Surveillance et préventions des infections nosocomiales en

Transcription

Annule et remplace le document du 22.06.2000– draft 13
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FEDERATION NATIONALE DES CENTRES DE LUTTE CONTRE LE CANCER
STANDARDS, OPTIONS ET RECOMMANDATIONS POUR LA SURVEILLANCE ET LA
PREVENTION DES INFECTIONS NOSOCOMIALES EN CANCEROLOGIE
Date de validation des Standards, Options et Recommandations : novembre 1999
Date prévue de prochaine mise à jour : en fonction des nouvelles données scientifiques
MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL
Béatrice Pottecher, médecin hygiéniste santé publique, Centre Paul Strauss, Strasbourg
(coordonnateur)
Raoul Herbrecht, hématologue, CHU, Strasbourg
Marie-Pierre Blanc-Vincent, FNCLCC, Paris (méthodologiste)
MEMBRES ASSOCIES AU GROUPE DE TRAVAIL
Véronique Bussy Malgrange, microbiologiste-hygiéniste, Institut Jean Godinot, Reims
Marie-Christine Escande, microbiologiste, Institut Curie, Paris
Christine Fuhrmann, microbiologiste, Centre régional Léon Bérard, Lyon
Françoise Crokaert, microbiologiste, Institut Jules Bordet, Bruxelles
Guillaume Gory-Delabaere, FNCLCC, Paris (méthodologiste)
Jean-Marcel Senet, oncobiologiste, Centre Paul Papin, Angers
Thierry Lesimple, oncologue, Centre Eugène Marquis, Rennes
Jacques Raveneau, oncobiologiste, Centre René Huguenin, Saint-Cloud
Jacqueline Béal, anesthésiste réanimateur, Centre Oscar Lambret, Lille
Pierre Biron, oncologue, Centre Léon Bérard, Lyon
Michèle Viot, microbiologiste, Centre Antoine Lacassagne, Nice
26.06.2000 – " SOR pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales en cancérologie " - draft 14
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CONTRIBUTEURS
Revue interne
(novembre 1999)
K. Baumgartner, infirmière hygiéniste, Centre Val d’Aurelle, Montpellier
P. Bachmann, anesthésiste, Centre Léon Bérard, Lyon
D. Blaise, hématologue, Institut Paoli Calmettes, Marseille
C. Borel, oncologue, Centre Paul Strauss, Strasbourg
A. Bouvet, anesthétiste réanimateur, Centre François Baclesse, Caen
M. Carton, oncologue, Centre Claudius Regaud, Toulouse
D. Coullioud, microbiologiste, Centre Léon Bérard, Lyon
R. Delva, oncologue, Centre Paul Papin, Angers
A. Escande, oncologue, Centre Paul Strauss, Strasbourg
M. Eyffred, hygiéniste, Centre Claudius Regaud, Toulouse
M. Fabbro, oncologue, Centre Val d’Aurelle, Montpellier
C. Fischbach, médecin généraliste, Centre Paul Strauss, Strasbourg
T. François, anesthésiste-réanimateur, Centre René Gauducheau, Saint-Herblain
V. Frasie, soins palliatifs, Centre Paul Strauss, Strasbourg
J. Gertner, anesthésiste-réanimateur, Institut Curie, Paris
C. Gray, microbiologiste, Centre Henri Becquerel, Rouen
P. Haegelé, oncologue, Centre Paul Strauss, Strasbourg
V. Jarlier, microbiologiste, CHU la Pitié-Salpétrière, Paris
D. Kere, chirurgien, Centre Val d’Aurelle, Montpellier
F. Lakdja, anesthésiste, Institut Bergonié, Bordeaux
J-F. Latour, pharmacien, Centre Léon Bérard, Lyon
J-F. Laurent, médecin de santé publique, Centre Eugène Marquis, Rennes
H. Laveran, médecin hygiéniste, Centre Jean Perrin, Clermont-Ferrand
B. Leclercq, médecin-réanimateur, Institut Gustave Roussy, Villejuif
D. Lefebvre, anesthésiste, Centre Oscar Lambret, Lille
P. Leynia De la Jarrige, pharmacien, Centre Paul Papin, Angers
D. Maraninchi, professeur de cancérologie, Institut Paoli Calmettes, Marseille
J. Michon, pédiatre, Institut Curie, Paris
C. Minello, anesthésiste-réanimateur, Centre Georges-François Leclerc, Dijon
L. Molinier, médecin de santé publique, Centre Claudius Regaud, Toulouse
D. Monnin, anesthésiste-réanimateur, Institut Bergonié, Bordeaux
R. Mors, oncologue, Centre Paul Strauss, Strasbourg
J. Oglobine, oncobiologiste, Centre René Huguenin, Saint-Cloud
A-M. Peny, hématologue, Centre François Baclesse, Caen
T. Petit, oncologue, Centre Paul Strauss, Strasbourg
F. Pinguet, pharmacien, Centre Val d’Aurelle, Montpellier
H. Richet, microbiologiste, CHU Hôtel-Dieu, Paris
B. Saint-Aubert, chirurgien, Centre Val d’Aurelle, Montpellier
B. Salm, anesthésiste-réanimateur, Centre Alexis Vautrin, Nancy
M. Schneider, oncologue, Centre Antoine Lacassagne, Nice
C. Schlupp, infirmière-hygiéniste, Centre Paul Strauss, Strasbourg
P. Senesse, oncologie digestive-nutrition, Centre Val d’Aurelle, Montpellier
A. Thyss, oncologue, Centre Antoine Lacassagne, Nice
M. Velten, épidémiologiste, Centre Paul Strauss, Strasbourg
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Revue externe (début)
(novembre 1999)
P. Astagneau, médecin coordonnateur du C-CLIN Paris Nord, CHU la Pitié-Salpétrière, Paris
J-F. Abgrall, hématologue, Hôpital Morvan, Brest
Revue externe (suite)
L-S. Aho, hygiéniste, CHU de Dijon, Dijon
.,
M. Aupée, hygiéniste, Groupe hospitalier privé du centre alsace, Colmar
R. Baron, hygiéniste, Hôpital Morvan, Brest
G. Beaucaire, réanimateur, Hôpital Gustave Dron-G. Chatiliez, Tourcoing
R. Benamouzig, gastroentérologue, Hôpital Avicenne, Bobigny
J-P. Bergerat, oncologue, CHRU, Strasbourg
M. Bientz, hygiéniste, Faculté de Médecine, Strasbourg
M-F. Blech, hygiéniste, CHU Brabois, Nancy
F. Boineau, microbiologiste, CHRU-Hôpital Pellegrin, Bordeaux
D. Bordessoule, hématologue, CHU de Limoges, Limoges
AC. Braud, Hôpital Lariboisière, Paris
G. Brucker, directeur du C-CLIN Paris Nord, CHU la Pitié-Salpétrière, Paris
J. Carlet, réanimateur, Fondation Hôpital Saint-Joseph, Paris
J-C. Cetre, hygiéniste, Hôpital de la Croix Rousse, Lyon
J. Chaperon, Faculté de médecine, Rennes
B. Christian, Hôpital Notre Dame de Bon Secours, Metz
B. Coiffier, Centre Hospitalier Lyon Sud, Pierre Bénite
V. Colomb, pédiatre,Hôpital Necker, Paris
J-C. Desport, nutritionniste, CHU Dupuytren, Limoges
F. Dreyfus, Groupe Hospitalier Cochin, Paris
P. Dufour, Hôpital de Hautepierre, Strasbourg
J. Etienne, microbiologiste, Hôpital E. Herriot, Lyon
J. Fabry, hygiéniste, Centre Hospitalier Lyon Sud, Pierre Bénite
J-P. Gachie, hygiéniste, Groupe Hospitalier Pellegrin, Bordeaux
R. Girard, hygiéniste, Centre Hospitalier Lyon Sud, Pierre Bénite
M-L. Goetz, hygiéniste, Pharmacie des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Strasbourg
B. Gordts, microbiologiste-épidémiologiste, AZ St Jan, Brugge
J. Grando, hygiéniste, Hôpital cardiologique, Lyon
F. Guilhot, Hôpital Jean Bernard, Poitiers
J. Hajjar, hygiéniste, Centre Hospitalier Général, Valence
P. Hartemann, hygiéniste, CHU Brabois, Nancy
P. Henon, hématologue, Centre Hospitalier de Mulhouse, Mulhouse
J-P. Jouet, hématologue, CHR-Hôpital Claude Huriez, Lille
J. Klastersky, oncologue-infectiologue, Institut Jules Bordet, Bruxelles
J-C. Labadie, hygiéniste, Groupe Hospitalier Pellegrin, Bordeaux
B. Lejeune, hygiéniste, Hôpital Morvan, Brest
M. Le Porrier, CHU de Caen, Caen
B. Lioure, Hôpital de Hautepierre, Strasbourg
M. Marty, Hôpital Saint-Louis, Paris
M-C. Mercky, hygiéniste, Centre Hospitalier, Mulhouse
M-P. Meurisse, Centre Hospitalier de Libourne, Libourne
JC. Melchior, Hôpital R. Poincaré, Garches
G. Poulin, oncologue, Centre Hospitalier Général de Belfort, Belfort
J. Pris, Hôpital de Purpan, Toulouse
B. Raynard, gastroentérologue, Hôpital Antoine Béclère, Clamart
B. Regnier, C-CLIN Paris Nord, hôpital Bichat, Paris
P. Ribaud, Hôpital Saint-Louis, Paris
A. Sayey, hygiéniste, Centre hospitalier Lyon Sud, Pierre Bénite
R. Schaerer, Centre Hospitalier Universitaire de Grenoble, Grenoble
S. Schneider, gastroentérologue, Hôpital de l’Archet, Nice
G. Sebahoun, hématologue, Hôpital Nord, Marseille
J-J. Sotto, Centre Hospitalier Universitaire de Grenoble, Grenoble
M. Struelens, microbiologiste-épidémiologiste, Hôpital Erasme, Bruxelles
S. Tigaud, microbiologiste, Hôpital de la Croix Rousse, Lyon
B. Varet, Groupe Hospitalier Necker, Paris
M-J. Vautravers, hygiéniste, Centre hospitalier général, Hagueneau
M. Velten, hygiéniste, Centre de traumatologie et d’orthopédie, Illkirch
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COMITE D’ORGANISATION DES SOR
A. Bataillard, médecin généraliste, FNCLCC, Paris (méthodologiste)
P. Bey, radiothérapeute, Centre Alexis Vautrin, Vandoeuvre-lès-Nancy (membre du bureau exécutif)
M.P. Blanc-Vincent, pharmacien, FNCLCC, Paris (responsable méthodologiste)
J. Carretier, chargé de mission en Santé, FNCLCC, Paris (méthodologiste SOR SAVOIR PATIENT).
F. Farsi, médecin de Santé Publique, Centre Régional Léon Bérard, Lyon (méthodologiste associé)
B. Fervers, oncologue médical, FNCLCC, Paris (coordonnateur des SOR)
G. Gory-Delabaere, pharmacien, FNCLCC, Paris (méthodologiste)
S. Guillo, documentaliste, FNCLCC, Paris
L. Leichtnam, chargée de mission en Santé, FNCLCC, Paris (méthodologiste SOR SAVOIR
PATIENT)
E. Luporsi, oncologue médical, Centre Alexis Vautrin, Vandoeuvre-lès-Nancy (méthodologiste
associé)
T. Philip, pédiatre, Centre Régional Léon Bérard, Lyon (directeur des SOR, membre du bureau
exécutif)
J.L. Renaud-Salis, chirurgien, Institut Bergonié, Bordeaux (expert associé)
S. Théobald, médecin de Santé Publique, Centre Paul Strauss, Strasbourg (méthodologiste associé)
M. Véron, cadre infirmier, FNCLCC, Paris (méthodologiste SOR SAVOIR PATIENT)
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Correspondance
B. POTTECHER
FNCLCC
Opération Standards, Options, Recommandations
101, rue de Tolbiac
75654 Paris cedex 13
Téléphone : 01.44.23.04.04
Téléphone : 03.88.25.24.34
Télécopie : 01.44.23.04.17
Télécopie : 03.88.25.85.04
E-mail
: [email protected]
Remerciements
Nous remercions le ministère de l’Emploi et de la Solidarité et la Ligue nationale contre le cancer pour
leur soutien financier.
Méthodologie
Un groupe multidisciplinaire d'experts mis en place par la Fédération nationale des centres de lutte
contre le cancer (FNCLCC) a revu les données scientifiques disponibles concernant la surveillance et
la prévention des infections nosocomiales en cancérologie et a ensuite proposé des " Standards ", des
" Options " et des " Recommandations ". Ce document a été revu par des experts indépendants. Une
mise à jour est prévue en fonction de nouvelles données scientifiques ou de nouveaux accords
d’experts.
Définitions
La définition des Standards, Options et Recommandations, accompagnés du niveau de preuve,
repose sur les meilleures preuves scientifiques disponibles au moment de leur rédaction (Best
Available Evidence), pouvant être selon le sujet des méta-analyses, essais randomisés ou études non
randomisées. Lorsque les preuves scientifiques font défaut pour un point particulier, le jugement est
basé sur l'expérience professionnelle et le consensus du groupe d'experts (« accord d'experts »).
Standards : interventions pour lesquelles les résultats sont connus, et qui sont considérées comme
bénéfiques, inappropriées ou nuisibles, à l'unanimité.
Options : interventions pour lesquelles les résultats sont connus, et qui sont considérées comme
bénéfiques, inappropriées ou nuisibles, par la majorité. Les options sont toujours accompagnées de
recommandations.
Recommandations : elles ont pour but, lorsqu’il existe plusieurs options, de hiérarchiser ces options en
fonction du niveau de preuve. Les recommandations permettent également aux experts d’exprimer
des jugements et des choix concernant notamment des situations d’exception et indications
spécifiques ainsi que l’inclusion des patients dans des essais thérapeutiques.
Le niveau de preuve est fonction du type et de la qualité des études disponibles ainsi que de la
cohérence ou non de leurs résultats ; il est explicitement spécifié pour chacune des
méthodes/interventions considérées en utilisant la classification suivante :
- niveau A : il existe une (des) méta-analyse(s) « de bonne qualité » ou plusieurs essais
randomisés « de bonne qualité » dont les résultats sont cohérents,
- niveau B : il existe des preuves « de qualité correcte » : essais randomisés (B1) ou études
prospectives ou rétrospectives (B2). Les résultats de ces études sont cohérents dans l'ensemble,
- niveau C : les études disponibles sont critiquables d’un point de vue méthodologique ou leurs
résultats ne sont pas cohérents dans l'ensemble,
- niveau D : il n'existe pas de données ou seulement des séries de cas,
- accord d’experts : il n'existe pas de données pour la méthode concernée mais l’ensemble des
experts est unanime.
(NB : pour plus de détails, cf. Méthodologie de développement des SOR) [FERVERS1995].
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Les SOR sont une œuvre collective créée par la Fédération nationale des centres de lutte contre le
cancer (FNCLCC), et protégée par les dispositions du Code de la propriété intellectuelle. La FNCLCC
est par conséquent titulaire du droit d'auteur sur cette œuvre, et est donc notamment investie des
droits patrimoniaux sur les SOR. La FNCLCC peut seule décider de l'existence et des modalités de
reproduction, publication, traduction ou diffusion des SOR.
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RESUME
L’organisation, la prévention et la surveillance des infections nosocomiales en cancérologie posent
des problèmes spécifiques liés à la difficulté du diagnostic et à une extrême diversité des pratiques
concernant notamment la place de l’isolement protecteur.
Objectifs
L’objectif de ce document est de définir sur la base d’une revue systématique des données
scientifiques de la littérature et de l’accord d’experts des recommandations pour la surveillance et la
prévention des infections nosocomiales en cancérologie.
Ces recommandations portent sur l’organisation de la lutte contre les infections nosocomiales, sur la
mise en œuvre de la surveillance épidémiologique et sur les attitudes de prévention à adopter vis-àvis de l’ensemble des malades cancéreux, vis-à-vis des malades infectés et vis-à-vis des malades
cancéreux immunodéprimés.
Méthodes
®
La recherche de la littérature a été effectuée par interrogation de la base de données Medline et du
CDC (Centers for Disease Control and Prevention). Les données des textes réglementaires et de
différents guides (Comité technique national de lutte contre les infections nosocomiales (CTIN), CDC)
ont été prises en compte. Cette recherche a été complétée par des éléments bibliographiques
personnels du groupe de travail.
Résultats
1) Les critères d’infection et de nosocomialité définis par le CDC et le Conseil supérieur d’hygiène
publique de France (CSHPF) ne sont pas adaptés et doivent être redéfinis pour la cancérologie.
2) L’épidémiologie des infections nosocomiales en cancérologie est insuffisamment connue mais leur
incidence semble plus élevée. De nombreux facteurs de risques infectieux, dont la durée et la
profondeur de la neutropénie, coexistent chez le malade cancéreux.
3) La surveillance et la prévention des infections nosocomiales sont obligatoires et sont prises en
compte dans l’accréditation des établissements hospitaliers. L’obligation est exprimée en termes
de moyens et de résultats.
4) L’objectif de la surveillance des infections nosocomiales est de dépister les problèmes majeurs, de
détecter les situations d’alerte, d’orienter l’antibiothérapie probabiliste et d’évaluer l’efficacité de la
lutte contre les infections nosocomiales. Les moyens de la surveillance sont les enquêtes de
prévalence et d’incidence menées ponctuellement et en continu.
5) Les trois attitudes de prévention de l’infection nosocomiale devant être adoptées sont : une attitude
vis-à-vis de tous les patients, une attitude vis-à-vis des malades infectés et porteurs de bactéries
multirésistantes, une attitude vis-à-vis des malades immunodéprimés.
6) Les précautions standard doivent s’appliquer à l’ensemble des malades cancéreux.
7) Il est nécessaire de rajouter les précautions septiques particulières pour les malades infectés par
des micro-organismes figurant sur les listes de référence ou porteurs de bactéries multirésistantes.
8) Le seul objectif de l’isolement protecteur des malades cancéreux immunodéprimés est la réduction
de la contamination croisée. Il n’y a pas d’attitude de prévention standard sur les indications et la
mise en œuvre de l’isolement protecteur. Les attitudes de prévention proposées relèvent de
l’accord d’experts.
Résultats du processus de revue
Le document Standards, Options et Recommandations pour la surveillance et la prévention des
infections nosocomiales en cancérologie a été revu par des experts indépendants des secteurs public
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et privé ainsi que par les Comités techniques des vingt Centres régionaux de lutte contre le cancer à
l’aide d’un questionnaire évaluant la validité, la clarté, la pertinence et l’acceptabilité des Standards,
Options et Recommandations élaborés par le groupe de travail. Une date limite de réponse a été
donnée pour clore ce processus de revue. L’absence de réponse des experts sollicités avant la date
proposée est considérée comme une validation implicite du document. En cas de commentaires ou
réserves, une justification écrite et détaillée est demandée, faisant référence aux données de la
science et/ou à l’expérience argumentée des médecins.
Parmi les 106 experts sollicités 33 (31%) ont répondu et 32 ont complété le questionnaire
d’évaluation. Parmi ces réponses, 97% (31/33) des experts approuvaient la majorité des Standards,
Options et Recommandations de ce document (24 experts approuvaient tous les SOR, 7 approuvaient
une grande partie des SOR), 1 expert approuvait certains SOR et aucun n’approuvait pas le
document.
Les observations des experts sur ce document concernaient les points suivants :
- Des imperfections et des imprécisions dans la formulation des idées et concepts ont été signalées.
La mise en forme a été améliorée en fonction des remarques émises.
- La présentation des mesures de prévention vis à vis des patients cancéreux immunodéprimés a
été jugée peu claire par de nombreux relecteurs. Une stratégie de prévention par niveau de risque
va être élaborée à partir du tableau 26 (conduite de l'isolement protecteur chez le malade
cancéreux immunodéprimé) et sera soumis aux experts.
- Plusieurs données concernant prévention du risque aéroporté et la prévention de la contamination
hydrique au cours de l'isolement protecteur ont été modifiées.
! En ce qui concerne la prévention du risque aéroporté, une conférence de consensus sur la
prévention du risque aspergillaire chez les patients immunodéprimés a été organisée (21 mars
2000) depuis la relecture du document (janvier 2000) [AGENCENATIONALE2000]. Cette
conférence de consensus a été organisée et s’est déroulée conformément aux règles
méthodologiques préconisées par l’ANAES. Après analyse de ces recommandations, les
modalités de la prévention ont été complétées ou précisées. Les indications du traitement de
l’air n’ont pas été modifiées.
! Les experts n’étaient pas unanimes sur la classification des eaux « bactériologiquement
maîtrisées ». Après analyse des avis, les recommandations ont été précisées.
- Certains relecteurs souhaitaient voir développer dans le cadre de ces recommandations certains
thèmes comme le rôle de la politique antibiotique, la prise en charge des neutropénies courtes, des
recommandations spécifiques sur la prévention des infections liées aux catheters et sur la
prévention de l’infection par Clostridium difficile. Certains de ces thèmes vont être développés ou
ont été développés par d’autres groupes de travail SOR [BIRON1999]; d’autres ne sont pas
spécifiques de la cancérologie et ont fait l’objet de recommandations ministérielles ou d’autres
organismes. Aucune précision concernant ces questions n’a été apportée.
Les remarques prises en considération ont été intégrées au document final présenté dans les pages
précédentes.
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TABLE DES MATIERES
RÉSUMÉ.............................................................................................. ERREUR! SIGNET NON DÉFINI.
1.
INTRODUCTION ............................................................................................................................ 12
1.1
1.2
2.
OBJECTIFS ................................................................................................................................ 12
ANALYSE ET SÉLECTION DE LA LITTÉRATURE ............................................................................... 12
DÉFINITIONS DES INFECTIONS NOSOCOMIALES EN CANCÉROLOGIE .............................. 12
2.1
CRITÈRES STANDARDISÉS .......................................................................................................... 12
2.1.1
Critères d’infection............................................................................................................ 12
2.1.2
Critères de nosocomialité................................................................................................. 13
2.2
CRITÈRES EN CANCÉROLOGIE..................................................................................................... 13
2.2.1
Difficultés diagnostiques en cancérologie........................................................................ 13
2.2.2
Adaptation des critères d’infections nosocomiales en cancérologie................................ 14
3.
EPIDEMIOLOGIE ........................................................................................................................... 15
3.1
DONNÉES GÉNÉRALES ............................................................................................................... 15
3.2
DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES EN CANCÉROLOGIE ....................................................................... 16
3.2.1
La surveillance microbiologique à partir du laboratoire.................................................... 17
3.2.2
Les enquêtes d’incidence d’infections nosocomiales ...................................................... 17
3.2.3
Enquête nationale de prévalence 1996 sur les infections nosocomiales ........................ 17
3.2.4
Les facteurs de risque d’infections nosocomiales en cancérologie ................................. 17
4.
ORGANISATION DE LA LUTTE CONTRE L’INFECTION NOSOCOMIALE............................... 22
4.1
LE CADRE RÉGLEMENTAIRE ........................................................................................................ 22
4.1.1
La réglementation............................................................................................................. 22
4.1.2.
Le manuel d’accréditation ................................................................................................ 22
4.2
LES OBJECTIFS DE LA LUTTE CONTRE L’INFECTION NOSOCOMIALE EN CANCÉROLOGIE.................... 23
4.3
LES MOYENS DE LA LUTTE CONTRE L’INFECTION NOSOCOMIALE .................................................... 24
4.3.1
Les référentiels de la lutte contre l’infection nosocomiale................................................ 24
4.3.2
Les structures organisationnelles..................................................................................... 24
4.3.3
La surveillance des infections nosocomiales ................................................................... 24
4.3.4
La surveillance de l’environnement, des dispositifs médicaux et de l’alimentation ......... 24
4.3.5
L’audit............................................................................................................................... 25
4.3.6
Les procédures................................................................................................................. 25
4.3.7
La communication et la formation .................................................................................... 25
4.4
LA STRATÉGIE DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES ............................................... 26
4.4.1
L’assurance qualité .......................................................................................................... 26
4.4.2
L’évaluation ...................................................................................................................... 26
4.4.3
Calendrier......................................................................................................................... 26
5.
LA SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES EN CANCÉROLOGIE ................... 28
5.1
LE CARACTÈRE RÉGLEMENTAIRE ................................................................................................ 28
5.2
INDICATIONS DE LA SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES ............................................ 28
5.3
LES MOYENS ET OUTILS MÉTHODOLOGIQUES INDISPENSABLES ..................................................... 28
5.4
MISE EN ŒUVRE ET CALENDRIER ................................................................................................ 28
5.4.1
La surveillance initiale et périodique ................................................................................ 28
5.4.2
La surveillance continue................................................................................................... 29
5.4.3
La surveillance ponctuelle................................................................................................ 29
5.5
RETOUR D’INFORMATION ............................................................................................................ 31
6.
PREVENTION DES INFECTIONS NOSOCOMIALES EN CANCÉROLOGIE.............................. 32
6.1
BASES RATIONNELLES DE LA PRÉVENTION DES INFECTIONS NOSOCOMIALES CHEZ LE PATIENT
CANCÉREUX ......................................................................................................................................... 32
6.1.1
6.1.2
Les principaux documents de référence .......................................................................... 32
Les différents modes de contamination ........................................................................... 32
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6.1.3
Les trois attitudes de prévention ...................................................................................... 33
6.2
ATTITUDES DE PRÉVENTION À ADOPTER VIS-À-VIS DE L’ENSEMBLE DES MALADES : PRÉCAUTIONS
STANDARD ............................................................................................................................................ 33
6.2.1
Les documents de référence............................................................................................ 33
6.2.2
Définition, objectifs et germes cibles................................................................................ 33
6.2.3
Modalités .......................................................................................................................... 34
6.2.4
Indications ........................................................................................................................ 34
6.3
ATTITUDES VIS-À-VIS DES MALADES INFECTÉS OU COLONISÉS PAR DES MICRO-ORGANISMES
" INDÉSIRABLES " : L’ISOLEMENT SEPTIQUE ............................................................................................ 36
6.3.1
Documents de référence.................................................................................................. 36
6.3.2
Définition et objectifs de l’isolement septique .................................................................. 36
6.3.3
Modalités des précautions septiques particulières .......................................................... 36
6.3.4
Indications ........................................................................................................................ 37
6.3.5
Limites .............................................................................................................................. 38
6.4
ATTITUDE VIS-À-VIS DES MALADES IMMUNODÉPRIMÉS : L’ISOLEMENT PROTECTEUR ....................... 38
6.4.1
Bases rationnelles et niveau de validation de l'isolement protecteur en cancérologie .... 38
6.4.2
Définition et objectifs ........................................................................................................ 39
6.4.3
Prévention du risque aéroporté au cours de l'isolement protecteur ................................ 40
6.4.3.1 Estimation du risque aspergillaire .............................................................................................. 40
6.4.3.1.1 Risque environnemental aérien ........................................................................................... 40
6.4.3.1.2 Risque lié aux malades ........................................................................................................ 42
6.4.3.1.3 Le seuil critique de contamination aspergillaire.................................................................... 42
6.4.3.2 Les objectifs de la prévention du risque aéroporté..................................................................... 43
6.4.3.3.
Les modalités et indications (cf. tableau 17) .......................................................................... 43
6.4.4
6.4.4.1
6.4.4.2
6.4.4.3
6.4.5
6.4.5.1
6.4.5.2
6.4.5.3
6.4.6
6.4.6.1
6.4.6.2
6.4.6.3
6.4.6.4
6.4.7
Les précautions de type gouttelettes (G) au cours de l’isolement protecteur.................. 45
Evaluer le risque ........................................................................................................................ 46
Objectifs ..................................................................................................................................... 46
Modalités et indications .............................................................................................................. 46
Les précautions de type contact (C) au cours de l’isolement protecteur ......................... 47
Risques liés au germe et au malade .......................................................................................... 47
Objectifs ..................................................................................................................................... 47
Modalités.................................................................................................................................... 48
Les précautions concernant l’eau .................................................................................... 49
Le risque de contamination hydrique ......................................................................................... 49
Les indications de traitement de l'eau ........................................................................................ 50
Modalités de traitement et surveillance de l'eau......................................................................... 52
Les limites du traitement d’eau et de la surveillance .................................................................. 52
Prévention de la contamination par les aliments ............................................................. 53
6.4.7.1 Le risque .................................................................................................................................... 53
6.4.7.2 Les objectifs : définition des seuils microbiologiques qualitatifs et quantitatifs........................... 54
6.4.7.3 Modalités.................................................................................................................................... 55
6.4.7.3.1 Respect de la réglementation .............................................................................................. 55
6.4.7.3.2 Les exclusions alimentaires ................................................................................................. 55
6.4.7.3.3 L’assainissement des aliments............................................................................................. 55
6.4.7.4 Indications .................................................................................................................................. 56
7.
RECOMMANDATIONS DE LA FNCLCC ...................................................................................... 59
8.
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES.......................................................................................... 62
9.
ANNEXES ...................................................................................................................................... 75
Page 12
1. INTRODUCTION
L’infection nosocomiale (IN) en cancérologie représente vraisemblablement un problème de santé
publique majeur [ESCANDE1998] [COULLIOUD1993], même si les données épidémiologiques
actuelles restent imprécises. Aussi, l’application du programme de lutte contre l’infection
nosocomiale (LIN) développé en France depuis 1988 paraît absolument capitale dans cette
discipline et son aspect obligatoire est encore renforcé par la perspective de l’accréditation.
1.1 Objectifs
Les objectifs sont de définir, sur la base d’une revue systématique de la littérature et de
l’accord d’experts, des recommandations pour l’organisation de la LIN, sur la mise en œuvre de
la surveillance épidémiologique et sur les attitudes de prévention à adopter vis-à-vis de
l’ensemble des malades cancéreux, vis-à-vis de l’ensemble des malades infectés et vis-à-vis des
malades cancéreux immunodéprimés. Ces recommandations s’adressent aux personnes ayant à
prendre en charge la LIN et s’appliquent aussi bien à l’adulte qu’à l’enfant. Cependant, les
spécificités de l’enfant ne sont pas abordées dans ce travail.
1.2 Analyse et sélection de la littérature
La recherche bibliographique a été effectuée en interrogeant la base de données des Centers for
Disease Control and Prevention (CDC) à l'adresse http://www.cdc.gov, ainsi que la base de
,
données Medline de 1992 à 1997.
,
Pour l'interrogation de Medline le mot-clé cross-infection a été associé aux mots-clés neoplasms
ou oncology-service hospital ou patient isolation. L'équation de recherche figure en annexe 1.
Cette recherche a été complétée par des éléments bibliographiques personnels du groupe de
travail.
Depuis une dizaine d’années, le cadre de la LIN a un caractère de plus en plus dirigiste. Aussi, la
revue de la littérature fait référence en priorité à un texte réglementaire, à défaut à un guide du
CTIN (Comité technique national de lutte contre les infections nosocomiales), à défaut à un guide
étranger ou aux recommandations de sociétés savantes.
Cependant, certains aspects de la prévention des infections nosocomiales en cancérologie, en
particulier les indications de l’isolement protecteur, ne trouvent pas de réponse claire dans la
littérature et feront essentiellement l’objet d’accord d’experts.
2. DEFINITION DES INFECTIONS NOSOCOMIALES EN CANCEROLOGIE
Le diagnostic d'IN est un diagnostic à deux niveaux :
- diagnostic d’infection,
- diagnostic du caractère nosocomial.
La formulation de critères standardisés est indispensable pour obtenir des données confrontables
dans le temps et l’espace, mais ne s’adapte pas parfaitement au domaine de la cancérologie.
2.1 Critères standardisés
L’ensemble de ces critères est exposé dans le guide du Centre de coordination de lutte contre les
infections nosocomiales (C-CLIN) Paris Nord [CENTREINTERRÉGI1995].
2.1.1 Critères d’infection
Ils reposent sur une classification anatomique et comportent des données cliniques et/ou
microbiologiques. Sont habituellement retenus :
- au niveau international, ceux du CDC d’Atlanta [GARNER1988] modifiés en 1992 pour les
infections du site opératoire [HORAN1992],
- au niveau national, pour les cinq sites anatomiques les plus fréquemment concernés, ceux
du CSHPF (Conseil supérieur d’hygiène publique de France) [MINISTÈREDELEMP1999],
- pour les patients en moyen et long séjours : ceux de A. McGEER [MCGEER1991].
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2.1.2 Critères de nosocomialité
Les critères de nosocomialité du CSHPF et du CDC sont temporels même si les délais
appliqués ne sont pas précisés pour le CDC (cf. tableau 1).
Il apparaît ainsi que (cf. figure 1) :
- l’IN s’oppose à l’infection communautaire acquise à domicile,
- elle peut être acquise dans un autre établissement et, dans ce cas, n’est pas à comptabiliser
par l’établissement investigateur,
- son caractère endogène (contamination du patient à partir de sa propre flore), n’exclut pas
sa nosocomialité, par ailleurs, elle est dite active si le traitement anti-infectieux (local ou
général) n’est pas instauré ou est toujours en cours.
Tableau 1.
Critères de nosocomialité
CSHPF [MINISTÈREDELEMP1999]
Cas 1
Si aucune infection antérieure du même site n’était présente ou en incubation à l’admission.
Cas 2
Si une infection antérieure du même site était présente mais :
- le micro-organisme isolé différent,
- ou l’infection précédente était considérée comme guérie.
Cas 3
Si l’état à l’admission n’est pas connu et l’infection est apparue après un délai de 48 heures.
Pour les infections de la plaie opératoire, toute infection survenue :
- dans les trente jours suivant l’intervention,
- dans l’année qui suit l’intervention, s’il y a eu mise en place d’une prothèse ou d’un implant.
CDC [GARNER1988]
Une infection est dite nosocomiale :
Cas 1 si aucune infection du même site n’était présente ou en incubation à l’admission. (L’infection
associée à une compilation ou à un processus de dissémination d’une infection localisée
présente à l’admission n’est pas nosocomiale, sauf si le micro-organisme est différent ou les
symptômes suggèrent fortement l’acquisition d’une nouvelle infection).
Cas 2
infection acquise à l’hôpital et devenant cliniquement manifeste après la sortie du patient
2.2 Critères en cancérologie
2.2.1 Difficultés diagnostiques en cancérologie
Deux difficultés diagnostiques apparaissent en cancérologie.
Difficulté de diagnostic d’infection chez le patient neutropénique : la discrétion des signes
cliniques et l’absence de documentation microbiologique (impossible du fait de l’urgence
thérapeutique ou des risques potentiels des investigations) rendent les critères d’infection
souvent pauvres et le diagnostic repose sur des critères non conformes aux critères
standardisés
[APOSTOLOPOULOV1989]
[CORDONNIER1989]
[BRODSKY1995]
[ESCANDE1998].
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Difficulté de diagnostic du caractère nosocomial chez le patient cancéreux pendant et en
dehors de la neutropénie : le caractère nosocomial d’une infection implique sa relation à
l’hôpital du fait d’un critère exclusivement temporel, ce qui pose un problème majeur chez les
patients cancéreux aux hospitalisations itératives. Cette difficulté est présente au moins dans
11 % des cas [POTTECHER1999A], et elle est confirmée par la similitude des espèces
microbiennes isolées chez les malades cancéreux pendant et en dehors de l’hospitalisation
[COULLIOUD1993]. Aussi, peut-on remettre en cause pour la pathologie cancéreuse, l’intérêt
du diagnostic de " nosocomialité " de l’infection et privilégier une approche globale du problème
infectieux dans un but essentiellement pragmatique.
2.2.2 Adaptation des critères d’infections nosocomiales en cancérologie
Le guide du CTIN " Cent Recommandations pour la surveillance et la prévention des infections
nosocomiales " [MINISTÈREDELEMP1999] rend possible " l’utilisation, dans des situations
précises, d’autres critères de définition que ceux mentionnés ci-dessus. Dans ce cas, il est
recommandé que ces critères viennent en complément des définitions standardisées afin de
préserver la compatibilité des résultats obtenus avec les données de la littérature
internationale ".
En cancérologie, on peut définir, en plus des infections nosocomiales, des infections
" ambulatoires / iatrogènes " : infections liées à un traitement ou à un dispositif médical
(exemple : chimiothérapie ou manipulation d’un site implanté) chez un malade alternativement à
domicile et à l’hôpital (accord d’experts).
Au total
Définition des infections nosocomiales en cancérologie
Standards
Des critères standardisés d’infection et de nosocomialité sont définis par le Center for disease
control and Prevention (CDC) et le Conseil supérieur d’hygiène publique de France (CSHPF).
Ces critères d’infection ne sont pas tous adaptés au patient cancéreux neutropénique en
particulier au cours des neutropénies.
En cas de redéfinition des critères d’infection nosocomiale en cancérologie, les utiliser en
complément des critères standardisés afin de permettre la comparaison avec les données de la
littérature.
Options
Redéfinir les critères d’infection et de nosocomialité adaptés à la cancérologie.
Recommandations
En plus des infections répondant aux critères standardisés d’infection nosocomiale, on peut
proposer d’identifier des infections " ambulatoires / iatrogènes " : infections liées à un traitement
ou à un dispositif médical (exemple : chimiothérapie ou manipulation d’un site implanté) chez un
malade alternativement à domicile et à l’hôpital (accord d’experts).
Page 15
3. EPIDEMIOLOGIE
L’épidémiologie de l’IN est bien documentée de façon générale, mais, en dehors de la neutropénie,
il existe peu de données concernant ce problème en cancérologie.
3.1 Données générales
Les IN, toutes spécialités confondues, représentent un réel problème de santé publique en
termes de morbidité, mortalité et coût.
Selon les pays et les équipes, la prévalence* globale oscille entre 6 et 17 % [HALEY1985]
[EPINEWORKINGGRO1992], la mortalité liée à l’IN est estimée à 3,3 % [DASCHNER1989].
Une enquête française de prévalence réalisée au niveau national en 1996
[COMITÉTECHNIQUE1997] évalue le problème nosocomial (cf. tableau 2).
Préoccupante en termes humains et financiers, l'IN l’est également sur le plan écologique avec
l’émergence de souches bactériennes résistantes aux antibiotiques (BMR). Les disparités
observées pour la prévalence de ces bactéries multirésistantes entre pays ou entre
établissements laissent supposer une inégalité dans la prise de conscience et la gestion du
problème.
En France, la prévalence des patients hospitalisés porteurs d’au moins une souche BMR est de
0,93 %, elle est de 0,57 % (0,15 à 4,13 %) pour les SARM (Staphylococcus aureus résistants à la
méticilline), de 0,24 % (0 à 0,83 %) pour Pseudomonas aeruginosa, de 0,15 % (0 à 0,96 %) pour
Acinetobacter et 0,1 % (0 à 2,34 %) pour les entérobactéries productrices de β lactamases à
spectre élargi (EβLSE) (Klebsiella, Enterobacter, Proteus, E. coli) [BRUNBUISSON1997]. La
résistance à la Vancomycine est encore peu importante en France : elle concerne 1 % des
souches d’entérocoques isolés à l’hôpital [Guide – nouvelle biblio sur Maîtrise de diffusion des
BMR].
La situation est particulièrement préoccupante dans les hôpitaux français où la proportion
d’isolats multirésistants est parmi les plus élevées d’Europe [JARLIER1992].
P patients infectés
=
P infections nosocomiales =
Nombre de patients ayant au moins 1 IN au jour J
Nombre de patients présents au jour J
Nombre d’IN au jour J
Nombre de patients présents au jour J
P : Prévalence
NB : il est habituel d’exprimer la prévalence sous forme d’un pourcentage.
Tableau 2.
Page 16
L’infection nosocomiale en France [ANON1995] [COMITÉTECHNIQUE1997]
MORBIDITE
Taux de prévalence global :
!
des malades infectés
6,7 %
!
des IN
7,6 %
Taux de prévalence des IN par type d’établissements
!
Centre hospitalier (CH)
7,6 %
!
Centre hospitalier régional / universitaire (CHR)
9,2 %
!
Centre hospitalier spécialisé en psychiatrie (CHSP)
3,4 %
!
Etablissement PSPH
7,6 %
!
Autres
6,6 %
Taux de prévalence par spécialité
Prévalence des patients infecté
Prévalence des IN
!
Réanimation
22,0 %
30,0 %
!
Médecine (court séjour)
6,0 %
7,0 %
!
Chirurgie
6,0 %
7,0 %
!
Pédiatrie
3,5 %
8,0 %
!
Psychiatrie
2,6 %
2,7 %
!
Moyen séjour
9,3 %
10,2 %
!
Long séjour
7,6 %
8,4 %
Sites infectieux
!
Urinaire
36,3 %
!
Voies respiratoires basses
12,5 %
!
Site opératoire
10,6 %
!
Peau, tissus mous
10,5 %
!
Voies respiratoires hautes
8,2 %
!
Bactériémies /Septicémies
5,9 %
!
ORL / œil
5,7 %
!
Cathéter
3,8 %
!
Gastro-intestinal
2,6 %
!
Autres
3,9 %
GERMES
Bactéries
91 % dont 53 % de bacilles à Gram- et 33 % de cocci à Gram+
Champignons
6,0 %
Virus
2,0 %
Parasites
1,0 %
Neuf principaux types de micro-organismes
!
Escherichia coli
20,8 %
!
Staphylococcus aureus
16,4 %
!
Pseudomonas aeruginosa
10,6 %
!
Enterocoques
8,1 %
!
Proteus sp
6,6 %
!
Staphylocoques à Coagulase
6,6 %
Négalive
!
Candida sp
6,0 %
!
Klebsiella sp
4,4 %
!
Enterobacter sp
3,6 %
MORTALITE
10 000 morts/an
AUGMENTATION DE LA DUREE DE SEJOUR
3 à 7 jours
3.2 Données épidémiologiques en cancérologie
En cancérologie, les données disponibles concernent essentiellement les malades
neutropéniques et proviennent des laboratoires de microbiologie. En dehors de la neutropénie,
peu d’enquêtes d’incidence ou de prévalence intégrant les paramètres cliniques et le caractère
de nosocomialité sont disponibles.
Page 17
3.2.1 La surveillance microbiologique à partir du laboratoire
Elle porte essentiellement sur les bactériémies qui représentent un indicateur pertinent des IN
en cancérologie [POTTECHER1999] et qui mettent en évidence, aussi bien en oncologie qu’en
oncohématologie, une nette prédominance des cocci à Gram positif et un recul des bacilles à
Gram négatif [VIOT1999] [ESCANDE1998] [FUNADA1998] [BERNER1998]. Le pourcentage de
souches résistantes est habituellement élevé dans les séries françaises pour les
staphylocoques à coagulase négative (SCN) et les Staphylococcus aureus mais variable pour
les entérobactéries productrices de β lactamases à spectre élargi et les souches productrices
de céphalosporinases à haut niveau [ESCANDE1998]. Le caractère nosocomial de ces
bactériémies est d’évaluation difficile : probable dans plus de 60 % des cas d'après les critères
standardisés [POTTECHER1999A] ; certain pour d’autres auteurs dès lors que la bactériémie
fait suite à une chimiothérapie [ESCANDE1998].
3.2.2 Les enquêtes d’incidence d’infections nosocomiales
Ces enquêtes aboutissent à des conclusions très hétérogènes. Le taux d’incidence semble se
situer entre six et onze malades ayant au moins un IN/mille jours d’hospitalisation
[ROTSTEIN1988] [COULLIOUD1990] [POTTECHER1999] et le ratio d’IN par admission oscille
selon les équipes entre 5 et 183 % [ROTSTEIN1988] [VELASCO1990] [MCNEELEY1990]
[BARBER1995] [CARLISLE1993] [AWIDI1991] (cf. tableau 3).
Ces diversités de résultats sont liées à :
- l’inadaptation des critères standardisés d’IN à la cancérologie (cf. chapitre Définitions des
infections nosocomiales en cancérologie : critères en cancérologie),
- l’hétérogénéité des mesures de prévention adoptées (cf. chapitre Prévention des infections
nosocomiales en cancérologie : attitude vis-à-vis des malades immunodéprimés : l’isolement
protecteur),
- mais surtout à l’absence de stratification des malades cancéreux par attribution d’un score
des risques infectieux comme le score NNIS en chirurgie,
- l’ancienneté de la plupart des séries ne tenant pas compte des nouveaux moyens
thérapeutiques ou prophylactiques.
3.2.3 Enquête nationale de prévalence 1996 sur les infections nosocomiales
Dans le cadre de l’élaboration des SOR, les résultats de l’enquête nationale de prévalence
1996 sur l’IN ont été individualisés pour les Centres régionaux de lutte contre le cancer
(CRLCC) et comparés à ceux des autres établissements de soins. Il apparaît une majoration du
problème nosocomial en cancérologie, ceci de façon globale (p < 10-4), mais également pour
certains sites anatomiques : site opératoire, bactériémies et infections liées aux cathéters (ILC)
(p < 10-4) (cf. tableau 4).
Cependant, l’analyse de ces résultats est délicate dans la mesure où le groupe " hors CRLCC "
inclut des patients cancéreux. Par ailleurs, le groupe " CRLCC " ne permet pas de différencier,
au sein de la cancérologie, des patients à risques infectieux très dissemblables.
3.2.4 Les facteurs de risque d’infections nosocomiales en cancérologie
De nombreux facteurs de risque sont identifiés et coexistent (cf. tableau 5), parmi lesquels le
principal est la neutropénie (sa profondeur et sa durée), ce qui amène à définir trois populations
de malades à risque infectieux croissant [BIRON1999] :
- R1 : Pas de neutropénie
9
- R2 : Neutropénie courte (< 0,5 x 10 polynucléaires neutrophiles (PN) / l ≤ 7 jours)
9
- R3 : Neutropénie longue (< 0,5 x 10 polynucléaires neutrophiles (PN) / l > 7 jours)
Cependant, pour des raisons pragmatiques et en particulier pour l'indication du traitement de
l’air, le groupe R3 est à scinder en deux sous-groupes en fonction du niveau de risque
aspergillaire.
Page 18
Ce risque aspergillaire dépend [AGENCENATIONALE2000] :
ème
ème
- de la neutropénie : il est estimé à 1 % par jour du 6
au 21 jour, puis à 4,3 % par jour
ème
au-delà du 21 jour [GERSON1984] avec une médiane de survenue qui se situe au
ème
15
jour [SOUILLET1994]. Un taux de polynucléaires neutrophiles inférieur à
9
9
0,5 x 10 / I ≥ 15 jours ou < 0,1 x 10 / I, quelle que soit la durée, et le facteur de risque
majeur. Sont à prendre également en compte les anomalies fonctionnelles des neutrophiles
et macrophages qui aggravent ce risque, même en l’absence de neutropénie ;
- de la corticothérapie : une posologie > 1 mg / kg / j de méthylprednisolone ou de
prednisolone pendant 1 à 3 semaines ;
- d’une colonisation des voies aériennes par aspergillus sp ou d’un antécédent d’aspergillose ;
- de la présence d’une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques (moelle ou cellules
souches périphériques). Dans ce cas, le risque initial (40 premiers jours) est surtout lié à la
neutropénie sévère, mais également à l’effet de l’irradiation sur les macrophages et au
déficit immunitaire cellulaire T. Le risque tardif qui persiste, dans plus de 50 % des cas
jusqu’à plus de 100 jours est lié à la réaction du greffon contre l’hôte, au type de greffe et à
l’interruption des mesures de protection.
- Malgré l’identification de ces facteurs de risque, il n’existe pas de score permettant de
classer précisément les situations à risque. Aussi, la classification proposée, basée sur les
recommandations de la conférence de concensus Aspergillose [AGENCENATIONALE2000],
ne relève que d’un accord d’experts (cf. tableau 6).
Au total
Epidémiologie de l’infection nosocomiale et facteurs de risque en cancérologie
Standards
L'épidémiologie des infections nosocomiales en cancérologie est insuffisamment connue car :
- elle repose essentiellement sur les résultats microbiologiques n'intégrant pas les critères
standardisés d’infection nosocomiale,
- elle concerne surtout les malades au cours des neutropénies,
- seule la neutropénie est prise en compte dans la définition des scores de risque.
Option
En cancérologie, le risque infectieux nosocomial semble significativement plus élevé que pour
d’autres spécialités.
Recommandations
Il est recommandé de développer un réseau de surveillance épidémiologique des infections
nosocomiales en cancérologie intégrant une définition appropriée de ces infections et une
stratification des malades basée sur des scores de risque infectieux (cf. tableau 6)
(accord d’experts).
Tableau 3.
Page 19
Epidémiologie des infections nosocomiales en cancérologie
Références
ROTSTEIN
[ROTSTEIN1988]
R M = 12 % (n = 5.031 admissions)
R IN = 16 % (n = 5.031 admissions)
COULLIOUD
[COULLIOUD1990]
R M = 14,9 % (n = 1.551 admissions)
R IN = 20 % (n = 1.551 admissions)
T IM = 11,29 % / 1.000 jours d’hospitalisation (n = 27.973 jours)
McNEELY
[MCNEELEY1990]
VELASCO
[VELASCO1990]
R IN = 27;45 % (n = 510 admissions)
AWIDI [AWIDI1991]
R IN = 183 % (n = 174 admis)
neutropéniques : 164 % (n = 89 neutropénies)
non neutropéniques : 203 % (n = 85 non neutropéniques)
CARLISLE
[CARLISLE1993]
R IN neutropéniques = 48,3 % (n = 920 patients neutropéniques)
T IM = 46,3 / 1 000 patients jours de neutropénie
BARBER [BARBER1995]
R IN site op.
POTTECHER
[POTTECHER1999]
R M = 3,64 % (n = 4.913 admissions)
R IN = 5,35 % (n = 4.913 admissions)
T IM = 8,4 / 1.000 patients jours (n = 21.072 jours)
RM
R IN = 18,4 % (n = 8.122 admissions)
R M (toutes infections) = 57,7 % (n = 4.194 opérés)
R IN (site op.) = 10,1 % (n = 4.194 opérés)
R IN (site op. chir I) = 4,4 % (n = 2.153 op. chir I)
Chir I = 3,8 % (n = 360 op. I)
Chir II = 8,8 % (n = 557 op. II)
Chir III = 20,7 % (n = 290 op. III)
Chir IV = 46,9 % (n = 47 op. IV)
: Ratio de malades ayant au moins 1 IN
Nombre de nouveaux malades ayant 1 IN pendant la période T
=
Nombre d’entrées pendant la même période
R IN : Ratio d’IN (peut être > à 100 %)
Nombre de nouvelles IN pendant la période T
=
Nombre d’entrées pendant la même période
T IM : Taux d’incidence de nouveaux malades ayant 1 IN pendant la période T
Nombre de nouveaux malades ayant 1 IN pendant la période T
=
Total des durées d’hospitalisation à risque des malades pendant T
Chir I, II, III, IV : Classe de contamination
[CENTREINTERRÉGI1995]
op
: opératoire
N
: effectif
de
la
chirurgie
d’après
Altemeier
Tableau 4.
Page 20
Prévalence des infections nosocomiales : résultats de l’enquête nationale
1996 CRLC / hors CRLCC (Référence personnelle du groupe de travail,
données non-publiées)
Etablissements
Nombre de patients
CRLCC
13
1.809
Malades avec IN
Infections nosocomiales
Infections urinaires
Infections du site opératoire
Bactériémies
Infections liées au Cathéter
Pneumopathies
Autres
11,5 %
14,2 %
3,2 %
2,8 %
1,9 %
1,0 %
1,0 %
4,3 %
Hors CRLCC
817
234.525
Prévalence
6,6 %
7,6 %
2,8 %
0,8 %
0,4 %
0,3 %
1,0 %
2,4 %
-4
p < 10
-4
p < 10
NS
-4
p < 10
-4
p < 10
-4
p < 10
NS
-4
p < 10
IN
: infection nosocomiale
CRLCC : Centre régional de lutte contre le cancer
Tableau 5.
Principaux facteurs de risque d’infection chez le patient cancéreux
-
Altération de l’état général, comorbidités
-
Diminution des défenses immunitaires du fait de la maladie ou du traitement (chimiothérapie,
radiothérapie, corticothérapie, greffe allogénique) :
!
Neutropénie
!
déficit fonctionnel des polynucléaires neutrophiles et monocytes – macrophages
!
déficit de l’immunité cellulaire
!
déficit de l’immunité humorale
!
diminution de la réaction inflammatoire
-
Rupture des barrières anatomiques :
!
Cathétérismes centraux de longue durée et/ou multiples
!
abords chirurgicaux
!
stomies
!
fistules
!
lésions de radiothérapie
!
abrasion des muqueuses du tube digestif (mucites postchimiothérapie, herpétique, fongique)
!
lésions tumorales ulcérées du tube digestif ou des voies aériennes
!
maladie du greffon contre l’hôte à expression digestive ou cutanée
-
Modification de la flore normale du fait de :
!
immunodépression
!
rupture des barrières anatomiques
!
syndrome obstructif par prolifération tumorale
!
hospitalisations répétées
!
antibiothérapie itérative
Tableau 6.
Stratification des patients cancéreux en score de risque infectieux
(accord d’experts) [AGENCENATIONALE2000]
Groupes
Définition
Groupe R1
•
•
Exemple de
pathologies
•
Groupe R2
Groupe R3
•
•
Risque
aspergillaire
modéré*
Neutropénies
courtes
9
< 0,5 x 10 PN/l
≤ 7 jours
•
•
Tumeurs solides
Lymphomes
•
Risque
aspergillaire très
faible*
Pas de
neutropénie
•
Tumeurs solides
•
•
CSP
*
PN
Page 21
Haut risque
aspergillaire*
Neutropénies
longues
9
(< 0,1 x 10 PN/l
> 7 jours et < 15
jours) ou sévères
9
(< 0,1 x 10 PN/I)
quelle que soit la
durée
Autogreffe de
cellules hématopoïétiques
(moelle et CSP)
En dehors des
greffes :
- leucémies
aiguës
lymphoblastiques
- lymphomes
- myélomes
Groupe R4
•
•
•
•
Très haut risque
aspergillaire
Neutropénies
longues
9
(< 0,5 x 10 PN/l
≥ 15 jours)
Toute affection
traitée par
allogreffes de
cellules souches
hématopoïétiques (moelle et
CSP)
En dehors de
greffes :
- leucémies
aiguës
lymphoblastiques en
traitement de
ère
1 ligne ou de
rechute(s)
- toute leucémie
aiguës en
rechute
- lymphomes
requérant une
chimiothérapie
et corticothérapie à forte
posologie
: Cellules souches périphériques
: Evaluation du risque à moduler en fonction de la corticothérapie et d’antécédents aspergillaires
: Polynucléaires neutrophiles
Page 22
4. ORGANISATION DE LA LUTTE CONTRE L’INFECTION NOSOCOMIALE
4.1 Le cadre réglementaire
Depuis 1988, la prévention de l’IN est réglementaire en France et l'IN est considérée comme
indicateur de la qualité des soins. Le cadre obligatoire de cette prévention est encore renforcé
tout dernièrement par le manuel d’accréditation de l’ANAES [AGENCENATIONALE1999].
4.1.1 La réglementation
-
Les principaux textes qui régissent l’organisation de la LIN sont :
! décret n° 99-1034 du 6 décembre 1999 [ANON1999B] relatif à l’organisation de la lutte
contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé et modifiant le
er
er
chapitre 1 du titre 1 du livre VII du Code de la Santé Publique ;
! circulaire n° 263 du 13 octobre 1988 [ANON1988A] relative à l’organisation de la
surveillance et de la prévention des infections nosocomiales ;
! plan gouvernemental de lutte contre les infections nosocomiales 1995-2000 (1994)
[ANON1994A] ;
! circulaire DGS/VS/VS2 - DH/EO1 - n° 17 du 19 avril 1995 [ANON1995] relative à la
lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé publics ou
privés participant à l’exécution du service public.
-
Ces textes définissent clairement la politique de la LIN en termes d’objectifs, de moyens et
de stratégie :
! les objectifs sont exprimés en résultats : obtenir, sur cinq ans, une diminution des
bactéries multirésistantes et une réduction de 30 % des IN, bien que ce chiffre, issu des
résultats d’une étude américaine (SENIC Project, 1985) [HALEY1985] ne soit pas valide
en France.
! les moyens sont au nombre de quatre : création de structures spécifiques (cf. figure 2),
surveillance des IN et de l’environnement hospitalier, élaboration de procédures écrites,
formation du personnel ;
! la stratégie est fondée sur un travail par objectifs et selon une démarche d’assurance
qualité avec évaluation.
4.1.2. Le manuel d’accréditation
Le manuel d’accréditation réserve une place importante à la LIN. Elle renforce son caractère
obligatoire et définit les onze actions minimales à mettre impérativement en œuvre en vue de
l’accréditation [AGENCENATIONALE1999].
Au total
Le cadre réglementaire de la lutte contre l’infection nosocomiale
Standard
La lutte contre l’infection nosocomiale est réglementaire et prise en compte dans l’accréditation
des établissements.
Page 23
4.2 Les objectifs de la lutte contre l’infection nosocomiale en cancérologie
Les deux objectifs réglementaires de la LIN [ANON1995] [ANON1994A] sont :
- la mise en conformité des structures (humaines et matérielles) et des procédures par rapport
aux référentiels existants (cf. chapitre Les moyens de la lutte contre l'IN : les référentiels de la
LIN),
- la diminution des infections nosocomiales et du taux de bactéries multirésistantes.
Il s’agit d’une double obligation exprimée en moyens et en résultats.
Pour chacun de ces objectifs, sont à définir des thèmes prioritaires, annuels ou pluriannuels,
intégrant les priorités nationales (infections du site opératoire, bactéries multirésistantes,
accidents exposant au sang), mais surtout celles du service ou de l’établissement, fixées en
fonction des risques majeurs identifiés [ANON1995].
Les objectifs prioritaires de la lutte contre les infections nosocomiales en cancérologie sont :
- développer la surveillance épidémiologique des IN en cancérologie, en particulier :
! les bactériémies
! les infections du site opératoire
! les infections liées aux cathéters
! les infections à bactéries multirésistantes
- se mettre en conformité de moyens par rapport aux référentiels (manuel d’accréditation)
[AGENCENATIONALE1999], aux textes réglementaires [ANON1999A], aux guides du CTIN
[COMITÉTECHNIQUE1997]
[CONSEILSUPÉRIEU1998]
[CONSEILSUPÉRIEU1998A] [MINISTÈREDELEMP1999] :
! politique d’antibiothérapie,
! application des précautions standards et septiques,
! surveillance de l’air, de l’eau et de l’alimentation particulièrement dans les secteurs
accueillant les malades en isolement protecteur.
- entreprendre des actions de prévention des IN intégrant les priorités nationales (infections du
site opératoire et bactéries multirésistantes) et les problèmes majeurs identifiés (bactériémies,
infections liées aux cathéters, infections chez le malade neutropénique).
Au total
Objectifs de la lutte contre l’infection nosocomiale
Standard
Les objectifs de la lutte contre l’infection nosocomiale (LIN) sont définis réglementairement en
termes de moyens et de résultats : surveillance des infections nosocomiales, mise en conformité
des structures et procédures par rapport au manuel d’accréditation et aux recommandations
ministérielles, et diminution des infections nosocomiales.
Recommandations
En cancérologie, les objectifs prioritaires de la lutte contre l’infection (LIN) nosocomiales sont
(accord d’experts) :
- de surveiller les bactériémies, les infections du site opératoire, les infections liées aux
cathéters et les infections à bactéries multirésistantes ;
- de mettre l’environnement hospitalier en conformité par rapport aux référentiels actuels
(réglementation ou décisions du CLIN) ;
- d’entreprendre des actions pour la prévention des risques majeurs (infection du site
opératoire, bactériémies, infections liées aux cathéters veineux centraux, infection chez le
malade neutropénique, infections à bactéries multirésitantes).
Page 24
4.3 Les moyens de la lutte contre l’infection nosocomiale
La lutte contre l’infection nosocomiale (LIN) fait appel à des outils qui sont : les référentiels, les
structures organisationnelles, la surveillance des IN, la surveillance de l’environnement, l’audit
des moyens et pratiques, la rédaction de procédures, la formation du personnel.
4.3.1 Les référentiels de la lutte contre l’infection nosocomiale
Les référentiels externes de la LIN sont les textes réglementaires [ANON1999A], le manuel
d’accréditation
[AGENCENATIONALE1999],
les
guides
édités
par
le
CTIN
[CONSEILSUPÉRIEU1998]
[CONSEILSUPÉRIEU1998A]
[MINISTÈREDELEMP1998A]
[MINISTÈREDELEMP1998A] ou, à défaut, des guides étrangers ou des recommandations de
sociétés
savantes
[AGENCENATIONALE1997]
[BRUNBUISSON1997]
[DIRECTIONGÉNÉRA1997]
[NATIONALCENTERF1999B]
[CENTREINTERRÉGI1995]
[CENTERSFORDISEA1994]
[GROUPECLIOH1995]
[GARNER1996].
4.3.2 Les structures organisationnelles
Dans
chaque
établissement
de
soins,
il y a
obligation
de
se
structurer
[AGENCENATIONALE1999] :
- la mise en place du Comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) est obligatoire
dans tous les établissements de santé ;
- pour rendre opérationnelle la politique du CLIN, le décret du 6 1999 rend obligatoire la
création d’équipes opérationnelles en hygiène hospitalière mais ne donne pas de précisions
sur les catégories professionnelles ni sur les quotas [ANON1999B] ; ceux-ci, fixés par la
circulaire d’avril 1995 [ANON1995] sont nettement insuffisants ;
- la circulaire du 19 avril 1995 [ANON1995] incite les établissements à créer un réseau de
référents à raison d’un médecin et d’un(e) infirmier(ère) par service pour assurer le relais
entre le CLIN et le terrain.
4.3.3 La surveillance des infections nosocomiales
La surveillance des IN " n’est pas une fin en soi " [ANON1995] mais un outil. Etant donnée
l’importance de ce chapitre, il est traité isolément (cf. chapitre La surveillance des IN en
cancérologie).
4.3.4 La surveillance de l’environnement, des dispositifs médicaux et de l’alimentation
-
-
-
C’est l’ensemble des moyens mis en œuvre pour contrôler des paramètres physiques
(dureté de l’eau, comptage des particules de l’air), chimiques (résiduel de chlore dans l’eau
du réseau, d’oxyde d’éthylène sur du matériel stérilisé, etc.) et microbiologiques.
Les indications sont soit une obligation réglementaire (potabilité de l’eau, contrôles
microbiologiques des aliments, etc.), soit la validation initiale ou le contrôle périodique d’une
procédure ou d’un équipement. En cancérologie, on s’attachera en particulier à la
surveillance de l’air, de l’eau et de l’alimentation chez le patient neutropénique (cf. chapitres
Prévention des infections nosocomiales en cancérologie : Attitude vis-à-vis des malades
immunodéprimés : l’isolement protecteur : Prévention du risque aéroporté au cours de
l’isolement protecteur ; Les précautions concernant l’eau ; Prévention de la contamination
par les aliments).
Ces contrôles n’ont d’intérêt que si les valeurs seuils sont connues (seuil réglementaire).
Dans le cas contraire, les définir par un référentiel interne [HARTEMANN1997].
Page 25
4.3.5 L’audit
-
-
La norme ISO 8402 [ASSOCIATIONFRAN1995] définit l’audit qualité comme étant " un
examen méthodique et indépendant en vue de déterminer si les activités et résultats relatifs
à la qualité satisfont aux dispositions pré-établies, et si ces dispositions sont mises en œuvre
de façon effective et aptes à atteindre les objectifs ".
En d’autres termes, les objectifs de l’audit sont d’évaluer la conformité des moyens et
pratiques et, après mise en conformité, si besoin, de vérifier leur observance.
Sanctionné par une note et réalisé en début et fin de démarche assurance qualité, l’audit
représente l’indicateur de moyens de la qualité des soins (cf. chapitre La stratégie de lutte
contre les infections nosocomiales : L’évaluation).
4.3.6 Les procédures
Dans le cadre du programme d’assurance qualité, les processus, procédures, protocoles et
fiches techniques écrites ont un caractère obligatoire [ANON1995]. Elles doivent :
- concerner aussi bien l’hygiène de l’environnement que l’hygiène des soins
[MINISTÈREDELEMP1999],
- être le résultat d’un travail pluridisciplinaire consensuel impliquant l’équipe opérationnelle
d’hygiène hospitalière, mais également, le personnel de terrain,
- être conformes aux référentiels disponibles,
- être validées par le CLIN et le service qualité,
- être la référence utilisée dans toute action de formation.
4.3.7 La communication et la formation
La formation a un rôle fondamental dans la LIN [MINISTÈREDELEMP1999] :
- elle doit faire l’objet d’actions de communications interne et externe à l’établissement
[AGENCENATIONALE1999] ;
- elle est considérée comme une priorité " essentielle, immédiate, urgente " [ANON1994A] ;
- elle concerne l’ensemble des professionnels (contrat à durée déterminée ou indéterminée)
[AGENCENATIONALE1999] ;
- dans chaque établissement, il revient au CLIN d’élaborer un plan de formation en hygiène
hospitalière. Ce plan doit être cohérent en s’intégrant dans les objectifs annuels ou
pluriannuels du CLIN et solliciter la collaboration du service chargé des ressources
humaines, du service de soins infirmiers, de l’équipe opérationnelle et des médecins chefs
de service [ANON1988A] [MINISTÈREDELEMP1999] [ANON1995] ;
- la formation, à la fois théorique et pratique, repose sur la maîtrise de connaissances et sur
l’acquisition d’un savoir-faire [MINISTÈREDELEMP1999]
Au total
Les moyens de la lutte contre l’infection nosocomiale
Standards
Les moyens de la lutte contre l’infection nosocomiale sont : la connaissance des référentiels, la
création de structures organisationnelles, la surveillance épidémiologique des infections
nosocomiales, la surveillance de l’environnement, la réalisation d’audits, la rédaction de
procédures, la formation du personnel et la mise en œuvre de la communication des résultats.
Page 26
4.4 La stratégie de lutte contre les infections nosocomiales
Cette stratégie s’inscrit dans une démarche d’assurance et d’évaluation de la qualité
[ANON1994A] [AGENCENATIONALE1999].
4.4.1 L’assurance qualité
Il existe différentes méthodes d’application de l’assurance qualité [CONSEILSUPÉRIEU1998],
parmi lesquelles la méthode ADPCM (Analyse des points critiques pour leur contrôle et leur
maîtrise) (cf. tableau 7).
4.4.2 L’évaluation
L'évaluation de la LIN est une des références du manuel d’accréditation
[AGENCENATIONALE1999]. Dans ce but, des INDICATEURS sont à mettre en place pour
mesurer les MOYENS développés et les RESULTATS obtenus en utilisant comme outils
respectivement l'audit des structures et des procédures (cf. chapitre Les moyens de la lutte
contre l’infection nosocomiale : L’audit) et la surveillance des IN (cf. chapitre La surveillance des
infections nosocomiales en cancérologie : Mise en œuvre et calendrier : La surveillance
continue).
Cette évaluation est habituellement réalisée par une enquête de type " avant/après " encadrant
une action en assurance qualité (cf. tableau 8) (accord d’experts).
4.4.3 Calendrier
Un calendrier est à élaborer en distinguant les actions continues, urgentes et programmées
(cf. figure 3).
Au total
La stratégie de la lutte contre l’infection nosocomiale
Standards
- La stratégie de la lutte contre l’infection nosocomiale doit s’inscrire dans une démarche
d’assurance qualité et d’évaluation.
- Utiliser l'audit des structures et des procédures, et la surveillance des infections nosocomiales
comme outils pour obtenir des indicateurs respectifs de moyens et de résultats dans la lutte
contre l'infection nosocomiale.
Recommandation
Il est recommandé d’élaborer un calendrier en distinguant les actions continues, urgentes ou
programmées (accord d’experts).
Tableau 7.
Page 27
Les étapes de la méthode ADPCM
Méthode ADPCM
Etapes
Moyens
1.
Identifier le danger.
2.
Evaluer le risque (quantité de danger).
Référentiels ou enquête interne.
3.
Déterminer les points critiques.
Référentiels.
4.
Transcrire les points critiques en variables Seuil réglementaire ou recommandé ou basé
chiffrables avec un seuil d’alerte en cas de sur la moyenne habituellement observée dans
dépassement.
l’établissement.
5.
Rédiger les procédures :
- d’action,
- de contrôle,
- de correction en cas d’alerte.
Procédures – Protocoles - Fiches techniques.
6.
Former le personnel concerné.
Information.
7.
Etablir la traçabilité de toutes les procédures.
- Identification
et
responsable(s).
Référentiels.
signature
du
(des)
- Cahiers des résultats de contrôle.
8.
Vérifier que le système ADPCM fonctionne Audit d’observance.
effectivement.
Tableau 8.
Proposition d’étapes d’une démarche assurance qualité / évaluation
Etape
1.
Avant
Pendant
Démarche
assurance
qualité
Après
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Conclusions 8.
Objectif
Mesurer le risque
infectieux
Evaluer la conformité
des structures et
procédures aux
référentiels
Les mettre en
conformité
Ecrire les procédures
Communiquer
Evaluer l’observance
Mesurer le risque
infectieux
Evaluer :
ère
Action
enquête d’incidence
1.
1.
1
2.
er
2.
1 audit de conformité
des moyens et pratiques
3.
Modification
4.
5.
6.
7.
Procédures écrites
Formation
e
2 audit
e
2 enquête d’incidence
6.
7.
Variable
Taux dincidence des IN
n° 1
Note d’audit n° 1
Note d’audit n° 2
Taux d’incidence des IN
n° 2
- l’amélioration des moyens : comparaison des notes d’audit
- l’efficacité : comparaison des taux d’incidence
Page 28
5. LA SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES EN CANCEROLOGIE
5.1 Le caractère réglementaire
La surveillance des IN est obligatoire [ANON1994A] [ANON1995] [AGENCENATIONALE1999] et
l’insuffisance des données épidémiologiques en cancérologie renforce son caractère impératif.
5.2 Indications de la surveillance des infections nosocomiales
La surveillance des IN en cancérologie " n’est pas une fin en soi " [ANON1995], mais un moyen
parmi d’autres, pour diminuer les IN. Par conséquent, toute action de surveillance doit répondre à
un objectif clairement défini à priori qui peut être :
- mise en place d’un système d’alerte afin de déclencher un système d’intervention rapide ;
- dépistage des problèmes majeurs d’IN dans le service ou l’établissement ;
- évaluation de l’efficacité de la LIN dans des domaines qui répondent aux priorités nationales
(bactéries multirésistantes, infections du site opératoire, accidents exposant au sang) ou à des
priorités internes validées par le CLIN. Cette évaluation permet d'obtenir des indicateurs de
résultat (cf. chapitre Organisation de la LIN : La stratégie de lutte contre les infections
nosocomiales : L’évaluation) ;
- orientations thérapeutiques pour l’antibiothérapie probabiliste ou l’antibioprophylaxie ;
- détection de facteurs de risque spécifiques.
5.3 Les moyens et outils méthodologiques indispensables
Toute surveillance des IN implique :
- la définition de l’objectif,
- le choix de l’indicateur (ou événement) pertinent,
- le choix du type d’enquête (prévalence ou incidence),
- le choix de la variable (prévalence, taux d’incidence, ratio),
- le choix du numérateur (malade, infection),
- le choix du dénominateur (population exposée au risque ou durée d’exposition au risque),
- la durée d’inclusion,
- la durée d’observation,
- les services concernés,
- la définition des critères de diagnostic d’infection et du caractère nosocomial,
- la stratification des patients par classe homogène de risque infectieux,
- le choix des moyens logistiques :
! informatisation du service de microbiologie et logiciel d’épidémiologie
! investigateur [laboratoire, service de soins, équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière,
Département d’information médicale (DIM)],
! support du recueil (fiche de questionnaire, feuille de demande d’examen microbiologique,
Résumé d’unité médicale (RUM)).
5.4 Mise en œuvre et calendrier
Compte tenu des objectifs fixés, la surveillance peut être initiale, continue et ponctuelle, mais
dans tous les cas, la stratégie de surveillance doit être fixée par le CLIN de chaque établissement
[MINISTÈREDELEMP1999] (cf. tableau 9).
5.4.1 La surveillance initiale et périodique
Elle a pour but le dépistage des problèmes majeurs dans le service ou l’établissement.
L’enquête de prévalence, peu consommatrice de temps, paraît bien adaptée à cette
surveillance. Elle peut être reprogrammée périodiquement, tous les ans ou tous les cinq ans et
doit être analysée en termes de tendance [MINISTÈREDELEMP1999].
Page 29
5.4.2 La surveillance continue
Elle doit permettre :
- d’orienter l’antibiothérapie probabiliste et l’antibioprophylaxie par le suivi régulier à partir du
laboratoire, de l’écologie bactérienne et du profil de l’antibiorésistance ;
- de lancer une procédure d’intervention rapide basée sur un système d’alerte à partir du
laboratoire : en règle générale, l’alerte devrait être déclenchée à partir d’un système
informatisé du laboratoire pour des germes " cibles " qui sont à identifier par l’établissement
de soins. En cancérologie, ce sont le plus souvent les bactéries multirésistantes, le
Pseudomonas aeruginosa [ESCANDE1998] ou le Clostridium difficile [BARBUT1996]
[MCFARLAND1986] ;
- d’évaluer la prévention en continu par un indicateur permanent de l’IN. Cet indicateur doit
être " pertinent ", c’est-à-dire être le reflet du problème nosocomial et facile à obtenir. En
cancérologie, trois indicateurs peuvent être proposés :
! l’infection nosocomiale : la variable peut être le ratio ou le taux d’incidence de malades
concernés par l’infection nosocomiale (cf. tableau 9). La déclaration peut se faire par une
notification dans le résumé d’unité médicale (RUM) rempli par le clinicien et adressé au
DIM. Il s’agit d’un indicateur relativement grossier mais qui a l’avantage d’être simple et
d’intégrer un diagnostic synthétique (microbiologique et clinique, réalisé par le clinicien).
La déclaration obligatoire des IN est en projet et facilitera l’identification de cet indicateur.
! la bactériémie : cet indicateur est particulièrement intéressant en cancérologie, car il
représente une complication grave et relativement fréquente [POTTECHER1999].
Cependant, il présente deux limites :
* mise en œuvre difficile car nécessité de confronter des données cliniques (fièvre,
choc, hypotension, etc.) et microbiologiques (hémocultures),
* relation à la qualité des soins incertaine, la bactériémie étant souvent davantage liée à
la gravité de l’état du malade ou à l’évolution de la maladie (nécrose, occlusion,
translocation digestive, etc.).
! Les bactéries multirésistantes pour lesquelles la transmission est essentiellement
nosocomiale
5.4.3 La surveillance ponctuelle
Elle a pour objectif d’évaluer une action de prévention et peut être réalisée ponctuellement au
cours d’une année, éventuellement renouvelable (cf. tableau 9). Il s’agit habituellement d’une
enquête d’incidence réalisée avant et après une action qualité. Les thèmes à évaluer sont à
choisir en fonction des priorités nationales ou des risques majeurs identifiés dans
l’établissement et qui, en cancérologie, sont :
− les infections liées aux cathéters centraux. Elles sont un indicateur pertinent de la
qualité des soins en cancérologie car elles sont une infection fréquente, principale porte
d’entrée des bactériémies [LESIMPLE1999].
− les infections du site opératoire, notamment dans le cadre de nouveaux protocoles
thérapeutiques
dont
l’impact
sur
l’immunodépression
est
à
évaluer
[CENTREINTERRÉGI1998].
Tableau 9.
Proposition de mise en œuvre de la surveillance des infections
nosocomiales en cancérologie
Type
Période
Indicateur
d’enquête d’observation
Objectif
Dépistage des
problèmes Prévalence
majeurs
1 jr J
IN
Variable* Numérateur Dénominateur
PM
P IN
RM
❶I N
TI M
RM
Evaluation
globale au
long cours de Incidence
l’efficacité de
la LIN
Continue
+
Bilan par
période t
(6 mois,1 an,
etc.)
RB
❷Bactériémies
TI M
TI B
R BMR M
❸BMR
T I BMR M
Evaluation de
l’efficacité
d’une action
Discontinue
de prévention
(ex : t = 3 mois,
(Ex : Maîtrise
Incidence 6 mois, 12 mois,
des infections
etc.)
liées aux
AVANT/APRÈS
cathéters
veineux
centraux (ILC)
t
J
IN
PM
P IN
RM
R IN
TI M
TI IN
RB
R BMR M
TI BMR M
TI B
R CVC
R ILC
TI CVC
TI ILC
∑
EOHH
RUM
DIM
BMR
pdt
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Page 30
R CVC
R ILC
ILC
Malades
concernés Malades présents
par l’IN à J
àJ
∑ IN à J
Malades
concernés
par l’IN pdt t
MOYEN
Fiche
Cliniciens,
EOHH
RUM
Cliniciens,
DIM, EOHH
Malades entrés
(ou sortis) pdt t
∑ Jrnées
hospitalisation
pdt t
Investigateur
Malades
concernés
par les
bactériémies Malades entrés
pdt t
(ou sortis) pdt t
∑
Résultats de
bactériémies
microbiologie
Clinicien,
pdt t
+
Laboratoire
Avis
clinique
Malades
DIM, EOHH
+
concernés
RUM
par les
∑ Jrnées
bactériémies
hospitalisation
pdt t
pdt t
∑
bactériémies
pdt t
Malades
infectés par
BMR pdt t
Malades entrés Résultats de
(ou sortis) pdt t microbiologie
Laboratoire
+
∑ Jrnées
Données DIM EOHH DIM
hospitalisation
pdt t
CVC infectés
pdt t
CVC posés pdt t
∑ ILC pdt t
TI CVC
CVC infectés ∑ jrs cathétérisme
pdt t
avant 1ère ILC
TI ILC
∑ ILC pdt t ∑ jrs cathétérisme
Fiche par
CVC
durée d’observation
jours
infection(s) nosocomiale(s)
prévalence exprimée en malades
prévalence exprimée en IN
ratio exprimé en malades
ratio exprimé en IN
taux d’incidence exprimé en malades
taux d’incidence exprimé en IN
ratio exprimé en bactériémies
ratio de malades infectés par BMR
taux d’incidence des malades infectés à BMR
taux d’incidence des bactériémies
ratio de cathéters veineux centraux infectés
ratio d’infections liées aux cathéters
taux d’incidence de cathéters veineux centraux infectés
taux d’incidence d’infections liées aux cathéters
somme
équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière
résumé d’unité médicale
département d’information médicale
bactéries multirésistantes
pendant
Cliniciens,
EOHH,
Laboratoire
jr(s)
jrnée(s)
ensble
:
:
:
Page 31
jour(s)
journée(s)
ensemble
5.5 Retour d’information
Le retour d’information rapide du personnel de soins est indispensable pour maintenir la
motivation [MINISTÈREDELEMP1999].
Au total
Surveillance épidémiologique des infections nosocomiales en cancérologie
Standards
-
-
La surveillance épidémiologique des infections nosocomiales et de l’écologie microbienne est
obligatoire.
Elle doit avoir quatre indications :
! mise en place d’un système d’alerte pour permettre une procédure d’intervention rapide,
! dépistage des problèmes infectieux majeurs,
! évaluation de l’efficacité de la lutte contre l’infection nosocomiale
! orientation thérapeutique pour l’antibioprophylaxie et l’antibiothérapie probabiliste.
Elle nécessite des moyens logistiques, notamment l’informatisation des données du
laboratoire de microbiologie.
Les thèmes de la surveillance sont définis en fonction des priorités nationales et/ou choisis en
fonction des risques majeurs identifiés dans le service ou l’établissement.
Les résultats sont à communiquer aux secteurs d’activité concernés et à la direction.
Recommandations
-
-
Les thèmes prioritaires à surveiller en cancérologie sont les bactériémies, les infections du site
opératoire, les infections liées aux cathéters, en particulier les infections chez le malade
neutropénique ; les infections à bactéries multirésistantes (niveau de preuve B),
Proposition de mise en œuvre (cf. tableau 9) (accord d’experts).
Proposition de calendrier (accord d’experts) :
! initialement, puis tous les cinq ans, enquête de prévalence pour dépister les problèmes
nosocomiaux majeurs et définir les actions prioritaires, puis évaluer les tendances évolutives
! en continu :
* système d’alerte microbiologique,
* évaluation globale de la prévention par le choix d’indicateur pertinent qui, en cancérologie,
peut être l’infection nosocomiale, les bactériémies ou les infections à BMR,
* relevé semestriel ou annuel de l’écologie microbienne et du profil de résistance aux
antibiotiques,
! ponctuellement, enquête d’évaluation d’une action entreprise dans le cadre d’une démarche
assurance qualité sur un thème retenu comme prioritaire au niveau national ou dans
l’établissement.
Page 32
6. PREVENTION DES INFECTIONS NOSOCOMIALES EN CANCEROLOGIE
Les infections nosocomiales majeures en cancérologie sont (cf. chapitre Epidémiologie) :
les bactériémies,
les infections liées aux cathéters,
les infections du site opératoire,
les infections chez le malade neutropénique.
La prévention de ces infections a été traitée de façon spécifique dans d’autres documents SOR
[BIRON1999] [BUSSY1999] [LESIMPLE1999] [SENET1999].
Nous nous limiterons dans ce chapitre aux attitudes de prévention de la contamination croisée à
adopter dans trois situations :
pour l’ensemble des malades cancéreux,
pour les malades cancéreux infectés,
pour les malades cancéreux immunodéprimés.
Auparavant, il convient de définir les bases rationnelles de la prévention des infections
nosocomiales chez le patient cancéreux.
6.1 Bases rationnelles de la prévention des infections nosocomiales chez le patient cancéreux
La connaissance des modes de contamination représente la base rationnelle de la prévention
des infections nosocomiales chez le patient cancéreux.
6.1.1 Les principaux documents de référence
Les documents de référence sont :
- la Circulaire DGS/DH n° 98-249 du 20/04/98 relative à la prévention de la transmission
d’agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans les
établissements de santé [ANON1998],
- un guideline du CDC : Guidelines for Isolation Precautions in Hospitals, 1996
[GARNER1996],
- le guide du CTIN : Recommandations pour les établissements de soins : isolement
septique, 1998 [CONSEILSUPÉRIEU1998A].
6.1.2 Les différents modes de contamination
Des documents de référence, il ressort que les différents modes de contamination sont :
- la contamination par les produits biologiques : sont considérés comme à risque, tous les
produits biologiques d’origine humaine sauf la peau saine et la sueur. La contamination se
fait par blessure, contact et/ou projection sur muqueuse ou peau lésée. Les germes
concernés sont essentiellement les virus des hépatites, du SIDA et autres virus
potentiellement présents, mais également tous les micro-organismes véhiculés par les
produits biologiques ;
- la contamination par les gouttelettes : il s’agit de fines gouttelettes (supérieures à 5 µm)
émises lors de l’expiration, la parole, la toux, etc. chargées de la flore des voies
aérodigestives supérieures. Elles ne restent pas longtemps en suspension dans l’air,
contrairement aux particules à transmission aéroportée et, par conséquent, sont
contaminantes sur une courte distance (inférieure à 1 m). Les germes concernés par cette
transmission sont décris dans les guides du CTIN et du CDC [CONSEILSUPÉRIEU1998A]
[GARNER1996] ;
- la contamination par l’air : les supports de cette contamination sont des particules
inférieures à 5 µm : résidus solides des gouttelettes déshydratées (Droplet nuclei) ou
poussières d’origine cutanée, textile ou végétale. Les germes concernés sont résistants à la
dessiccation, ce qui explique que l’air reste contaminant, même en l’absence du malade ;
- la contamination par contact : elle a pour support le contact entre deux surfaces. Le
contact direct met en jeu deux surfaces corporelles (peau ou muqueuse) entre sujet contact
-
-
Page 33
et sujet source porteur malade ou sain (personnel, visiteur ou autre patient). Le contact
indirect fait intervenir un intermédiaire inanimé ou animé entre le sujet contact et le sujet
source. Elle remplace les concepts de contamination entérique et cutané-plaie
antérieurement décrits. La contamination manuportée est une composante majeure dans ce
mode de transmission [NATIONALCENTERF1999B]. Les germes concernés par cette
contamination sont décrits dans les guides du CTIN et du CDC [CONSEILSUPÉRIEU1998A]
[GARNER1996] ;
la contamination par les véhicules communs : elle concerne l’eau, l’alimentation, les
médicaments. Ces voies de transmission ont un rôle moindre dans la survenue des IN, sauf
chez le patient immunodéprimé (cf. chapitres Les précautions concernant l’eau et Prévention
de la contamination par les aliments) ;
la contamination par les vecteurs : c’est une contamination par les rongeurs et les
insectes. Elle a un rôle très faible dans les hôpitaux européens.
6.1.3 Les trois attitudes de prévention
A ces différents modes de contamination, correspondent des précautions appelées précautions
standard (S) et des précautions particulières de type air (A), gouttelettes (G), contact (C) et
véhicules communs (VC) [CONSEILSUPÉRIEU1998A] [GARNER1996]. Ces précautions
permettent de définir des indications de prévention :
- pour tous les malades : les précautions standard,
- pour les malades infectés et porteurs de BMR : précautions septiques,
- pour les malades immunodéprimés : l’isolement protecteur.
Au total
Bases rationnelles de la prévention des infections nosocomiales chez le patient
cancéreux
Standards
La connaissance des modes de contamination représente la base rationnelle des attitudes de
prévention à appliquer :
- pour tous les malades : précautions standard,
- pour les malades infectés : précautions septiques,
- pour les malades immunodéprimés : isolement protecteur.
6.2 Attitudes de prévention à adopter vis-à-vis de l’ensemble des malades : précautions
standard
6.2.1 Les documents de référence
La définition, les objectifs, les indications, les cibles et les modalités des précautions standard
sont clairement définis dans deux documents de référence :
- la Circulaire DGS/DH n° 98/249 du 20 avril 1998 relative à la prévention de la transmission
d’agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans les
établissements de santé [ANON1998] ;
- le guide du CDC : Guidelines for Isolation Precautions in Hospitals, 1996 [GARNER1996].
6.2.2 Définition, objectifs et germes cibles
-
Ce sont les précautions minimales, applicables en routine. Elles remplacent les précautions
universelles définies en 1989 [ANON1989A].
Elles ont pour but la protection simultanée du personnel et du malade vis-à-vis des produits
biologiques à risque (cf. chapitre Indications) contaminés par d’éventuels micro-organismes,
particulièrement les virus du SIDA, des hépatites et autres virus [ANON1997].
-
Page 34
Les précautions standard sont essentielles en cancérologie où le risque infectieux est
fréquent, et par conséquent la charge de travail importante. En effet, leur application permet
la mise en place d’une sécurité sanitaire au quotidien, en maîtrisant 90 % du risque
biologique, même méconnu et en simplifiant les précautions particulières de l’isolement
septique ou protecteur à rajouter si indication.
6.2.3 Modalités
Les modalités des précautions standard sont définies par sept références réglementaires
[ANON1998]. Celles-ci doivent être traduites en procédures et fiches techniques écrites
(cf. tableau 10), qui, après validation par le CLIN, deviennent un référentiel interne connu et
appliqué par tout le personnel hospitalier.
Cette sécurité sanitaire de base est également liée à des choix d’établissement en termes
d’architecture et d’équipements, particulièrement en cancérologie. On peut recommander
- pour maîtriser les risques infectieux méconnus survenant inopinément en cours
d’hospitalisation (infection, neutropénie courte) de généraliser les chambres et sanitaires
individuels en les dotant d’un système de dédouanement des personnes et du matériel pour
permettre la mise en place rapide d’un isolement protecteur ou septique,
- de différencier dans chaque unité les secteurs " souillés " (stockage du linge sale et des
déchets, traitement du matériel de soins, de nursing, de ménage) des secteurs " propres "
(linge propre, matériel propre, salle de soins, etc.) [POTTECHER1996],
- de s’assurer de la conformité des équipements aux normes ou recommandations en vigueur,
- de choisir des matériaux lisses, lavables, désinfectables.
6.2.4 Indications
Elles sont à appliquer : en continu par tout le personnel, à tous les malades quel que soit leur
statut sérologique ou immunologique [ANON1998], vis-à-vis de tous les produits biologiques
considérés comme à risque, c’est-à-dire tous les produits d’origine humaine à l’exception de la
peau saine et de la sueur [GARNER1996].
Tableau 10.
Attitudes de prévention à appliquer vis-à-vis de l’ensemble des malades : les
précautions standard [ANON1998]
Références
Si contact avec du
sang ou produit
biologique
Page 35
Modalités
-
Lavage et/ou
désinfection des
mains
Port de gants. Les
gants doivent être
changés entre deux
patients, deux
activités
Procédures
Fiches techniques
Après piqûre, blessure : lavage et antisepsie au niveau de
Conduite à tenir en cas
la plaie.
d’accident exposant à un produit
Après projection sur muqueuse (conjonctive) : rinçage
biologique
abondant.
Après retrait des gants, entre deux patients, deux
activités.
Hygiène des mains
Si risque de contact avec du sang, ou tout autre produit
d’origine humaine, les muqueuses ou la peau lésée du
patient, notamment à l’occasion de soins à risque, de
piqûre (hémoculture, pose et dépose de voie veineuse,
chambres implantables, prélèvements sanguins, etc) et
lors de la manipulation de tubes de prélèvements
biologiques, linge et matériels souillés, etc.
OU
Tenue vestimentaire
- Lors des soins, lorsque les mains du soignant comportent
des lésions.
Port de surblouses, - Si les soins ou manipulations exposent à un risque de
lunettes, masques
projection ou d’aérosolisation de sang, ou tout autre
produit d’origine humaine (aspiration, endoscopie, actes
opératoires, autopsie, manipulation de matériel et linge
souillés, etc.).
Matériel souillé
- Matériel piquant, tranchant à usage unique : ne pas
recapuchonner les aiguilles, ne pas les désadapter à la
main, déposer immédiatement après usage sans
Recueil des objets piquants,
manipulation ce matériel dans un conteneur adapté, situé
coupants, tranchants
au plus près du soin et dont le niveau maximal de
remplissage est vérifié..
- Matériel réutilisable : manipuler avec précaution ce
matériel souillé par du sang ou tout autre produit d’origine
Procédures de recueil et
humaine.
d’entretien des dispositifs
Vérifier que le matériel a subi une procédure
médicaux recyclables
d’entretien (stérilisation ou désinfection) appropriée
avant d’être réutilisé.
Surfaces souillées
- Nettoyer puis désinfecter avec de l’eau de Javel à 12° chl
fraîchement diluée au 1/10 (ou tout autre désinfectant
Conduite à tenir en cas de
approprié) les surfaces souillées par des projections ou
surfaces souillées
aérosolisation de sang, ou tout autre produit d’origine
humaine.
Transport de
- Les prélèvements biologiques, le linge et les instruments - Circuit du linge
prélèvements
souillés par du sang ou tout autre produit d’origine - Circuit des déchets
biologiques, linge et
humaine doivent être évacués du service dans un - Circuit des prélèvements
matériels souillés
emballage étanche, fermé.
biologiques
Page 36
Au total
Attitudes de prévention à adopter vis-à-vis de tous les malades
Standards
- Les produits biologiques à risque sont tous les produits d'origine humaine à l'exception de la
peau saine.
- Les précautions standard représentent l’attitude minimale obligatoire pour la prévention des
infections nosocomiales. Elles sont à adopter en continu vis-à-vis de tous les malades quel
que soit leur statut infectieux ou immunitaire, par tout le personnel et pour tous les produits
biologiques à risque.
- Leur objectif est de couvrir en continu le risque biologique connu et méconnu pour assurer la
protection simultanée du personnel et des malades.
- Elles doivent être traduites en procédures et fiches techniques écrites, puis validées par le
CLIN.
Recommandation
Il est recommandé de lier les précautions standard à des choix en termes d’architecture et
d’équipements (accord d’experts) :
- généraliser les chambres et sanitaires individuels (accord d’experts),
- différencier dans chaque unité les locaux souillés des locaux propres (accord d’experts),
- s’assurer de la conformité des équipements aux normes ou recommandation existantes,
- choisir des matériaux lisses, lavables et désinfectables.
6.3 Attitudes vis-à-vis des malades infectés ou colonisés par des micro-organismes
" indésirables " : l’isolement septique
6.3.1 Documents de référence
La définition, les objectifs, les indications, les cibles et les modalités de l’isolement septique sont
clairement identifiés dans la littérature avec comme principaux référentiels :
- le guide du CDC : Guidelines for Isolation Precautions in Hospitals, 1996 [GARNER1996],
- le guide du CTIN : Recommandations pour les établissements de soins : Isolement septique,
1998 [CONSEILSUPÉRIEU1998A],
- le guide du CTIN : Maîtrise de la diffusion des bactéries multirésistantes aux antibiotiques,
1999 [COMITÉTECHNIQUE1999],
e
- La XVI Conférence de consensus de la Société de Réanimation de Langue Française :
Prévention des infections à bactéries multirésistantes en réanimation, 1996
[SOCIÉTÉDERÉANIM1996],
- Le guide C. CLIN Paris Nord : Fiches de recommandations. Maîtrise de la diffusion des
bactéries multirésistantes aux antibiotiques, 1997 [CENTREINTERRÉGI1997]
6.3.2 Définition et objectifs de l’isolement septique
L’isolement septique est l’ensemble des précautions prises pour éviter la transmission croisée
d’un micro-organisme " indésirable " d’un patient infecté ou colonisé à une autre personne
(malade, personnel, visiteur). Cependant, cette notion d’" isolement " a évolué au profit de
" précautions " particulières d’application plus aisée, et ceci grâce à la meilleure compréhension
des modes de contamination et à la mise en place des précautions standard pour tous les
malades.
6.3.3 Modalités des précautions septiques particulières
Les précautions particulières de type air (A), gouttelettes (G) et contact (C) se rajoutent aux
précautions standard dès qu’une infection est diagnostiquée (Guidelines CDC, Guide CTIN).
Page 37
Elles interviennent isolément ou simultanément selon que le germe concerné présente un ou
plusieurs modes de contamination.
Leurs modalités sont évaluées [CONSEILSUPÉRIEU1998A] et doivent être traduites en
procédures et fiches techniques écrites (cf. tableau 11) et validées par le CLIN.
Tableau 11.
Modalités des précautions spécifiques septiques
PRÉCAUTIONS PARTICULIÈRES SEPTIQUES
AÉROPORTÉE
GOUTTELETTES
CONTACT
Rajouter,
aux
précautions Rajouter,
aux
précautions Rajouter,
aux
précautions
standard:
standard:
standard :
•
Signalisation
•
Notification si maladie à
déclaration obligatoire
Chambre et sanitaires
individuels ou regroupement en
cohorte
Traitement de l’air :
renouvellement 6 volumes /
heure minimum, pression
négative, filtration à l’extraction
•
•
A
•
Signalisation
•
individuels ou regroupement
en cohorte
•
G
•
Signalisation
•
individuels ou regroupement en
cohorte
Gants dès l’entrée dans la
chambre
Surblouse en cas de contact
avec le malade ou son
environnement
Antisepsie des mains à
l’ablation des gants
Personnalisation des
équipements et du matériel ou
dédouanement (emballage ou
désinfection) avant sortie de la
chambre
•
•
•
•
Porte maintenue fermée
•
•
Masque pour toute personne en
présence ou en l’absence du
malade (de type P 1 en cas de
tuberculose)
[CONSEILSUPÉRIEU1998A]
Limitation des sorties du malade
Masque pour le malade lors des
sorties
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Masque pour les sujets contact •
pour des distances ≤ 1 m
Limitation des sorties du
malade
Masque pour le malade lors
des sorties
C
Limitation des déplacements
PROCÉDURES ET FICHES TECHNIQUES
Système de signalisation
Dédouanement des personnes (tenue vestimentaire, hygiène des mains)
Dédouanement du linge, des déchets, des dispositifs médicaux, etc.
Traitement de l’air : installation, surveillance, maintenance
6.3.4 Indications
L’indication et la levée des précautions particulières septiques reposent sur une prescription
médicale. Les indications sont liées à l’appartenance du micro-organisme aux listes de
référence et à son caractère de multirésistance aux antibiotiques (cf. figure 4).
Page 38
6.3.5 Limites
Les précautions septiques ont des limites qui sont :
- le retard au diagnostic
- la méconnaissance d’un portage sain, en particulier pour les BMR
- le sentiment d’isolement psychologique du malade [REICH1999]
- la surcharge de travail pour le personnel
- le surcoût.
Ces difficultés d’application soulignent l’importance :
- d’une application rigoureuse des précautions standards qui permettent de limiter le risque
septique méconnu [NATIONALCENTERF1999B]
- de l’antibiothérapie bien conduite afin de réduire l’émergence de souches multiresistantes.
Au total
Attitudes de prévention à adopter vis-à-vis des malades infectés : l’isolement septique
Standards
- Les précautions particulières septiques sont validées tant pour leurs modalités (cf. tableau 11)
que pour leurs indications qui se limitent aux germes figurant sur les listes de référence ou
aux bactéries multirésistantes (cf. figure 4).
- Elles ne remplacent pas, mais se rajoutent aux précautions standard qu’elles complètent.
- Elles doivent être traduites en procédures et fiches techniques écrites, puis validées par le
CLIN et donner lieu à une formation interne pour l’ensemble du personnel médical.
- La signalisation des malades faisant l'objet de précautions septiques doit être réalisée lors des
transferts internes ou externes à l'établissement.
- Le dépistage des BMR doit être entrepris pour tout malade identifié par le CLIN comme
suspect de colonisation.
- Dans ce cas, les précautions de type contact se rajoutent d’emblée aux précautions standard
et sont complétées par des précautions de type air (tuberculose pulmonaire ou laryngée
contagieuse) ou gouttelettes (bronchopneumopathie et/ou infection ou colonisation des voies
respiratoires aérodigestives supérieures).
- La signalisation des malades infectés ou colonisés à BMR doit être réalisée lors de leurs
transferts internes externes à l’établissement.
- Une politique d’antibiothérapie et prophylaxie visant à diminuer l’émergence des BMR doit être
menée dans l’etablissement.
- Il n’y a pas d’indication de la chimiodécontamination pour les malades infectés ou colonisés à
BMR
6.4 Attitude vis-à-vis des malades immunodéprimés : l’isolement protecteur
6.4.1 Bases rationnelles et niveau de validation de l'isolement protecteur en cancérologie
A l’heure actuelle et malgré une littérature abondante [VERHOEF1993] [HANN1984]
[CORDONNIER1989] [LEVINE1973] [YATES1973] [NAUSEEF1981] [RUSSELL1992]
[RODRIGUEZ1978] [DANKERT1978] [BUCKNER1978] [BUCKNER1983] [BODEY1971]
[BODEY1979]
[BODEY1974]
[BARNES1989]
[SHERERTZ1987]
[STORRING1977]
[ROTSTEIN1985]
[GRUPPOITALIANOM1991]
[GURWITH1979]
[LOHNER1979]
[RIBASMUNDO1981] [SCHIMPFF1975] [SCHIMPFF1975A], l'isolement protecteur chez le
malade cancéreux n'est pas validé ni pour ses indications, ni pour ses modalités
[FENELON1995] [BOOGAERTS1995].
Ceci a pour conséquences une extrême diversité des pratiques et une incertitude des équipes
médicales dans leurs choix stratégiques comme en témoignent les réponses à un questionnaire
adressé à 35 équipes françaises d'oncologie ou d'oncohématologie. (cf. tableau 12).
Tableau 12.
Page 39
Estimation du niveau de validation de l'isolement protecteur en cancérologie
en fonction du groupe à risque infectieux d’après une enquête menée dans
35 services français d’oncologie ou d’oncohématologie (données du groupe
de travail, non publiées).
Estimation en % du
niveau de validation
de l’isolement dans
la littérature
Neutropénie
courte
Neutropénie
longue hors
greffe
Autogreffe de
cellules souches
périphériques
Autogreffes
de moelle
Allogreffe
32,2 %
(n = 31)
43,7 %
(n = 16)
27,7 %
(n = 5)
36,3 %
(n = 11)
77,8 %
(n = 9)
Les trois bases rationnelles disponibles pour la mise en place de l’isolement protecteur chez le
malade cancéreux sont :
- le guide du CDC [GARNER1996] sur les modes de contamination,
- le guide CDC sur la prévention des aspergilloses pulmonaires [CENTERSFORDISEA1994],
- les recommandations de la conférence de consensus " Prévention du risque aspergillaire
chez les patients immunodéprimés (hématologie, transplantation) " (21 mars 2000, Paris)
[AGENCENATIONALE2000].
En l’absence de définition de score de risque infectieux [AGENCENATIONALE2000], ces bases
sont insuffisantes à l’heure actuelle, aussi les précautions de l’isolement protecteur en
cancérologie reposent essentiellement sur un accord d’experts pour les groupes R2, R3 et R4
identifiés (cf. chapitre épidémiologie : données épidémiologiques en cancérologie : les facteurs
de risque d’IN en cancérologie) (cf. tableau 6).
6.4.2 Définition et objectifs
L’isolement protecteur ou reverse isolation est l’ensemble des précautions prises pour prévenir
uniquement la contamination croisée chez un malade immunodéprimé. Par conséquent, il ne
représente qu’un moyen, parmi d’autres pour diminuer le risque infectieux global et ne peut, de
ce fait, le maîtriser à lui seul (cf. tableau 13), ce qui explique, en partie, son absence de
validation [FENELON1995] [BOOGAERTS1995].
Les autres aspects de la prévention ne seront pas abordés dans ce chapitre.
Tableau 13.
Place de l'isolement protecteur pour la prévention de l’infection nosocomiale
chez le malade neutropénique [PIZZO1989] [PIZZO1991] [SCHIMPFF1975]
[SCHIMPFF1975A]]
- Diminution de la contamination croisée par l’isolement protecteur (reverse isolation).
- Diminution de la contamination endogène par :
! l’antibioprophylaxie,
! la décontamination digestive,
! la désinfection cutanéo muqueuse,
! l’utilisation d’antiviraux et d’antifongiques.
- Diminution des effractions cutanéomuqueuses par :
! la limitation de leurs indications et de leur durée,
! leur gestion aseptique.
- Restauration ou stimulation de l’immunité par :
! l’utilisation de facteurs de croissance,
! la vaccination.
Page 40
Au total
Attitude de prévention à adopter vis-à-vis des malades cancéreux immunodéprimés :
niveau de validation de l’isolement protecteur
Standards
- Le seul objectif de l’isolement protecteur des malades cancéreux immunodéprimés est la
réduction du risque de contamination croisée.
- Il n’y a pas d’attitude standard, ni pour l’estimation du niveau de risque infectieux, ni pour les
modalités et les indications de l’isolement protecteur.
Recommandation
En l’absence de validation de l’isolement protecteur, il appartient aux CLIN des établissements
accueillant des malades cancéreux immunodéprimés de définir ses indications et ses modalités.
Il est recommandé de prendre en compte, outre la neutropénie, le risque aspergillaire
(cf. tableau 6) (accord d’experts).
6.4.3 Prévention du risque aéroporté au cours de l'isolement protecteur
La prévention du risque de contamination aéroportée a pour cible essentielle les aspergillus sp.
En effet, les aspergilloses invasives représentent la première cause de mortalité d’origine
infectieuse dans les services d’oncohématologie. [AGENCENATIONALE2000].
6.4.3.1 Estimation du risque aspergillaire
Ce risque est intimement lié à l’environnement aérien et au malade.
6.4.3.1.1 Risque environnemental aérien
Bien que l’air ne soit pas seul vecteur de contamination aspergillaire, un faisceau
d’arguments est en faveur de son rôle prépondérant dans la contamination aspergillaire.
- Dans plus de 80 % des cas, l'infection des voies aériennes - pneumopathie ou sinusite
[ARNOW1991]
[MEYER1973]
[FISHER1981]
[MOUY1984]
[YOUNG1970]
[BOCQUET1995] [VIOLLIER1986] [BODEY1992] [TALBOT1991] - précède l'aspergillose
invasive, suggérant très fortement une contamination par inhalation de spores
aéroportées.
- Par ailleurs, de nombreux auteurs ont lié une augmentation de la colonisation des voies
aérodigestives supérieures [HUMPHREYS1991] et la survenue de cas groupés
d’aspergillose à une élévation de l’aérobiocontamination, notamment en période de
travaux qui seraient responsables de plus des 2/3 des aspergilloses [DANIAU1998]
[BOCQUET1995].
- Enfin, le traitement de l'air basé sur une pression positive et la filtration sur filtres HEPA
(High Efficiency particulate Air) diminue, dans la majorité des séries, l'incidence des
aspergilloses chez les malades à risque [BARNES1989] [MCWHINNEY1993]
[BOCQUET1995]
[SHERERTZ1987]
[HEINEMANN1985]
[WITHINGTON1998]
[TABLAN1994].
Les mécanismes
- Comment l’air se contamine-t-il ?
Tout au long de l'année, la présence d'aspergillus sp est quasi constante dans l'air
extérieur et en moindre concentration à l'intérieur des bâtiments [NOLARD1994]
[LEENDERS1999] [RATH1997]. Les concentrations moyennes annuelles sont de l'ordre
3
de 1 à 20 CFU / m (cf. tableau 14). Cette contamination " de base " est la résultante
d'échanges entre l'air et les réservoirs de spores. Elle peut être largement modifiée,
comme en témoigne la corrélation entre l’élévation de l’aérobiocontamination aspergillaire
Page 41
et les turbulences d’air, en particulier liées aux travaux [BUFFINGTON1994]. Ceux-ci
sont considérés comme un risque majeur environnemental dans l’ensemble de la
littérature
[AISNER1976]
[ARNOW1978]
[HUMPHREYS1991]
[LENTINO1982]
[ARNOW1991] [NOLARDTINTIGNER1985] [BUFFINGTON1994].[STREIFEL1983].
La dépose de plafonds, le renouvellement des filtres des installations de traitement d'air
[PETHERAM1976], les travaux des champs [DANIAU1998] constituent d’autres
évènements potentialisant l’aérobiocontamination.
En quelques secondes apparaît le " nuage aspergillaire " qui se caractérise par sa faible
distance de propagation à partir de son point d'émission [NOLARD1994] et par sa très
courte durée de vie : la concentration en spores est multipliée par 10 000 [RATH1997]
[STREIFEL1983] pour être quasi nulle en une heure [LENTINO1982] à un jour
[KENNEDY1996]. Cette rapide normalisation est le résultat de la sédimentation des
spores sur les surfaces avoisinantes. Ce phénomène de nuage aspergillaire rend compte
de l'intérêt limité des prélèvements d'air habituellement réalisés avec retard par rapport à
la survenue des infections [RICHET1992]. Par contre, elle souligne l'importance des
prélèvements de surfaces peu accessibles au nettoyage dans les recherches
épidémiologiques au cours des aspergilloses [PETHERAM1976].
Tableau 14 :
Concentrations d'aspergillus sp dans l'air
Auteur
Concentration aspergillaire de l'air en UFC / m
RHAME 1991 [RHAME1991]
1-5
SOLOMON 1978
[SOLOMON1978]
6,25
HOSPENTHAL 1998
[HOSPENTHAL1998]
- A flavus et A fumigatus
- Aspergillus sp
KENNEDY 1996
[KENNEDY1996]
- A fumigatus
- Aspergillus sp
MULLINS 1984 [MULLINS1984]
2
10
11,3 - 13,5
BEYER 1994 [BEYER1994]
0,2 - 3,5
3
1,83 (IC = 95 % : 00 - 10,3)
2,38 (IC = 95 % : 00 - 17,72)
-
Les portes d’entrée
Les conidies aéroportées pénètrent dans l’organisme par les voies respiratoires ou par
sédimentation dans les plaies.
La probabilité d’inhaler des conidies est très forte [BARTDELABESSE1999]. Elles sont
inspirées dans les voies aérodigestives supérieures et peuvent atteindre les alvéoles
pulmonaires du fait de leur petit diamètre. Chaque patient inhale de 2000
[LATGÉ1998] à 5000 [CHAZALET1998] génotypes différents par mois donnant lieu, chez
le malade immunodéprimé, soit à une colonisation, soit à une infection
[MCWHINNEY1993] [PATTERSON1997].
Par ailleurs, des cas groupés d'infections post-opératoires de plaie ont été décrits en
chirurgie cardiaque [PETHERAM1976] et ophtalmologique [TABBARA1998] résultant de
la sédimentation de spores aspergillaires préalablement mises en suspension dans l’air
lors de travaux de remplacement de filtres.
-
Risque de contamination aéroportée en atmosphère contrôlée
Même en atmosphère protégée, conforme aux recommandations du Center for Disease
Control [TABLAN1994], des aspergilloses invasives sont décrites dans la littérature
[BOCQUET1995]. Ces échecs sont dus aux limites des précautions vis-à-vis de la
contamination aéroportée ou à leur défaillance :
Page 42
! Contamination des voies aérodigestives supérieures préexistante à l’isolement
protecteur
[VIOLLIER1986]
[TALBOT1991]
[PIENS1993]
[MEUNIER1987]
[MEYER1992] [MEYERS1990] [PERFECT1991]
! Sorties de l’enceinte protégée [RHAME1984] [RHAME1991] [SHERERTZ1987]
[MEYERS1990] [PERFECT1991] [ARMSTRONG1984] [WALSH1989].
! Défaillances de l’installation (filtres colmatés, étanchéité défectueuse des gaines
[TABLAN1994].
! Erreurs techniques lors des procédures d’entrée en zone contrôlée avec introduction
de spores via les vêtements ou les objets.
Par ailleurs, d’autres causes peuvent expliquer la survenue d’aspergilloses, notamment la
contamination par les véhicules communs (eau, aliments) et par contact avec des objets
porteurs de spores.
6.4.3.1.2 Risque lié aux malades
Le risque aspergillaire concerne essentiellement les malades du groupe R4 et à un moindre
degré ceux du groupe R3. Il est très faible pour le groupe R2 et quasi nul pour le groupe R1
(cf. tableau 6, cf. chapitre Epidémiologie : Données épidémiologiques en cancérologie : Les
facteurs de risque d’IN en cancérologie) (accord d’experts). Cette proposition est à moduler
en fonction de la corticothérapie.
6.4.3.1.3 Le seuil critique de contamination aspergillaire
Actuellement, il n’existe pas de réponse consensuelle sur le niveau critique d’aspergillus sp
dans l’air [VANDENBERGH1999], ceci pour plusieurs raisons :
- Difficulté de mesurer un éventuel pic aspergillaire au moment précis de la contamination
du malade.
- Variabilité des résultats selon les laboratoires et les appareils de mesure en l’absence de
standardisation des méthodes de prélèvement.
- Variabilité du seuil en fonction de la sensibilité individuelle du malade, elle-même fonction
de la profondeur de l’immunodépression.
Par conséquent, en l’absence de réglementation et de recommandation, les seuils
microbiologiques
sont
liés
aux
possibilités
techniques
(cf. tableau 15)
[ASSOCIATIONPOUR1999].
Tableau 15.
Seuils d’aérocontamination en fonction des techniques de traitement d’air
[UNIONSYNDICALED1995] [ASSOCIATIONPOUR1999]
PARAMÈTRES
Indications habituelles
Technique de traitement d’air
Filtration en soufflage
Pression
Classe particulaire (0,5 µm)
Française NFX 44.101
Classe particulaire (0,5 µm)
Américaine FS 209 D
Classe ISO
Classe biologique AFNOR
3
Seuils microbiologiques (UFC / m )
- Niveau d’action
- Niveau d’alerte
- Niveau cible
DOP :
Haut risque
- Salles d’op
- Chambres stériles
Plafond soufflant à
déplacement d’air basse
vitesse
≥ 99,99 DOP
≥ 15 Pascal
400.000
B
500
100
10
Très haut risque
- Salles d’op
(Classe 1 d’Altemeier)
- Chambres stériles
Flux laminaire
≥ 99,99 DOP
≥ 15 Pascal
4.000
10.000
100
7
B 20
5
B 5
M
1
1
<1
B
10
5
1
M
1
1
<1
Test au dioctylphtalate
B
M
UFC
:
:
:
Page 43
Bactéries
Moisissures
Unité formant colonie
6.4.3.2 Les objectifs de la prévention du risque aéroporté
Les objectifs de la prévention du risque aéroporté sont variables selon le type de malade
(cf. tableau 16) (accord d’experts)
Tableau 16.
Objectifs des précautions de type aéroporté au cours de l’isolement
protecteur (accord d’experts)
Objectifs
R2
Groupes de risque
R3
R4
Prévention vis-à-vis des germes à
transmission A autres que aspergillus
sp :
varicelle,
zona,
tuberculose
pulmonaire ou laryngée, rougeole et
yersiniose
+
+
+
Prévention du risque aspergillaire
-
+/si travaux architecturaux
corticothérapie, contexte
épidémique
+
Permanent
6.4.3.3. Les modalités et indications (cf. tableau 17)
-
-
Pour la prévention de l’aspergillose, les données de la littérature sur le traitement de l’air
sont les suivantes :
! Est reconnue comme efficace, toute installation de traitement de l’air assurant au
minimum :
* une filtration sur filtres HEPA (High Efficiency Particulate Air) ≥ 99,97 % DOP
(Dioctylphtalate), [CENTERSFORDISEA1994] [AGENCENATIONALE2000]
* un flux d’air dirigé balayant le lit du patient [CENTERSFORDISEA1994],
* une étanchéité parfaite du local [CENTERSFORDISEA1994],
* une
surpression
positive
de
la
chambre
d’au
moins
15 pascals
* en cas de patient à très haut risque aspergillose et infecté à un micro-organisme
(ex : tuberculose, varicelle, etc.), maintenir la pression positive dans la chambre et
rajouter une extraction indépendante dans le sas [CENTERSFORDISEA1994],
* un taux de brassage au minimum égal à 20 renouvellements/heure
* une
protection
de
la
centrale
et
des
gaines
de
climatisation
! Le bénéfice lié au flux laminaire n’est pas clairement établi [CENTERSFORDISEA1994]
[AGENCENATIONALE2000]. Son intérêt serait simplement d’améliorer la vigilance de
l’équipe et de compenser l’introduction accidentelle de spores aspergillaires lors
d’erreurs dans les pratiques de dédouanement des objets ou des personnes. En effet,
un taux de brassage de 200 à 600 volumes/heure assure une meilleure cinétique de
biodécontamination en période d’activité.
! L'utilisation des appareils filtrants mobiles introduits dans la pièce n'est pas
cliniquement validée. Par ailleurs, ils présentent le double inconvénient de ne pas filtrer
l'air à son admission et de ne pas créer une pression positive. Malgré une certaine
efficacité à réduire l’aérobiocontamination [PERRAUD1993], ils n’éliminent que
partiellement la contamination externe. Ils sont intéressants pour régler une situation
d’urgence (travaux) en l’absence de traitement d’air permanent. Ce procédé permet
d’effacer le pic d’aspergilloses observées au cours de travaux mais en dehors des
périodes de travaux, il ne diminue pas l’incidence des aspergilloses par rapport à
l’hospitalisation dans un local sans traitement d’air [LOO1996].
De ces données, il ressort que :
Page 44
! pour l’ensemble des malades immunodéprimés (R2, R3, R4), la prévention du risque
aéroporté autre qu’aspergillaire repose essentiellement sur l’isolement septique des
autres malades atteints de ces infections,
! pour les malades du groupe R4, l’air devrait être traité en permanence selon les
modalités minimales sans que le flux laminaire soit nécessaire (accord d’experts)
[CENTERSFORDISEA1994] [AGENCENATIONALE2000],
! pour les malades du groupe R3, le traitement permanent de l’air n’est pas indispensable
sauf en période de travaux et, dans ce cas, l’utilisation des appareils filtrants mobiles
peut être recommandée (accord d’experts).
Tableau 17.
Indication et modalités des précautions de type air au cours de l’isolement
Isolement protecteur en cancérologie
Précautions Air A
R2
R3
Rajouter aux précautions Rajouter aux précautions standard :
standard :
- chambres et sanitaires individuels
- chambres et sanitaires - traitement occasionnel de l’air si
individuels
travaux architecturaux, contexte
- limitation des sorties du
épidémique,
corticothérapie
patient
(appareils filtrants mobiles)
- éviction
des
sujets - limitation des sorties du patient
atteints de maladies - masque pour le patient lors de
contagieuses A
sorties
- limitation des visites
- éviction des sujets atteints de
- précautions en cas de
maladies contagieuses A
travaux
[BOCQUET1993]
- interdiction d’introduire des fleurs
ou des plantes
- précautions en cas de travaux
[BOCQUET1993]
R4
Rajouter aux précautions standard :
- chambres
et
sanitaires
individuels
- traitement permanent de l’air dix
jours avant la date présumée
d’aplasie et jusqu’à sortie de
l’agranulocytose
[AGENCENATIONALE2000]
(filtration absolue et pression
positive
- porte maintenue fermée
- limitation des sorties du patient
- sorties du patient avec masque
et tenue stérile changée au
retour*
- éviction des sujets atteints de
maladies contagieuses A
- dédouanement des personnes
(tenue stérile et masque dès
l’entrée dans la chambre) et des
objets (niveau de stérilité requis)*
- interdiction d’introduire des fleurs
ou des plantes*
- précautions en cas de travaux
[BOCQUET1993]
* : pour éviter l’introduction de spores aspergillaires et la contamination aspergillaire par contact
Page 45
Au total
Attitude de prévention à adopter vis-à-vis des malades cancéreux immunodéprimés :
prévention du risque aéroporté
Standards
-
La seule indication du traitement de l’air chez le malade cancéreux immunodéprimé est la
prévention du risque aspergillaire.
Il est nécessaire de stratifier les malades cancéreux en fonction du risque aspergillaire. Il
n’y a pas de score de risque standards.
Pas d’indication de traitement de l’air pour les patients du groupe R2.
Option
-
Pour les groupes R3 et R4 l’indication de traitement de l’air peut être envisagée mais les
données de la littérature sont trop imprécises pour en définir les modalités.
Recommandations
-
-
-
-
Il est recommandé de stratifier, avec l’aide du CLIN, les malades cancéreux
immunodéprimés en quatre groupes de risque infectieux en fonction de la neutropénie et
du risque aspergillaire, (cf. tableau 6) (accord d’experts).
Les indications et modalités générales recommandées pour la prévention du risque
aéroporté pour les patients du groupe R3 et R4 paraissent dans le tableau 17
(accord d’experts). En particulier, pour le traitement de l’air, il est recommandé de :
Traiter l’air en permanence pour les malades à très haut risque aspergillaire (groupe R4).
! Dans ce cas, le caractère indispensable du flux laminaire dans la prévention de
l’aspergillose n’est pas clairement prouvé, mais le système de traitement de l’air doit
comporter au minimum (accord d’experts) :
! une filtration absolue au point de soufflage de l’air (efficacité de filtration ≥ 99,97 % au
test DOP (Dioctylphtalate),
! un flux d’air dirigé balayant le lit du malade,
! une étanchéité parfaite du local,
! une pression positive de la chambre au minimum égale à 15 pascals,
! un taux de brassage au minimum égal à 20 renouvellements/heure,
! une protection de la centrale et des gaines de climatisation par 4 rangs de filtration
Pour les malades à haut risque aspergillaire (groupe R3), le traitement de l’air par des
appareils filtrants mobiles offre une sécurité supplémentaire.
Pour éviter les échecs de la prévention aspergillaire, il est recommandé de
! débuter les précautions de type aéroporté dix jours avant la date présumée d’aplasie
(durée moyenne d’incubation de l’aspergillose) pour éviter une infection liée à la
colonisation préalable des VADS et la poursuivre jusqu’à sortie de la neutropénie,
! contrôler l’efficacité du traitement de l’air,
! protéger les voies respiratoires du malade par un masque lors de ses sorties,
! rajouter la prévention de contamination aspergiallaire par contact en vérifiant
l’observance des procédures, notamment dédouanement des personnes, du matériel,
des aliments pour limiter l’introduction de spores présentes sur ces surfaces, et par voie
digestive en excluant les aliments à haut risque de contamination aspergillaire et en
assainissant l’ensemble de l’alimentation.
6.4.4 Les précautions de type gouttelettes (G) au cours de l’isolement protecteur
Il n'y a pas d’attitude standard pour ces précautions qui relèvent de l’accord d’experts.
Page 46
6.4.4.1 Evaluer le risque
Ce risque existe essentiellement pour les soins de proximité et il est croissant des groupes R1
à R4 mais il est mal évalué dans la littérature.
6.4.4.2 Objectifs
Les objectifs retenus peuvent être les suivants (cf. tableau 18) (accord d’experts) :
Tableau 18.
Objectifs des précautions de type gouttelettes au cours de l’isolement
Groupes de risque
Objectifs
R2
R3
R4
Protection vis-à-vis des germes
pathogènes à transmission G (liste
CDC – CTIN)
+
+
+
Protection du malade lors de soins
invasifs vis-à-vis de tout germe
transmis par gouttelettes
+
+
+
Protection du patient même en
l’absence de soins invasifs de tous
germes transmis par gouttelettes
-
+
+
Protection du patient et de son
environnement de tous germes
transmis par gouttelettes
-
-
+
6.4.4.3 Modalités et indications
Les modalités ont pour base celles des précautions G de l’isolement septique [GARNER1996]
(cf. tableau 19).
Tableau 19.
Indications et modalités des précautions de type gouttelettes au cours de
l’isolement protecteur (accord d’experts)
Précautions gouttelettes G
R2
Rajouter aux précautions
standards :
- chambres et sanitaires
individuels
- masque lors des soins invasifs
patient
- éviction des sujets source
atteints de maladies
contagieuses G
R3
standard :
individuels
- masque pour tout geste ≤ 1 m
patient
- sorties du patient avec
masque
contagieuses G
R4
standard :
individuels
- masque dès l’entrée dans la
chambre
patient
- sorties du patient avec
masque
contagieuses G
Page 47
Au total
Attitude vis-à-vis des malades cancéreux immunodéprimés : prévention de la
contamination par les gouttelettes
Standard
Le risque lié à la contamination par les gouttelettes (G) n'est pas évalué chez les malades
cancéreux immunodéprimés, et il n'existe pas de standard pour les indications et les
modalités des précautions G dans le cadre de l'isolement protecteur.
Option
Mettre en place l’isolement Gouttelettes avec l’aide du CLIN pour les groupes R2, R3, R4.
Recommandation
Les indications et modalités recommandées paraissent dans le tableau 19 (accord d’experts).
6.4.5 Les précautions de type contact (C) au cours de l’isolement protecteur
En l’absence de références précises dans la littérature, les précautions de type contact au cours
de l'isolement protecteur reposent sur un accord d’experts.
6.4.5.1 Risques liés au germe et au malade
Les germes à prendre en compte sont, outre les pathogènes à transmission C
[GARNER1996] [CONSEILSUPÉRIEU1998A], les germes habituels de l’environnement
hospitalier, en particulier les BMR et aspergillus sp dont la transmission par contact avec des
objets de soins, les mains ou des lits fluidisés est décrite dans la littérature [LOUDON1996]
[PRYSTOWSKY1976] [PAPOULI1996] [BRETAGNE1997].
Ce risque est mal évalué dans le cadre de l’isolement protecteur mais probablement
proportionnel au niveau d’immunodépression des patients.
6.4.5.2 Objectifs
(cf. tableau 20)
Tableau 20.
Objectifs des précautions de type contact au cours de l’isolement protecteur
(accords d'experts)
Objectifs
Protection vis-à-vis des germes
pathogènes à transmission C (liste
CDC)
Protection du malade lors de soins
invasifs vis-à-vis des germes
hospitaliers
environnement même en l’absence de
soins invasifs vis-à-vis des germes
hospitaliers à l’exception d’aspergillus
sp
environnement même en l’absence de
soins invasifs vis-à-vis d’aspergillus sp
(peau, cheveux, linges, etc.)
R2
Groupes de risque
R3
R4
+
+
+
+
+
+
-
+
+
-
+/-
+
Page 48
6.4.5.3 Modalités
Les modalités sont basées sur celles des précautions C de l’isolement septique
[GARNER1996] modifiées selon les objectifs proposés (cf. tableau 21).
Tableau 21.
Indications et modalités des précautions de type contact au cours de
l’isolement protecteur (accord d’experts)
Précautions contact C
R2
standards :
individuels
- antisepsie des mains avant
toute entrée dans la chambre
- surblouse propre pour les
soins de cathéters, de plaies,
etc.
patient
- interdiction d’introduire des
fleurs ou des plantes (risque
pseudomonas sp)
*:
** :
R3
standard :
individuels
- surblouse propre pour toute
entrée dans la chambre*
- personnalisation des
équipements et du matériel
(niveau propre* = désinfection
de bas niveau)
patient (tenue de sortie
propre*)
pseudomonas sp et
aspergillose sp)
R4
standard :
individuels
- désinfection par voie
aéroportée de niveau
sporicide avant admission du
patient
- gants stériles dès l’entrée
- tenue chirurgicale stérile
(coiffe, sarrau, couvre
chaussures) dès l’entrée**
- personnalisation des
équipements, du matériel et
du linge (niveau stérile ou
désinfection de haut niveau)**
patient (tenue de sortie
stérile)**
pseudomonas sp et
aspergillus sp)
Les procédures de traitement du linge, des équipements et du matériel doivent être maîtrisées
afin de garantir un niveau de propreté satisfaisant. Dans le cas contraire, adopter le niveau
stérile
L’objectif poursuivi est la limitation du risque aspergillaire
Page 49
Au total
Attitude vis-à-vis des malades immunodéprimés : prévention de la contamination par
contact
Standard
Il n'y a pas de standard pour l'évaluation du niveau de risque lié à la contamination par contact
ni pour ses modalités et ses indications, dans le cadre de l'isolement protecteur chez le
malade cancéreux immunodéprimé.
Option
Mettre en place l’isolement contact avec l’aide du CLIN.
Recommandations
-
-
Considérer le risque de contamination par contact proportionnel au niveau
d'immunodépression des patients (cf. tableau 20) (accord d’experts).
Les germes indésirables dans ce cas sont, outre les germes pathogènes à transmission C
des listes du CDC et du CTIN, les germes habituels de l'environnement hospitalier, en
particulier les bactéries multirésistantes et aspergillus sp pour le groupe R3 et
particulièrement pour R4 (cf. tableau 20) (Accord d’experts).
Chez les malades cancéreux et immunodéprimés, adopter les indications et modalités de
mise en œuvre recommandées (cf. tableau 21) (accord d’experts).
6.4.6 Les précautions concernant l’eau
La prévention de la contamination hydrique est une obligation réglementaire en milieu
hospitalier
[ANON1975]
[ANON1988A]
[ANON1989A]
[ANON1995]
[ANON1996A]
[ANON1997A] [ANON1997B] [ANON1997C] [ANON1998] [ANON1999]. Cependant, dans le
cadre de l’isolement protecteur, ses modalités et ses indications reposent essentiellement sur
un accord d’experts, dans l’attente des conclusions d’un groupe de travail sur l’eau en secteur
de soins, au CTIN.
6.4.6.1 Le risque de contamination hydrique
Pour le malade cancéreux, l’eau est potentiellement contaminante par ingestion,
aérosolisation ou contact. Le risque est lié au germe et au malade.
Les espèces opportunistes d’origine hydrique habituellement impliquées chez le malade
cancéreux neutropénique sont des bactéries (Pseudomonas aeruginosa, pseudomonas sp,
Aeromonas hydrophila, mycobactéries atypiques, legionella sp, etc.) [DAILLOUX1992]
[LAGRANGE1991] [OZKAYNAK1990] [SINNOTT1990], des parasites ou des virus. Le risque
aspergillaire d’origine hydrique n’est pas clairement établi [AGENCENATIONALE2000].
Les seuils microbiologiques quantitatifs et qualitatifs critiques pour ces patients ne sont pas
connus.
Les
données
existantes
relèvent
uniquement
d’accords
d’experts
[COMITÉTECHNIQUE1995] [ASSOCIATIONPOUR1999] et sont davantage liées aux
possibilités techniques qu’à des risques véritablement identifiés. Néanmoins, pour les
malades immunodéprimés, sont habituellement proposés deux types d’eaux dites
« bactériologiquement maîtrisées » : « l’eau niveau I » ou « eau propre » et « l’eau niveau II »
ou « eau ultrapropre » ou eau exempte de micro-organismes (cf. tableau 22).
La dénomination et la définition de ces eaux reste à préciser [BLECH1998] habituellement
sont recherchés, dans un volume de 100 ml, la flore mésophile totale et Pseudomonas
aeruginosa, espèce sentinelle, témoin d’une contamination hospitalière. Les seuils proposés
[COMITÉTECHNIQUE1995] sont parfois exprimés en niveaux cible, d’alerte et d’action
[ASSOCIATIONPOUR1999] (cf. tableau 22).
Cependant, il est recommandé, en l’absence de réglementation et de consensus, d’interpréter
les résultats en termes de « tendances » et de déclencher l’alerte sur des valeurs
Page 50
significativement supérieures à la moyenne habituellement observée sur le point d’usage
surveillé.
6.4.6.2 Les indications de traitement de l'eau
-
Pour les gestes critiques, l’utilisation de l’eau stérile s’applique aux malades
immunodéprimés comme à l’ensemble des malades.
L’absence de réglementation et la méconnaissance des seuils critiques expliquent
l’absence de consensus dans l’indication du traitement de l’eau du réseau chez les
malades immunodéprimés. Celle-ci relève essentiellement d’un accord d’experts
(cf. tableau 22). Les seules obligations sont d’adapter la qualité de l’eau à l’état de gravité
du malade [ANON1975] et d’utiliser de l’eau bouillie ou embouteillée comme eau de
boisson [ANON1997B] chez ces malades sans que soit précisé le niveau
d’immunodépression (groupes à risque R2, R3, R4 ?).
Tableau 22.
Modalités et indications du traitement des eaux d'adduction (froide et
chaude) en fonction du niveau d'immunodépression des malades
(accord d’experts)
Indications
Type d’eau
Seuils
1) Réglementation
[ANON1989]
Groupe R1
•
•
Flore aérobie revérifiable*
≤ 10² UFC / 100 ml
Pseudomonas aeruginosa
0 UFC / 100 ml
•
Niveau d’alerte
Niveau cible
Intervention
Niveau 1 : Eau « propre »
•
3) ASPEC
[ASSOCIATIONPOUR
1999]
Niveau d’action
Procédures de
maintenance et
d’entretien de l’eau du
réseau
Groupe R3 et R4
Eau bactériologiquement maîtrisée
Niveau 2 : Eau
« ultrapropre »
Flore aérobie revérifiable*
(valeur recommandée)
≤ 100 UFC / ml
Eau chaude : legionella sp
≤ 103 UFC / l
[DIRECTIONGÉNERA199
7]
2) COTOREHOS
[COMITÉTECHNIQUE
1995]
Modalités de
traitement
Groupe R2
Eau du réseau « destinée à
la consommation
humaine »
•
Surveillance
Page 51
-
- Détartrage périodique des
points d’eau et des gicleurs
de robinets
- Entretien du réseau d’eau
chaude [ANON1997A]
Analyse microbiologique
- Potabilité [ANON1989]
- Recherche de legionella sp
[ANON1999]
Flore aérobie revérifiable *
10² UFC / 100 ml
• Pseudomonas aeruginosa
10 UFC / 100 ml
• Flore aérobie revérifiable*
10 UFC / 100 ml
1 UFC / 100 ml
1 UFC / 100 ml
< 1 UFC / 100 ml
Eaux froide et chaude :
- l’eau du réseau non traitée
permet parfois d’atteindre
ces critères.
- Sinon, chloration à 0,1 ou
0,2 mg/l (= 0,1 à 0,2 ppm) de
chlore libre résiduel
- Si les conduites sont
anciennes, la chloration est
souvent inefficace et il vaut
mieux s’orienter vers la
microfiltration (niveau 2)
Eaux de boisson : bouillie
ou embouteillée
[ANON1997B]
Renforcement des mesures
« eau du réseau »
hospitalière périodique de la
portion du réseau traitée
(fréquence à définir par le
CLIN)
Si non conformité / potabilité Si non conformité aux critères
niveau 1
Si non conformité /
legionella sp
≤ 10 UFC / 100 ml
0 UFC / 100 ml
10 UFC / 100 ml
10 UFC / 100 ml
5 UFC / 100 ml
1 UFC / 100 ml
< 1 UFC / 100 ml
< 1 UFC / 100 ml
Eaux froide et chaude :
- préfiltration indispensable
- Microfiltration par cartouche
filtrante à 0,22 µm (filtration
en surface) placée en
position distale
Eaux de boisson : bouillie
ou embouteillée
[ANON1997B]
- Chloration et changement
périodiques des préfiltres
- Autroclavage ou chloration
quotidiens des filtres (selon
média filtrant)
hospitalière périodique de la
portion du réseau traitée
(fréquence à définir par le
CLIN)
Si non conformité aux critères
niveau 2
* : après 24 heures à 37° et 72 heures à 22°
Page 52
6.4.6.3 Modalités de traitement et surveillance de l'eau
-
-
Les modalités de traitement des eaux d'adduction sont à peu près consensuelles
[COMITÉTECHNIQUE1995] [BLECH1998] (cf. tableau 22) : les rayons ultraviolets sont à
déconseiller car présentent des résultats aléatoires, la chloration permet d'atteindre un
niveau 1 sous réserve que les conduites ne soient pas anciennes. L'obtention du niveau 2
relève de la microfiltration qui est la méthode la plus efficace. L'eau de boisson doit être
bouillie ou embouteillée [ANON1997B].
Le traitement des siphons n'a d'intérêt que s'il est continu et la chloration donne
habituellement de bons résultats [POTTECHER1992].
La surveillance de l'eau est sous la responsabilité du directeur de l’établissement
[ANON1975] qui doit en définir les procédures avec l’aide du CLIN.
6.4.6.4 Les limites du traitement d’eau et de la surveillance
La mise en œuvre de la prévention hydrique a des limites qui sont liées :
- aux traitements : les virus et les pyrogènes ne sont retenus que par l’ultrafiltration
[BLECH1998]
- aux prélèvements : il est impossible de rechercher toutes les espèces microbiennes et
pour chacune d’élus existe un seuil de détection.
Page 53
Au total
Attitude vis-à-vis des malades immunodéprimés : prévention de la contamination
hydrique
Standards
-
-
La prévention et la surveillance de la contamination de l’eau est une obligation
réglementaire en milieu hospitalier et doit être adaptée au niveau de risque infectieux.
Il n'y a pas de standard pour les indications et les modalités du traitement de l'eau du
réseau au cours de l'isolement protecteur en cancérologie.
Pour les gestes critiques (gestes invasifs portant sur un tissu ou une cavité stérile), il est
nécessaire d’utiliser de l’eau stérile, c’est-à-dire de l’eau stérile de l’industrie
pharmaceutique conditionnée en flacons versables, répondant à la définition de stérilité de
la pharmacopée européenne.
L’eau de boisson servie aux malades immunodéprimés doit être embouteillée ou bouillie.
Définir les modalités de surveillance microbiologique hospitalière de l’eau
bactériologiquement maîtrisée avec l’aide du CLIN (Accord d’experts)
Options
- Les eaux « bactériologiquement maîtrisées » sont classées en :
! « eau propre (niveau 1) »
! « eau ultrapropre (niveau 2) »
Les niveaux cible, d’alerte et d’intervention ne faisant pas l’objet d’un consensus sont à
définir par le CLIN
- Parmi les moyens de traitement de l’eau d’adduction, la microfiltration est le plus
performant pour obtenir de l’eau ultrapropre (niveau 2). La chloration peut être suffisante
pour obtenir de l’eau propre (niveau 1). L’utilisation des ultraviolets est à déconseiller.
Recommandations
-
-
Pour les eaux d'adduction, obtenir une eau de niveau 1 chez les malades appartenant au
groupe de risque R2 et de niveau 2 pour ceux des groupes R3 et R4 (cf. tableau 22) (Accord
d'experts).
L'indication de l’eau bouillie ou embouteillée comme eau de boisson est réservée aux
malades des groupes à risque R3 et R4 (accord d'experts).
Traiter les eaux usées chez les malades des groupes R3 et R4 (Accord d'experts).
Définir les modalités de surveillance microbiologique hospitalière de l'eau
bactériologiquement maîtrisée avec l'aide du CLIN (Accord d’experts).
6.4.7 Prévention de la contamination par les aliments
La prévention du risque lié à l’alimentation est une des références du manuel d’accréditation
[AGENCENATIONALE1999] et il appartient à l’établissement d’adapter la prévention aux
risques encourus. Cependant, s’il existe une législation sur l’alimentation en milieu hospitalier
[ANON1997], les données de la littérature sont très divergentes sur l’alimentation des malades
immunodéprimés, en particulier il n'y a de standard ni pour les seuils acceptables ni pour les
modalités de traitement.
6.4.7.1 Le risque
Le risque alimentaire est lié à l’état du malade par le biais de la translocation digestive, mais
dépend également du germe.
- Risque lié au malade
Le tube digestif représente une population de 1014 micro-organismes et une surface
d’échange avec le sang de l’ordre de 300 m² [TANCREDE1985A].
Cette barrière est franchissable, même en conditions normales : le passage des germes au
Page 54
travers de la muqueuse digestive ou translocation est un phénomène physiologique et
sans conséquence chez l’immunocompétent. En revanche, chez le patient cancéreux, ce
risque est accru du fait de l’altération de l’intégrité anatomique, physiologique,
microbiologique du tube digestif (cf. figure 5) et présente une réelle gravité en cas de
neutropénie. Dans ce cas, la translocation digestive est la principale source de bactériémie
à bactéries Gram négatives [TANCREDE1985].
Face à ce risque, une alimentation conventionnelle dont on sait qu’elle participe de façon
non négligeable à la contamination digestive, représente un danger qui va croissant en
fonction de la profondeur et de la durée de la neutropénie [TANCREDE1985]
[TANCREDE1985A]. Le seuil dangereux par catégorie de patient à risque est mal précisé.
-
Risque lié aux micro-organismes
La translocation digestive est rarissime pour les germes anaérobies [BODEY1978],
modérée pour les Staphylococcus sp, Streptococcus sp et levures [JOLIVET1987] mais
concerne surtout les bacilles à Gram négatif, normalement présents dans le tube digestif
(entérobactéries) ou occasionnels et sélectionnés par une antibiothérapie préalable
(Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella sp, Enterobacter sp). Parmi tous ces germes, le
Pseudomonas aeruginosa est le plus invasif [TANCREDE1985] [TANCREDE1985A] et
responsable d’infections plus rapidement mortelles [ANDREMONT1996] [FERGIE1994].
Les aspergillus sp contaminent la plupart des aliments et particulièrement le poivre
[DEBOCK1989] [BOUAKLINE1999], le thé [MARINKOVICH1989], les potages lyophylisés
et les fruits [BOUAKLINE1999]. Bien moins fréquente que la voie aéroportée, la porte
d’entrée digestive est connue [YOUNG1970] [RINALDI1983] [LOUDON1996] mais la
pathogénie est imprécise : liée à une contamination des voies aérodigestives supérieures
ou à une translocation ?
6.4.7.2 Les objectifs : définition des seuils microbiologiques qualitatifs et quantitatifs
La stérilité des aliments au sens de la pharmacopée semble être l’objectif sécuritaire idéal
pour les patients les plus fragiles, mais elle est extrêmement difficile à atteindre en dehors des
conserves appertisées et des produits UHT. Certains auteurs ont proposé des seuils de
contamination alimentaire " acceptables " (cf. tableau 23). Cependant, ils ne font pas l'objet de
standard, et par ailleurs ne tiennent pas compte des niveaux d’immunodépression des
malades.
Tableau 23.
Références
[PIZZO1982]
PIZZO1982
[GAUVREAUS
TERN1989]
GAUVREAU19
89
[SOMMELET19
92]
SOMMELET19
92
Seuils critiques de contamination microbiologique des aliments pour des
patients greffés
Espèce
Bacillus
Staphylocoques à Coagulase négative
- Germes mésophiles totaux
et
- absence de germe potentiellement pathogènes
- Germes mésophiles totaux
- absence de germe potentiellement pathogènes
Seuil microbiologique
critique (UFC / g alilment)
< 500
< 500
< 1 000
< 100
Compte tenu de ces données, des seuils microbiologiques peuvent être recommandés :
(accord d’experts) (cf. tableau 24).
Tableau 24.
Page 55
Proposition de seuils microbiologiques des aliments au cours de l’isolement
protecteur en cancérologie (accord d’experts)
Groupes de risque
Objectifs et seuils microbiologiques
- Conformité à la réglementation [ANON1980] et
Absence de P. aeruginosa / g d’aliment
- Flore mésophile totale < 100 UFC / g aliment
- Absence de P. aeruginosa / g d’aliment
- Absence d’Aspergillus sp / g d’aliment
- Absence d’autres pathogènes / g d’aliment
R2
R3
R4
+
//////
//////
//////
//////
//////
//////
+
+
+
+
+
+
+
+
6.4.7.3 Modalités
Les moyens disponibles sont : le respect de la réglementation, l’exclusion des aliments
fortement contaminés et l’assainissement des aliments.
6.4.7.3.1 Respect de la réglementation
La démarche " Hazard Analysis Critical Control Point " (HACCP) définit les règles minimales
à suivre dans la préparation des aliments pour l'ensemble des malades [ANON1997]. Elle
est l’équivalent de la méthode ADPCM dans le domaine de la restauration (cf. chapitre
L’assurance qualité).
6.4.7.3.2 Les exclusions alimentaires
Certains aliments à forte contamination microbiologique sont à exclure :
- pour les malades des groupes R3 et R4, l'eau de boisson du réseau est à remplacer par
de l'eau bouillie ou embouteillée [ANON1997B] (cf. chapitre Prévention de la
contamination par les aliments) ;
- il y a consensus pour l’exclusion des laitages et fromages frais, des produits laitiers non
stérilisés, des fruits et légumes crus à peau fine, des viandes crues, des charcuteries,
des fruits de mer, du pain artisanal [AKER1983] [BENROMDHANE1992]
[BRANDES1996] [CORREA1991] [DIXON1989] [HASHISAKA1990] [PIZZO1982]
[VERMORELFAURE1993] mais d’autres produits sont l’objet d’avis divergents tels que
fruits à peau épaisse, épices, poivre, thé, tisane, potages lyophilisés riches en spores
aspergillaires
[AKER1983]
[BAUME1990]
[BRANDES1996]
[BRANDES1990]
[DUCES1987] [ROSSI1985] [VERMORELFAURE1993], chocolats instantanés, bonbons
[AUPEE1992] [BOUCHON1993] [ROSSI1985] [VAUTRAVERS1986].
Il serait souhaitable d'établir une liste standard des aliments exclus en fonction des seuils
recommandés (cf. tableau 25). Une telle liste est proposée par certains auteurs
américains [PIZZO1982] [GAUVREAUSTERN1989] mais pour des marques de produits
non distribuées en France.
6.4.7.3.3 L’assainissement des aliments
L'hétérogénéité des termes utilisés pour définir ce type d'aliments (alimentation " stérile,
protégée, assainie, pauvre en germes ") manifeste l'absence de consensus sur les seuils
microbiologiques.
Le cahier des charges du procédé idéal pourrait être :
- être efficace, c’est-à-dire atteindre le seuil critique fixé,
- offrir un vaste choix d’aliments crus ou cuits,
- permettre une disponibilité de l’aliment dans un délai très court pour répondre aux
" envies " du patient sans contraintes horaires,
- respecter les qualités organoleptiques,
- respecter les propriétés nutritionnelles,
-
Page 56
avoir un conditionnement unitaire, sous double emballage pour permettre une
introduction aseptique dans la chambre du malade si besoin (groupe R4).
La chaleur ou la radappertisation des aliments sont les principales méthodes à utiliser.
- La chaleur
Selon les équipes, sont utilisés l’autocuiseur [MIROUZE1987] [GEVAUDAN1987]
[VAUTRAVERS1986] [AUPEE1992], l’autoclave à vapeur [VAUTRAVERS1986] ou le
micro-ondes [NICOLLE1989] [LEJEUNE1989] [BOUDCHICHA1991]. Les études
réalisées sont peu nombreuses, toutes n’analysent pas la réduction du titre microbien et
aucune méthode testée ne permet de stériliser l'aliment. En revanche, on soulignera les
bonnes performances du four à micro-ondes qui, pour des temps relativement courts,
permet une réduction du titre de spores de deux à trois log. De nouvelles études
devraient être entreprises faisant apparaître, pour les trois méthodes, des procédures
standardisées, prenant en compte le type d'aliment, le volume, l’emballage et les
paramètres physiques appliqués.
- La radappertisation
C’est une technique d’assainissement " à froid " des aliments. Elle est utilisée depuis plus
de 20 ans par la NASA pour ses vols spatiaux [NICOLLE1989] et depuis 1969 par le Fred
HUTCHINSON Cancer Research Center de Seattle pour les malades immunodéprimés
[INTERNATIONALAT1995].
Il s’agit d’une réduction du nombre et/ou de l’activité de micro-organismes par l’emploi de
rayons gamma, de rayons x ou de faisceaux d’électrons [VILLARET1984]. L’efficacité
dépend de la dose absorbée par l’aliment et l’on utilise, pour l’alimentation des malades
immunodéprimés, une dose de l’ordre de 40 K grays. Cette dose est supérieure aux
10 K grays maximums admis réglementairement, donc son application doit faire l’objet
d’une demande spéciale.
La radappertisation est actuellement un procédé sous-employé qui mérite étude et
développement.
6.4.7.4 Indications
Les indications des précautions alimentaires relèvent de l’accord d’experts (cf. tableau 26).
L’indication simultanée d’une alimentation assainie et d’une décontamination digestive est
habituellement recommandée [CORDONNIER1989] [HERBRECHT1992], mais cette question
ne sera pas développée dans ce chapitre.
Tableau 25.
Indications et modalités des précautions de type VC-Alimentation au cours
de l’isolement protecteur (accord d’experts)
Précautions Alimentation VC
R2
R3
R4
standard :
standard :
standard :
- exclusions alimentaires
(aliments crus, charcuteries,
coquillages)
coquillages)
coquillages)
- utilisation préférentielle
- préparation des aliments selon - préparation des aliments selon
d’aliments cuits préparés
les bonnes pratiques
les bonnes pratiques
selon les bonnes pratiques
(HACCP) avant
(HACCP) avant
(HACCP)
assainissement
assainissement
(pas de décontamination
- assainissement des aliments
- assainissement des aliments
digestive associée)
- eau embouteillée ou bouillie
- eau embouteillée ou bouillie
[ANON1997B]
[ANON1997B]
(décontamination digestive
(décontamination digestive
associée)
associée)
Page 57
Au total
Attitude vis-à-vis des malades immunodéprimés : prévention de la contamination par
l’alimentation
Standards
-
-
-
La prévention de la contamination liée à l'alimentation est une obligation réglementaire en
milieu hospitalier et doit être adaptée au niveau de risque infectieux évalué par le CLIN.
L’alimentation représente un risque important de bactériémie chez les malades cancéreux
immunodéprimés.
Ce risque est directement proportionnel à la majoration du phénomène de translocation
digestive chez le malade cancéreux et à la profondeur et à la durée de la neutropénie. Il
est variable selon le micro-organisme, mais particulièrement élevé pour Pseudomonas
aeruginosa.
Les seuils critiques qualitatif et quantitatif ne sont pas connus dans les groupes R2, R3, R4.
Il n'y a pas de standard sur les modalités des précautions alimentaires au cours de
l'isolement protecteur, en particulier sur la liste des aliments à exclure et sur les méthodes
d'assainissement, mais l'application des bonnes pratiques d'hygiène alimentaire conformes
à la réglementation sur la restauration hospitalière est le préalable indispensable à tout
traitement complémentaire de l'alimentation des immunodéprimés.
Il n'y a pas de standard sur les indications des précautions alimentaires en fonction du
niveau d'immunodépression.
Recommandations
-
Fixer les seuils qualitatif et quantitatif acceptables en fonction du niveau
d'immunodépression (cf. tableau 25) (accord d’experts).
Valider, sur ces valeurs seuils, la liste des aliments à exclure et les méthodes
d'assainissement de l'alimentation (accord d’experts).
Parmi ces méthodes, développer la radappertisation (accord d’experts).
Adapter les indications et les modalités des précautions alimentaires au niveau
d’immunodépression (cf. tableau 26) (accord d’experts).
Définir les modalités de surveillance microbiologique des aliments avec l'aide du CLIN.
L'isolement protecteur chez le malade cancéreux immunodéprimé : synthèse du
chapitre « Attitude vis-à-vis des malades immunodéprimés : l’isolement protecteur »
Standard
Il n'y a pas de standard sur les indications et modalités de l'isolement protecteur chez le
malade cancéreux immunodéprimé.
Recommandation
Cf. tableau 26 (accord d’experts).
Tableau 26.
Types de
précautions
AGC
SAGC
A
VC
C
C
C
AC
A
VC
AG
C
C
C
C
C
AGC
AGC
AGC
Conduite de l'isolement protecteur
immunodéprimé (accord d’experts)
Modalités
Sectorisation des malades
Chambres et sanitaires individuels
Traitement de l’air
- Indications
- Modalités
! Flux laminaire
! Filtration sur filtres à très haute efficacité et P> 0
! Appareil filtrant mobile
Traitement de l’eau
- Indications
- Modalités
! UV
! Chloration
! Filtration
! Filtration + chloration
Personnalisation du matériel
- Indications
- Modalités
! Propre (désinfection de bas niveau)
! Stérile ou désinfecté (haut niveau)
Linge - vaisselle
- Niveau propre (désinfection de bas niveau)
- Niveau stérile
Désinfection par voie aérienne avant admission
Elimination des fleurs et des plantes
(Risque = Pseudomonas aeruginosa et Aspergillus
sp)
Précautions travaux
Précautions alimentaires
- Indications
- Modalités
! Exclusions alimentaires
! Préparation selon les bonnes pratiques (HACCP)
! Aliments cuits à privilégier : simple cuisson
! " Assainissement " des aliments
! Décontamination digestive
Masque
- Uniquement pour les soins invasifs
- Pour tous les soins de proximité < 1 mètre
- Dès l’entrée
Antisepsie des mains dès l’entrée
Gants stériles
- Uniquement pour les soins stériles (ex : sondage
urinaire)
- Dès l’entrée
Surblouse
- Propre uniquement pour les soins invasifs
- Propre dès l’entrée
- Stérile dès l’entrée
Coiffe
- Uniquement pour les soins invasifs
- Uniquement pour les soins de proximité
- Dès l’entrée
Surchaussures
Limitation des sorties du patient
- Indications
- Avec masque
- Avec tenue propre
- Avec tenue stérile
Limitation des visites
Eviction des sujets source atteints d’infections de
type A G C
chez
Page 58
le
malade
cancéreux
Indications
R3
+
+
R4
+
+
+
En cas de
travaux
+
En
permanence
+
Non validé
+
-
+/-
+
+
+/-
+
+
+
+
+/-
+
+
+
-
+
-
+
+
-
+
-
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
-
-
+
+
-
+
-
+
+
-
+
-
+
+
+/+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
R2
+
-
Page 59
7. RECOMMANDATIONS DE LA FNCLCC
1. Les critères standardisés d’infection et de nosocomialité définis par le Center for Disease
Control (CDC) et le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France (CSHPF) ne sont pas
toujours adaptés au patient cancéreux, en particulier neutropénique. Il est recommandé de
redéfinir les critères d’infection et de nosocomialité pour la cancérologie en distinguant en plus
des infections nosocomiales des infections « ambulatoires / iatrogènes » liées à un traitement
ou à un dispositif médical (exemple : chimiothérapie ou manipulation d’un site implanté) chez un
malade alternativement à domicile et à l’hôpital (Accord d’experts).
2. En cancérologie, le risque infectieux semble significativement plus élevé que dans les autres
spécialités (Option). Cependant, l'épidémiologie des infections nosocomiales est
insuffisamment connue (Standard) car :
- elle repose essentiellement non pas sur des critères infectieux, mais sur des résultats
obtenus à partir des laboratoires de microbiologie.
- Elle concerne surtout les malades neutropéniques
- il n’existe pas de stratification des malades basée sur un score de risque infectieux.
Il est nécessaire de développer un réseau de surveillance épidémiologique des infections
nosocomiales en cancérologie, intégrant une définition appropriée de ces infections et une
stratification des malades basée sur un score de risque infectieux. Il est recommandé de
distinguer 4 groupes de risque (R1, R2, R3, R4) (cf. tableau 6) (Accord d’expert).
3. La lutte contre l’infection nosocomiale est une obligation réglementaire et doit être prise en
compte dans l’accréditation des établissements hospitaliers (standard).
4. Les objectifs de la lutte contre les infections nosocomiales sont définis réglementairement en
termes de moyens et de résultats : mise en conformité des structures et procédures par rapport
au manuel d’accréditation et aux recommandations ministérielles, et diminution des infections
nosocomiales (Standard). Il est recommandé, en cancérologie, d’avoir comme objectifs
prioritaires de la lutte contre les infections nosocomiales (Accord d’experts) :
- de surveiller les bactériémies, les infections du site opératoire, les infections liées aux
cathéters et les infections à bactéries multirésistantes ;
- de mettre l’environnement hospitalier en conformité par rapport aux référentiels actuelles
(réglementation ou décisions du CLIN) ;
- d’entreprendre des actions pour la prévention des risques majeurs (infection du site
opératoire, bactériémies, infections liées aux cathéters veineux centraux, infection chez le
malade neutropénique, infections à bactéries multirésitantes)
5. Les moyens de la lutte contre les infections nosocomiales sont la connaissance des référentiels,
la création de structures organisationnelles, la surveillance épidémiologique des infections
nosocomiales, la surveillance de l’environnement, la réalisation d’audits, la rédaction de
procédures, la formation du personnel et la mise en œuvre de la communication des résultats
(Standard).
6. La stratégie de lutte contre les infections nosocomiales doit s’inscrire dans une démarche
d’assurance qualité et d’évaluation (Standard). Il est nécessaire d’utiliser l'audit des structures
et des procédures, et la surveillance des infections nosocomiales comme outils pour obtenir des
indicateurs respectifs de moyens et de résultats dans la lutte contre l'infection nosocomiale
(Standard). Il est recommandé d’élaborer un calendrier en distinguant les actions continues,
urgentes ou programmées (Accord d’experts).
7. La surveillance épidémiologique des infections nosocomiales et de l’écologie microbienne est
obligatoire. Elle doit avoir comme indications la mise en place d’un système d’alerte pour
permettre une procédure d’intervention rapide, le dépistage des problèmes infectieux majeurs,
l’évaluation de l’efficacité de la lutte contre les infections nosocomiales et l’orientation
thérapeutique pour l’antibioprophylaxie et l’antibiothérapie probabiliste (Standard).
Elle nécessite des moyens logistiques, notamment l’informatisation des données du laboratoire
de microbiologie. Les thèmes de la surveillance sont à définir en fonction des priorités
nationales et/ou choisis en fonction des risques majeurs identifiés dans le service ou
Page 60
l’établissement (standard). Les résultats sont à communiquer aux secteurs d’activité concernés
et à la direction (standard).
En cancérologie, il est recommandé d’avoir comme thèmes de surveillance prioritaires les
bactériémies, les infections du site opératoire, les infections liées aux cathéters, en particulier
les infections chez le malade neutropénique et les infections à bactéries multirésistantes
(niveau de preuve B),
Le suivi du calendrier est recommandé (accord d’experts) :
- initialement, puis tous les ans ou tous les cinq ans, enquête de prévalence pour dépister les
problèmes nosocomiaux majeurs et définir les actions prioritaires, puis évaluer les
tendances évolutives
- en continu :
! système d’alerte microbiologique sur des micro-organismes cibles (ex : Bactéries
multirésitantes),
! évaluation globale de la prévention par le choix d’indicateur pertinent qui, en
cancérologie, peut être l’infection nosocomiale, les bactériémies ou les infections à BMR,
! relevé semestriel ou annuel de l’écologie microbienne et du profil de résistance aux
antibiotiques,
- ponctuellement, enquête d’évaluation d’une action entreprise dans le cadre d’une démarche
assurance qualité sur un thème retenu comme prioritaire au niveau national ou dans
l’établissement.
8. La connaissance des modes de contamination représente la base rationnelle des attitudes de
prévention à appliquer chez le patient cancéreux. Les trois attitudes de prevention à appliquer
sont pour tous les malades, les précautions standard, pour les malades infectés, précautions
septiques et pour les malades immunodéprimés, l’isolement protecteur.
9. Les produits biologiques à risque sont tous les produits d'origine humaine à l'exception de la
peau saine (standard). Les précautions standard représentent l’attitude minimale obligatoire
pour la prévention des infections nosocomiales. Elles sont à adopter en continu vis-à-vis de
tous les malades quel que soit leur statut infectieux ou immunitaire, par tout le personnel et pour
tous les produits biologiques à risque. Leur objectif est de couvrir en continu le risque
biologique connu et méconnu pour assurer la protection simultanée du personnel et des
malades. Elles doivent être traduites en procédures et fiches techniques écrites, puis validées
par le CLIN (Standard). Il est recommandé de lier les précautions standard à des choix en
termes d’architecture et d’équipements (accord d’experts) :
- généraliser les chambres et sanitaires individuels,
- différencier dans chaque unité les locaux souillés des locaux propres,
- s’assurer de la conformité des équipements aux normes ou recommandation existantes,
- choisir des matériaux lisses lavables et désinfectables.
10.Les précautions particulières septiques sont validées tant pour leurs modalités que pour leurs
indications qui se limitent aux germes figurant sur les listes de référence ou aux bactéries
multirésistantes (Standard). Elles ne remplacent pas, mais complètent les précautions standard
et doivent être traduites en procédures et fiches techniques écrites, puis être validées par le
CLIN et donner lieu à une formation interne pour l’ensemble du personnel médical (Standard).
La signalisation des malades faisant l'objet de précautions septiques doit être réalisée lors de
ces transferts internes ou externes à l'établissement (Standard). Le dépistage des BMR doit
être entrepris pour tout malade identifié par le CLIN comme suspect de colonisation. Dans ce
cas, les précautions de type contact se rajoutent d’emblée aux précautions standard et sont
complétées par des précautions de type air (tuberculose pulmonaire ou laryngée contagieuse)
ou gouttelettes (bronchopneumopathie et/ou infection ou colonisation des voies respiratoires
aérodigestives supérieures) (Standard). La signalisation des malades infectés ou colonisés à
BMR doit être réalisée lors de leurs transferts internes et externes à l’établissement. Une
politique d’antibiothérapie et prophylaxie visant à diminuer l’émergence des BMR doit être
menée dans l’établissement (Standard). Il n’y a pas d’indication de la chimio-décontamination
pour les malades infectés ou colonisés à BMR. Il est recommandé de signaler l'infection ou la
présence de BMR. Supprimer la fin du paragraphe.
11.Le seul objectif de l’isolement protecteur des malades cancéreux immunodéprimés est la
réduction du risque de contamination croisée. Il n’y a pas d’attitude standard, ni pour les scores
Page 61
de risque infectieux, ni pour les modalités et les indications de l’isolement protecteur. En
l’absence de validation de l’isolement protecteur, il appartient aux CLIN des établissements
accueillant des malades cancéreux immunodéprimés de définir ses indications et ses modalités
en prenant en compte, outre la neutropénie, le risque aspergillaire (accord d'experts).
12.Attitude de prévention à adopter vis-à-vis des malades cancéreux immunodéprimés : prévention
du risque aéroporté
La seule indication du traitement de l’air chez le malade cancéreux immunodéprimé est la
prévention du risque aspergillaire (standard). Il n’y a pas d’indications du traitement de l’air pour
les malades du groupe R2 (standard). Par contre, pour ceux des groupes R3 et R4, en l’absence
de sore de risque précisément défini, l’indication du traitement de l’air est une option à
soumettre à l’avis du CLIN
Les indications et modalités générales recommandées pour la prévention du risque aéroporté
pour les patients du groupe R3 et R4 paraissent dans le tableau 17 (accord d’experts)
En particulier, pour le traitement de l’air, il est recommandé de :
- Traiter l’air en permanence pour les malades à très haut risque aspergillaire (groupe R4).
Dans ce cas, le caractère indispensable du flux laminaire dans la prévention de
l’aspergillose n’est pas clairement prouvé, mais le système de traitement de l’air doit
comporter au minimum (accord d’experts) :
! une filtration absolue au point de soufflage de l’air (efficacité de filtration ≥ 99,97 % au
test DOP (Dioctylphtalate),
! un flux d’air dirigé balayant le lit du malade,
! une étanchéité parfaite du local,
! une pression positive de la chambre au minimum égale à quinze pascals
! un taux de brassage au minimum égal à vingt renouvellements/heure,
! une protection de la centrale et des gaines de climatisation par quatre rang de filtration
- Pour éviter les échecs de la prévention aspergillaire, il est recommandé de (accord
d'experts) :
! débuter les précautions de type aéroporté dix jours avant la date présumée d’aplasie
(durée moyenne d’incubation de l’aspergillose) pour éviter une infection liée à la
colonisation préalable des VADS et la poursuivre jusqu’à sortie de la neutropénie,
! contrôler l’efficacité du traitement de l’air,
! protéger les voies respiratoires du malade par un masque lors de ses sorties,
! rajouter la prévention de contamination aspergiallaire par contact en vérifiant
l’observance des procédures, notamment dédouanement des personnes, du matériel,
des aliments pour limiter l’introduction de spores présentes sur ces surfaces, et par voie
digestive en excluant les aliments à haut risque de contamination aspergillaire et en
assainissant l’ensemble de l’alimentation.
13.Attitude vis-à-vis des malades cancéreux immunodéprimés : prévention de la contamination par
les gouttelettes
Le risque lié à la contamination par les gouttelettes (G) n'est pas évalué chez les malades
cancéreux immunodéprimés, et il n'existe pas de standard pour les indications et les modalités
des précautions G dans le cadre de l'isolement protecteur.
14.Attitude vis-à-vis des malades immunodéprimés : prévention de la contamination par contact
Il n'y a pas de standard pour l'évaluation du niveau de risque lié à la contamination par contact
ni pour ses modalités et ses indications, dans le cadre de l'isolement protecteur chez le malade
cancéreux immunodéprimé.
Il est recommandé :
- de considérer le risque de contamination par contact proportionnel au niveau
d'immunodépression des patients (cf. tableau 20) (Accord d'experts).
- Les germes indésirables dans ce cas sont, outre les germes pathogènes à transmission C
des listes du CDC et du CTIN, les germes habituels de l'environnement hospitalier, en
particulier les bactéries multirésistantes et aspergillus sp pour le groupe R3 et
particulièrement pour R4 (cf. tableau 20) (cf. tableau 20) Accord d’experts).
- d’adopter les indications et modalités de mise en œuvre recommandées chez les malades
cancéreux et immunodéprimés (cf. tableau 21) (Accord d'experts).
15.Attitude vis-à-vis des malades immunodéprimés : prévention de la contamination hydrique
Page 62
La prévention et la surveillance de la contamination de l’eau est une obligation réglementaire en
milieu hospitalier et doit être adaptée au niveau de risque infectieux (standard). Il n'y a pas de
standard pour les indications et les modalités du traitement de l'eau du réseau au cours de
l'isolement protecteur en cancérologie.
Pour les gestes critiques réalisés chez tous les malades des groupes R1, R2, R3 et R4 (gestes
invasifs portant sur un tissu ou une cavité stérile), il est nécessaire d’utiliser de l’eau stérile,
c’est-à-dire de l’eau stérile de l’industrie pharmaceutique conditionnée en flacons versables,
répondant à la définition de stérilité de la pharmacopée européenne (Standard).
Dans les autres cas, il est recommandé :
- pour les eaux d'adduction, d’obtenir une eau de niveau 1 chez les malades appartenant au
groupe de risque R2 et de niveau 2 pour ceux des groupes R3 et R4 (cf. tableau 22) (Accord
d'experts). Parmi les moyens de traitement de l’eau d’adduction, la microfiltration est le plus
performant pour obtenir de l’eau ultrapropre (niveau 2). La chloration peut être suffisante
pour obtenir de l’eau propre (niveau 1). L’utilisation des ultraviolets est à déconseiller.
- de réserver l'indication de l’eau bouillie ou embouteillée comme eau de boisson aux malades
des groupes à risque R3 et R4 (Accord d'experts).
- de traiter les eaux usées chez les malades des groupes R3 et R4 (Accord d'experts).
- d’arrêter les modalités de surveillance microbiologique hospitalière de l'eau
bactériologiquement maîtrisée avec l'aide du CLIN (Accord d’experts). en définissant des
niveaux cible d’alerte et d’action
La prévention de la contamination liée à l'alimentation est une obligation réglementaire en
milieu hospitalier et doit être adaptée au niveau de risque infectieux évalué par le CLIN
(Standard). L’alimentation représente un risque important de bactériémie chez les malades
cancéreux immunodéprimés (Standard). Ce risque est directement proportionnel à la majoration
du phénomène de translocation digestive chez le malade cancéreux et à la profondeur et à la
durée de la neutropénie (Standard). Il est variable selon le micro-organisme, mais
particulièrement élevé pour Pseudomonas aeruginosa Les seuils critiques qualitatif et quantitatif
ne sont pas connus dans les groupes R2, R3, R4 (Standard). Il n'y a pas de standard sur les
modalités des précautions alimentaires au cours de l'isolement protecteur, en particulier sur la
liste des aliments à exclure et sur les méthodes d'assainissement, mais l'application des bonnes
pratiques d'hygiène alimentaire conformes à la réglementation sur la restauration hospitalière
est le préalable indispensable à tout traitement complémentaire de l'alimentation des
immunodéprimés. Il n'y a pas de standard sur les indications des précautions alimentaires en
fonction du niveau d'immunodépression.
Il est recommandé de :
- fixer les seuils qualitatif et quantitatif acceptables en fonction du niveau d'immunodépression
(cf. tableau 25) (Accord d'experts).
- valider, sur ces valeurs seuils, la liste des aliments à exclure et les méthodes
d'assainissement de l'alimentation (Accord d'experts).
- Parmi ces méthodes, développer la radappertisation (Accord d'experts).
- Adapter les indications et les modalités des précautions alimentaires au niveau
d’immunodépression (cf. tableau 26) (Accord d'experts).
- Définir les modalités de surveillance microbiologique des aliments avec l'aide du CLIN.
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Page 75
9. ANNEXES
Annexe 1.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Equation de recherche SilverPlatter Medline 1992-1997 :
" cross-infection/all subheadings " = 4544
explode neoplams/all subheadings = 262920
oncology-service hospital/all subheadings = 157
#2 or 3 = 262978
#1 and 4 = 29
patient-isolation/all subheadings = 280
#1 and 6 = 76
#5 or #7
Page 76
ARBRES DE DECISION
DIAGNOSTIC D’INFECTION NOSOCOMIALE
Arbre 1
Date des premiers signes d’infection / admission
≥ 48 h
< 48 h
Infection communautaire
Infection nosocomiale
autre établissement
Infection nosocomiale
Endogène
Active
Guérie
Exogène
Active
Guérie
Page 77
ORGANIGRAMME DES STRUCTURES QUI PARTICIPENT
A LA LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES
Arbre 2
CTIN
Niveau national
Niveau inter-régional
PARIS-NORD
Niveau établissement
Niveau service
5 C - CLIN
EST
CLIN
SUD-OUEST
OUEST
SUD-EST
EQUIPE OPERATIONNELLE
D’HYGIENE HOSPITALIERE
REFERENTS
Page 78
CALENDRIER DE LA LUTTE CONTRE
L’INFECTION NOSOCOMIALE
Arbre 3
Se structurer
Actions continues
Actions urgentes
Mettre en place un système d’alerte et
d’intervention
Mettre en place un indicateur pertinent pour
surveiller l ’infection nosocomiale au long
cours
Intervention en cas d’alerte
Actions programmées
annuelle ou pluriannuelles
Dépister les problèmes majeurs :
- infectieux (enquête de prévalence initiale puis tous les 5 ans sur les
infections nosocomiales)
- d’hygiène de l’environnement (audit des moyens et pratiques, contrôles
d’environnement)
Fixer des objectifs prioritaires annuels ou pluriannuels en termes :
- de réduction d’infections nosocomiales (objectif de résultat)
- de mise en conformité de moyens (objectif de moyens)
Les transcrire en termes d’actions à entreprendre et de résultats à atteindre
Traiter ces objectifs en démarche assurance qualité
Evaluer l’observance et l’efficacité
Surveiller au long cours
Page 79
INDICATIONS DES PRECAUTIONS STANDARDS
ET SEPTIQUES PARTICULIERES
Arbre 4
non
non
Le malade
est-il colonisé
à BMR ?
PRECAUTIONS
S
oui
Le malade est-il infecté ?
non
oui
Colonisation
digestive ou
cutanée ou
urinaire
Colonisation des
VADS
non
oui
Le microorganisme est-il
BMR ?
La maladie ou le
germe appartiennentils à la liste de
éfé
?
oui
oui
oui
PRECAUTIONS
S+C
PRECAUTIONS
S+C+G
PRECAUTIONS
S
non
Infection digestive,
cutanée ou urinaire
oui
PRECAUTIONS
S+C
PRECAUTIONS
selon liste
S+G/S+A/S+C
La maladie ou le
germe appartiennentils à la liste de
éfé
?
Tuberculose
oui
PRECAUTIONS
S+C+A
oui
Bronchopneumopathie
Infection des VADS
oui
PRECAUTIONS
S+C+G
Page 80
PHYSIOPATHOLOGIE DE LA TRANSLOCATION DIGESTIVE
Arbre 5
Chimiothérapie
Herpès
Tumeur
Radiothérapie
Chirurgie
Antibiothérapie
Nutrition artificielle
(entérale ou parentérale)
Altération de l’intégrité
anatomique du tube digestif
Altération de l’intégrité
physiologique du tube digestif
Altération de la flore de barrière
protectrice du tube digestif
Diminution péristaltisme
Diminution sécrétions
etc.
Stase
Sélection et multiplication de
certaines espèces microbiennes
Translocation digestive

Surveillance et préventions des infections nosocomiales en

Transcription

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