Le geste suicidaire chez l`enfant : mesure du phénomène

Journal de pédiatrie et de puériculture (2015) 28, 197—204
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ScienceDirect
www.sciencedirect.com
POINT DE VUE DU PSY
Le geste suicidaire chez l’enfant : mesure
du phénomène, caractéristiques
épidémiologiques et recommandations de
base
Suicidal gesture in French children: Measure of the phenomenon,
epidemiology and basic recommendations
J. Vandevoorde a,b,∗
a
Laboratoire IPSé, université Paris Ouest-Nanterre, 200, avenue de la République, 92000
Nanterre, France
b
Accueil de psychiatrie, hôpital René-Dubos, 6, avenue de l’Île-de-France, 95300
Cergy-Pontoise, France
Reçu le 25 mars 2015 ; accepté le 9 juin 2015
MOTS CLÉS
Suicide ;
Tentative de suicide ;
Idée suicidaire ;
Recommandations ;
Mort
∗
Résumé Le geste suicidaire chez l’enfant est un phénomène rare et dramatique. En 2011,
36 enfants se sont donnés la mort (Cepidc). Dans l’ordre de fréquence, les moyens les plus
utilisés sont la pendaison, l’auto-intoxication, le saut dans le vide et la décharge par arme à
feu. Le développement de la notion de mort chez l’enfant s’acquiert progressivement. Le sens
du mot suicide est compris aux alentours de 8 ans mais il n’est pas nécessaire que l’enfant ait
une représentation aboutie de la mort pour effectuer un geste suicidaire. La médiatisation de
tels gestes, l’émoi qu’ils provoquent ainsi que la difficulté à les étudier scientifiquement nous
invitent à une rigueur particulière sur la lecture des études et l’interprétation des résultats.
Nous ne disposons pas encore de théories ni de recherches sur le traitement du processus
suicidaire chez l’enfant. Les principales recommandations consistent à prendre au sérieux les
idées suicidaires, à privilégier la sécurité du patient en cas de situation aiguë, à mener une
multiple évaluation, à empêcher l’accès aux moyens létaux et à mettre en œuvre une prise en
charge maximaliste, dirigée et planifiée.
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Correspondance. Hôpital René-Dubos, 6, avenue de l’Île-de-France, 95300 Pontoise, France.
Adresse e-mail : [email protected]
http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2015.06.005
0987-7983/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
198
KEYWORDS
Suicide;
Suicide attempt;
Suicidal ideation;
Recommendations;
Death
J. Vandevoorde
Summary The suicidal gesture at the child is a rare and dramatic phenomenon. In 2011, 36
children committed suicide in metropolitan France. Among these children, 27 (75%) died by
hanging, strangulation and oppression, 4 (11%) died by auto-poisoning, 4 (11%) died further to
a jump in the space and 1 (3%) died by discharge of a firearm. Twenty-three were boys and 13
of the girls. Suicide attempts at the child are more difficult to quantify. Three French studies
having concerned the suicide attempts of the minors under age 15 show that the girls are more
numerous than the boys. Most of the suicide attempts take place in the family place of residence
by voluntary medicinal ingestion. The development of the notion of death at the child acquires
itself gradually and requires to understand five fundamental notions: the termination of biological office, the irreversibility, the unpredictability, the universality, the determinism and the
inescapability. The sense of the word commits suicide is understood near 8 years whereas most
of the children know how to name at least a means of potentially mortal auto-aggressive acting
out. The clinical presentations show that it is not necessary that the child has an accomplished
representation of the death to make a suicidal gesture. The suicidal gesture does not still mean
a real will to die but frequently the wish to obtain a change of his own internal state or the state
of its environment. Rather than to die, the patients wonder how to exist. The mediatization of
such gestures, the emotion, which they so cause, and the difficulty studying them scientifically
invites us in a particular rigor on the reading of the studies and the interpretation of the results.
It seems besides essential to distinguish the childhood of the adolescence in the epidemiological studies, to watch the definition of the suicidal gesture which is used, to be all eyes in the
excessive generalization of the results, to distinguish staff and rates of committed suicide, to
distinguish the causes and the suicidal motives, to study the rate of rescue and to examine the
method of interrogation of the patients. We do not still arrange theories nor researches on the
treatment of the suicidal process at the child. The main recommendations consist (1) to take
seriously suicidal elements (ideation, threat), (2) to practice a somatic examination in case of
actual suicidal gesture, (3) to use a protocol of dismantling of the crisis, (4) to practice a multidisciplinary evaluation following the rule of ‘‘4 evaluations’’ (evaluation of the risk factors,
the family and social situation of the child and the possible elements of danger, evaluation of
a psychiatric pathology, evaluation of the psychological processes, evaluation of the suicidal
process [preparatory behavior, suicidal ideation. . .]), (5) to relieve immediately the suffering
of the child, (6) to imply families and social network and to inform the patient and the circle
of acquaintances about the care, (7) to prevent the access to the lethal means, (8) to practice
a structured, managed and strategic maximalist care, (9) to implement a suicidal monitoring
at the exit of hospitalization (regular and moved closer consultations, phone reminder, house
call), (10) to operate a follow-up of prevention of the suicidal relapses, (11) to establish the
long-term treatment (ambulatory, psychotherapy, etc.). Most of the authors recommend the
development of a better accessibility of the professionals to the formations in suicidology and
a regular supervision for those who are daily confronted with acts or threats containing such
violence.
© 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction
Bien qu’elle soulève des interrogations méthodologiques et
cliniques, la réalité du geste suicidaire chez l’enfant semble
aujourd’hui admise par la plupart des cliniciens. La gamme
des comportements suicidaires chez les moins de 13 ans est
similaire à celle de l’adulte bien que les formes cliniques
et la psychopathologie en soient différentes : idéation suicidaire [1], menace suicidaire, tentative de suicide et suicide.
Le jeune Max, 11 ans, nous a décrit comment un soir il s’était
présenté devant son père, couteau à la main et avait menacé
de s’enfoncer l’arme dans le ventre. Le lendemain, dans
l’automobile familiale l’emmenant à l’école, il avait émis
le souhait de se jeter sous un train ou d’avoir un accident
de voiture. Quelques études de cas rapportent de même
l’utilisation, par les enfants, de moyens létaux extrêmes :
tir de pistolet dans la tête, pendaison, étouffement, coup
de couteau à la gorge, ingestion de produits extrêmement
corrosifs [2]. Le suicide chez l’enfant est rare et dramatique.
Relayé par les médias, il peut générer un émoi considérable
dans la population et nécessite de ce fait, comme nous le
rappelle De Tournemire [3], une attitude sobre et modeste
sur l’explication et la mesure d’un tel phénomène. Nous
nous proposons ici de faire le tour de la question en abordant
Le geste suicidaire chez l’enfant
successivement les aspects méthodologiques, épidémiologiques et les principales recommandations cliniques.
Les questions méthodologiques
Mesurer l’intention : définition et concept de
mort chez l’enfant
Mishara [4] et Berthod et al. [5] rappellent que la manipulation mentale du concept de mort nécessite l’intégration et
la compréhension de cinq notions essentielles :
• la cessation des fonctions biologiques (« l’état de mort ») ;
• l’irréversibilité ;
• l’imprévisibilité ;
• l’universalité et la mortalité personnelle ;
• le déterminisme et l’inéluctabilité.
Globalement, on considère que l’acquisition du concept
de mort passe par différentes étapes sans que ces dernières
ne soient aussi linéaires et chronologiques qu’une succession
fixe d’acquisitions. L’expérience de l’enfant et les événements de sa vie auront naturellement une incidence sur le
développement de la notion de finitude (décès d’un parent,
enfant gravement malade, éducation religieuse, mort d’un
animal domestique, télévision, etc.) :
• avant 5 ans : l’enfant compose avec les notions de
disparition/réapparition, de permanence d’objet,
d’absence/présence ;
• 5 ans : la mort est temporaire et réversible ;
• 5—8 ans : la mort désigne ce qui est inanimé, ce qui « ne
bouge pas ». L’enfant y associe progressivement des éléments sociétaux (cimetière, cercueils, rites. . .) ou des
entités mortes-vivantes ou célestes niant l’immobilité du
corps : fantômes, squelettes, anges. . . Le couple vie-mort
n’est pas antinomique, la mort étant simplement un autre
état existentiel [6] ;
• 7—9 ans : la mort devient un état irréversible. Dans certains cas, début d’un questionnement intérieur ;
• 9—11 ans : la mort est associée à la disparition et à la
décomposition du corps. Elle prend toute sa dimension
d’universalité ;
• après 12—13 ans : l’avènement de la pensée abstraite
offre à l’enfant les premiers outils intellectuels pour réfléchir au sens de la vie et l’amène à se poser des questions
d’ordre existentiel.
En 1995, Mishara [4] publie une étude incluant 65 enfants
âgés de 6 à 12 ans chez lesquels l’auteur a évalué la compréhension du suicide. Les résultats montrent que :
• à 6 ans, aucun des enfants de l’échantillon n’a une
connaissance du suicide ;
• à 7 ans, environ un tiers de ces enfants savent ce qu’est
le suicide ;
• à 8 ans et 9 ans, respectivement 87 % et 81 % de ces enfants
savent ce qu’est le suicide ;
• entre 10 et 12, 100 % des enfants savent ce qu’est le suicide.
Le chercheur montre à cette occasion que la plupart des
participants ont une représentation claire de la manière de
se tuer : 58 % évoquent un couteau comme moyen autolytique possible, 34 % un saut d’une hauteur, 31 % une arme
199
à feu, 25 % un empoisonnement, 12 % une percussion avec
une automobile, 9 % une noyade, 6 % la pendaison, 4 %
l’immolation et 1 % déclare qu’on peut se frapper la tête
contre un mur. De surcroît, l’auteur met en évidence que
80 % des enfants interrogés parlent entre eux du suicide
tandis qu’une large majorité en a pris connaissance par la
télévision (75 % des enfants de 7 à 8 ans et 100 % des enfants
de 9 à 12 ans). Berthod et al. [5] estiment qu’« il n’est pas
nécessaire d’avoir une représentation achevée de la mort
pour vouloir se la donner ». L’enfant peut en effet nommer
des moyens très concrets de se donner la mort, quand bien
même ne prend-il pas la mesure du résultat. Le geste suicidaire ne signifie paradoxalement pas toujours une volonté
de mourir mais fréquemment le souhait d’obtenir un changement de son propre état interne ou de l’état de son
environnement.
Mesurer la proportion du phénomène : le
recueil des données
De Tournemire [3] et Alvin [7] attirent notre attention sur les
précautions et la prudence méthodologique qui s’imposent
lorsqu’on aborde le geste suicidaire chez l’enfant et nos
outils de mesure :
• nous ne disposons pas d’une définition universelle et
consensuelle du suicide en raison de la difficulté à différencier le suicide (ou ses diverses formes) d’autres
comportements : accidents suspects, suicide passif, équivalent suicidaire, scarification, suicide « abouti » vs
suicide « raté », « parasuicide », conduites à risque. On
notera toutefois l’existence d’outils aidant à déterminer
la nature d’un geste hétéro-agressif comme le Classification Algorithme for Determination of Suicide Attempt
and Suicide (CAD-SAS) [8]. Delamare [9] rappelle que
la plupart des causes de décès des 5—14 ans sont les
« causes extérieures de traumatismes et empoisonnements », « causées d’une manière indéterminée quant à
l’intention » ;
• il existe encore peu d’études distinguant réellement
les classes d’âges. La plupart d’entre elles rassemblent
en effet des données ciblant les 0—19 ans ou bien les
10—18 ans ou bien les 15—25 ans. Or les enfants et les
adolescents ne présentent pas les mêmes caractéristiques
psychologiques ;
• la généralisation de l’échantillon étudié à la population de
référence ne va pas de soi. La représentativité nationale
des échantillons et les biais liés aux sujets qui échappent
au système de recueil de l’information méritent d’être
systématiquement questionnés avant d’élargir les conclusions ;
• il convient de distinguer les effectifs des taux de suicide
(généralement pour 100 000 habitants).
Nous ajoutons aux propos de De Tournemire [3] que :
• la méthode d’interrogation est fondamentale, particulièrement dans la recherche sur le suicide. Non seulement
les résultats peuvent différer selon le support employé
(entretien, questionnaire, etc.) mais surtout la formulation même des questions provoque des réponses
différentes. Nous avons par exemple montré qu’une formulation spécifique des questions cliniques augmentaient
200
J. Vandevoorde
considérablement le nombre de patients suicidant ayant
un plan suicidaire avant leur passage à l’acte [10,11] ;
• les causes du suicide (les processus psychologiques) ne
sont pas les motifs suicidaires (les raisons du suicide :
dispute, rejet, volonté de paix, deuil. . .) ;
• l’évolution du taux de suicide nécessite aussi d’être lu
avec l’éclairage des progrès de la médecine et du taux,
peu étudié, de sauvetage. Ainsi certains patients ont
commis un geste suicidaire extrêmement grave (ou utilisé un moyen extrêmement létal) qui aurait dû provoquer
leur décès mais ont eu la chance de s’en sortir.
• 1 (3 %) est mort par décharge d’une arme à feu (code CIM10 X74).
Quelques études étrangères aboutissent aux mêmes
conclusions quant à l’utilisation privilégiée de ces quatre
moyens létaux, notamment la pendaison, par les enfants
[14,15].
La tentative de suicide chez l’enfant en
France
Épidémiologie et caractéristiques cliniques
Les études ciblant spécifiquement la tentative de suicide
chez l’enfant (moins de 13 ans), sans inclure la population
adolescente sont rares. En France, à notre connaissance,
seulement trois études descriptives ont été publiées sur le
sujet. Le Tableau 2 résume les principales découvertes de
ces publications auxquelles nous renvoyons naturellement
pour davantage de précision.
Le suicide chez l’enfant en France
(métropolitaine)
Les recommandations cliniques
Sur les taux épidémiologiques, Aouba et al. [12] estiment
que le taux de suicides en France est sous-évalué d’environ
10 %.
En dépit de la sous-évaluation globale des suicides
d’enfants, on peut espérer que le phénomène reste
fort heureusement relativement rare. En 2008, le centre
d’épidémiologie sur les causes médicales de décès (Cepidc)
[13] relevait 26 décès d’enfants par suicide, 37 en 2009,
40 en 2010 et 36 en 2011 (Tableau 1).
En 2011, le taux total de suicide, tout âge confondu, pour
la France est de 10 359 morts (7754 hommes et 2605 femmes)
soit un taux de 16,4 pour 100 000 habitants (25,3 pour les
hommes et 8,0 pour les femmes). En tenant compte des biais
méthodologiques et de la sous-évaluation d’environ 10 %
[12], l’effectif total s’élèverait aux environ de 11 500 morts
par suicide.
D’après la base de données du Cepidc, sur les 36 enfants
(5—14 ans) morts en 2011 par suicide :
• 27 (75 %) sont morts par pendaison, strangulation et suffocation (code CIM-10 X70) ;
• 4 (11 %) sont morts par auto-intoxication (code CIM10 X60-X69) ;
• 4 (11 %) sont morts suite à un saut dans le vide (code CIM10 X80) ;
Tableau 1 Nombre de suicide en France chez l’enfant
de moins de 14 ans et les jeunes adultes entre 2008 et
2011.
2008
2009
2010
2011
Âge
Garçons
5—14 ans
15—24 ans
5—14 ans
15—24 ans
5—14 ans
15—24 ans
5—14 ans
15—24 ans
20
421
26
401
23
380
23
364
(0,5)
(10,6)
(0,7)
(10,1)
(0,6)
(9,7)
(0,6)
(9,3)
Filles
6
108
11
121
17
116
13
124
(0,2)
(2,8)
(0,3)
(3,1)
(0,5)
(3,0)
(0,3)
(3,3)
Total
26
529
37
522
40
496
36
488
Source : Cepidc.
Chiffre : effectif brut ; () : taux pour 100 000 habitants.
(0,3)
(6,8)
(0,5)
(6,7)
(0,6)
(6,4)
(0,5)
(6,3)
Il n’existe pas, à notre connaissance, de modélisation théorique spécifique à l’enfance (moins de 13 ans) et aucune
étude n’a, à ce jour, réussi à prédire le suicide [19]. Si
l’Anaes (devenue HAS) a publié en 1998 des recommandations sur le geste suicidaire chez l’adolescent [20], il
n’existe pas à notre connaissance de recommandations pour
les mineurs de moins de 13 ans, bien que l’on puisse supposer que les grands principes connus pour les autres âges de la
vie s’appliquent de manière similaire à l’enfance. Ainsi, les
idées suicidaires sont toujours à prendre au sérieux. Comme
le rappelle Josee Lake [21], il apparaît dommageable que
les adultes entourant l’enfant « préfèrent entendre les passages à l’acte plutôt que ses discours », bien qu’il ne soit
pas non plus admissible que certains enfants/adolescents se
servent de l’inquiétude générée par une menace suicidaire
pour contrôler ou obtenir de leurs parents des objets de
convoitise ou des comportements spécifiques (« chantage au
suicide »). Le clinicien autant que les parents sont confrontés à un enjeu relationnel de taille : prendre au sérieux
la menace suicidaire et en même temps briser le mode
relationnel qui consiste à faire de la menace suicidaire un
outil de communication, un appel relationnel ou un contrôle
de l’autre [9]. Autrement dit, il faut rapidement dégager
l’enfant du processus suicidaire qui l’enferme dans un tunnel où seul le passage à l’acte auto-agressif apparaît comme
une solution au changement d’état souhaité.
La plupart des auteurs s’accordent sur l’importance de la
restriction de l’accès au moyen létal [22]. Contrairement à
une idée reçue, la plupart des personnes suicidaires ont une
préférence pour leur moyen létal, si bien qu’en l’absence
de ce même moyen, certains passages à l’acte se voient
ajournés. Il existe néanmoins des cas où le patient suicidaire emploie divers modes opératoires et passe de l’un à
l’autre (« switch »). On sera de surcroît vigilant à l’aspect
très influençable des enfants qui sont davantage touchés que
les adultes par l’effet Werther (contamination de désir suicidaire suite au décès d’une personne célèbre relayé par les
médias) et plus vulnérable à la télévision.
Concernant le mode de prise en charge, les études sur
l’enfant suicidaire sont actuellement trop peu nombreuses
Brève synthèse des études françaises sur les tentatives de suicide chez l’enfant de moins de 15 ans.
Étude
Objet — type
d’étude
Données
socio-démographiques
Vie générale de
l’enfant
État psychologique
de l’enfant au
moment du geste
suicidaire
Mode opératoire utilisé et
circonstance du geste
Delamare et al. (2007) [16]
Étude descriptive
et rétrospective
Questionnaires
envoyés au
secteur de
psychiatrie
infanto-juvénile
et service de
pédiatrie (taux
de réponse : 33 %)
Inclus 97 enfants
de moins de
13 ans
Les filles suicidantes
sont plus nombreuses
que les garçons
(58,3 % vs 42,7 %)
49 % des enfants
vivent au domicile
familial avec leurs
deux parents
63 % des enfants ont
des parents présentant
des troubles
psychiatriques
62 % des familles
d’enfants suicidant
présentent des conflits
conjugaux
95 % des enfants ont
des difficultés
relationnelles avec au
moins un de leur parent
56 % des enfants ont
vécu un évènement
douloureux
31 % ont vécu une
situation d’abandon
20,6 % une situation de
maltraitance
8,2 % une situation
d’agression sexuelle
13,4 % des enfants sont
suivis dans le cadre
d’une mesure
socio-éducative ou
d’un placement
40 % ont une mauvaise
scolarité
55,8 % des enfants
mettent en cause la
relation qu’ils ont
avec leur parent et
19,8 % évoquent un
conflit lié à la
scolarité
50 % des enfants ont
des antécédents
psychologiques et
30 % ont un suivi
psychologique en
cours
14 % sont des
récidivistes
81 % présentent des
prodromes
psychologiques
27 % ont exprimé des
idées suicidaires
avant leur geste
87 % des TS se déroulent
au domicile familial et
78 % sur les lieux de vie
pour les enfants placés
La plupart des TS on lieu
entre mai et octobre
Dans l’ordre de fréquence,
les moyens les plus utilisés
sont l’IMV (souvent à
partir de la pharmacie
familiale), la pendaison et
la défenestration
88 % des TS n’aboutissent
à aucune séquelle
physique
Giraud et al. (2013) [17]
Étude descriptive
de
517 adolescents
de moins de
15 ans admis dans
un service
d’urgence
pédiatrique
Les filles suicidantes
sont plus nombreuses
que les garçons
(86,1 % vs 13,9 %)
31,9 % des enfants
vivent avec leurs deux
parents et 50,7 % avec
leur mère
20,7 % ont une mesure
de socio-éducative et
7,7 % ont une mesure
de placement
27 % présentent des
difficultés scolaires et
12 % sont déscolarisés
25,8 % des enfants
ont un suivi en cours
20,3 % sont des
récidivistes
Des éléments
d’ordre
psychiatriques sont
présents pour 42,9 %
des enfants
Dans l’ordre de
fréquence, les moyens les
plus utilisés sont l’IMV, la
défenestration, la
phlébotomie, ingestion de
produit toxique et la
pendaison
15 % des enfants récidivent
dans l’année qui suit la TS
Le geste suicidaire chez l’enfant
Tableau 2
201
202
Tableau 2 (Suite)
Étude
Objet — type
d’étude
Données
socio-démographiques
Vie générale de
l’enfant
État psychologique
de l’enfant au
moment du geste
suicidaire
Mode opératoire utilisé et
circonstance du geste
Berthod et al. (2013) [5]
Étude
rétrospective.
Description de
48 enfants de
moins de 13 ans
hospitalisés pour
tentative de
suicide en service
de
pédopsychiatrie
les filles suicidantes
sont plus nombreuses
que les garçons (54 %
vs 46 %)
56 % des enfants
suicidants ont des
parents séparés et
44 % des parents unis
41,6 % vivent dans des
familles
traditionnelles
14 % des enfants
suicidants ont une aide
éducatives
administratives (AED)
ou judiciaire (AEMO) et
16,6 % sont placés
29 % des enfants
suicidants sont des
récidivistes
44 % ont un suivi
psychologique en
cours
Les troubles les plus
fréquent sont le
trouble de
l’adaptation (37,5 %)
et le trouble
dépressif (27 %)
Dans l’ordre de
fréquence, les moyens les
plus utilisés sont l’IMV, la
défenestration, la
strangulation et la
pendaison
91 % des gestes ont eu lieu
au domicile
71 % des gestes sont
réalisés entre janvier et
juin avec un pic au mois
de juin
Les enfants plus jeunes
utilisent des moyens plus
violents
Stordeur et al. (2015) [18]
Étude descriptive
et rétrospective
multicentrique
30 enfants de
moins de 12 ans
admis en CHU
pour TS
Sex-ratio proche de 1
(0,9)
L’intentionnalité
suicidaire est
modérée pour 56,2 %
des enfants et
faibles pour 43,8 %
Dans l’ordre de fréquence,
les moyens les plus utilisés
sont les IMV, la
pendaison/strangulation,
le saut dans le vide,
l’intoxication par produit
toxique, l’utilisation
d’objet tranchant
La létalité potentielle des
TS est élevée pour 43,7 %
des cas
63,3 % des TS ont eu lieu
lors du premier semestre
de l’année
J. Vandevoorde
Le geste suicidaire chez l’enfant
pour affirmer que tel ou tel mode de prise en charge est
scientifiquement préférable à une autre. Outre la nécessité
de soins somatiques, l’indication d’hospitalisation dépend
de la nature et de l’intensité de la crise suicidaire. Elle
reste la prise en charge la plus fréquemment recommandée,
davantage pour des raisons pratiques et déontologiques que
scientifiques d’ailleurs, car elle constitue l’un des moyens
les plus sûrs pour mettre en sécurité le patient et analyser
sa situation avec attention. Les critiques retenues contre
l’hospitalisation sont généralement le risque de rupture
de l’alliance thérapeutique, l’occurrence de comportement
régressif, le frein à l’apprentissage de l’autonomie et la
tolérance au stress et, dans certains cas, l’augmentation
des tentatives de suicide, notamment pour les patients présentant une « suicidalité chronique » ou « addictive » [23].
À ce jour, nous ne disposons pas d’études sur les effets
de l’hospitalisation chez l’enfant. Chez l’adolescent, les
débats persistent [24] et quelques études s’aventurent sur
des propositions alternatives (intervention multisystémique
à domicile [25] ; équipe ambulatoire spécialisée à réponse
rapide [26]) bien que l’hospitalisation reste l’indication prioritaire en cas de situation très aiguë (dans l’étude de Huey
[25], 44 % des participants du groupe expérimental avaient
été ré-hospitalisés en cours de traitement faussant ainsi les
résultats, de même qu’il n’est pas évident de savoir si les
effets de l’intervention multisystémique à domicile sont dus
à la nature de l’intervention elle-même ou à l’intensité rare
et particulière de cette prise en charge : contact quotidien,
et un thérapeute pour 4 ou 6 familles. L’étude de Greenfield [26], quant à elle, exclut les patients qui ont nécessité
une hospitalisation impérative et on ne sait pas très bien à
quel vécu font référence les résultats puisqu’on observe des
hospitalisations dans les deux groupes comparés).
Il apparaît important de juger aussi les enjeux relationnels qui sous-tendent une conduite suicidaire dans le cadre
d’une hospitalisation, certains enfants éprouvant rapidement le manque de leur famille et de leur domicile, d’autres
au contraire se servant de l’hospitalisation pour s’éloigner
momentanément de leurs parents ou d’un environnement
menaçant (scolarité, quartier où le jeune à des conflits,
etc.). Quel que soit le mode de prise en charge, le contenu
de cette dernière est probablement plus important que
l’indication elle-même. Ainsi le choix d’une hospitalisation
complète, d’une hospitalisation de jour, d’un suivi ambulatoire ou d’un suivi à domicile par exemple dépendra
essentiellement du projet et des objectifs inhérents à ces
différentes interventions.
Globalement, la prise en charge est dite « maximaliste »
(c’est-à-dire qu’elle agit sur tous les secteurs à la fois) et
respecte le principe de précaution. Hélas, il n’existe pas à
notre connaissance d’étude randomisée sur l’efficacité des
traitements psychothérapeutiques chez l’enfant suicidaire.
Si l’intervention psychologique présente des résultats positifs sur la baisse des comportements suicidaires chez les
adolescents et les jeunes adultes, il est encore délicat à
ce jour de se prononcer sur la supériorité d’une technique
par rapport à une autre malgré les résultats prometteurs de
la thérapie cognitivo-comportementale [27], de la thérapie
comportementale dialectique [27] et de la psychothérapie
interpersonnelle [28].
Au total, d’après nos recherches, et bien que certains
points nécessitent encore des arguments empiriques, la
203
littérature scientifique propose un relatif consensus sur
les recommandations cliniques à tenir en présence des
patients en situation de crise suicidaire [20,29]. Au vu de
ces travaux, il apparaît recommandé :
• de toujours prendre au sérieux des éléments suicidaires
(idéation, menace. . .) ;
• de pratiquer un examen somatique en cas de geste suicidaire effectif ;
• d’utiliser un protocole de désamorçage de la crise [19],
à adapter aux enfants (supports ludiques et adaptés aux
compétences intellectuelles) ;
• de pratiquer une évaluation « pluri-secteur » [30,31] :
◦ évaluation des facteurs de risque, de la situation familiale et sociale de l’enfant et des éventuels éléments
de danger [32],
◦ évaluation d’une pathologie psychiatrique,
◦ évaluation des processus psychologiques (gestion
émotionnelle, fonctionnement cognitif, compétence
relationnelle, etc.),
◦ évaluation du processus suicidaire (comportement
préparatoire, idéation suicidaire, mise en état. . .)
[11,19,30,31,33] ;
• de soulager immédiatement la souffrance de l’enfant ;
• d’impliquer les familles et le réseau social, d’expliquer
les processus relationnels et psychologiques en jeu,
d’informer le patient et l’entourage sur la prise en
charge ;
• d’empêcher l’accès aux moyens létaux ;
• de pratiquer une prise en charge maximaliste structurée,
dirigée et planifiée ;
• de mettre en œuvre une veille suicidaire (à la sortie
d’hospitalisation par exemple, consultations régulières et
rapprochées, rappel téléphonique, visite à domicile) ;
• de mettre en œuvre un suivi de prévention des rechutes
suicidaires ;
• d’établir le traitement au long cours (ambulatoire, psychothérapie, etc.).
De plus, la plupart des auteurs recommandent le développement d’une meilleure accessibilité des professionnels aux
formations en suicidologie [34] et une supervision régulière
pour ceux qui sont quotidiennement confrontés à des actes
ou des menaces contenant une telle violence [29]. Enfin, il
apparaît essentiel de coordonner les différentes institutions
s’occupant de l’enfance : les services de santé (somatiques
et psychiatriques), les services de protection de l’enfance
[32], les services de justice et les services de l’éducation
nationale. Sur ce point, il nous semble important de souligner qu’une collaboration de ces différentes institutions
est possible et souhaitable, en dépit des réserves liées au
secret professionnel et aux nécessaires précautions déontologiques. Enfin, un état des lieux complet des connaissances
devrait être réitéré régulièrement [35].
Conclusion
Le geste suicidaire dont il est question ici est le résultat d’un
processus psychosocial. Le sens global du mot suicide est
compris aux alentours de 8 ans mais il n’est pas nécessaire
que l’enfant ait une représentation aboutie de la mort pour
effectuer un geste suicidaire. Mesurer l’ampleur de tel geste
204
chez l’enfant et le traiter nécessite de considérer les biais
méthodologiques et de les réduire, de distinguer la classe
épidémiologique de l’enfance des catégories « adolescence »
et « jeunes adultes », d’élaborer des théories suicidologiques
spécifiques chez l’enfant et d’expérimenter empiriquement
les prises en charge, les moyens thérapeutiques et les
méthodes prophylactiques.
Déclaration d’intérêts
L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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