formulaire de changement d`adresse pour étudiant-e

FORMULAIRE DE CHANGEMENT
D’ADRESSE POUR ÉTUDIANT-E
Date : mai 2014 – V 3
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En cas de changement d’adresse postale, d’adresse e-mail ou de n° de téléphone, l’étudiant-e
doit informer au plus vite le bureau de gestion académique d’hepia.
MERCI D’ÉCRIRE EN CARACTÈRES D’IMPRIMERIE OU DE FAÇON TRÈS LISIBLE
Etudiant-e
Nom : ____________________________
Prénom : ____________________________
Filière : ____________________________
Degré :
____________________________
Adresse postale, adresse email et n° de téléphone
Chez (c/o) :
_____________________________________________________________________
Rue :
_____________________________________________________________________
N° postal :
________________________
Localité : _________________________________
Tél. fixe :
________________________
Natel :
_________________________________
E-mail :
________________________
Autre :
_________________________________
Chaque étudiant possède 3 types d’adresses dans notre système informatique (permanente,
études et facturation). Ces adresses peuvent être identiques ou différentes. Nous ne modifions
que les types d’adresses cochés. Les adresses non cochées resteront avec les anciennes
coordonnées.
Quelles adresses sont concernées par ce changement (merci de cocher toutes les cases
concernées) :
Adresse permanente 
(adresse officielle, valable
aussi après la fin des études)
Adresse d’études 
(adresse pendant les études)
Ce changement d’adresse est valable dès le :
Date : _____________________________
Adresse de facturation 
(adresse où envoyer la facture)
___________________________________
Signature : ____________________________
IMPRIMER LE FORMULAIRE
Formulaire à remettre au secrétariat des étudiants (bureau de gestion académique) dûment
daté et signé, qui le consignera dans le dossier de l’étudiant-e.