces opposées, soit à la hausse par la prédominance
grandissante des cas présentant une gravité de niveau 3 et 4 et de la réduction relative des
coûts pour les cas de niveaux 3 et 4 et ce tout particulièrement pour ceux de niveau 4. En
somme, nous savons que la lourdeur relative de la clientèle hospitalière va en croissant
mais nous ne pouvons la quantifier précisément car la méthodologie du NIRRU postule
un retour à l’équilibre chaque année en posant que la valeur moyenne du NIRRU est
égale à l’unité.
40
Conclusion
Le MSSS considère qu’actuellement le redressement des bases de financement du réseau
hospitalier est pratiquement réalisé après l’injection de 100 millions de dollars
additionnels en 2004-2005 suivie de l’ajout en 2005-2006 de 75 millions de dollars. En
2004-2005, les dépenses des hôpitaux dont les dépenses réelles étaient inférieures aux
dépenses attendues se chiffraient à 32 millions de dollars (72 millions de dollars en 20032004), soit l’équivalent de 1,3 % des dépenses totales pour les patients hospitalisés et en
chirurgie d’un jour.
L’équité du financement des établissements hospitaliers est essentielle au développement
du réseau. L’iniquité du financement entre les établissements ou la perception même
erronée d’un manque d’équité est contreproductive.
L’approche méthodologique pour s’assurer que les résultats sont perçus comme étant
réalistes par les établissements est essentielle au succès de la démarche. Cette méthode
est laborieuse et parfois ingrate. Elle nécessite une masse de données considérables sur
les diagnostics et les coûts afférents. Ces données doivent être homogènes et se mouler le
plus possible à la réalité telle que perçue par les intervenants du milieu.
41
ANNEXES
42
Annexe 1
MONTANTS CONSACRÉS À LA SANTÉ ET AUX SERVICES SOCIAUX, SELON LES ÉLÉMENTS DE LA
STRUCTURE BUDGÉTAIRE, AU QUÉBEC, 2000-2001 À 2005-2006 (,000 $)
Programmes
budgétaires
2000-20011
2001-20021
2002-20031
2003-20041
2004-20052
2005
-20063
212 642
208 521
224 842
246 608
263 276
276 784
5,4%
78 406
83 449
88 889
89 638
95 397
90 806
3,0%
3 627
4 229
5 252
8 070
8 247
12 294
27,7%
130 609
120 843
130 701
148 900
159 632
173 684
5,9%
11 895 845
12 636 102
13 030 930
13 908 033
14 559 181
15 174 854
5,0%
91 058
94 624
95 243
93 688
90 361
87 917
-0,7%
9 833 396
10 279 396
10 662 938
11 315 176
11 860 830
12 407 559
4,8%
230 867
252 343
270 247
297 710
320 275
321 073
6,8%
Activités connexes
1 282 032
1 509 764
1 504 469
1 652 824
1 751 636
1 797 831
7,0%
Service de la dette
458 492
499 975
498 033
548 635
536 079
560 474
4,1%
OPHQ
50 895
58 243
55 814
52 576
53 318
49 449
-0,6%
41 037
48 375
45 870
42 457
43 722
39 106
-1,0%
9 858
9 868
9 944
10 119
9 596
10 343
1,0%
3 938 925
4 295 046
4 609 716
4 876 754
5 235 919
5 360 914
6,4%
2 499 581
2 666 464
2 822 411
2 986 757
3 206 638
3 174 611
4,9%
Services
optométriques
24 150
35 303
31 261
30 202
32 483
33 725
6,9%
Services dentaires
84 437
78 145
121 069
84 871
94 528
91 112
1,5%
Services
pharmaceutiques
et médicaments5
1 166 717
1 340 323
1 449 624
1 545 745
1 686 650
1 856 512
9,7%
Autres services
92 406
99 328
109 771
116 359
122 943
129 476
7,0%
Administration
71 634
75 483
75 580
112 820
92 677
75 478
1,1%
Fonctions
nationales
Direction et gestion
ministérielle
Organismesconseils
Activités nationales
Fonctions
régionales
Fonctionnement
des agences
régionales4
Fonctionnement
des établissements
Soutien aux
organismes
communautaires
Services aux
personnes
handicapées
Direction et
administration
Régie de
l'assurancemaladie du Québec
Services médicaux
Ensemble des
16 098 307 17 197 912
17 921 302
19 083 971
20 111 694
20 862 001
programmes
1. Il s'agit de dépenses.
2. Il s'agit de crédits.
3. Il s'agit de budgets de dépenses.
4. À partir de 2004-2005, il s'agit des agences de la santé et des services sociaux.
5. Il s'agit uniquement des montants relatifs aux médicaments et aux services pharmaceutiques dispensés
aux personnes âgées et aux bénéficiaires de l'aide de dernier recours.
| Acc. ann.
5,3%
Reproduit du MSSS, SDI, février 2006 excepté la dernière colonne acc. ann. (taux d’accroissement annuel
moyen 2000-2001 à 2005-2006
43
Annexe 2
Reproduit d’INFO-CONTOUR, MSSS, novembre 2005
Les programmes-services
Le programme Santé publique
La santé publique vise un grand objectif social : améliorer la santé et le bien-être général
de la population par des actions qui se situent, la plupart du temps, avant que les problèmes ne surviennent.
Le programme Santé publique est fondé sur une perspective populationnelle, c’est-à-dire qu’il s’adresse à
l’ensemble de la population. Les actions de santé publique peuvent toutefois viser des groupes cibles qui
partagent certains traits communs, tels que l’exposition aux mêmes facteurs de risque, des conditions de vie
particulières, etc.
Le programme Services généraux - activités cliniques et d’aide
Les services de première ligne regroupent deux grands types de service : les services généraux qui
s’adressent à l’ensemble de la population et les services spécifiques pour des problématiques particulières.
Ce programme comprend tous les services généraux qui sont des activités cliniques et d’aide. Il exclut donc
les activités de promotion et de prévention. Les services de ce programme possèdent les caractéristiques
suivantes :
• ce sont des services qui s’adressent à l’ensemble de la population;
• ce sont des services de proximité, accessibles localement;
• ce sont généralement des services individuels destinés à répondre aux besoins des personnes présentant
des problèmes ponctuels et aigus.
Le programme Perte d’autonomie liée au vieillissement
Le programme Perte d’autonomie liée au vieillissement regroupe tous les services destinés aux personnes
en perte d’autonomie (et à leur entourage), principalement due à l’âge, et ce, peu importe la cause : perte
d’autonomie fonctionnelle, problèmes cognitifs ou maladies chroniques. L’approche privilégiée au sein de
ce programme n’est pas nécessairement de guérir, mais davantage de compenser la détérioration des
conditions de santé, de miser sur le potentiel résiduel et d’assurer la sécurité des personnes dans leur
résidence.
L’âge seul n’est pas un critère suffisant pour recevoir ou non les services prévus dans ce programme. Une
personne âgée de moins de 65 ans peut avoir les mêmes besoins qu’une personne âgée de plus de 65 ans
aux prises avec le même problème. Par ailleurs, les services que reçoivent les personnes qui sont hébergées
à cause d’un problème autre que la perte d’autonomie liée au vieillissement (ex. : déficience intellectuelle)
ne font pas partie de ce programme.
Le programme Déficience physique
Le programme Déficience physique regroupe les services visant à répondre aux besoins des personnes qui,
peu importe leur âge, souffrent d’une incapacité significative et persistante, ainsi qu’à leur entourage. Les
services prévus pour les personnes qui ont une maladie dégénérative et dont le profil de besoins correspond
à celui de la déficience physique (ex. : sclérose en plaques) font aussi partie de ce programme.
Les services destinés aux personnes présentant une déficience physique visent à développer et à maintenir
leur autonomie fonctionnelle, à compenser leurs incapacités et à soutenir leur pleine participation sociale.
Ces personnes auront recours, à un moment ou à un autre, à des services spécialisés de réadaptation et,
lorsque nécessaire, à des services de soutien à la participation sociale.
44
Le programme Déficience intellectuelle et troubles envahissants du développement
Pour le volet de la déficience intellectuelle, le programme regroupe les services destinés à répondre aux
besoins des personnes qui ont un fonctionnement cognitif général significativement inférieur à la moyenne,
accompagné de difficultés d’adaptation apparaissant pendant l’enfance. Les services prévus dans ce
programme visent à réduire l’impact de la déficience, à compenser les incapacités, à favoriser l’intégration
sociale et à soutenir la famille et les proches.
Le programme comprend aussi les services offerts aux personnes aux prises avec un trouble envahissant du
développement (TED). Ces problèmes particuliers se traduisent par des déficiences majeures liées à trois
aspects du développement : les interactions sociales; la communication verbale et non verbale; et, les
intérêts et les comportements restreints, stéréotypés et répétitifs.
Le programme Jeunes en difficulté
Le programme Jeunes en difficulté regroupe les services destinés aux jeunes qui présentent des problèmes
de développement ou de comportement, ou qui ont des difficultés d’adaptation sociale (délinquance,
violence, suicide, etc.). Ce programme s’adresse également aux jeunes qui ont besoin d’une aide appropriée
pour assurer leur sécurité et leur développement (abus, négligence, etc.) ou pour éviter que ceux-ci ne
soient compromis. Ce programme comprend aussi des services destinés aux familles des jeunes concernés.
Le programme comprend également des services spécialisés comme l’adoption, le placement et la
réadaptation sociale.
Le programme Dépendances
Ce programme adopte une approche globale pour la problématique de la dépendance, et ce, quelle qu’en
soit la cause (alcoolisme et toxicomanies, jeu compulsif, cyberdépendance, etc.). Le programme comprend
notamment des services de réadaptation et de réinsertion sociale, des services de désintoxication ainsi que
des services ayant pour but la réduction des méfaits, tels que les traitements à la méthadone.
Les services aux familles et aux proches des personnes ayant une dépendance font aussi partie de ce
programme.
Le programme Santé mentale
Le programme Santé mentale vise à permettre à toute personne dont la santé mentale est perturbée
d’obtenir une réponse adaptée à ses besoins. Il s’adresse aux adultes, aux jeunes et à leur famille. Plus
précisément, les services sont destinés :
• aux personnes qui présentent des troubles mentaux sévères, généralement persistants, associés à de la
détresse psychologique et à un degré d’incapacité qui interfère, de façon significative, dans leurs relations
interpersonnelles et dans leurs compétences sociales de base;
• aux personnes qui vivent des troubles mentaux transitoires, d’intensité variable, source d’une détresse
psychologique importante, qu’une aide appropriée peut ramener à leur niveau de fonctionnement
psychologique et social antérieur.
Le programme Santé physique
Le programme Santé physique s’adresse à toute personne qui est aux prises avec une maladie, un
symptôme ou un traumatisme et qui doit recevoir des soins et des traitements spécialisés et surspécialisés. Il
s’adresse également à toute personne aux prises avec une maladie qui exige un suivi systématique et des
services en continu.
Le programme Santé physique comprend :
• les urgences;
• les épisodes de soins aigus et les visites en ambulatoire qui sont spécialisés et surspécialisés ainsi que les
visites spécialisées à domicile;
45
• les soins palliatifs;
• les services de santé physique destinés aux malades qui ont besoin d’un suivi systématique et qui doivent
recevoir des services en continu (ex. : maladie chronique).
Les programmes-soutien
Le programme Administration et soutien aux services
Ce programme est composé de deux univers. Dans le premier, on retrouve la gestion générale de
l'établissement, l'administration des services techniques et les activités liées à l'intégration de
l'informatique. Le second comprend la coordination des services à la clientèle et des soins infirmiers et
d'assistance, l'enseignement, les activités relatives à l'admission et à l'inscription des usagers, l'alimentation
et la buanderie.
Le programme Gestion des bâtiments et des équipements
Ce programme englobe les activités qui touchent l'univers physique de l'établissement. Il concerne le
fonctionnement des installations, leur entretien et leur réparation, le ménage, la gestion des déchets
biomédicaux, la sécurité.
46
Annexe 3
Dépenses nettes de 1993-1994 à 2001-2002 selon les programmes-services de la santé
physique et de la santé mentale (,000 $)
Santé physique
Santé
mentale
Santé
physique et
santé
mentale
Total
1993-1994
4 416 377
817 021
5 233 398
9 380 514
1994-1995
4 434 659
853 491
5 288 150
9 732 579
1995-1996
4 400 022
846 736
5 246 758
9 387 041
1996-1997
4 141 671
874 182
5 015 853
9 262 656
1997-1998
4 095 930
906 824
5 002 754
9 147 673
1998-1999
4 281 721
890 017
5 171 738
9 386 781
1999-2000
4 567 504
928 623
5 496 127
9 918 060
2000-2001
5 017 065
1002 522
6 019 587
10 857 347
2001-2002
5 398 273
1040 006
6 438 279
11 628 511
2,5%
3,1%
2,6%
2,7%
Taux d’accroissement annuel
moyen (taam)
1993-1994 à 2001-2002
Sources : MSSS-SDI et calculs OIIAQ
47
Annexe 4
Dépenses brutes d’exploitation des CHSGS et des CHSP
et de l’évolution de leur part relative dans l’ensemble
du réseau sociosanitaire du Québec (,000 $)
CHSGS et CHSP
Réseau
CHSGS et
CHSP/réseau
1997-1998
5 265 130
9 489 514
55,5%
1998-1999
5 230 969
9 538 749
54,8%
1999-2000
5 496 521
10 049 632
54,7%
2000-2001
6 034 659
10 985 833
54,9%
2001-2002
6 434 682
11 752 135
54,8%
2002-2003
6 669 364
12 255 595
54,4%
2003-2004
7 094 142
13 043 178
54,4%
2004-2005
7294 532
13 349 732
54,6%
4,8%
5,0%
Taam 1997-1998 à
2004-2005
Sources : MSSS-SDI et calculs OIIA
48
Annexe 5
Évolution du nombre d’hospitalisations, du nombre de jours d’hospitalisation et de
la durée moyenne de séjour (DMS) de 1982-1983 à 2003-2004 dans les centres
hospitaliers du Québec
Nombre
Journées
DMS
Jours
1982-1983
782 178
6 652 990
8,51
1983-1984
796 316
6 942 457
8,72
1984-1985
785 820
6 940 520
8,83
1985-1986
791 961
6 997 018
8,84
1986-1987
791 222
6 944 796
8,78
1987-1988
805 806
6 997 547
8,68
1988-1989
802 635
6 924 841
8,63
1989-1990
799 803
6 763 189
8,46
1990-1991
830 545
6 923 812
8,34
1991-1992
849 858
6 932 010
8,16
1992-1993
848 921
6 897 984
8,13
1993-1994
863 502
6 934 058
8,03
1994-1995
865 525
6 731 339
7,78
1995-1996
818 997
6 107 942
7,46
1996-1997
774 255
5 623 266
7,26
1997-1998
760 717
5 362 742
7,05
1998-1999
749 858
5 341 743
7,12
1999-2000
736 481
5 277 738
7,17
2000-2001
725 623
5 272 042
7,27
2001-2002
706 368
5 092 589
7,21
2002-2003
685 602
4 994 098
7,28
2003-2004
705 255
5 155 334
7,31
Évolution de 1986-1987 à 2003-2004
En nombre
Taam 19861987 à 20032004
Taam max
atteint à 20032004
-76 923
-1 497 656
-1,20
-0,49%
-1,21%
-0,72%
-2,25%
-1,89%
-1,05%
Sources : MSSS-SDI et calculs OIIAQ
49
Annexe 6
La mesure des écarts de dépenses pour les patients hospitalisés et en chirurgie
d’un jour 2004-2005
Nom
Nombre
de
patients
Nirru
Coûts
attendus
(,000) $
Écarts
(,000)
$
Écart
%
CSSS DE LA MATAPEDIA
CSSS DE MATANE
LE CSSS REGIONAL RIMOUSKI
CSSS DE RIVIÈRE-DU-LOUP
1 679
2 264
8 954
4 945
17 842
0,9426
1,0501
1,1084
1,0807
4512,7
6645,4
28030,0
14370,1
53558,2
-89,5
-261,4
833,1
227,2
709,4
-2,0%
-4,1%
2,9%
1,6%
1,3%
CENTRE MARIA-CHAPDELAINE
CARREFOUR DE SANTÉ DE JONQUIÈRE
CSSS DE LAC-SAINT-JEAN-EST
CSSS DOMAINE-DU-ROY
CSSS DE CHICOUTIMI
2 521
3 184
6 358
4 272
15 091
31 426
0,8642
1,2527
0,9824
0,9949
1,1398
5977,7
10642,4
16836,8
11615,6
48016,2
93088,7
-225,9
-106,3
-1796,1
1009,9
4414,1
3295,7
-3,9%
-1,0%
-11,9%
8,0%
8,4%
3,4%
C.H. UNIVERSITAIRE DE QUÉBEC
CSSS DE CHARLEVOIX
CH AFFILIE UNIVERSITAIRE DE QUÉBEC
HÔPITAL LAVAL
43 825
2 469
19 300
15 900
81 494
1,1099
1,0352
1,5629
1,7607
175928,8
6664,2
95078,7
85451,0
363122,7
-5761,0
-331,4
-393,7
3583,2
-2902,9
-3,4%
-5,2%
-0,4%
4,0%
-0,8%
C.H. RÉGIONAL DE TROIS-RIVIÈRES
CSSS D'ARTHABASKA-ÉRABLE
CSSS DRUMMOND
CSSS DE L'ÉNERGIE
17 413
8 873
9 542
6 006
41 834
1,195
0,952
0,9672
1,0646
54904,4
22930,0
24179,8
16660,1
118674,3
4171,6
-1166,3
-3819,9
726,3
-88,3
7,1%
-5,4%
-18,8%
4,2%
-0,1%
C.H. UNIVERSITAIRE DE SHERBROOKE
30 307
30 307
1,193
128133,3
128133,3
-14913,3
-14913,3
-13,2%
-13,2%
C.H. DE L'UNIVERSITÉ DE MONTRÉAL
CSSS DE L'OUEST DE L'ÎLE
CSSS DE LASALLE ET DU VIEUX LACHINE
CSSS VERDUN/C-ST-PAUL/ST-HENRI/P.STCHARLES
CSSS D'AHUNSTIC ET MONTRÉAL-NORD
CSSS DE LA PETITE PATRIE ET VILLERAY
HÔPITAL SANTA CABRINI
INSTITUT DE CARDIOLOGIE DE MONTRÉAL
HÔPITAL DU SACRÉ-CŒUR DE MONTRÉAL
CENTRE UNIVERSITAIRE DE SAINTE
MCGILL
36 762
8 179
10 447
1,5838
1,0483
0,7347
191858,2
22356,5
20595,6
1433,4
1028,3
4189,9
0,7%
4,4%
16,9%
6 793
1,5424
27927,4
-3281,6
-13,3%
5 202
4 564
8 089
8 916
17 381
1,2046
1,5484
1,4376
1,9867
1,5401
16351,8
18380,7
30079,5
50786,2
81385,1
-271,0
223,5
-2140,1
-1831,4
940,7
-1,7%
1,2%
-7,7%
-3,7%
1,1%
37 855
1,4553
200045,0
18124,0
8,3%
50
Nirru
Coûts
attendus
(,000) $
Écarts
(,000)
$
Écart
%
21 787
1,3816
94091,7
-2188,4
-2,4%
18 032
14 155
23 019
221 181
1,0015
0,8409
1,2215
87527,8
36877,7
90007,7
968270,9
-2538,3
-2779,0
-2914,3
7995,7
-3,0%
-8,1%
-3,3%
0,8%
C.S. VALLÉE DE LA GATINEAU
CSSS DE GATINEAU
CSSS DE PAPINEAU
1 682
17 980
1 957
21 619
1,1872
1,058
1,2795
5368,5
51599,0
6482,6
63450,1
-369,0
9732,2
-649,4
8713,8
-7,4%
15,9%
-11,1%
12,1%
CSSS DES AURORES BORÉALES
CSSS DES ESKERS DE L'ABITIBI
CSSS DE ROUYN-NORANDA
CSSS DE LA VALLÉE DE L'OR
1 984
4 431
4 271
4 294
14 980
0,8676
1,1562
0,9026
0,8595
5358,5
15147,1
12130,1
11018,0
43653,7
-121,5
-2498,3
936,7
-49,6
-1732,7
-2,3%
-19,8%
7,2%
-0,5%
-4,1%
CSSS DE MANICOUAGAN
C.H. RÉGIONAL DE SEPT-ÎLES
4 010
4 868
8 878
0,9396
0,8292
10758,1
12723,8
23481,9
2148,2
-53,3
2094,9
16,6%
-0,4%
8,2%
CSSS DU ROCHER-PERCÉ
CSSS BAIE-DES-CHALEURS
CSSS DE LA CÔTE-DE-GASPÉ
2 339
3 662
2 318
8 319
1,0509
0,9809
0,9908
7408,1
10770,7
7108,2
25287,0
-245,1
-1102,1
654,0
-693,2
-3,4%
-11,4%
8,4%
-2,8%
CSSS DE LA RÉGION DE THETFORD
CSSS DE MONMAGNY-L'ISLET
CSSS DE BEAUCE
HÔTEL-DIEU DE LÉVIS
4 600
3 304
7 486
12 977
28 367
0,991
1,0135
0,9644
1,0333
12063,2
8729,2
19136,5
36825,2
76754,1
152,8
-46,2
-512,7
1836,3
1430,2
1,3%
-0,5%
-2,8%
4,7%
1,8%
CSSS DE LAVAL
24 638
24 638
0,9405
61772,1
61772,1
3130,1
3130,1
4,8%
4,8%
CSSS DU SUD DE LANAUDIÈRE
CSSS DU NORD DE LANAUDIÈRE
12 393
13 327
25 720
1,0068
1,1128
32538,1
38478,6
71016,7
6265,1
-1585,4
4679,7
16,1%
-4,3%
6,2%
CSSS DES SOMMETS
CSSS D'ANTOINE-LABELLE
CSSS DEUX-MONTAGNES/SUD-DE-MIRABEL
CSSS RIVIÈRE-DU-NORD/NORD-DEMIRABEL
5 049
3 263
14 108
0,9642
1,0845
0,877
12534,6
9237,2
31906,9
-618,4
561,5
-3110,3
-5,2%
5,7%
-10,8%
16 234
1,0582
44922,8
-2036,3
-4,7%
98601,5
-5203,5
-5,6%
Nom
L'HÔPITAL GÉN. JUIF SIR MORTIMER B.
DAVIS
HÔPITAL SAINTE-JUSTINE
C.H. DE ST-MARY
HÔPITAL MAISONNEUVE-ROSEMONT
Nombre
de
patients
38 654
51
Nom
Nombre
de
patients
CSSS DU VIEUX LONGUEUIL/LAJEMMERAIS
CSSS HAUT-RICHELIEU/ROUVILLE
CSSS DE SOREL-TRACY
CSSS DU SUROÎT
CSSS JARDIN-ROUSSILLON
CSSS LA POMMERAIE
CSSS RICHELIEU-YAMASKA
CSSS DE LA HAUTE-YAMASKA
HÔPITAL CHARLES-LEMOYNE
16 237
13 658
5 065
7 724
9 894
4 423
9 919
6 721
16 776
90 417
TOTAL
685 676
Nirru
0,9731
1,0365
1,0749
1,0737
0,9848
0,9494
0,9341
1,0222
1,174
Coûts
attendus
(,000) $
Écarts
(,000)
$
Écart
%
40991,9
36738,7
14146,5
21549,3
25339,8
11053,8
24157,9
17969,7
56990,3
248937,9
-2646,1
-5413,9
2432,5
-39,9
-1359,6
-105,3
2458,6
-461,0
-1380,5
-6515,2
-6,9%
-17,3%
14,7%
-0,2%
-5,7%
-1,0%
9,2%
-2,6%
-2,5%
-2,7%
2437803,1
0,0
0,0%
Source : MSSS, Nouveau mode d’allocation des ressources 2006-2007. Direction de
l’allocation des ressources, 2006, annexe 2 et calculs OIIAQ
52
Annexe 7
Glossaire
Expression française
Termes
Base de données sur la
morbidité hospitalière
Base de données sur les congés
des patients
Catégories cliniques
principales
Classification canadienne des
actes diagnostiques,
thérapeutiques et chirurgicaux
Classification internationale
des maladies
Classification internationale
des maladies - Classification
canadienne des interventions
en santé
Complications et comorbidités
Degré de complexité
Correspondance en anglais
Acronyme
Termes
Acronyme
BDMH
Hospital Morbidity Database
HMDB
DAD
Discharge Abstract Database
DAD
CCP
Major Clinical Categories
MCC
Canadian Classification of
Diagnostic, Therapeurtc and
Surgical Procedures
International Classification of
CIM
Diseases
International Classification of
CIM-CA- Diseases - Canadian
CCI
Classification of Health
Interventions
Complications and
CC
Comorbidities
CCA
Plx
Complexity Level
CCP
ICD
ICD-CCI
CC
Plx
Diagnostics regroupés pour la
gestion
DRG
Diagnosis Related Groups
System
Durée moyenne du séjour
DMS
Length of Stay
Durée prévue du séjour
DPDS
Expected Lenght of Stay
ELOS
Groupes de chirurgie d’un jour
DPG
Day Procedure Groups
DPG
Groupes de maladies
analogues
Pondération de la
consommation des ressources
CMG ou
GMA
Case Mix Groups
CMG
Resource Intensity Weights
RIW
RIW
DRGs
LOS
53