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Schweizerische Arbeitsgemeinschaft für Prothesen und
26/ 2007 RE V U E Schweizerische Arbeitsgemeinschaft für Prothesen und Orthesen Association suisse pour l’étude scientifique et le développement des prothèses et orthèses Streifeneder ortho.production GmbH Moosfeldstraße 10 82275 Emmering /Germany Tel +49 8141 6106-0 Fax +49 8141 6106-50 offi[email protected] www.streifeneder.de RE V U E 26 / 2007 Inhaltsverzeichnis Jahresbericht 2006 2 Einladung zur Generalversammlung 3 Protokoll 3-5 Schweizerische Arbeitsgemeinschaft für Prothesen und Orthesen Association suisse pour l’étude scientifique et le développement des prothèses et orthèses Der Diabetesfuss heute 6-15 Abbildungslegenden (Der Diabetesfuss heute) 17-19 Komponenten für Knieexartikulation 20-30 Wissenschaftspreis 2009 31 40. APO Jahrestagung 33 41. APO-Jahrestagung 34 Sommaire Rapport annuel 2006 2 Invitation à l’Assemblée générale 3 Procès-verbal 3-5 Le point sur le pied diabétique Images & Légendes 6-16 5 (Le point sur le pied diabétique) Composant pour désarticulation du genou 20-30 Prix scientifique 2009 31 40e Journée annuelle de l’APO 33 41es Journées annuelles de l’APO 34 Herausgeber: Schweizerische Arbeitsgemeinschaft für Prothesen und Orthesen Editeur: Association suisse pour l’étude scientifique et le développement des prothèses et orthèses Redaktion und Sekretariat: Rédaction et secrétariat: M.-T. Widmer-Sala Postfach 2187, CH-1911 Ovronnaz Tel. 027 306 34 12 Natel 079 445 97 54 Fax 027 306 67 00 E-mail: [email protected] M.-T. Widmer-Sala, C.P. 2187, CH-1911 Ovronnaz Tél. 027 306 34 12 Natel 079 445 97 54 Fax 027 306 67 00 E-mail: [email protected] Druck: Impression: CIB SA – Centre d’impression de la Broye sa Rte de la Scie 9 CH-1470 Estavayer-le-Lac Tel. 026 663 12 13 Fax 026 663 46 85 CIB SA – Centre d’impression de la Broye sa Rte de la Scie 9 CH-1470 Estavayer-le-Lac Tél. 026 663 12 13 Fax 026 663 46 85 www.a-p-o.ch Jahresbericht 2006 Wieder darf ich mit Freude auf das vergangene Jahr zurück blicken: Das Jahr 2006 ist für die APO gut gelaufen: Die Mitgliederzahl blieb mit geringen Schwankungen konstant, und finanziell steht die APO auf gesunden Beinen. Diesen störungsfreien Ablauf verdanken wir nicht nur einem spannungsfreien Umfeld, sondern zu einem guten Teil dem Einsatz unseres Vorstandes und vor allem der hervorragenden Arbeit unserer Sekretärin. Im Wesentlichen war das Jahr 2006 durch zwei Ereignisse geprägt: Zum ersten Mal wurde der APO-Kurs für Anwärter FMH Orthopädie vom Kongress der Schweizerischen Gesellschaft für Orthopädie SGO getrennt durchgeführt. Die Teilnehmerzahl war mit knapp über 100 Besuchern unverändert hoch. Uns wurde die Arbeit dadurch erleichtert, dass wir die Infrastruktur selbst organisieren konnten. Der Kurs verlief deshalb problemlos, reibungsloser als in früheren Jahren. Obwohl die Lokalitäten nicht im Rahmen des SGO-Kongresses an uns abgetreten wurden und wir sie ausserhalb der Kongress-Infrastruktur mieten mussten, konnte das Budget eingehalten werden. Wir werden deshalb auch in den folgenden Jahren dieses organisatorische Konzept beibehalten. sofern uns die SGO nicht zu neuen Änderungen zwingt. Ein zweiter Höhepunkt - und das Highlight des Jahres - war der gemeinsame internationale Kongress zusammen mit der International Association for Orthopaedic Footwear IVO. Auch dieser Kongress wurde zu einem grossen Erfolg mit über 900 Teilnehmern und einer wahrhaft grossen Industrieausstellung, und finanziell wurde dieser komplexe Kongress für beide Organisatoren, die APO wie auch die IVO, einträglich. Der Anspruch der APO auf die Sprachen Deutsch und Französisch sowie derjenige der IVO auf Englisch und Japanisch (immerhin waren 90 Japaner angereist) erforderte eine Simultanübersetzung in vier Sprachen, was sicherlich eine grosse und einmalige Leistung darstellte. Zum ersten Mal seit Jahren wurde wieder ein wissenschaftlicher Kongress durchgeführt, für welchen die Beiträge auf Grund von Originalität und Qualität ausgewählt wurden. Es gelang, mit diesen Beiträgen ein interessantes, abwechslungsreiches und wissenschaftlich hochstehendes Kongressprogramm zu gestalten. Ich darf an dieser Stelle einen aufrichtigen Dank an unsere Mitorganisatoren von der IVO für ihre hervorragende Arbeit aussprechen. In den kommenden Jahren werden wir aber wieder auf die übliche Struktur der APO-Jahrestagung zurückgreifen, wo das Programm mehrheitlich aus Vorträgen von eingeladenen Referenten bestehen wird. Auf diese Weise fällt es leichter, eine Fortbildung von guter Qualität zu bieten. Wissenschaftliche Vorträge zu den jeweiligen Themen sind weiterhin willkommen und bereichern das Programm mit Berichten über Neuerungen und Ideen. Mit dem Abschluss des Jahreskongresses 2006 ist Urs Feldmann (OSM) aus dem Vorstand der APO zurückgetreten. Wir respektieren seinen Wunsch und danken ihm für seinen langjährigen Einsatz als Vorstandsmitglied der APO. Als Nachfolger wurde anlässlich der letzten GV Marc-André Villiger (OSM) gewählt, welcher bereits aktiv zu den Beschlüssen des Vorstandes beigetragen hat. Für dieses Jahr steht wieder eine APO-Jahrestagung im kleinen Rahmen an. Wir freuen uns aber ganz besonders, weil wir das 40. Jubiläum feiern dürfen. Wir möchten Sie zu dieser sicher einmaligen Veranstaltung in besonderem Rahmen herzlich nach Montreux einladen. R. Brunner, Präsident APO Rapport annuel 2006 Une fois de plus, c’est avec grand plaisir que je peux jeter un regard sur l’année écoulée. Pour l’APO, 2006 fut une année de bonne qualité. Le nombre de membre est à peu près constant et la situation financière solide. Nous sommes redevables de ce déroulement sans trouble non seulement à un environnement harmonieux, mais également grâce à l’engagement des membres du comité et surtout à l’excellent travail de notre secrétaire. L’année écoulée a été essentiellement marquée par deux événements importants. En effet, et pour la première fois, le cours APO pour candidats FMH en orthopédie a été organisé indépendamment du congrès de la SSO (Société Suisse d’Orthopédie). Le nombre de participants est toujours très élevé, mais stable depuis quelques années et ce cours a été suivi par plus de 100 candidats. Le travail pour l’organisation de ce cours a été plus facile, étant donné que nous étions responsables de toute l’infrastructure et, contrairement aux années précédentes, le cours s’est déroulé sans problème et sans heurts. N’étant plus placé sous l’aile du Congrès SSO, l’APO a dû louer ses propres locaux, et malgré tout le budget a pu être respecté. Par conséquent, dans les années à venir, nous maintiendrons ce concept tant que la SSO ne nous contraint pas à de nouvelles modifications. Le deuxième événement important qui a marqué l’année 2006 a été le congrès international organisé en commun avec l’IVO (International Association for Orthopaedic Footwea). Avec plus de 900 participants et une exposition industrielle de grande envergure, ce congrès a remporté un réel succès. Financièrement ce congrès très complexe a été lucratif pour les deux organisations. Les exigences de l’APO pour les exposés en allemand et en français et celles de l’IVO pour l’anglais et le japonais (ce ne sont pas moins de 90 Japonais qui ont fait le déplacement) ont découlé sur des traductions simultanées en 4 langues, ce qui était une première et un grand exploit. Pour la première fois depuis de nombreuses années, nous avons proposé un congrès scientifique et les conférences ont été choisies pour leur originalité et leur qualité. Grâce à ces prestations, le programme scientifique était de très grande qualité, riche et varié. J’en profite pour remercier ici nos partenaires organisateurs de l’IVO pour leur excellent travail et leur engagement sans limite. Toutefois, pour les années à venir, nous en reviendrons à la structure habituelle de journées annuelles avec un programme composé en majorité d’orateurs invités. Il est ainsi plus facile d’offrir une formation continue de qualité et si les conférences scientifiques sur des thèmes spécifiques sont toujours les bienvenues, elle contribuent à offrir un programme avec des exposés relatifs à des innovations et idées. A l’issue du congrès 2006, Urs Feldmann (OSM), a souhaité quitter le comité APO. Nous ne pouvons que respecter sa décision et nous le remercions pour son engagement et son activité durant toutes ces années. Pour le remplacer, la dernière Assemblée générale a élu Marc-André Villiger, OSM, qui participe déjà activement aux décisions du comité. Cette année les Journées annuelles de l’APO auront à nouveau une dimension normale. Nous nous réjouissons tout particulièrement de ce 40e Congrès qui sera marqué par des festivités et espérons vous accueillir nombreux dans ce magnifique et prestigieux endroit qu’est Montreux. R. Brunner, Président APO 2 Einladung zur Generalversammlung Invitation à l’Assemblée générale Freitag den 9. November 2007 um 17 h Centre des Congrès, Montreux vendredi 9 novembre 2007 à 17 h Centre des Congrès, Montreux Traktandenliste 1. Begrüssung 2. Protokoll der Generalversammlung 2006 3. Bericht des Präsidenten 4. Rechnungen 2006: • Bericht des Kassiers zur Rechnung • Revisorenbericht zur Rechnung • Dechargeerteilung an den Kassier 5. Mitglieder: Ein- und Austritt 6. Daten und Örtlichkeiten der nächsten APO-Jahrestagungen 7. Themen und Seminare 2008 8. APO-Wissenschaftspreis 2009 9. Verschiedenes Ordre du jour 1. Salutations 2. Procès-verbal de l’Assemblée générale 2006 3. Rapport du président 4. Comptes 2005: • Rapport du caissier • Rapport des vérificateurs des comptes • Décharge au caissier 5. Membres: démissions et admissions 6. Dates et lieux des prochaines Journées annuelles de l’APO 7. Thèmes et séminaires 2008 8. Prix scientifique APO 2009 9. Divers Protokoll der Generalversammlung vom 03.11.2006 Basel, Congress Center Procès-verbal de l’Assemblée générale du 03.11.2006 Congress Center Basel 1. Begrüssung Der Präsident Reinald Brunner eröffnet die Generalversammlung um 17.05 Uhr und begrüsst die ca. 40 anwesenden Personen. Er äussert sich erfreut über die Anwesenheit der Ehrenmitglieder Pierre Botta und René Baumgartner. Er bittet um eine Minute des stillen Gedenkens an André Baehler, der vor kurzem verstorben ist und ebenfalls Ehrenmitglied der APO gewesen war. 1. Salutations Le président Reinald Brunner ouvre la séance à 17 h 05 et salue les quelque 40 personnes présentes. Il relève avec plaisir la présence de Pierre Botta et René Baumgartner, membres d’honneur. Il demande aussi une minute de silence en mémoire de André Baehler, décédé il y a peu, et qui était lui aussi membre d’honneur de l’APO. 2. Protokoll der Generalversammlung 2005 Das Protokoll war in der Revue publiziert worden. Es wird einstimmig genehmigt und verdankt. 2. Procès-verbal de l’Assemblée générale 2005 Celui-ci a fait l’objet d’une parution dans la Revue. Il est accepté à l’unanimité avec remerciements. 3. Bericht des Präsidenten Der Jahresbericht des Präsidenten war ebenfalls in der Revue publiziert worden. R. Brunner gibt dazu einige Kommentare ab. Die Zahl der Mitglieder weist eine ständige, langsame Abnahme auf. Diejenige der Ärzte hingegen ist konstant. Er bittet den Vorstand, Mittel und Wege zu suchen und Vorschläge zu machen, um neue Mitglieder zu gewinnen. Erstmals hat der FMH-Kurs in Basel, im Ausbildungszentrum der UBS stattgefunden und dies unabhängig von der SGO. Der nächste Kurs wird am 24.08.2007, wenn möglich am selben Ort, stattfinden. 3. Rapport du président Le rapport annuel a également été publié dans la Revue. R. Brunner apporte quelques commentaires. Le nombre de membres est en constante et lente diminution, (celui des médecins est toutefois stable). Le comité est prié de trouver des moyens et de proposer des solutions pour attirer de nouveaux membres. Pour la première fois, le cours FMH a eu lieu à Bâle – Centre de formation de l’UBS – et ce indépendamment de la SGO. Le prochain cours aura lieu le 24.08.2007 si possible au même endroit. 4. Rechnung 2005 Bericht des Kassiers Dank des guten Resultats des Kongresses in Freiburg sieht die Jahresrechnung 2005 sehr vorteilhaft aus. Der Gewinn 2005 beträgt Fr. 21'978.27, der Anfangssaldo beläuft sich auf Fr. 207'774.06, das Kapital per Ende 2005 ist mit Fr. 229'752.33 ausgewiesen. Ziel ist es, wie bisher, über die Mittel für drei Kongresse zu verfügen. 4. Comptes 2005 Rapport du caissier Grâce aux bons résultats réalisés par le congrès de Fribourg, les comptes de l’année 2005 se présentent sous un aspect très favorable. Le bénéfice 2005 est de Fr. 21'978,27, le solde disponible de Fr. 207'774,06 et le report de capital au bilan de Fr. 229'752,33. L’objectif, avoir toujours 3 congrès en réserve, est donc maintenu. 3 Bericht der Rechnungsrevisoren und Décharge des Kassiers Christian Wyss, Rechnungsrevisor, verliest den Revisorenbericht. Die Buchhaltung wurde geprüft und in allen Teilen für korrekt befunden. Er schlägt der Versammlung vor, die Jahresrechnung zu genehmigen, dem Kassier Decharge zu erteilen und ihm für seine vorzügliche Arbeit zu danken. Die Versammlung genehmigt die Jahresrechnung und erteilt dem Kassier unter Verdankung seiner Arbeit die Decharge einstimmig. Rapport des vérificateurs des comptes et décharge au caissier Christian Wyss, vérificateur des comptes, donne lecture du rapport des vérificateurs. La comptabilité a été contrôlée et jugée correcte en tous points, aussi invite-t-il l’assemblée à en donner décharge au caissier et de le remercier pour l’excellent travail réalisé. L’assemblée accepte les comptes et donne à l’unanimité décharge au caissier. 5. Wahl der Rechnungsrevisoren Die Rechnungsrevisoren Dr. Yvan Arlettaz aus Monthey und Dr. Christian Wyss aus Aarau, sind als Ersatz für Dr. Plihal Sumy und Dr. Vaucher vorgeschlagen, welche anlässlich der GV 2005 ihren Rücktritt erklärt haben. Die Herren Dr. Yvan Arlettaz und Dr. Christian Wyss werden einstimmig gewählt. 5. Nomination des vérificateurs Les vérificateurs des comptes, Dr Yvan Arlettaz de Monthey et Dr Christian Wyss de Aarau, sont proposés pour remplacer Dr Plihal Sumy et Dr Vaucher qui ont annoncé leur démission lors de l’AG 2005. Cette nomination est acceptée à l’unanimité. 6. Wechsel in der Besetzung des Vorstands R. Brunner gibt den Rücktritt von Urs Feldmann nach 14-jähriger Tätigkeit im Vorstand bekannt. Die Versammlung nimmt Kenntnis von der Demission und dankt Urs Feldmann herzlich für die von ihm auf dem Gebiet der Schuhtechnik geleisteter Arbeit. Als Ersatz von Urs Feldmann ist Marc-André Villiger, Orthopädieschuhmachermeister vorgeschlagen. Dieser Vorschlag wird von der Versammlung einstimmig gutgeheissen. 6. Démission et admission au comité R. Brunner annonce la démission de Urs Feldmann qui se retire après 14 années d’activité au sein du comité. Il est pris note de cette démission avec de chaleureux remerciements pour son travail dans le domaine de la technique de la chaussure. Urs Feldmann sera remplacé par Marc-André Villiger, maître bottier orthopédiste. (Orthopedieschumachermeister). Cette proposition est acceptée à l’unanimité. 7. Mutationen im Mitgliederbestand Wie bereits erwähnt, weist die Zahl der Mitglieder eine ständige, langsame Abnahme auf. Von 247 Mitgliedern Ende 2005 ist der Bestand auf 239 zurückgegangen. Die 5 neu eintretenden Mitglieder werden in globo aufgenommen. 7. Membres: démissions et admissions Comme déjà relevé, le nombre de membres est en lente et constante diminution. De 247 membres à fin 2005, il est passé à 239. Les 5 nouveaux membres sont acceptés en bloc. 8. Themen und Seminare R. Brunner stellt eine Auswahl von Themen für die Seminare 2007 vor. Nach eingehender Diskussion, werden folgende Themen für die Seminare 2007 ausgewählt: Technik der Modellnahme für Korsette / Orthopädietechnische und orthopädieschuhtechnische Versorgung bei Lähmungen und Deformitäten der unteren Extremitäten / Kurs in bildlichen Verfahren für Orthopädie Techniker. 8. Thèmes et séminaires R. Brunner présente un choix de thèmes pour les séminaires de 2007. Après discussion, les sujets suivants sont choisis: Techniques de mensuration pour la réalisation de corsets / Moyens auxiliaires en technique orthopédique et technique orthopédique de la chaussure lors de paralysie et de déformation des membres inférieurs / Cours sur les procédés d’imagerie pour techniciens orthopédistes. 9. Ort und Datum der nächsten Jahrestagungen der APO Die 40igste Jahrestagung der APO wird in Montreux am 9. und 10. November 2007 stattfinden. Themen: Wirbelsäule und Messmethoden Die 41igste Jahrestagung der APO wird am 7. und 8. November 2008 stattfinden. Themen: Sport und Alter Der Ort ist noch nicht bestimmt. In Abklärung steht Cham. Vorschläge zum Kongressort sind innert 14 Tagen dem Sekretariat der APO einzureichen. 9. Dates et lieux des prochaines Journées annuelles de l’APO Les 40es Journées annuelles de l’APO auront lieu à Montreux les 9 et 10 novembre 2007. Thèmes: colonne vertébrale et Méthodes de mesures. Les 41es Journées auront lieu les 7 et 8 novembre 2008. Thèmes: Sport et Âge. La localité n’est pas encore tout à fait définie - en pourparler avec Cham. Le lieu pour 2008 n’est pas encore définitif. En suspens Cham. Toutes les propositions pour un lieu de congrès sont à adresser au secrétariat APO dans les 15 jours. 10. Wissenschaftspreis der APO 2006 Der Wissenschaftspreis 2006 wird den Herren Jean-Louis Steiner und Clément Schneider für ihre Arbeitl «Arbeit über Exartikulation der Kniegelenke» verliehen. Die Preisträger sind gebeten die Publikation für die Revue 2007 vorzubereiten. Sie werden ihre Arbeiten anlässlich der Jahrestagung 2008 zu präsentieren haben. 10. Prix scientifique APO 2006 Le Prix scientifique est attribué à MM. Jean-Louis Steiner et Clément Schneider pour leur travail «Genoux prothétiques pour désarticulation». Les lauréats sont priés de préparer une publication pour la Revue 2007 et devront présenter leurs travaux lors des Journées annuelles de 2008. 4 11. Verschiedenes Prof. René Baumgartner orientiert über den 25. Fort- und Weiterbildungskurs über Orthopädie-Technik, welcher vom 31. Januar bis 4. Februar 2007 in Bad Klosterlausnitz (Deutschland) stattfinden wird. 11. Divers Le prof. René Baumgartner donne une information sur le 25e cours de Formation continue de technique orthopédique qui aura lieu du 31 janvier au 4 février 2007 à Bad Klosterlausnitz (Allemagne) Personne ne souhaitant plus prendre la parole, la séance est levée à 17 h 45. Niemand verlangt weiter das Wort, so dass um 17.45 Uhr die Generalversammlung geschlossen wird. Tenue du procès-verbal: M.-T. Widmer Protokoll : Marie-Thérèse Widmer Hyperextensionsorthesen 3-Punkt und 4-Punkt in TopQualität weltweit erprobt. take care feel better ORTHOSERVICE AG Rotzbergstrasse 7 CH-6362 Stansstad (NW) Switzerland [email protected] www.orthoservice.com U NE Wir stärken auch den Rücken ! 5 Der Diabetesfuss heute Le point sur le pied diabétique John H. Bowker John H. Bowker, M.D. Professeur émérite Département d’Orthopédie et de Rééducation Ecole de médecine Miller Université de Miami Zusammenfassung Der Diabetes mellitus ist zur weltweiten Volksseuche geworden mit Auswirkungen auf die ganze Gesellschaft. Störungen der mikro- und makrovaskulären Zirkulation und die sensorische Neuropathie sind die Spätfolgen. Sie bildet die Hauptursache zur Entstehung von Dekubitalgeschwüren und Infektionen am Fuss bis zur Amputation sowie von Frakturen und Luxationen beim osteoarthropathischen Charcot-Fuss. Schätzungsweise 75% aller Beinamputationen bei Diabetikern liessen sich durch bessere Diagnostik und Aufklärung der Betroffenen vermeiden. Bei der Diagnose einer Arteriopathie und/oder Neuropathie sind einfache Vorbeugungsmassnahmen sofort zu veranlassen. Eine gut organisierte und durchgeführte Behandlung des Ulcus und des CharcotFusses verringert die Zahl der Amputationen, sofern es gelingt, den Patienten zur Mitarbeit zu gewinnen. Resignation und Laxheit des medizinischen Personals treiben die Zahl der Amputationen in die Höhe. Nötig ist ein motiviertes, auf diese besondere Aufgabe eingespieltes Team. Dazu gehören auch der Patient und seine Familie, um für Prävention und Behandlung die bestmöglichen Ergebnisse zu erzielen. Einleitung Vor der Entdeckung des Insulins 1921 führte der früh einsetzende Diabetes Typ I unweigerlich zum Tode. Er war nicht viel mehr als eine medizinische Kuriosität. Heute gehören nur 10% der Diabetiker zum Typ I. In jüngerer Zeit hat der Diabetes Typ 2 stark zugenommen als Folge des Wohlstandes: Übergewicht wegen Überernährung, Bewegungsmangel und fehlendem Bedarf an körperlicher Anstrengung dank Mechanisierung und Motorisierung, 1985 waren schätzungsweise weltweit 30 Millionen von Diabetes Typ 2 betroffen, im Jahre 2000 171 Millionen oder 2,8% der Weltbevölkerung. Der Anstieg setzt sich fort. Man rechnet mit 366 Millionen oder 4% bis 2030 (1). In Entwicklungs- und Schwellenländern wird Die Zunahme gar auf 150% geschätzt. Der Prädiabetes, definiert als Glukoseintoleranz, steht ebenfalls im Zusammenhang mit Übergewicht, Überernährung und Bewegungsmangel. Im Jahre 2003 waren es 314 Millionen. 2025 werden es wohl 472 Millionen sein. Für etwa 70% ist der Prädiabetes die Vorstufe des Diabetes Typ 2. Die üblichen Spätfolgen Dauernd erhöhte Blutzuckerwerte schädigen sowohl die Mikro- wie auch die Makrozirkulation (2,3). Die mikrovaskulären Veränderungen wiederum schädigen die Netzhaut und schwächen damit die Sehkraft bis zur Erblindung, führen 6 Introduction Avant la découverte de l’insuline en 1921, le diabète sucré de type I (d’apparition précoce) était invariablement d’une issue fatale et, de ce fait, ne restait guère plus qu’une curiosité médicale. Même de nos jours, ce type de diabète ne représente que 10 % des cas diabétiques. Toutefois, au cours des dernières décennies, les modes de vie se sont modifiés et cela a amené une nette augmentation du diabète de type II (associé à l’obésité). Cette augmentation est en relation directe avec la consommation de régimes à hautes calories combinée à un manque d’exercice physique, ce dernier étant la conséquence d’un accroissement du travail mécanisé. En 1985, il y avait approximativement 30 millions de personnes au monde souffrant d’un diabète. En l’an 2000, ce sont 171 millions de personnes, soit 2,8 % de la population mondiale qui en était affecté. Il est estimé que ce nombre continuera à monter jusqu’à atteindre 4% de la population mondiale, ou 366 millions de personnes, d’ici l’an 2030 (1). Dans les pays en voie de développement, où les changements de mode de vie précités surviennent plus rapidement, il est estimé que l’accroissement atteindra les 150 %. Le pré-diabète, défini comme une intolérance partielle au glucose, est également directement lié à l’obésité induite par des régimes à hautes calories et à un manque d’exercice physique. En 2003 sa prévalence était de 314 millions de personnes, avec un accroissement estimé à 472 millions d’ici l’an 2025. En l’absence d’une prévention efficace, environ 70 % des personnes pré-diabétiques développeront un diabète de type II. COMPLICATIONS LES PLUS FRÉQUENTES DU DIABÈTE SUCRÉ À LONG TERME L’élévation chronique de la glycémie plasmatique affecte profondément la circulation micro-vasculaire et la circulation macro-vasculaire (2,3). Les maladies micro-vasculaires engendrent une baisse de l’acuité visuelle (rétinopathie), une insuffisance rénale (néphropathie) et une perte de la sensibilité protectrice de la force musculaire, ainsi que de la transpiration des pieds et des mains (polyneuropathie). Les maladies macro-vasculaires sont associées à une incidence accrue d’accidents cérébraux vasculaires, d’occlusions coronariennes et à une dévascularisation périphérique. Toutes ces complications vasculaires, directes ou indirectes, affectent la gestion des problèmes du pied diabétique. La neuropathie sensitive est le facteur unique le plus important dans le développement des ulcères qui, à leur tour, amèneront à une infection du pied, à une amputation aussi bien qu’à des fractures neuropathiques et à des entorses du mi-pied (neuropathie de Charcot). La perte de la sensibilité protectrice peut être confirmée par l’incapacité du patient de distinguer les filaments de Semmes-Weinstein de 10 gm (5.07) au niveau de n’importe quelle partie du pied. La neuropathie zum Nierenversagen (Nephropathie) und zur Polyneuropathie, dem Verlust des Berührungssinnes, der Muskelkraft und der Schweisssekretion an Händen und Füssen. Die Schädigung der grossen Arterien steigert das Risiko von Verschlüssen an Hirnarterien, Herzkranzgefässen und an den peripheren Arterien. Alle diese Komplikationen haben ihre direkten oder indirekten Auswirkungen auf die Behandlung des diabetischen Fusses. Die sensorische Neuropathie ist die Hauptursache bei der Entstehung von Ulcera, Infektionen und Amputationen wie auch von Frakturen und Luxationen bei der Neuroarthropathie. Der Verlust der Sensibilität lässt sich herausfinden mit der Methode von Semmes-Weinstein, wenn der Patient nicht mehr imstande ist, einen Berührungsdruck von 10 Gramm zu spüren. Die motorische Neuropathie verursacht eine Lähmung der kleinen Fussmuskeln und dadurch zu Hammerzehen und Vorstehen der Mittelfussköpfchen unter der Sohle. Später kommt es zur Lähmung der Fussheber und damit zum Fallfuss, zum Steppergang und zur sekundären Kontraktur der Wadenmuskulatur. Die Neuropathie des vegetativen Nervensystems verursacht einen Ausfall der Schweisssekretion und, im Fuss, arterio-venöse Fisteln. In der ausgetrockneten Haut bilden sich Risse und damit Eintrittspforten für die Bakterien. Die arterio-venösen Fisteln setzen die Sauerstoffdurchblutung der Haut herunter, mit negativen Auswirkungen auf die Wundheilung. Das Ulcus-Risiko Schätzungsweise bei 85% aller nicht traumatischen Beinamputationen bei Diabetikern beginnen mit einem Ulcus, einem malum perforans. Es wird aber auch geschätzt, dass 75% dieser Amputationen sich hätten vermeiden lassen, wäre das Risiko rechtzeitig erkannt und wären die Präventionsmassnahmen ergriffen worden. Das UlcusRisiko lässt sich in vier Gruppen einteilen. Jede hat ihren eigenen Behandlungsplan. Gruppe 0: Die sensorische Innervation und die Durchblutung des Fusses sind intakt. Selbst an einem deformierten Fuss ist bis jetzt kein Ulcus aufgetreten. Behandlungsplan: Prävention durch enge Blutzuckerkontrolle, Beratung beim Schuhkauf und eine jährliche Untersuchung der Füsse. Gruppe 1: Patienten mit erhöhtem Risiko durch den Verlust der sensorischen Innervation. Keine Fussdeformität. Behandlungsplan: Intensive Aufklärung über die UlcusProphylaxe. Diabetesadaptiertes Schuhwerk mit Einlagen verschiedener Härtegrade, um Druck- und Scheuerstellen zu vermeiden. Kontrolle alle sechs Monate. Gruppe 2: Zum Verlust der Sensibilität gesellt sich eine Deformität von Fuss und Zehen. Das Ulcus-Risiko ist damit erhöht. Behandlungsplan: Je nach Grad der Deformität Versorgung mit Serienschuhen und Einlagen. Kontrolle alle 3 – 4 Monate für die Untersuchung des Fusses und eine intensivere Schulung des Patienten. motrice provoque la paralysie des muscles intrinsèques et une mise en griffe des orteils, ainsi qu’une proéminence plantaire secondaire des têtes métatarsiennes. Dans un 2e temps, la paralysie des fléchisseurs dorsaux du pied entraîne un pied tombant avec un steppage et une contracture secondaire des muscles du mollet. La neuropathie autonome induit une perte de la fonction sudo-motrice (sudation) et un shunt artério-veineux au niveau du pied. Des fissures, ou rhagades, se comportent comme des portes d’entrée pour une infection qui se développe par la suite dans la peau très sèche, alors que le shunt A-V artério-veineux décroît la perfusion d’oxygène au niveau de la peau, ce qui entrave la guérison de l’ulcère. IDENTIFICATION DES PERSONNES DIABÉTIQUES À RISQUE DE DÉVELOPPER UN MAL PERFORANT PLANTAIRE. Il a été estimé qu’un ulcère non traumatique du pied précédait dans 85 % des cas une amputation du membre inférieur chez les personnes souffrant d’un diabète. Il a également été estimé que plus de 75 % de ces amputations auraient pu être évitées si on avait identifié les personnes à risque d’ulcération et qu’on les avait éduquées quant aux soins préventifs des pieds (4). Quatre catégories à risque d’ulcération ont pu être identifiées en se basant sur des trouvailles scientifiques. Chacune d’elles est liée à un plan de gestion. Catégorie 0: Ces patients ont maintenu une sensation protectrice et un flux sanguin normal aux pieds. Bien que des déformités des pieds puissent être présentes, ils n’ont pas encore développé d’ulcère. Une éducation de base pour prévenir la perte de sensibilité par un contrôle sévère du taux de glycémie, des conseils sur le choix de chaussures confortables et un contrôle annuel des pieds devraient suffire. Catégorie 1: Ces patients sont à risque accru d’un mal perforant plantaire en raison d’une perte de la sensibilité protectrice bien que ce groupe de patients ne présente pas de déformité des pieds. Une éducation étendue concernant la prévention de lésion traumatique avec, parmi d’autres mesures, le port constant de chaussures de protection est essentiel. Les chaussures doivent être soigneusement adaptées et munies de supports multi-densité afin d’éviter des points d’hyperpression et de cisaillement. Ces patients nécessitent un contrôle prophylactique tous les six mois. Catégorie 2: Ces patients présentent un certain degré de déformité aux pieds en plus de la perte de la sensibilité protectrice d’où un risque accru d’ulcérations. Selon le degré de la déformité, ils nécessitent des chaussures sur mesure, munies de supports. Un contrôle tous les 3 ou 4 mois est important aussi bien pour un examen attentif des pieds que pour une éducation plus stricte. Catégorie 3: Ces patients sont à plus haut risque de perte d’un ou des deux pieds qui sont insensibles et déformés. En plus d’avoir déjà eu dans le passé un mal perforant plantaire, ils peuvent également présenter une diminution de la perfusion des pieds. Si un ulcère est présent, une semelle est requise pour permettre une décharge de la zone ulcérée durant la phase de guérison. Ces patients doivent être revus toutes les 7 Gruppe 3: Sie bildet das höchste Ulcus-Risiko für die gefühllosen und dazu noch deformierten Füsse. Ein Ulcus kann bereits aufgetreten oder abgeheilt, die Durchblutung herabgesetzt sein. Bei einem Ulcus ist die Belastung einzuschränken bis zur Wundheilung. Die Hochrisiko-Patienten benötigen eine Kontrolle alle 2 – 3 Wochen bis zur Abheilung des Ulcus und dann alle 1 – 2 Monate. Vorbeugende Massnahmen für den gefühllosen und/oder ischämischen Fuss An erster Stelle steht die Versorgung mit passendem Schuhwerk mit Weichbettung durch Einlagen verschiedener Stärke und nahtfreie Strümpfe. Die Schuhe müssen eine entsprechende Form haben, exakt passen und aus bequemem Material bestehen, z.B. aus weichem Leder. Diese Schuhe sind ständig zu tragen. Es gibt keine Ausnahmen für «gesellschaftliche Anlässe». Selbst in der Wohnung ist dringend abzuraten, barfuss oder nur mit Strümpfen bekleidet herumzugehen wegen der erhöhten Gefahr einer Verletzung. Ungeeignet geformte oder nicht passende Schuhe sind oft die Ursache eines Malum perforans, vor allem an den Seiten der Füsse und an den Zehen (Abb. 1,2). Für Druckstellen direkt verantwortlich ist eine niedrige zu enge Vorfusskappe, oft noch verschlimmert durch hohe Absätze (Abb. 3a,b). Sandalen und Pantoffeln bieten einen zu geringen Schutz. Besonders gefährlich sind Sandalen mit einem Riemen oder einem Zapfen zwischen der ersten und der zweiten Zehe wegen der Gefahr einer Druckstelle in der Schwimmfalte. Weitere vorbeugende Massnahmen muss der Diabetiker in sein Tagesprogramm aufnehmen: Schuhe müssen zweimal täglich ausgezogen werden, gefolgt von einer Inspektion von Fuss und Schuh. Die Schuhe sind auszuschütteln wegen eventuellen Steinchen und andern Fremdkörpern. Eine kürzere Schrittlänge reduziert die Dauerbeanspruchung des Fusses, wie auch das Vermeiden grösserer Gehleistungen. Der Diabetiker mit einer Neuropathie muss auf die eigene Fusspflege verzichten. Das Schneiden der Nägel und das Abtragen von Schwielen gehört in die Hand eines Fusspflegers, der gleichzeitig den Fuss nach verborgenen offenen Stellen absucht. Salicysäurehaltige Flüssigkeiten zur Entfernung von Warzen und Schwielen dürfen auf keinen Fall verwendet werden. Nach der Entfernung einer Schwiele weichen sie auch die normale Haut auf. Der gefühllose Fuss merkt das nicht (Abb. 4a,b). Wärme und Kälte sind für den gefühllosen Fuss gefährlich. In der kalten Jahreszeit können Verbrennungen am Kaminfeuer und über Bodenheizungen entstehen, oder aber Frostbeulen draussen in der Kälte. In tropischen Gegenden können die Sonneneinstrahlung sowie heisser Sand und Bodenbeläge zu schweren Verbrennungen der Sohle führen (Abb. 5). Ebenfalls gefährlich ist das Waschen der Füsse in heissem Wasser. 8 2 à 3 semaines jusqu’à la guérison de l’ulcère. Par la suite, un contrôle tous les mois, puis tous les deux mois est conseillé. PRÉVENTION DE BASE DES TRAUMATISMES POUR LE PIED INSENSIBLE OU ISCHÉMIQUE. La base du traitement préventif pour les pieds insensibles ou ischémiques est le port de chaussures de protection munies de supports plantaires à multi-densité, ainsi que le port de chaussettes rembourrées sans couture. Les chaussures doivent être bien conçues, adaptées et confectionnées dans des matériaux compliants, tels qu’un cuir souple. Les chaussures prescrites doivent être portées de manière constante pour toute activité en charge, sans exception pour des occasions sociales. La marche pieds nus ou en chaussettes, même à domicile, est déconseillée puisqu’elle amène fréquemment des lésions traumatiques. Des chaussures inadéquates ou inadaptées engendrent fréquemment des ulcères, en particulier sur le bord des pieds, à la face dorsale ou opposée des orteils (figures 1 & 2 ). Ces ulcères sont directement dus à un boîtier trop plat, trop serré ou étroit et sont souvent aggravés par le port d’une talonnette haute (figures 3 A & B). Il est à noter que d’autres types de chaussures, tels que les sandales et les mules offrent peu de protection contre les dangers de l’environnement. De plus les sandales pourvues de lanières entre l’hallux et le 2e orteil produisent souvent des ulcères pénétrants au niveau du 1er espace. Il existe plusieurs mesures de prévention que les patients diabétiques peuvent facilement incorporer dans la vie courante. Les chaussures doivent être enlevées deux fois par jour pour une inspection du pied et de la chaussure. Avant d’être remise, la chaussure doit être secouée afin d’enlever d’éventuels petits cailloux ou autres corps étrangers. La diminution de longueur du pas, une vitesse de marche réduite et l’évitement de la marche prolongée permettent de réduire les stress aux pieds. La personne diabétique qui présente une diminution ou une perte de la sensibilité de protection aux pieds doit éviter toute forme de «chirurgie à domicile», telle que de se couper les ongles et/ou se tailler les callosités. Ces gestes devraient être effectués par une personne qualifiée qui prendra toutes les précautions pour couper les ongles et meuler les callosités, afin de réduire les zones d’hyper-pression locale. Cette spécialiste en soins pourra également inspecter les pieds et mettre ainsi au jour d’éventuelles zones ulcérées cachées. Les substances caustiques contenant des acides salicylés ne doivent jamais être employées sur un pied insensible figures 4 A & B), car elles détruisent la peau saine après que la callosité ait été enlevée. Il existe de nombreuses sources potentielles de lésions thermiques pour le pied insensible. Dans les climats froids, le danger peut survenir des brûlures dues à des foyers de cheminées ou à des fourneaux au sol, ainsi que de gelures dues au froid extrême. Dans les climats tropicaux, le rayonnement solaire ou la déambulation pieds nus sur du sable ou un pavement chaud peuvent produire de sérieuses brûlures (figure 5). Das Rauchen kann auf zweierlei Arten die Wundheilung verzögern oder verunmöglichen. Die eine ist die gefässverengende Wirkung des Nikotins, die andere die Affinität des Kohlenmonoxyds im Tabakrauch für das Hämoglobinmolekül, welches den Sauerstoff in die Gewebe transportiert. Auch Verschlusskrankheiten der grossen Arterien werden durch das Rauchen begünstigt. Nikotinabstinenz bringt oft die Wundheilung wieder in Gang. Um die mikrovaskulären Komplikationen des Diabetes zu vermeiden oder zu stoppen, muss der Blutzuckerspiegel den Normwerten so gut wie möglich angeglichen werden. Zur täglichen Blutzuckerkontrolle muss alle drei Monate das Glykohämoglobin (HbAIC) bestimmt werden, um den durchschnittlichen täglichen Glukose-Spiegel im Plasma zu bestimmen. Das Glykohämoglobin sollte den Normwert von 6% nicht überschreiten. Behandlung des diabetischen Malum perforans Um ein Ulcus zur Abheilung zu bringen und weitere zu vermeiden, muss das Behandlungsziel die indirekten und die direkten Ursachen kennen. Indirekte Ursachen sind der Verlust der Sensibilität, eine schlechtere Versorgung mit Sauerstoff, vorspringende Knochen, welche durch Kallusbildung den Druck weiter erhöhen können, schlechte Blutzuckerwerte und das Rauchen. Direkte Ursachen sind ungeeignete oder schlecht passende Schuhe, übertriebene Gehleistungen, geringe Verletzungen durch barfuss oder nur mit Strümpfen bekleidetes Gehen und Hitzeschäden. Jedes Ulcus muss schonend sondiert werden, um seine Tiefe zu bestimmen. Geht es bis auf den Knochen, ist es praktisch sicher, dass bereits eine Osteomyelitis besteht. Dies erfordert eingehende radiologische Abklärungen (Abb. 6a,b,c). Aus der Tiefe sind Gewebsproben zu entnehmen zur bakteriologischen Untersuchung. Dazu gehört ein mit dem scharfen Löffel gewonnenes Stück Knochen. Le fait de tremper les pieds dans l’eau chaude est également dangereux et doit être évité. La fumée de cigarettes peut retarder, ou empêcher, la guérison d’une plaie au pied de deux façons (5). D’une part par l’action vaso-constrictrice de la nicotine, d’autre part par l’affinité du monoxyde de carbone contenu dans la fumée de tabac sur le noyau de l’hème où l’oxygène est normalement lié jusqu’à ce qu’il soit relâché au niveau tissulaire. La fumée est également connue pour accélérer les maladies macro-vasculaires. Souvent, l’arrêt de la fumée permet de reprendre la guérison d’une plaie lorsque celle-ci est retardée. Pour empêcher le début ou la progression des complications micro-vasculaires du diabète sucré, il est essentiel de maintenir le taux plasmatique de glucose à un niveau aussi proche que possible de la normale. En plus du contrôle quotidien du taux plasmatique de glucose, un dosage de glyco-hémoglobine (HbAIC) doit être effectué tous les trois mois, ceci permettant de déterminer le taux plasmatique de glucose moyen quotidien durant cette même période. Le taux de glyco-hémoglobine doit être maintenu aussi proche que possible de la normale (6%). PRISE EN CHARGE DES ULCÈRES DU PIED DIABÉTIQUE (MAL PERFORANT PLANTAIRE) En cherchant à guérir et à prévenir la récidive d’un ulcère de pied, il est essentiel que les membres de l’équipe soignante du pied diabétique déterminent les facteurs étiologiques à proximité de l’ulcère, ainsi que les facteurs étiologiques qui se trouvent en arrière-fond. Les facteurs en arrière-plan peuvent comprendre: la perte de la sensibilité protectrice, une diminution de la perfusion tissulaire d’oxygène, des proéminences osseuses susceptibles d‘accroître localement la pression et favoriser de ce fait la formation excessive de callosités locales, un mauvais équilibrage du taux plasmatique de glucose et une consommation de cigarettes. Les causes de proximité peuvent comprendre: le port de chaussures mal conçues ou mal adaptées, 9 Diabetische Ulcera können primär ischämisch, neuroischämisch oder neuropathisch bedingt sein oder durch eine Kombinationen aller dieser Ursachen. Daher muss der Fuss sehr sorgfältig abgeklärt werden auf klinische Zeichen gestörter Durchblutung wie livide Verfärbung beim Herunterhängen, Fehlen von Fusspulsen und Behaarung sowie herabgesetzte Temperatur. Ischämische Ulcera sind meist sehr schmerzhaft und haben eine schlechte Heilungstendenz trotz korrekter Behandlung. Neuro-ischämische Ulcera heilen ebenfalls schlecht, müssen aber nicht unbedingt schmerzhaft sein. Hier ist abzuklären, ob eine gefässchirurgische oder angioplastische Massnahme in Frage kommt, eventl. gleichzeitig mit einer peripheren Amputation. Andernfalls wird nichts anderes übrig bleiben, als im Unter- oder gar im Oberschenkel zu amputieren. Neuropathische Ulcera sind definitionsgemäss schmerzlos in einem gut durchbluteten Fuss. Ihre Behandlung hängt ab von der Tiefe des Ulcus und der Frage einer Begleitinfektion. James Brodsky, ein Orthopäde in Dallas/Texas hat das Ulcus in drei Grade eingeteilt zur Diagnostik und Therapie (Abb. 7). Grad 1: Das Ulcus ist oberflächlich. Es erfordert das Débridement der Schwiele und Entlastung, bis es abgeheilt ist. Anschliessend diabetes-adaptiertes Schuhwerk. Grad 2: Das Ulcus geht bis auf Sehnen und Gelenkkapseln. Schwielen und nekrotisches Gewebe sind zu entfernen. Aus der Tiefe Material entnehmen zur bakteriologischen Untersuchung und anschliessenden antibiotischen Behandlung. Entlasten bis zur Wundheilung und anschliessend diabetesadaptiertes Schuhwerk. Grad 3: Das Ulcus geht bis in den Knochen und kann einen Abzess gebildet haben. Ausgiebiges Débridement des nekrotischen und infizierten Knochens samt Weichteilen endet mit einer lokal begrenzten Amputation. Intravenöse Antibioticatherapie, sobald wie möglich dem Ergebnis der Resistenzprobe entsprechend. Wiederum Entlasten bis zur völligen Wundheilung. Diabetes-adaptiertes Schuhwerk. Entlastung des diabetischen Ulcus Ohne wirksames und dauerndes Entlasten kommt ein Ulcus schlecht zur Abheilung trotz guter Durchblutung, Infektbehandlung, regelmässigem Débridement und guter Einstellung des Plasma- Glukosespiegels. Dauernde Belastung zerstört das Granulationsgewebe und die zarte neue Haut mit jedem Schritt. Zur Entlastung stehen uns zwei Methoden zur Verfügung. Die erste hängt völlig ab von der Einsicht des Patienten, die zweite kommt mit einem Minimum an Mitarbeit aus. In die erste Gruppe gehören Krückstöcke, Gehbock, Schuhe mit Entlastung von Vorfuss, Ferse oder Mittelfuss, abnehmbare Unterschenkelgehgipse und Unterschenkelorthesen mit Vollkontakt. Alle erfüllen ihren Zweck nur dann, wenn sie korrekt und dauernd angewendet werden. Die Disziplin vieler Patienten lässt allerdings zu wünschen übrig, vor allem wenn sie keinerlei Schmerzen empfinden. 10 un périmètre de marche excessif, des traumatismes mineurs lors de la déambulation pieds nus ou en chaussettes, ainsi que les lésions thermiques. Chaque ulcération doit être sondée en douceur afin d’en déterminer la profondeur. Si la sonde arrive en contact avec l’os, on est certainement en face d’une ostéomyélite qui nécessitera des radiographies de la zone suspecte. Pour en obtenir la confirmation, (6) (figures 6 A, B, C) des cultures de la plaie propre devraient être prélevées comprenant également un spécimen de curetage de tout os exposé. Les ulcères du pied diabétique peuvent être d’origine primaire ischémique, neuro-ischémique ou neuropathique, le second type ayant les caractéristiques des deux autres. Ainsi le pied devrait être soigneusement examiné pour évaluer la présence d’une ischémie, notamment lorsqu’il existe une diminution de la perfusion cutanée à l’appui, l’absence de pouls pédieux, de poils ou de chaleur normale. Les ulcères ischémiques sont habituellement très douloureux et montrent une faible tendance à la guérison malgré une prise en charge standard adéquate. Les ulcères neuro-ischémiques guérissent rarement, mais peuvent être, ou non, douloureux. Il est alors indiqué de référer le patient chez un chirurgien vasculaire pour une éventuelle intervention chirurgicale, telle qu’une angioplastie ou un by-pass distal avec une amputation concomitante limitée. Si une intervention vasculaire n’est pas possible, une amputation au niveau trans-tibial ou trans-fémoral peut être indiquée. Les ulcères neuropathiques sont par définition indolores et surviennent lorsque le pied possède une bonne perfusion d’oxygène. Le traitement dépend de la profondeur de l’ulcère et de la présence, ou non, d’une infection. James Brodsky, chirurgien orthopédiste de Dallas au Texas, a élaboré un système logique de graduation, lié à des recommandations thérapeutiques pour chaque degré (7). Les degrés sont les suivants: Degré 1: L’ulcère est superficiel. Celui-ci requiert un débridement de la callosité en cause, la décharge de l’ulcère jusqu’à l’obtention d’un bon état de guérison et, par la suite, le port de chaussures de protection. Degré 2: L’ulcère est plus profond avec une exposition à nu des tendons et de la capsule articulaire. Il requiert un débridement de la callosité et du tissu nécrotique, des cultures de la plaie profonde, ainsi qu’une antibiothérapie à la demande et une mise en décharge jusqu’à l’obtention d’une guérison. Par la suite, un chaussage protecteur est nécessaire. Degré 3: L’ulcère s’étend à l’os et peut être associé à un abcès. Le débridement étendu de tout tissu nécrotique, de l’os infecté et du tissu mou incluant une amputation limitée au pied sont requis. Selon le résultat des cultures, une antibiothérapie intra-veineuse doit être mise en place, elle sera réajustée en fonction du résultat des cultures des plaies profondes. La plaie sera déchargée jusqu’à la guérison complète. Un chaussage sur mesure est généralement requis. MÉTHODES DE DÉCHARGE POUR LE TRAITEMENT DES ULCÈRES DU PIED DIABÉTIQUE. En absence d’une décharge efficace, constante et avec une redistribution des zones d’appui plantaire, un ulcère a peu de chance de guérir, même avec une perfusion sanguine adéquate, un contrôle de l’infection, un débridement régulier, l’application de facteurs de croissance et un bon contrôle des taux plasmatiques de glucose. La mise en charge complète sur un ulcère détruit à chaque pas le tissu de granulation en développement ainsi que le délicat recouvrement épithélial. Zuverlässiger ist ein Hilfsmittel, das der Patient nicht entfernen kann. Das Vorbild ist der Total Contact Cast (TCC), den Paul Brand in Indien in die Behandlung von Lepra-Füssen eingeführt hat. In den USA hat er ihn zur Behandlung der diabetischen Ulcera populär gemacht. In einer Zusammenfassung von 13 Untersuchungen über den Total Contact Cast in der Behandlung von 389 Ulcera konnten Sinacore und Mitarbeiter in 77 – 100% die Abheilung der Ulcera innerhalb von 5 – 7 Wochen feststellen (Abb. 8). Trotzdem ist diese Technik nicht so weit verbreitet als sie es verdiente. Das Anlegen eines Unterschenkelgipses erfordert Erfahrung und Zeit und ist daher auch teuer, wenn der Gips alle 1 – 2 Wochen während 2 – 3 Monaten neu angelegt werden muss. Einfacher ist es, einen vorne offenen Walker mit Kunststoffgips über einer Gipslonguette unabnehmbar zu machen. Bei jeder zweiwöchentlichen Untersuchung, braucht nur der äussere Kunststoffgips entfernt zu werden. Nach Beurteilung und Behandlung des Ulcus werden Fuss und Unterschenkel neu gepolstert, der bestehende Walker wird weiter verwendet. In einer randomisierten Vergleichskontrolle von Total Contact Cast gegen den nicht abnehmbaren Walker bei 38 Patienten mit diabetischem Ulcus, konnten keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Methoden festgestellt werden. Jedoch konnten Zeit und Kosten gespart werden, und auf einen ausgebildeten Gipsmeister konnte man verzichten. Il existe deux types de mesures de décharge: la première est totalement dépendante de la compliance du patient. Par contre, la seconde requiert une coopération minimale. La 1ère mesure, qui dépend de la compliance du patient, comprend l’usage de cannes de décharge ou d’un cadre de marche, du port de chaussures qui permettent une décharge soit de l’avant-pied, soit du mi-pied ou du talon, le port d’orthèses amovibles et d’orthèses sur mesure pour pied et cheville qui permettent un contact total au sol (ankle-foot orthoses – AFOs). Toutes ces mesures sont efficaces si elles sont utilisées correctement et de manière persistante, c’est-à-dire pour toute activité s’effectuant en position debout et pour la marche. Toutefois, l’absence de douleur induite par l’ulcère, auquel s’ajoute souvent le déni du patient, font que bien des patients semblent incapables d’adhérer aux consignes requises. Vorgehen bei der Neuro-Osteoarthropathie des Fusses Dieses Krankheitsbild haben Charcot und Féré 1983 erstmals beschrieben bei Patienten mit Tabes dorsalis, einer fortgeschrittenen Form der Syphilis (Abb. 10). Heute treffen wir den Charcot-Fuss am häufigsten an bei Diabetikern. Er kann aber auch bei einer anderen Erkrankung mit Störung der Sensibilität gesehen werden, z.B. Lepra, Alkoholismus oder nach Verletzungen des Rückenmarks oder peripherer Nerven. Typisch sind einzelne oder multiple Frakturen und/oder Luxationen, meist am Fuss. Unter ständiger ungeschützter Vollbelastung ist der Verlauf destruierend. Am häufigsten betroffen ist das Lisfranc-Gelenk. Die Längswölbung bricht ein und verkehrt sich in das Gegenteil, einen Schaukeloder Tintenlöscherfuss. Der Charcot-Fuss entsteht auf der Grundlage des Verlustes der sensorischen Innervation. Mechanische Ueberbeanspruchung von Weichteilen und Skelett durch akutes Trauma oder chronische Überlastung oder beides führen zu Ermüdungsbrüchen. Die Widerstandsfähigkeit der Gewebe ist herabgesetzt durch die chronische Überzuckerung der Gelenkkapsel und –bänder. Eine Rolle spielt auch die Osteopenie, Folge einer verstärkten Durchblutung, weil das vegetative Nervensystem ausgeschaltet ist. Da keine Schmerzen auftreten und das Krankheitsbild zu wenig bekannt ist, erfolgen Diagnose und Behandlung in der Regel erst im fortgeschrittenen Stadium. Dès lors, pour s’assurer qu’un ulcère soit correctement déchargé, seul un système non amovible est fiable. Le «gold standard» est un plâtre de contact total, qui est largement utilisé en Inde par Paul Brand pour le traitement des ulcères des pieds chez les patients lépreux. Le plâtre de contact total (TCC) a été popularisé par M. Brand aux Etats-Unis pour le traitement des ulcères diabétiques. L’analyse de 13 études répertoriant l’usage du TCC lors du traitement de 389 ulcères, Sinacore et al. ont rapporté que 77 à 100 % des sujets avaient guéri dans un laps de temps variant entre 5 et 7 semaines (8). Toutefois, le TCC n’est pas utilisé aussi fréquemment que son efficacité le voudrait du fait qu’il nécessite une application minutieuse qui peut nécessiter beaucoup de temps et être coûteuse. Ce plâtre nécessite également sa réfection toutes les 1 à 2 semaines et ceci sur une durée de deux à trois mois. Une approche plus récente utilise un walker, soit un plâtre amovible, mais qui est rendu non amovible par l’application d’une bande de plâtre synthétique en fibre de verre posée sur une couche de rembourrage. A chaque visite, soit toutes des deux semaines, le plâtre synthétique est enlevé, l’ulcère est évalué et nettoyé puis le même walker est réadapté avec une nouvelle couche de rembourrage puis refermé avec une nouvelle bande de plâtre synthétique. Dans une série contrôlée randomisée du TCC versus le plâtre de type walker non amovible, posé chez 38 patients diabétiques avec des ulcères plantaires, il n’a pas été trouvé de différence statistique dans le temps de guérison ou de complication. Le temps d’application et les coûts de traitement ont pu être réduits et l’application n’a pas nécessité la présence d’un plâtrier spécialisé. Eichenholz hat die Neuroarthropathie in drei Stadien eingeteilt (Abb. 11). Das erste ist die akute, entzündliche und destruktive, (Abb. 7a,b), das zweite die Reparationsphase. Die Entzündung geht zurück, Frakturen heilen und Knorpel und Knochentrümmer werden resorbiert. 11 Schliesslich folgt das Stadium der Rekonstruktion: Remodelling des Knochens, Knochen-Neubildung und Sklerose, oft auch mit schweren arthrotischen Veränderungen (Abb. 9). Das klassische Bild ist ein Patient, der auf seinem hochgradig geschwollenen Fuss dahergelaufen kommt und kaum oder überhaupt nicht über Schmerzen klagt, ohne dass ein Unfall sich ereignet hätte. Keine Spur von Sepsis. Die Haut ist meist intakt. Röntgenaufnahmen des Fusses unter Belastung bestätigen den klinischen Befund und zeigen die genaue Lokalisation und das Ausmass der Frakturen und/oder Luxationen im Vorfuss, Mittelfuss, Rückfuss oder Sprunggelenk. Fehlen grobe Frakturzeichen, ist das Röntgenbild nach feinsten Frakturlinien in den Knochenbälkchen oder nach minimen Subluxationen systematisch abzusuchen. Im Zweifelsfalle ist es am einfachsten, die Diagnose eines Charcot-Fusses zu stellen und ihn entsprechend mit einem Vollkontakt-Unterschenkelgips zu immobilisieren, um die Röntgenbilder in 10 – 14 Tagen zu wiederholen. Die meisten Charcot-Füsse können konservativ behandelt werden. Das Ziel ist ein brauchbarer Fuss, d.h. im Lot, stabil, ohne grössere Deformität und mit Schuhwerk oder Orthesen versorgbar. Nach Jacobs und und Karmody lässt sich dieses Ziel erreichen mit einem wohl abgewogenen Behandlungsplan (Abb. 12). Der erste Schritt ist die unverzügliche Entlastung mit Immobilisation des Fusses in einem Vollkontaktgips von unterhalb des Knies bis zu den Zehenspitzen. Um das Gleichgewicht nicht zu verlieren, darf der Patient sein Bein teilbelasten unter Verwendung von zwei Krückstöcken oder eines Gehbocks. Meist geht die Schwellung rasch zurück und erfordert einen Gipswechsel innerhalb von 5 – 7 Tagen. Von da an genügt ein Intervall von drei Wochen, bis alle Entzündungszeichen abgeklungen sind und der knöcherne Wiederaufbau im Röntgenbild sichtbar wird. Bei jedem zweiten Gipswechsel erfolgt eine Röntgenkontrolle. Diese erste Phase kann länger dauern als ein Jahr. Die zweite Phase beginnt nach der Reparationsphase. Zu Beginn der Vollbelastung erhält der Patient eine Unterschenkelorthese nach Mass, bis sich der Fuss klinisch und radiologisch vollständig konsolidiert hat. Diese zweite Phase kann 3 – 6 Monate dauern. Die dritte Phase beginnt mit dem Schluss der Rekonstruktion. Nun benötigt der Patient sorgfältig angepasstes Schuhwerk mit Einlagen. Orthopädische Massschuhe sind erforderlich nur bei schwer deformierten Füssen. Bei geringen Abweichungen genügen Serienschuhe. Einige wenige Patienten benötigen dauernd eine hintere, schalenförmige Orthese mit steifem Sprunggelenk zur Stabilisierung und auch zur ÖdemProphylaxe. Bei einer noch geringeren Anzahl Patienten sind Korrektureingriffe erforderlich. Im Laufe der konservativen Behandlung können mehrere Komplikationen auftreten. Wird der Fuss nicht lange genug ruhiggestellt, kann der entzündliche Prozess wieder aufflackern. Die Ruhigstellung ist bis zum Schluss der Rekonstruktionsphase erforderlich. Druckstellen im Gips können die Folge schlechter Gipstechnik sein, aber auch 12 PRISE EN CHARGE DE LA NEUROPATHIE DE CHARCOT DU PIED. Cette pathologie a été décrite pour la 1ère fois en 1883 par Charcot et Féré, chez des personnes présentant une neuropathie secondaire à une syphilis avancée (10). Elle se caractérise par des fractures isolées ou multiples, et/ou des luxations, en général du pied ou de la cheville. Elle est progressivement destructrice de par une mise en charge continuelle non protégée. De nos jours, cette pathologie est le plus couramment retrouvée chez les personnes présentant un diabète sucré, bien qu’elle puisse se présenter dans toutes les pathologies qui résultent d’une perte de la sensibilité protectrice, telle que la lèpre, l’alcoolisme, une lésion de la moelle épinière ou des nerfs périphériques. L’articulation tarso-métatarsienne (Lisfranc) est l’articulation la plus couramment affectée, mais les autres articulations du pied et de la cheville peuvent être impliquées, résultant souvent d’un pied convexe (rocker-bottom foot). La pathogénèse de la neuropathie de Charcot se déroule de la manière suivante: avec la perte de la sensibilité protectrice, lors de traumatismes aigus, les charges qui excédent la tolérance des tissus mous et de l’os du pied peuvent entraîner une fatigue tissulaire, des stress mécaniques répétés ou les deux ensemble. La tolérance tissulaire est elle-même affaiblie par la glycation au niveau des capsules articulaires et des ligaments en association avec l’hyperglycémie chronique. L’ostéopénie résultant d’une hypoperfusion due à la neuropathie autonome peut également jouer un rôle. A cause de la nature relativement indolore et du manque de perception de cet état par le patient, un retard dans le diagnostic et dans le traitement de la lésion initiale sont fréquemment rencontrés. Il en résulte une destruction avancée du pied avant que le patient ne soit vu initialement. Eichenholtz a décrit trois degrés dans la neuropathie de Charcot du pied (11). Le 1er degré est celui du développement, qui est un processus aigu, inflammatoire et destructif (figures 7A & B). Le deuxième degré est celui de la coalescence caractérisée par une diminution de l’état inflammatoire et une guérison de l’os avec un degré variable de déformité (figure 8). La phase terminale est celle de la reconstruction avec la poursuite de la guérison osseuse, un remodèlement et une sclérose, souvent accompagnée de signes exagérés d’arthrose (figure 9). Dans un scénario clinique typique, le patient arrive à marcher sur un pied enflé, il a peu de plaintes, de douleurs et ne rapporte pas d’anamnèse traumatique significative. Il n’y a pas sepsis évident et la peau est généralement intacte. Les radiographies en charge, effectuées dans de multiples incidences, confirmeront l’impression clinique quant à la localisation exacte et à l’étendue des fractures et/ou des dislocations de l’avant-pied, du mi-pied, de l’arrière-pied ou la cheville. En l’absence d’une interruption squelettique majeure, les radiographies doivent être examinées avec attention à la recherche de fracture trabéculaire ou d’une subluxation mineure des articulaires. Si un doute persiste quant au diagnostic, il est recommandé de traiter le patient comme souffrant de la maladie de Charcot à l’aide d’un plâtre de contact total et de répéter le bilan radiologique 10 à 14 jours plus tard. von Patienten, die weiter auf ihrem locker gewordenen, gebrochenen oder nassen Gips herumtreten. Weitere Gründe sind unpassende Schuhe nach Abschluss der Behandlung oder vorstehende Knochen, die vorher besser chirurgisch hätten entfernt werden sollen. Schliesslich kann eine Orthese ein Ulcus verursachen, wenn sie versucht, eine Fehlstellung zu korrigieren (Abb. 10 a,b). Bei neuropathischen Patienten hat die Orthese die einzige Aufgabe, die Gelenke möglichst lotrecht ruhigzustellen. Bestimmte Folgezustände erfordern Korrektureingriffe, z.B. der Knick-Plattfuss in Abduktion, ein schwerer Schaukelfuss oder ein kontrakter Fersenvarus (Abb. 11 a,b). Das Ziel ist dasselbe wie bei der konservativen Behandlung, nämlich ein stabiler Fuss im Lot ohne grössere Deformität, versorgbar mit Schuhen oder Orthesen. In den ersten beiden Stadien der Neuroosteoarthropathie sind Korrektureingriffe kontraindiziert. Wegen der schweren Osteoporose lockert sich das Osteosynthese-Material. In der akuten Phase jedoch ist der Fixateur externe hervorragend geeignet, einen instabilen deformierten Fuss ruhigzustellen (Abb. 13). Nach der Rekonstruktionsphase können dagegen operative Eingriffe indiziert sein zur Entfernung nach plantar, dorsal oder medial vorspringender Knochen, um ein Rezidiv zu vermeiden und die Schuhversorgung zu erleichtern (Abb. 12 a,b). Schwere Deformitäten erfordern grössere Eingriffe mittels interner oder externer Fixation, wie Gelenkresektion, Achsenkorrekturen. Amputationen könnten gerechtfertigt La majorité des pieds de Charcot peuvent être traités de manière non chirurgicale avec pour objectif d’obtenir un pied utile, c’est-à-dire plantigrade, stable, sans déformité importante et que l’on puisse chausser ou auquel on peut adapter une orthèse. Selon Jacobs et Karmody, «Si l’ensemble du processus peut être gardé ou maintenu dans cette perspective – de lésion et de réparation – un traitement bien conçu suit un schéma logique» (12) . La première phase du traitement nonchirurgical consiste en une décharge immédiate avec une immobilisation rigide du pied dans un plâtre de contact total et de protection. Ce plâtre commence sous le genou et s’arrête aux orteils. Une mise en charge partielle (poids du pied) est autorisée avec l’aide de deux cannes ou d’un cadre de marche. La diminution de l’oedème, généralement rapide, nécessitera un changement du plâtre au 5e ou au 7e jour. Par la suite, le TCC est changé toutes les trois semaines jusqu’à la régression complète de l’inflammation et à une consolidation osseuse objectivée radiologiquement. Les radiographies sont effectuées à tous les 2es changements de plâtre. La phase I peut durer plus d’un an. La phase II commence à la fin de la phase de coalescence. La mise en charge compète, protégée, débute dans une AFO (ankle-foot orthosis) circonférentielle sur mesure. Cette orthèse est utilisée pour les déplacements en charge jusqu’à l’accalmie complète, clinique et radiologique, du processus. La phase II peut durer entre trois et six mois. Der Mensch ist das Mass. Gute Sitzhaltung Die Sitzmulde des Stimulite Contoured Sitzkissen unterstütz die optimale Hüfthaltung und stabilisiert den ganzen Rücken. Bonne position d’assise Maximaler Tragekomfort Die Bandagen fürs Kniegelenk von DeRoyal bieten durch die ideale Passform und die gute Ventilation einen hohen Tragekomfort. 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Dem Diabetiker ist am besten gedient, wenn diese Sprechstunde an einem bestimmten, dafür eingerichteten Ort angeboten werden kann. Die Zusammensetzung des Teams ist abhängig von der Verfügbarkeit von Spezialisten, ob auf dem Lande oder an einem Universitätsspital. Aerzte verschiedener Fachrichtungen müssen mit dabei oder abrufbar sein. Dazu gehören Fusschirurgen, Diabetologen, Gefässchirurgen, plastische Chirurgen und Dermatologen. Aber auch der Hausarzt, ebenso wie Kranken- und Gesundheitsschwestern, Orthopädieschuhmacher, Orthopädietechniker, Gipspfleger, Sozialarbeiter und/oder Psychologe, Ernährungsberater und Verwaltungspersonal. Die Ziele des Behandlungsteams sind: 1. Beinamputationen zu vermeiden 2. Wenn nicht anders möglich, so peripher wie möglich zu amputieren 3. Den Fuss der Gegenseite erhalten 4. Den Teufelskreis der wiederholten Ulzerationen zu brechen. Es ist sehr hilfreich, wenn das Vorgehen klar definiert wird. Das erste ist die Aufnahme der Vorgeschichte und die körperliche Untersuchung, besonders der Füsse. Damit können die Dringlichkeit und die Risikofaktoren eines jeden Patienten bestimmt werden zur Einteilung in eine Risikogruppe. Als zweites erhält der Patient die Behandlung für akute oder chronische Fussprobleme, wie die Pflege von Schwielen und Nägeln als präventive Massnahme. Als drittes wird passendes Schuhwerk verschrieben, abgegeben und kontrolliert. Ein vierter wichtiger Punkt ist die Schulung und Überzeugung des Patienten, die volle Verantwortung für die eigenen Füsse zu übernehmen. Schliesslich muss das Team zusammen mit dem Patienten und seiner Familie einen individuellen langfristigen Behandlungsplan aufstellen, um Komplikationen des Diabetes zu vermeiden oder hinauszuschieben. Dabei geht es nicht nur um mikrovaskulär bedingte Komplikationen des Diabetes wie Neuropathie, Retinopathie, Nephropathie, sondern auch um die makrovaskulären Folgen wie Herzkrankheit, Schlaganfall oder der Verschluss grösserer Gefässe. 14 La phase III débute à la fin de la phase de reconstruction. A ce moment, le patient est soigneusement pourvu de chaussures de protection avec des supports multi-densité. Les chaussures sur mesure sont nécessaires si les reliefs du pied sont très déformés. Par contre, si la déformité résiduelle est minime, lesdites chaussures ne sont pas nécessaires. Quelques patients vont nécessiter une AFO permanente avec une coque postérieure rigide pour la cheville. L’orthèse peut être enfilée dans les chaussures pour éviter un œdème récidivant de la cheville et du pied. Le traitement chirurgical sera réservé pour un très petit nombre de patients. Le traitement non chirurgical est porteur de plusieurs complications potentielles. Une activité inflammatoire peut récidiver après une durée insuffisante d’immobilisation (contention plâtrée suivie du port d’une attelle). L’immobilisation doit impérativement être poursuivie jusqu’à la fin de la phase de reconstruction. Un ulcère d’appui dû au plâtre peut être provoqué par une mauvaise technique d’application ou par la non-compliance du patient, s’il effectue des marches excessives ou qu’il déambule dans un plâtre trop lâche, cassé ou mouillé. Un ulcère d’appui peut également survenir si le plâtre n’est pas rapidement remplacé par des chaussures bien adaptées aussitôt l’ulcère guéri ou si le chirurgien ne résèque pas rapidement les importantes proéminences osseuses avant l’adaptation des chaussures. L’application d’une orthèse AFO a pour objectif de corriger les déformations sévères du pied, de la cheville ou de l’articulation sous-astragalienne car ces déformations peuvent induire l’apparition d’un ulcère de contact (figures 10 A & B). Chez les patients souffrant de neuropathie, une orthèse AFO ne devrait être utilisée que pour immobiliser des articulations qui sont correctement alignées lors d’une mise en charge complète. Certains types de séquelles de Charcot sont plus à risque de nécessiter une correction chirurgicale ouverte. Ces séquelles comprennent la déformité en plano valgus abductus, une sévère déformité en pied convexe (rocker-bottom foot) des articulations tarso-métatarsiennes, une instabilité ou déformité en varus rigide de la cheville (figures 11 A & B). Le but du traitement chirurgical est le même que celui du traitement non-chirurgical, c’est-à-dire l’obtention d’un pied fonctionnel, plantigrade, stable, qui ne présente pas de déformités majeures et auquel on peut appliquer une chaussure ou une attelle. La chirurgie ouverte est contreindiquée durant la phase de développement ou la phase de coalescence en raison de l’ostéopénie sévère qui s’y associe et qui rend la fixation interne stable peu fiable. Cette chirurgie peut cependant être indiquée après la phase de reconstruction. Les interventions ouvertes doivent être évitées chez les patients fumeurs, artériopathes ou non compliant. Toutefois, durant la phase de développement, le réalignement des déformités sévères et instables peut être effectué de manière sûre et fiable grâce à des systèmes de fixation externe (13). La chirurgie corrective, après la phase de correction qui vise à abolir les proéminences osseuses plantaires dorsales ou médiales, peut prévenir des ulcères de contact, initiaux ou récidivants. Elle peut également permettre l’adaptation de chaussures (figures 12 A & B). Une chirurgie plus étendue visant à corriger des déformations plus sévères du pied ou de la cheville peut impliquer des résections articulaires, des corrections Adresse des Verfassers: Professor em. Dr. med. John H. Bowker Department of Orthopedics and Rehabilitation Miller School for Medicine University of Miami Miami, Florida, USA [email protected] Übersetzt aus dem Amerikanischen von: Prof. Dr. med. René Baumgartner Langwisstrasse 14 CH-8126 Zumikon RÉSUMÉ: Le diabète sucré est en voie de devenir rapidement une pandémie mondiale porteuse, à long terme, d’implications pour la société. Ceci est dû aux complications microvasculaires et macro-vasculaires de la maladie. La neuropathie sensitive est le facteur causal le plus important dans le développement des ulcères qui entraînent des infections du pied et des amputations, ainsi que des luxations articulaires du pied (neuro-arthropathie de Charcot). Dans 75 % des cas, l’amputation du membre inférieur chez la personne diabétique est considérée comme évitable par l’identification et l’éducation des patients aux risques d’une ulcération. Le processus de prévention doit débuter au moment du diagnostic avec une éducation essentiellement centrée sur la prévention de la lésion de base pour les personnes ayant des pieds insensibles et/ou ischémiques. Le management des ulcères et de la neuropathie de Charcot s’il est organisé et exécuté de manière logique conduira à une réduction du nombre des amputations pour autant que l’on obtienne la coopération du patient. Une attitude défaitiste ou cavalière émanant du personnel médical ne peut qu’amener à un accroissement de perte de membres. Les soins doivent être attribués à une équipe soignante inter-disciplinaire motivée et concentrée. Cette équipe doit de façon impérieuse comprendre le patient et sa famille, afin de produire le meilleur résultat de prévention et de traitement pour les individus souffrant de pieds diabétiques. d’axes et des stabilisations internes ou externes. L’amputation peut être indiquée si une déformité de l’arrière-pied ou une cheville instable n’est pas contrôlable par l’adaptation d’une attelle, par la chirurgie ou si l’infection persiste malgré des débridements adéquats et un traitement antibiotique. Une désarticulation selon Syme est toujours préférable à une amputation trans-tibiale (14). L’ÉQUIPE DE SOINS DU PIED DIABÉTIQUE La gestion d’un problème du pied chez une personne diabétique est complexe. Elle nécessite l’implication de multiples pourvoyeurs de soins, dont chacun présente des qualifications distinctes (15). Afin d’obtenir le meilleur résultat pour chaque patient diabétique, les soins devraient être administrés dans un local spécifique et à intervalles réguliers. La composition de l’équipe sera déterminée par la disponibilité du personnel intéressé à se rendre sur les lieux, que ce soit dans une petite ville ou un centre universitaire. L’équipe devrait se composer de médecins représentant différentes spécialités et ceux-ci devraient être présents sur le site même de l’entretien clinique ou être facilement atteignables en cas de consultation urgente. L’équipe médicale devrait être composée d’un chirurgien spécialisé du pied et de la cheville, d’un médecin diabétologue, d’un chirurgien vasculaire, d’un chirurgien plastique et d’un dermatologue. Les autres membres de l’équipe soignante, dont la présence reste impérieuse, sont l’unité patient-famille, une infirmière rééducatrice, un bottier orthopédiste, un technicien plâtrier, un psychologue ou une aide sociale et un conseiller en diététique. Les buts de l’équipe soignante sont les suivants: 1. 2. 3. 4. Eviter de recourir à une amputation du membre inférieur. Si l’amputation ne peut être évitée, effectuer une amputation la moins invalidante possible. Sauver le pied controlatéral ou en retarder le plus possible l’amputation. Casser le cercle vicieux des ulcérations récidivantes. La distribution claire des tâches respectives de chaque pourvoyeur de soins aide de manière conséquente à atteindre ces buts. En premier lieu, on procède à une anamnèse et à l’examen clinique spécialisé sur le pied du malade, afin d’identifier les facteurs de risques pour chaque patient et la catégorie de risques pour chaque ulcère de pied. Par la suite on détermine la nécessité d’un traitement urgent. En deuxième lieu, on procède aux soins des problèmes des pieds aigus ou chroniques, y compris les débridements préventifs des callosités et des ongles. En troisième phase, on passe à la prescription de chaussures appropriées en s’assurant qu’elles soient obtenues et entretenues. Une quatrième fonction critique consiste en l’éducation des patients: il faut leur inculquer cette réalité des faits, ils sont eux-mêmes responsables des soins de leurs pieds. Enfin l’équipe doit mettre en place un programme à long terme, en tenant compte des suggestions du patient et de sa famille. Ledit programme a pour objectif de prévenir ou de retarder l’apparition et la progression des complications chroniques micro-vasculaires du diabète sucré, qui comprend la neuropathie, la rétinopathie, la néphropathie, ainsi que les séquelles micro-vasculaires telles que les maladies cardiaques, les accidents cérébraux vasculaires et les maladies artérielles occlusives. 15 ABBILDUNGSLEGENDEN IMAGES & LÉGENDES Abb. 2 Ulcus auf der Medialseite der Kleinzehe. Am Anfang war eine weiche Schwiele als Folge der seitlichen Kompression des Ballens wegen zu engem Schuhwerk. Zu beachten ist auch die Mazeration der Haut in der Schwimmfalte. Abb. 1 Ulcus an der Seite der 5. Zehengrundgelenkes, Folge einer zu engen Vorfusskappe Figure 2 Ulcère à l’aspect interne du 5e orteil qui a débuté comme un cor d’appui mou, provoqué par la compression médio-latérale d’une chaussure à boîtier étroit. A noter également une macération de la peau dans l’espace inter-digital. Figure 1 Mal perforant plantaire situé à l’aspect externe de la métatarso-phalangienne du 5e rayon occasionné par une chaussure à boîtier étroit. Abb. 4 A. Ergebnis nach Anwendung eines Salicylpräparates an einem Fuss ohne Sensibilität. Das Mittel wurde aufgetragen über einer Schwiele unter dem Kopf von Metatarsale I. Die Schwiele hat es aufgelöst, dann aber auch die darunter gelegene Haut und die Gelenkkapsel dank dieser dauernden «vorbeugenden Massnahme». Es kam zu einer Infektion mit Zerstörung des Gelenkes, dann zur Ausbreitung nach proximal B. Zustand nach Exzision des Grosszehengrundgelenkes und Entfernen der infizierten Weiochteile. Der Defekt wurde mit Spalthaut gedeckt. 3A 3B Abb. 3 A. Modischer Damenschuh mit enger, flacher Vorfusskappe und hohem Absatz. Als Folge davon Schwiele. B. Ulcus medial über der Exostose I desselben Fusses, ebenfalls Folge des übermässigen Druckes. Figure 3 A. Chaussures fines, élégantes avec un boîtier étroit abaissé et un talon aiguille. A noter la déformité avec boursite d’appui provoquée par ce type de chaussure B. Ulcère à l’aspect interne de la tête du 1er métatarsien (oignon) du même pied dû à la pression constante de la chaussure. Figure 4 A. Résultat de l’application inappropriée d’acide salicylé dans le but d’enlever des cors calleux sur un pied insensible. Cette substance a été étalée sur un cor d’appui sous la tête du 1er métatarsien. Elle a dissous le cor puis détruit la peau sousjacente ainsi que la capsule articulaire de par une application répétée «de prévention». Une infection a détruit la 1re articulation métatarso-phalangienne et s’est propagée proximalement. B. Status après excision de la 1re articulation métatarsophalangienne et du tissu mou infecté. La plaie a été recouverte par une greffe de peau mince. 4A 4B 16 Abb. 6 A. Harmlos erscheinendes Ulkus unter dem 2. Zehengrundgelenk. B. Die Sondierung reicht bis in das Gelenk hinein. C. Im Röntgenbild kommt ein zerstörtes Gelenkes zum Vorschein. Figure 6 A. Ulcère d’aspect innocent situé en dessous de la 2e articulation métatarso-phalangienne. B. La sonde arrive aisément jusque dans l’articulation. C. Radiographie montrant la destruction de l’articulation MTP 2. Abb. 5 Zweitgradige Verbrennung eines gefühllosen Fusses, des auf einem Boot 30 Minuten lang das Deck geschrubbt hatte. Figure 5 Brûlure au 2e degré sur des pieds insensibles, résultat d’une exposition de 30 minutes sur le pont d’un bateau en station debout, les pieds au soleil, que le patient a voulu nettoyer. 6A Abb. 7 A. Seitliches Röntgenbild in der Frühphase des CharcotFusses nach Eichenholz. Der Fuss war entzündet, zeigte aber nur geringfügige Einbrüche der Trabekel im medialen Os cuneiforme. B. Unter Vollbelastung kam es einige Wochen später zu einem weitgehenden Kollaps der Mittelfussgelenke. 6B 6C Figure 7 A. Radiographie de profil d’un pied qui montre l’état précoce du développement (selon Eichenholtz) d’une neuropathie de Charcot. Le pied est enflammé, mais la radiographie ne montre que des fractures trabéculaires mineures du cunéïforme interne. B. Radiographie du même pied mettant en évidence une destruction sévère des articulaires du mi-pied de par une mise en charge complète continuelle. 7A Abb. 8 Derselbe Fuss mehrere Monate später. Die Schwellung ist abgeklungen. Doch hat er sich weiter deformiert. 7B Figure 8 Radiographie de profil du même pied, plusieurs mois plus tard. Le pied n’est plus tuméfié, mais il est resté déformé après consolidation osseuse. 17 Abb. 9 Gleicher Fuss am Ende der Rekonstruktionsphase. Der Knochen hat sich neu geformt, doch besteht eine dauerhafte Fussdeformität. Figure 9 Radiographie de profil du même pied effectuée à la conclusion de la phase de reconstruction. L’os s’est remodelé, mais il existe une déformité considérable résiduelle de la structure du pied. Abb. 10 A. Charcot-Fuss von medial mit Zerstörung von Rückfuss und Sprunggelenk. Eine Unterschenkelorthese zur Stabilisierung hat ein tiefes Ulkus verursacht mit aufsteigendem Infekt. B. Das Bild der Sohle zeigt eine schwere seitliche Fehlstellung des Fusses. Figure 10 A. Photographie interne d’un pied qui présente une sévère destruction de Charcot au niveau de l’arrière pied et de la cheville. Une orthèse AFO a été adaptée dans l’espoir de contrôler cette déformité instable qui provoque un ulcère profond interne, ainsi qu’une infection ascendante. B. Photographie plantaire qui montre une subluxation externe sévère du pied. Une désarticulation selon Syme a été nécessaire pour contrôler l’infection. 10A 10B 11A 11B Abb. 11 A. Schwere Varusfehlstellung des linken Fusses nach nicht dislozierter Bimalleolarfraktur bei Diabetes Typ 1. Ungenügend lange Ruhigstellung im Gipsverband. B. Im Röntgenbild ist die Auflösung des Talus und des unteren Sprunggelenkes zu sehen. Abb. 12 A. Sohle eines Schaukelfusses mit Malum perforans über dem Scheitel. B. Das seitliche Röntgenbild zeigt das Knochenstück, welches das Ulcus verursacht hat. Figure 12 A. Vue plantaire d’un pied de Charcot avec une importante déformation convexe (rocker-bottom) avec un mal perforant plantaire à l’apex de la déformité. B. Radiographie de profil du pied qui montre la proéminence osseuse plantaire qui a provoqué l’ulcère. Figure 11 A. Photographie montrant une sévère déformité en varus du pied gauche chez une femme âgée de 32 ans qui présente un diabète de type 1 un an après une fracture bi-malléolaire, non déplacée, de la cheville, traitée par une contention plâtrée mais d’une durée insuffisante. B. Radiographie antéro-postérieure de la cheville qui montre une dissolution de l’astragale et de l’articulation sous-astragalienne. 12A 18 12B Komponenten für Composant pour désarticulation Knieexartikulation du genou Autoren: Clément Schneider, Jean-Louis Steiner Auteurs: Clément Schneider, Jean-Louis Steiner Einführung Die Vorteile einer Knieexartikulation gegenüber einer Oberschenkel-Amputation sind sehr groß. Es ist äusserst wichtig sie erneut zu erwähnen. Die Vorteile sind: • maximale Länge des Hebelarms • totaler Stumpfendkontakt • optimale Rückmeldung • viel weniger traumatisierende Operation Introduction Les avantages de la désarticulation du genou, par rapport à l'amputation fémorale, sont très importants. Il est primordial de les rappeler: • Longueur du bras de levier maximal • Appui distal total • Proprioception optimale • Opération moins traumatisante qu'une amputation trans-fémorale Durch seine Anatomie erfordert die Knieexartikulation spezifisch angepasste, geometrische Komponenten, welche: • das tibiale Segment nach posterior gleiten lassen • nur zu einer geringen Überlänge des Oberschenkels führen Dû à son anatomie, la désarticulation du genou requiert des composants à la géométrie spécifique. Ceux-ci provoquent: • Un glissement postérieur du segment tibial en flexion • Un rallongement minimal du segment fémoral en flexion. Diese Komponenten sind unerlässlich, um Asymmetrien im Sitzen zu mindern. Dieselben Gelenke finden ebenfalls Verwendung in der Versorgung von langen Oberschenkel- Stümpfen. Leider ist die Auswahl an Gelenken, die über eine solche Geometrie verfügen, ziemlich klein. Cette géométrie est indispensable si l'on désire limiter l'asymétrie des cuisses en position assise. Ces articulations pourront également être utilisées lors de l'appareillage des fémorales longues. Malheureusement, le choix des articulations disposant d'une telle géométrie est assez restreint. Verfügbare Optionen Knieexartikulations-Kniegelenke: Die einzigen Kniegelenke, welche speziell für die «Knieexartikulationen» konzipiert worden sind, wurden vor langer Zeit entwickelt. 1. Das 3R46 von Otto Bock, seit Jahrzehnten auf dem Markt, folgte der Geometrie des allerersten Modularknie-gelenkes für Knieexartikulationen. Seine Geometrie kann als Referenz dienen, aber der Hydraulikzylinder, welcher die Schwungphase steuert, war und ist absolut unfähig, die Kräfte einer Knieexartikulation zu dämpfen. Die Reibungs-bremse auf den Achsen versucht diese Schwäche aufzuheben, sie ist aber kontraproduktiv beim langsamen Gehen und bei kleinen Bewegungen (das Knie blockiert, bleibt steif). Options disponibles Genoux pour désarticulation du genou: Les seuls genoux véritablement pour «désarticulation du genou» sont de conception assez ancienne. 2. Das Teh-Lin TGK4P10 und das TGK5PS10 leiden an einer ungenügenden Pneumatik, welche die Kräfte eines gesunden Knieex- Patienten aufnehmen sollte. 2. Le Teh-Lin TGK-4P10 et le TGK5PS10 souffrent d'une pneumatique incapable de résorber la force d'une désarticulation du genou en bonne santé. 3R46 TGK-4P10 1. Le 3R46 d'Otto Bock, sur le marché depuis quelques décennies, a hérité de la géométrie du tout premier genou modulaire pour désarticulés. Sa géométrie peut servir de référence mais le piston hydraulique gérant la phase d'oscillation est tout a fait incapable de dissiper l'énergie d'une désarticulation du genou. Le freinage par friction sur les axes tente de pallier cette faiblesse mais il est contreproductif lors de la marche lente et lors des petits mouvements. OHC 19 Diese kurze Aufstellung zeigt uns, dass das Angebot gegenüber den 250 ausgewiesenen Kniegelenks-Konstruktionen auf dem Weltmarkt, für Knieex-Patienten wirklich nicht überhäuft ist. Das OHC-Gelenk, welches nicht mehr vermarktet wird, bestand aus einer guten Exartikulationsgeometrie und einem fähigen hydraulischen Kolben. Das Verankerungssystem war aufwändig, und die Totalbauhöhe des Gelenkes erlaubte keine Versorgung von kleineren Patienten. Pseudo-Knieexartikulationsgelenke: Einige Kniegelenke wurden in letzter Zeit mit einem verkürzten Anschlussadapter ausgestattet, um den Status «Knieexartikulations-Gelenk» zu erhalten, obwohl die oben erwähnten Eigenschaften und Voraussetzungen nicht beachtet wurden. Andere Entwickler haben es bei der Planungschlicht versäumt, sich vorzustellen, was eine KnieexartikulationsVersorgung sonst noch alles beinhalten sollte, denn der Einbau von diesen Kniegelenken bei Knieexartikulationen setzt voraus, dass auf jegliche Ästhetik verzichtet wird. Über den optischen Aspekt hinaus, muss man sich den negativen Auswirkungen der Funktion eines zu langen Oberschenkel-Segmentes bewusst sein, selbst in alltäglichen Situationen. Zum Beispiel: • Am Lenkrad seines Fahrzeuges zu sitzen: Das Armaturenbrett ist tatsächlich zu nahe. 3R46 TGK-4P10 OHC • Am Esstisch zu nahe beim Tischbein sitzen: Schwierig sich zu bewegen ohne etwas umzuwerfen. • Niemals den Fuss am Boden zu haben beim Sitzen: Das Gewicht des freihängenden Teiles kann störend wirken. • Sich hinzuknien, um mit seinen Kindern zu spielen: Der Dahu* kehrt zurück. • Gehen: Das verkürzte tibiale Segment schwingt unaus gewogen. • usw... * Mythisches Tier der Neuenburger Berge, welches einseitig kürzere Beine hat, um sich in Hanglagen gerade halten zu können. 20 Ce court inventaire nous montre que le marché n'est pas submergé par rapport aux 250 genoux répertoriés sur le marché mondial. Il est à noter que le OHC, qui n'est plus commercialisé, présentait une géométrie de désarticulation et un piston hydraulique. Son système d'ancrage était fastidieux et sa taille ne permettait pas l'appareillage des petites personnes. Pseudo-genoux pour désarticulation du genou: Certains genoux ont été affublés d'une fixation courte pour recevoir l'appellation «désarticulation du genou» alors que les spécifications citées plus haut ne sont pas respectées. D'autres ont été visiblement conçus en oubliant purement et simplement ce qu'une désarticulation du genou représente. Le montage de l'un de ces genoux sur une désarticulation implique l'abandon de toute volonté de faire de l'esthétisme. Au delà de l'aspect visuel, il faut également se rendre compte des implications fonctionnelles négatives d'un segment de cuisse démesurément trop long, même lors de situations banales. Par exemple: • Être assis au volant de sa voiture: le tableau de bord est décidément trop près. • Être placé près du pied de la table lors d'un repas: difficile de bouger sans tout renverser • Ne jamais avoir le pied qui touche par terre en position assise: le poids mis en porte-à-faux peut être dérangeant. • Se mettre à genoux pour jouer avec ses enfants: le dahu* est de retour • Marcher: le segment tibial raccourci oscille de manière déséquilibrée. • Etc... * Animal mythique des Montagnes neuchâteloises ayant les pattes plus courtes d'un côté que de l'autre pour pouvoir se tenir droit à flanc de coteaux. ➊ ➋ ➌ ➍ 3R60 Total Knee OHP3 3R105 ➊ Das 3R60 von Otto Bock ergibt eine Überlänge, die mit einer Knieexartikulation nicht zu vereinbaren ist. ➋ Össur empfiehlt das Total Knee 2000 und 2100. Wegen der Verschiebung des tibialen Segmentes nach vorne in der Flexion, ergeben sie eine ungenügende und unbefriedigende Versorgung von Knieexartikulationen, zudem wird die totale Sicherheit beim Fersenauftritt von den meisten Amputierten, welche mit einem langen Hebelarm versehen sind, als unpassend und störend empfunden. ➌ Die Kniegelenke von Medipro, das OHP3 und OHP5, präsentieren eine Geometrie nach Herrn Shen Hsin. In Extension haben diese Kniegelenke die Eigenschaft, ihr momentanes Rotationszentrum nach distal zu verlagern. In der Abrollphase findet ein Gleiten statt und das momentane Rotationszentrum verschiebt sich nun nach proximal. Dies ergibt zwar eine totale Sicherheit beim Fersenauftritt, wirkt aber 3R60 Total Knee OHP3 3R105 wiederum bei vielen Patienten, welche mit einem langen Hebelarm ausgestattet sind und über eine gute Muskulatur verfügen, störend. Diese Gleitbewegung, welche nicht durch den Zylinder gebremst werden kann, wird so allgemein als unangenehm empfunden. Diese Verschiebung des tibialen Segmentes nach vorne ergibt eine ungenügende Versorgung von Knieexartikulationen. Die Gelenke stehen in direkter Konkurrenz zum Total-Knee. ➍ Das 3R105 von Otto Bock ist nicht als KnieexartikulationsGelenk geeignet, selbst wenn es auf der Verpackung steht! Sein Nachfolger, das 3R106 zeigt die gleiche Geometrie. ➊ Le Bock 3R60 présente une surlongueur en flexion pas compatible avec la désarticulation du genou. ➋ Össur propose les Total Knee 2000 et 2100 même s'ils ne répondent pas aux spécificités énumérées plus haut. Le déplacement en avant du segment tibial lors de la flexion les rend impropres à appareiller une désarticulation du genou. La sécurité totale sur le talon ne convient en général pas aux amputés dotés d'un puissant bras de levier. ➌ Les genoux Medipro OHP 3 et OHP5 présentent une géométrie dont le mérite revient à M. Shen Hsin. En extension, ces genoux ont la particularité d'avoir leur centre instantané de rotation placé distalement. Lors du déroulement du pas, un glissement se produit et le centre de rotation instantané se déplace proximalement. La sécurité lors de l'attaque du talon est totale. Ceci peut être gênant pour les gens dotés d'un bon bras de levier. ➍ Le Bock 3R105 n'est pas pensé pour les désarticulations du genou malgré ce qui figure sur l'emballage. Son successeur, le 3R106 présente la même géométrie. Von links nach rechts: 1. 3R46 (Otto Bock) 2. OHC (nicht mehr auf dem Markt) 3. KX05 (hausgemacht) 4. KX06 (hausgemacht) 5. TGK4P10 (Teh-Lin) 6. 3R60 (Otto Bock) 7. OHP3 (Medi) 8. OHP5 (Medi) 9. Total Knee 2000 (Össur) 10. 3R105 (Otto Bock) De gauche à droite: 1. 3R46 (Otto Bock) 2. OHC (plus commercialisé) 3. KX05 (articulation maison) 4. KX06 (articulation maison) 5. TGK4P10 (Teh-Lin) 6. 3R60 (Otto Bock) 7. OHP3 (Medi) 8. OHP5 (Medi) 9. Total Knee 2000 (Össur) 10. 3R105 (remplacé par 3R106, Otto Bock) 21 Fortschrittswege der ProthesenKniegelenkskonstruktionen Seit der Einführung des endoskelettalen Modular-Systems in den Siebzigerjahren, wurden die Kniegelenke in zwei Hauptrichtungen verbessert: • Die Entwicklung einer besseren Kontrolle der Schwungsphase. • Die Entwicklung einer besseren Kontrolle der Standphase. Fortschrittswege der SchwungphasenKontrolle Die Fortschrittswege für die Kontrolle der Schwungsphase sind: 1. die Feder oder der Gummizug 2. die pneumatische Kontrolle 3. die mit der Reibung assoziierte hydraulische Kontrolle 4. die hydraulische Kontrolle 5. die elektronische Kontrolle der pneumatischen oder hydraulischen Einheit In diesem Bereich sind die Knieexartikulations- Gelenke stark im technischen Rückstand. Voies de progrès dans la construction de genoux prothétiques Depuis la généralisation des systèmes modulaires endosquelettiques dans les années septante, les genoux ont été améliorés en suivant deux axes principaux: • La recherche d'un meilleur contrôle de la phase d'oscillation • La recherche d'un meilleur contrôle de la phase d'appui. Voies de progrès pour le contrôle de la phase d'oscillation Les voies de progrès du contrôle de la phase d'oscillation sont: 1. le ressort ou l'élastique 2. le contrôle pneumatique 3. le contrôle hydraulique associé à la friction 4. le contrôle hydraulique 5. le contrôle électronique de l'unité pneumatique ou hydraulique Les genoux de désarticulation n'ont pas bénéficié de toutes ces innovations. Genou pour Ressorts Pneumatique Hydraulique + friction Hydraulik + Hydraulique Contrôle électronique de l’oscillation Gelenke für Federn Pneumatik Reibungsbremse Hydraulik elektronische Schwungkontrolle Trans-fémorale Oberschenkel 3R34 ... 3R36 3R72 ... 3R55 ... Mauch® Catec® 3R80 3R95 Total Knee 3R60 ... C-leg Rheo Nabco ... Désarticulation du genou Knieex 3R33 TGK4P10 TGK5PS10 3R46 Néant-enftällt (KX05) (KX06) Néant-entfällt Fortschrittswege der Standphasen-Kontrolle Die Wege der Fortschritte der Kontrolle der Standphase sind: 1. der Verriegelung 2. die Geometrie (Rückversetzung des momentanen Rotationszentrums) 3. die Reibung (Bremse) 4. das Bouncing (Abschreibung der ersten Grade der Flexion während der Phase des Fersenauftritts, die einen Rückgang des momentanens Umdrehungszentrums verursacht) 5. das Yielding (kontrollierte Flexion, welche 6. die elektronische Kontrolle des Yielding Voies de progrès pour le contrôle de la phase d'appui Les voies de progrès du contrôle de la phase d'appui sont: 1. le verrou 2. la géométrie (recul du centre instantané de rotation) 3. le frottement (frein) 4. le bouncing (amortissement des premiers degrés de flexion lors de la phase d'attaque du pas provoquant un recul du centre de rotation instantané) 5. le yielding (flexion contrôlée permettant la marche alternée en descente) 6. le contrôle électronique du yielding Auch hier hatte die Bahn der Zukunft den Wagen mit den Exartikulationsgelenken im Rangierbahnhof vergessen! Ici aussi, le train du progrès a oublié le wagon de la désarticulation en gare de triage. 22 Genou pour Sécurité passive Contrôle mécanique de la flexion Contrôle électronique du yielding Elektronische Yieldings-Kontrolle Gelenke für Passive Sicherheit MechanischeFlexions-kontrolle Type Typ Verrou Sperre Géométrie Geometrisch Frottement Reibung Bouncing Bouncing Yielding Yielding Yielding Yielding Trans-fémorale Oberschenkel 3R33 3R40 3R36 3R72 ... Endolite 3R49 3R92 ... Total Knee 3R60 ... Mauch® Catec® 3R80 Nabco ... C-leg Rheo Désarticulation du genou 3R32 3R46 3R30 Néantentfällt TGK5PS10 Néant-entfällt (KX06) Néant-entfällt Entwicklung des KX05 und des KX06 Unsere ersten Arbeiten, betreffend die Gelenke für Knieexartikulierte, stammen aus dem Jahre 1996. Die erste gebaute Version umfasste den Mauch® -Kolben, lange Version (das zu diesem Zeitpunkt einzige Modell, welches von der Firma Frey vertrieben wurde) und die Gelenkstangen eines bestehenden Knies. (TGK4P10) Der Aluminiumrahmen (Chassis) wurde in der Werkstatt von Botta & Söhne gefräst. Das erste Kniegelenk (zusammengebaut 1997) wurde 2003 durch eine neuere Version ersetzt. Etwas mehr als ein Jahr später haben wir aus Aluminium, welches im Flugzeugbau Verwendung findet, fünf Chassis gefräst. Diesmal waren die Kanten abgerundet worden. Développement du KX05 et du KX06 Nos premiers travaux concernant les genoux pour désarticulés datent de1996. La première version construite comprenait le piston Mauch® version longue (alors l'unique modèle représenté par la maison Frey) et les bielles d'un genou existant. (TGK4P10, également représenté par la maison Frey) Le châssis, en aluminium a été fraisé dans l'atelier de Botta & Fils. Le premier genou, posé en 1997 à été remplacé en 2003 pour une version plus récente. Plus d'une année après, nous avons fraisé 5 unités en aluminium aéronautique. Cette fois, les châssis avaient été dotés de courbes arrondies. Dank dieser Erfahrungen wurde von uns der Auftrag zur Produktion einer größeren Serie einem einheimischen Mechaniker- betrieb erteilt. Alle diese Kniegelenke wurden für den Eigenbedarf der Firma Botta & Söhne verwendet. Jedoch die Dimension und das Gewicht des Gelenkes verdienten eine Verbesserung. Fort de cette expérience, nous avons fait soustraiter une série plus grande chez un mécanicien local. Tous ces genoux ont été écoulés pour les propres besoins de Botta & Fils. Toutefois, l’encombrement et le poids de cette articulation méritaient une amélioration. Cet assemblage comprenait la tête et les bielles du TKG4P10, une unité Mauch®, un châssis «maison». Diese Zusammensetzung enthielt den Kopf und die Gelenkstangen vom TKG 4P10, einen Mauch-Kolben, ein selbstgefertigtes Chassis. KX05 23 Im Jahr 2000 beschlossen wir einen Neubeginn mit dem Mauch® Jr – Kolben. Dieser ist kraftvoller als sein grosser Bruder obwohl er 30 mm kürzer ist. (In der Zwischenzeit wurde die Firma Mauch in die Össur – Gruppe integriert) Wir haben ebenfalls den Kopf und die Gelenkstangen überdacht, um einerseits eine Geometrie zu erhalten, welche uns den Einbau des Mauch® Jr – Kolbens erlaubt und andererseits um das gewünschte Präzisionsniveau zu garantieren. Ab 2001 wurden Prototypen von diesem Gelenk von unseren Patienten getestet. Die hinteren Gelenkstangen und der Gummianschlag entwickelten sich über 6 Versionen. (Die letzten Überarbeitungen fanden im Januar 2006 statt) Im Jahr 2003 waren über 50 Gelenke im Umlauf: Ein neuer Standard entstand! Dieses neue Gelenk mit dem Namen KX05, war im Jahr 2003 wahr-scheinlich das kraftvollste je konstruierte Gelenk für Knieexartikulierte. Im Vergleich zu den vorgesehenen Komponenten für Oberschenkel, erwies es sich jedoch in Anbetracht der eingegangenen Kompromisse um eine angepasste Geometrie, als relativ schwach. Ebenfalls ist der Hebelarm zum Kolben bei Flexionsbeginn etwas schwächer als bei einem monozentrischen Kniegelenk des Typs Gaitmaster. Wegen der geometrischen Sicherheit lässt sich der Kolben SNS (Swing and Stance phase control) schlecht verwenden, aber der SKolben (Swing phase control) ergibt gute Resultate. Jedoch, im Vergleich zu den sich auf dem Markt befindlichen Knieexartikulationsgelenken, liegt das KX05 deutlich an der Spitze. Selbst das OHC (nicht mehr auf dem Markt) ist weniger kraftvoll. Im 2004 wurde das Projekt KX06 gestartet: Bestand das KX05 aus einer Zusammensetzung verschiedener bereits bestehender Bestandteile, kommt das KX06 in den Genuss eines komplett neuen geometrischen Konzepts. Das Ziel ist, den Weg des Kolbens zu optimieren, um von der Version SNS des Mauch® - oder Catech® - Kolbens profitieren zu können.Für seine Entwicklung haben wir neue Entwicklungssoftware angeschafft, welche die komplette Gestaltung und Belastungssimulation erlaubt. Die ersten Prototypen wurden im Mai 2005 von Patienten der Firma Botta & Söhne erfolgreich getestet. Diese neue Geometrie besitzt gegenüber einem monozentrischen System die Eigenschaft, die Länge des Hebelarms des Kolbens zu steigern. Außerdem senkt sich das augenblickliche Rotationszentrum rasch, was das Laden des SNS- Kolbens begünstigt. Das Herabsteigen einer Treppe im alternierenden Gang mit einem polyzentrischen Gelenk, ist mit dem KX06 von nun an keine Utopie mehr! Zertifizierung Der erzielte Erfolg durch das KX05 und das KX06 bei Patienten von Botta & Söhne, hat uns dazu bewegt, den Vertrieb dieses Gelenkes einem größeren Markt zu öffnen. Folglich wurde die ISO-Zertifikation 10328 unerlässlich für die CE-Bezeichnung. Somit war es erforderlich eine geeignete Maschine zu finden, um unsere Produkte nach dieser Norm zu testen. 24 En 2000, nous avons décidé de recommencer l’exercice avec le piston Mauch® Jr. Celui-ci est plus puissant que son grand frère malgré ses 30 mm de moins en longueur (entre temps, la maison Mauch était tombée dans l'escarcelle du groupe Össur) Nous avons également repensé la tête et les bielles de manière à obtenir une géométrie permettant l’utilisation du Mauch® Jr et surtout afin de pouvoir garantir le niveau de précision que nous voulions atteindre. Dès 2001 des prototypes ont été testés par des amputés. Les bielles postérieures et la butée de gomme ont évolué lors de 6 versions successives (la dernière modification a eu lieu en janvier 2006). En 2003, Plus de 50 unités étaient en fonction: Un nouveau standard était établi! Cette nouvelle articulation, baptisée KX05, était en 2003, sans doute la plus puissante articulation pour désarticulé jamais construite. Cependant, en comparaison avec les composants prévus pour trans-fémorales, elle restait assez faible en raison des compromis fait pour obtenir la géométrie adaptée. En effet, le moment du piston sur le centre de rotation instantané est un peu plus faible lors des premiers degrés que sur un genou monocentrique de type Gaitmaster. La sécurité géométrique rend le piston SNS (Swing and Stance phase control) difficilement utilisable, mais le piston S (Swing phase donne des résultats plus qu'encourageant. Cependant, en comparant le KX05 aux genoux de désarticulations sur le marché, il fait clairement figure de genou de pointe. Même le OHC (plus commercialisé) est moins puissant. En 2004, le projet KX06 est lancé: Si le KX05 est issu d'un assemblage de différents composants existant, le KX06 bénéficie d'un concept géométrique totalement nouveau. Le but étant d'optimiser le moment du piston et de pouvoir profiter de la version SNS des pistons Mauch® ou Catech®. Pour son développement, nous avons acquis de nouveaux logiciels d'ingénierie permettant la modélisation complète et la simulation des contraintes. Les premiers prototypes sont testés par des patients de Botta & fils en mai 2005 avec beaucoup de succès. Cette nouvelle géométrie présente la particularité d'augmenter la longueur du bras de levier du piston par rapport à un système monocentrique. De plus le centre de rotation instantané chute rapidement ce qui favorise la mise en charge du piston SNS. Descendre les escaliers en marche alternée avec une articulation polycentrique n'est désormais plus une utopie avec le KX06! Certification Le succès remporté par le KX05 et le KX06 auprès des patients de Botta & fils nous a poussé à vouloir distribuer ces articulations à une plus grande échelle. Dès lors la certification ISO 10328 était indispensable pour le marquage CE. Il était donc nécessaire de trouver une machine susceptible de tester nos produits selon la norme. Offerten wurden bei verschiedenen Institutionen wie der EMPA und dem DTC (Dynamic Test Center) eingeholt. Ihre Tarife entmutigen alle Unternehmer mit kleinem Budget. Gleichzeitig wurden in den Labors der Firma Otto Bock in Deutschland zwei unentgeltliche Tests durchgeführt. Unsere Prototypen bei einem zukünftig möglichen Konkurrenten testen zu lassen war jedoch unangenehm, zeitaufwendig und entzog uns wertvolle Erkenntnisse. Mit der Ingenieurschule von Yverdon haben wir den passenden Partner gefunden. Sein Technologie-Uebertragungszentrum prüft unsere Stücke und eine konstruktive Zusammenarbeit ist gewährleistet. Des offres ont été demandées à différents organismes, notamment à l'EMPA et au DTC (Dynamic Test Center) dont les tarifs découragent tout entrepreneur devant compter. Parallèlement, deux tests ont été gracieusement effectués dans les laboratoires d'Otto Bock en Allemagne. Cependant, dépendre de ce qui deviendra peut-être un concurrent pour tester nos prototypes était inconfortable, lent et nous privait d'enseignements précieux. Avec l'école d'ingénieurs d'Yverdon nous avons trouvé le partenaire qu'il nous fallait. Son centre de transfert de technologie teste nos pièces et une collaboration constructive est née. KX06: Premier essai avec un patient habitué au C-Leg KX06: Erster Versuch mit einem an ein C-Leg gewohnten Patienten Banc d’essai ISO Testgerät ISO Weiterentwicklung Nach der Anfrage an die internationale Patentstelle, arbeiten wir nun an der Entwicklung eines Moduls mit welchem das KX06 versehnen werden kann. Dieses Teil erhöht die Sicherheit des Knies. Das Ziel wäre, mit einem hydraulischen, polyzentrischen Gelenk, ein mit dem C-Leg von Otto Bock vergleichbares Sicherheitsniveau zu erreichen. Evolution prévue Suite à une demande internationnale de brevet, nous travaillons actuellement au développement d'un module adaptable au KX06. Celui-ci aura pour but de sécuriser le genou en fonction des forces appliquées durant la marche au niveau du pied. Le but étant d'atteindre le niveau de sécurité comparable au C-Leg de Otto Bock dans une articulation polycentrique munie d'une unité hydraulique SNS. Schlussfolgerung Die Kniegelenke KX05 und KX06 sind geometrisch verschieden. Sie erzeugen in Flexion ein Zurückgleiten des tibialen Segmentes nach posterior und erfüllen somit unsere Erwartungen an die Knieexartikulationversorgung. Die Kniegelenke KX05 und KX06 erfüllen nebst der ISONorm 10328 auch unsere Qualitäts-Ansprüche (kein Ausschlagen, kein Lärm!) Das KX05 und das KX06 konkurrieren sich nicht. Das KX05 bietet die klassische Sicherheit eines Vierachskniegelenkes und eine bessere Schwungphasensteuerung als die anderen, sich auf dem Markt befindlichen Knieexartikulations- Gelenke. Die Geometrie des KX05 ist ideal geeignet für das Einsetzen des S -Kolbens (Swing phase control). Das KX05 müsste vom Gewicht her leichter sein, es wird daher nochmals überarbeitet, bevor es in den Handel kommt. Es wird aber trotzdem zusammen mit dem KX06 von der Firma Botta verwendet. Conclusion Les genoux KX05 et KX06 présentent des géométries différentes. Elles provoquent un recul du segment tibial en flexion satisfaisant nos exigences pour l'appareillage des désarticulations. Les genoux KX05 et KX06 satisfont la norme ISO 10328 et surtout, ils correspondent à nos exigences en termes de qualité (pas de prise de jeu, pas de bruit!) Le KX05 et le KX06 ne se concurrencent pas. Le KX05 offre la sécurité géométrique classique d'un genou 4 axes et une gestion de la phase d'oscillation meilleure que les autres genoux de désarticulation sur le marché. La géométrie du KX05 est idéale pour le montage d'un piston S (Swing phase control). Le KX05 méritant d'être allégé, il retournera sur la planche à dessin avant de se représenter au public. Il reste néanmoins utilisé par la maison Botta au côté du KX06. Le KX06 offre la gestion de la phase d'appui et de la phase d'oscillation avec des performances sensiblement supérieures aux genoux monocentriques de type Gaitmaster. (Ironie du 25 Das KX06 bietet eine spürbar bessere Leistung in Standund Schwungphasensteuerung gegenüber dem monozentrischen Gelenk des Typs Gaitmaster. (Zu unserer Freude eignet sich dieses Knieexartikulationsgelenk auch bestens für die Versorgung von Oberschenkel- und Hüftex-Amputierte). Die Geometrie des KX06 ist ideal geeignet für das Einsetzen des SNS-Kolbens (Swing and Stance phase control). Der technische Rückstand bei den Bestandteilen für Knieexartikultionversorgungen in der Forschung der Prothesengelenke konnte durch die Gelenke KX05 und KX06 wettgemacht werden. In Zukunft sollen sie eine neue Referenz für die Versorgung von langen Stümpfen sein. Das KX06 ist jetzt auf dem Markt und wird weltweit vertrieben als Teil der Endolite Produktpalette durch Chas. A Blatchford and sons Ltd. sort, ce genou de désarticulation appareille également à merveille les amputés fémoraux). La géométrie du KX06 est idéale pour le montage d'un piston SNS (Swing and Stance phase control). Le retard certain pris par les composants pour désarticulations dans les grandes voies de progrès des genoux prothétiques est comblé par les genoux KX05 et KX06. Ils sont appelés à devenir les nouvelles références pour l'appareillage des moignons longs. Le KX06 est maintenant commercialisé et distribué mondialement comme élément de la game Endolite par Chas. A Blatchford and sons Ltd. Anhang 1 Technischen Daten Die unten angegebenen Werte wurden an Prototypen gemessen und können nach der Serienproduktion variieren Annexe 1 Fiches techniques Les valeurs indiquées ci-dessous ont été mesurées sur des prototypes et sont susceptibles de varier lors de la fabrication en série KX05 Material: Almec79 Kugellager: auf allen Achsen Kompatibilität: Catec® S und Mauch® JR S Proximale Befestigung: Universal mit 4 Gewindelöchern M6, vorgesehen zur Aufnahme von verschiedenen Adaptern und zentralem Loch für Laminierschaftadapter (L-Bracket sowie TSC-KDA von Teh-Lin) Distale Befestigung :1*M10 für Pyramide Grösse: 251 mm Überlänge in Flexion: 28 mm Das Rotationszentrum verschiebt sich während der Flexion. Es ist graphisch dargestellt durch eine Kurve. Das KX05 ist stabil. Der Anfang der Kurve ist praktisch horizontal. KX05 Matière: Almec79 Roulements: Sur tous les axes Compatibilité: Catec® S et Mauch® JR S Fixation proximale: universel à 4 trous M6 prévu pour recevoir divers adaptateurs et trou central pour montage sur adaptateur à laminer (L-Bracket tel que le TSC-KDA de Teh-Lin) Trace du centre de rotation instantané du KX05 Spur des momentanen Rotationszentrums des KX05 26 Fixation distale:1*M10 pour Pyramide Taille: 251 mm Encombrement en flexion: 28 mm Le centre de rotation se déplace au cours de la flexion. Il est graphiquement représenté par une courbe. Le KX05 est stable. Le début de la courbe est quasi horizontal. Trace du centre de rotation instantané du KX06 Spur des momentanen Rotationszentrums des KX06 KX06 Material: Almec79 Kugellager: auf allen Achsen Kompatibilität: Catec® S, Catec® SNS und Mauch® JR-S, Mauch® JR-SNS Proximale Befestigung: Universal mit 4 Gewindelöchern M6, vorgesehen zur Aufnahme von verschiedenen Adaptern und zentralem Loch für Laminierschaftadapter (L-Bracket sowie TSC-KDA von Teh-Lin) Distale Befestigung :1*M10 für Pyramide Grösse: 227 mm Überlänge in Flexion: 28 mm Das Rotationszentrum verschiebt sich während der Flexion. Es ist graphisch dargestellt durch eine Kurve. Das KX 06 ist unstabil. Die Kurve sinkt rapide. Als Kompensation profitiert sie von der Standphasensicherung. KX06 Matière: Almec79 Roulements: Sur tous les axes Compatibilité: Catec® S, Catec® SNS et Mauch® JR-S, Mauch® JR-SNS Fixation proximale: universel à 4 trous M6 prévu pour recevoir divers adaptateurs et trou central pour montage sur adaptateur à laminer (L-Bracket tel que le TSC-KDA de Teh-Lin) Anhang 2 Vergleichsstudie der hydraulischen Mauch® Einheit, welche in verschiedene Rahmen eingesetzt wurde Es ist wichtig, den Einfluss eines Rahmens (Chassis) auf die gleiche hydraulische Einheit zu bestimmen. Wir haben also den Gaitmaster (das Einachs- Chassis von Össur) und unsere zwei Chassis für Knieexartikulierte KX05 und KX06 miteinander verglichen. Annexe 2 Etude comparative de l'unité hydraulique Mauch® placée dans différents châssis Hebelarm Während der Beugung verändert sich die Hebelarmlänge und beeinflusst die Effizienz des Kolbens. Um den Vergleich zu vereinfachen, haben wir die Werte des Gaitmasters als Referenz angenommen (100%) Bras de levier Au cours de la flexion, le bras de levier dont bénéficie le piston pour agir sur le centre de rotation se modifie Pour faciliter la comparaison, nous avons pris les valeurs du bras de levier du Gaitmaster comme référence (100%) Fixation distale:1*M10 pour Pyramide Taille: 224.4 mm Encombrement en flexion: 28 mm Le centre de rotation se déplace au cours de la flexion. Il est graphiquement représenté par une courbe. Le KX 06 est instable. La courbe est tout de suite vertigineuse. En compensation, il bénéficie du frein hydraulique. Il était important de déterminer l'influence du châssis pour une même unité hydraulique. Nous avons donc comparé le Gaitmaster, châssis mono-axial disponible chez Össur, et nos deux châssis pour désarticulé KX05 et KX06. 0° 10° 20° 30° 40° 50° 0° 10° 20° 30° 40° 50° 100 100 100 100 100 100 Gaitmaster 24.7 25 24.5 23.2 21.2 18.4 KX05 40.08 83.2 117.55 141.38 157.08 172.83 KX05 9.9 20.8 28.8 32.8 33.3 31.8 KX06 125.51 118 111.43 106.03 100.47 95.65 KX06 31 29.5 27.3 24.6 21.3 17.6 Gaitmaster Pourcentage du bras de levier par rapport au Gaitmaster Prozente der Hebelarmlänge gegenüber dem Gaitmaster Longueur du bras de levier au cours de la flexion Länge des Hebelarmes während der Flexion Es ist nötig die Resultate des Weges, welcher der Kolben während der Flexion zurücklegt, abzuwägen. Als «zurückgelegten Weg» verstehen wir die Kompression des Kolbens. Man beachte, dass der maximal zurückgelegte Weg des Gaitmaster und des KX06 25mm beträgt. Derjenige des KX05 beträgt jedoch nur 17mm. Um den Vergleich zu vereinfachen, haben wir die Werte des Gaitmasters als Referenz angenommen (100%) Il est nécessaire de pondérer ces résultats par le chemin parcouru par le piston lors de la flexion. Par «chemin parcouru» nous comprenons compression du piston. Il est à relever que le chemin maximal parcouru est de 25 mm dans le Gaitmaster et le KX06. Dans le KX05, le chemin parcouru n'est que de 17 mm Pour faciliter la comparaison, nous avons pris les valeurs du Gaitmaster comme référence (100%) 0° 10° 20° 30° 40° 50° 0° 10° 20° 30° 40° 50° Gaitmaster 100 100 100 100 100 100 Gaitmaster 0 4.1 8.7 12.8 16.7 19.2 KX05 100 68.29 67.82 69.53 68.86 69.79 KX05 0 2.8 5.9 8.9 11.5 13.4 KX06 100 90.24 88.51 87.5 88.02 93.75 KX06 0 3.7 7.7 11.2 14.7 18 Compression du piston en % par rapport au Gaitmaster Kompression des Kolbens in % gegenüber dem Gaitmaster Compression du piston lors de la flexion Kompression des Kolbens während der Flexion 27 Die erhaltenen Prozentsätze werden mit-einander multipliziert und durch 100 geteilt. Mit dem Wert können wir die Effizienz der hydraulische Einheit in jedem Chassis vergleichen. En divisant le produit des pourcentages obtenus, nous pouvons comparer l’efficacité de l’unité hydraulique dans chaque châssis. Gaitmaster 0° 10° 20° 30° 40° 50° 100 100 100 100 100 100 KX05 40.08 56.82 79.72 98.3 108.17 120.62 KX06 125.51 106.49 98.62 92.78 88.44 89.67 Efficacité du piston en % par rapport au Gaitmaster Effizienz des Kolbens in % gegenüber dem Gaitmaster Die Studie dieser Kurven bestätigt unsere Beobachtungen im Gebrauch. Der Kolben des KX06 profitert von einem grösseren Hebelarm während der ersten Grade der Beugung, was insbesondere einen höheren Widerstand bewirkt was positiv für das Herabsteigen von Treppen im alternierenden Gang ist. Der Kolben des KX05 verfügt am Anfang der Beugung über einen kürzeren Hebelarm. Dieser verlängert sich während der Beugung. Dies erlaubt mehr Bewegungsfreiheit im Unterschenkel-segment bei wenig-energischen Bewegungen. Der Kolben ist trotzdem wesentlich schwächer im Chassis des KX05, als im KX06. Darum bevorzugen wir das KX06 für Patienten mit einem Aktivitätsgrad von 3-4 und das KX05 für Patienten mit 2-3. L'analyse de ces courbes corroborent nos observations sur le terrain: Le piston du KX06 profite d'un plus grand bras de levier lors des premiers degrés de flexion ce qui entraîne une résistance supérieure pour la descente des escaliers en marche alternée notamment. Le piston du KX05 dispose d'un bras de levier court en début de flexion. Celui-ci s'allonge au cours de la flexion, ce qui permet une liberté de mouvements du segment jambier lors des petits déplacements peu énergiques. Le piston est néanmoins bien plus faible dans le châssis KX05 que dans le KX06. C'est pourquoi nous préférerons le KX06 pour les patients au niveau d'activité 3-4 et le KX05 pour les patients 2-3. Anhang 3 Verwendete Werkzeuge Für das KX05, haben wir die mechanischen Teile mit Varicad (www.varicad.com) gezeichnet. Die äussere Form des Chassis wurde von Hand kreiert und anschliessend mit Hilfe des Cyclone von Renishaw (www.renishaw.com) eingescannt. Als Fräsprogramm wurde Tracecut verwendet. (Die gleiche Technik findet Anwendung zum Kopieren von Oberschenkelschäften mit Socketfinder®) Für das KX06, verwendeten wir Solidworks zusätzlich mit Cosmosworks um die Kräfte zu simulieren Lit(www.solidworks.com). Annexe 3 Outils utilisés Pour le KX05, nous avons dessiné les pièces de mécanique avec Varicad (www.varicad.com). La forme organique du châssis a été créée à la main puis numérisée à l'aide d'un cyclone de Renishaw (www.renishaw.com) et le programme d'usinage généré avec Tracecut. (Technique également utilisée pour la copie des emboîtures fémorales Socketfinder®) Pour le KX06, nous avons utilisé Solidworks avec l'extension Cosmosworks pour la simulation des charges (www.solidworks.com). 28 Bibliographie Literatur Radcliffe C. W Botta R. Fajal G. Baumgartner R, Botta P. Biomechanics of Knee Stability Control with Four-bar Prosthetic Knees Problemanalyse und Lösungsansatz für KnieexKnie-Passteile L’histoire des prothèses et des orthèses Amputation und Prothesenversorgung der unteren Extremität. ISPO Australia Annual Meeting Melbourne 2003 Orthopädie Technik 3/05 Blumentritt S. Botta R., Steiner J.-L., Schneider C. Biomechanische Aspekte zur Indikation von Prothesengelenken Orthopädie Technik 6/04 Université de Nancy. 1972 Enke Verlag, 1995 Radcliffe C. W. Prothesen nach Knieexartikulation Orthopädie Technik 4/05 Polycentric linkages as prostetic knee mechanisms for the through-knee amputee Grundlagen der Biomechanik für Orthopädietechniker BUFA 1988 Contoyannis B. Stewart R. A tester for the Decay of hydraulic/pneumatic Prosthetic Knee Control Unit Monash Rehabilitation Technology Research Unit 1998 29 APO-Wissenschaftspreis 2009: Statuten-Reglement Prix scientifique APO 2009: règlement statutaire - Artikel 1: Mit dem Wissenschaftspreis will die APO die Forschung und Entwicklung auf dem Gebiet der konservativen Orthopädie bei Aertzen, Technikern und Therapeuten fördern. - Article 1: Par ce prix scientifique, l’APO souhaite promouvoir la recherche et le développement dans le domaine de l’orthopédie conservatrice auprès des médecins, techniciens et thérapeutes. - Artikel 2: Der Preis kann alle drei Jahre verliehen werden. Die Preissumme beträgt CHF 3000.–. Der Preis kann unter verschiedenen Preisträgern aufgeteilt oder bei mangelnder Qualität der eingereichten Arbeiten nicht ausgerichtet werden. Nicht ausbezahlte Preissummen werden nicht zurückgestellt. - Article 2: Ce prix, d’une valeur de CHF 3000.–, peut être attribué tous les trois ans. Il peut être partagé entre plusieurs lauréats ou ne pas être attribué si la qualité des travaux présentés est jugée insuffisante. Les sommes non distribuées ne sont pas reconductibles. - Artikel 3: Die eingereichten Arbeiten dürfen eine wissenschaftliche Arbeit, eine Entwicklung oder eine Technologie beinhalten. Die eingereicht Arbeit muss mindestens vorwiegend in der Schweiz ausgeführt worden sein und sie darf keinen anderen Preis erhalten haben. - Article 3: Les travaux présentés peuvent traiter d’un sujet scientifique, d’un développement ou d’une technologie. La majeure partie au moins du travail présenté doit avoir été réalisée en Suisse et ne doit pas déjà avoir reçu un autre prix. - Artikel 4: Anwärter auf den APO-Wissenschaftspreis dürfen nicht älter als 45 Jahre alt sein und sie Dürfen weder dem Vorstand noch dem wissenschaftlichen Komitee der APO angehören. Nationalität und Berufsgruppe sind nicht relevant. - Article 4: Les candidats au Prix scientifique APO ne doivent pas être âgés de plus de 45 ans et ne doivent faire partie ni du Comité central, ni du Comité scientifique de l’APO. La nationalité et le groupe professionnel n’entrent pas en ligne de compte. - Artikel 5: Der Vorstand der APO bildet das Preisgremium und entscheidet nach Anhörung des wissenschaftlichen Komitees, dem der Beizug extremer Experten freisteht. - Article 5: Le Comité central de l’APO constitue le jury et prend sa décision après avoir entendu le Comité scientifique qui peut s’adjoindre le concours d’experts externes. - Artikel 6: Gegen die Auswahlmodalitäten für des APOWissenschaftspreises kann kein Einspruch erhoben werden. Die Preisträger des APO-Wissenschaftspreises sinverpflichtet, ihre Arbeit in der nächsten APO-Revue und am nächsten APO-Kurs vorzustellen. - Article 6: Nul ne peut faire opposition aux modalités de choix appliquées lors de l’attribution du Prix scientifique APO. Les lauréats du prix scientifique APO sont tenus de publier leur travail dans la prochaine Revue APO et de le présenter lors du prochain Cours APO. Einsendeschluss für den APO-Wissenschaftspreis 2009 ist der 31.12.2007. Die Anwärter senden ihre Arbeit zusammen mit einem Lebenslauf an das Sekretariat der APO. Le délai d’envoi pour le Prix scientifique APO 2009 est fixé au 31 décembre 2008. Les candidats adressent leur travail au Secrétariat de l’APO, en y joignant leur curriculum vitae. 30 40. APO-Jahrestagung 9. und 10. November 2007 40es Journées annuelles de l’APO les 9 et 10 novembre 2007 Centre de congrès Montreux WIRBELSÄULE UND MESSMETHODEN COLONNE VERTÉBRALE ET MÉTHODES DE MESURE Entre lac et montagnes, Montreux, «la Perle de la Riviera» sort le grand jeu pour vous séduire. Les 40es Journées annuelles seront marquées par un programme scientifique à la fois d’avenir et rétro … Le Petit Palais se fera grand pour vous accueillir pour la traditionnelle soirée festive. Inscrivez-vous au plus vite, les places sont limitées et seront acceptées selon l’ordre de réception des inscriptions. (Envoi du programme par courrier séparé) Montreux, eine faszinierende und international bekannte Stadt zwischen See und Bergen gelegen, haben wir als Durchführungsort der 40. Jahrestagung der APO ausgewählt. Diese Tagung zeichnet sich durch ihr wissenschaftliches Programm mit Rückblick und Ausblick auf die Tätigkeit der APO aus. Das «Petit Palais» freut sich, Sie zum Jubiläumsanlass besonders festlich mit einem Gala-Abend empfangen zu dürfen. Vergessen Sie nicht, uns sobald wie möglich Ihre Anmeldung zu schicken. Die Plätze sind limitiert und werden in der Reihenfolge des Anmeldeeingangs vergeben. (Versand des Programms mit separater Post) 41. APO-Jahrestagung 7. und 8. November 2008 41es Journées annuelles de l’APO les 7 et 8 novembre 2008 r e t l A d n u t r o p S e g â ’ l t e t r o p s e L am Lorzensaal Ch JT20 NEU Das polyzentrische Prothesenkniegelenk von Bauerfeind. Erstmals einfaches Umstellen von einer sicheren auf eine dynamische Geometrie. MEDICAL PROTHETIK Bauerfeind AG Vorderi Böde 5 CH-5452 Oberrohrdorf Tel. +41 (0) 56 485 82 42 Fax +41 (0) 56 485 82 59 www.bauerfeind.ch LINE
