Entrée en 5ème - Blanche de Castille

Collège Blanche de Castille
1 avenue de la Bretèche
78150 Le Chesnay
01.39.23.13.80.
Entrée en classe de 6
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ème
Liste des fournitures
Opération "Cartable allégé"
Lectures d'été
Activités périscolaires
2013 / 2014
FOURNITURES SCOLAIRES
L’AGENDA SCOLAIRE "BLANCHE DE CASTILLE"
sera fourni à la rentrée scolaire.
Il est donc inutile d'en acheter un !
Matériel commun à toutes les matières
 Un cahier de brouillon petit format.
 Une chemise cartonnée à élastiques, contenant une réserve de feuilles grand format,
grand carreaux doubles et simples, renouvelées régulièrement
 Une règle graduée de 30 cm en plastique
 Un trieur pour classer les devoirs à la maison (6 rubriques suffisent)
 Un dictionnaire
 Le matériel classique de géométrie : équerre, compas, calculatrice.
 Une trousse contenant :
- Une paire de ciseaux à bouts ronds
- Une gomme
- Un bâton de colle
- Un stylo plume avec des cartouches
- Un crayon à papier
- 4 stylos Bic (rouge, vert, noir, bleu)
- Un surligneur
- Un effaceur
- Des crayons de couleur
Pour la Pastorale, un cahier petit format.
Cette liste sera complétée à la rentrée selon les directives données par les professeurs de
chaque matière.
NB : Il n’est pas nécessaire d’apporter toutes ces fournitures le premier jour de la
rentrée. Un cartable avec quelques feuilles et une trousse suffisent amplement.
OPÉRATION "CARTABLE ALLÉGÉ"
En 6ème, il y a beaucoup de matériel et les cartables sont parfois lourds !
Afin d’aider vos enfants voici QUELQUES CONSEILS UTILES :
1. Le choix du cartable :
Comparez les poids des cartables... vides !
Les cartables à roulettes sont parfois très pratiques, mais parfois très lourds
(pensez aux escaliers), et très encombrants ! Réglez les bretelles du cartable à la
taille de l’enfant.
2. Le choix de la trousse :
Pensez à son poids ; Il est inutile d’avoir une grande quantité de feutres et de stylos
bille de toutes les couleurs… Vérifiez régulièrement le contenu des trousses avec
votre enfant.
3. Le choix des cahiers :
Un cahier classeur n’est pas un gros classeur cartonné et lourd ! Un cahier grand
format de 48 pages n’est pas un cahier de 200 pages ! Privilégiez donc ces cahiers
de 48 pages mais pensez à en acheter plusieurs (certains au format américain) car
ils devront être changés souvent.
4. L’A.P.E.L. organise l’achat d’un jeu de 4 livres du programme qui resteront en
classe et ne seront donc pas à apporter par les enfants. Les livres correspondant
prêtés par Blanche resteront à la maison. Un courrier vous sera adressé.
En Méthodologie,
une séance sera consacrée à la GESTION du CARTABLE.
MERCI d’aider votre enfant en début d’année !
PROPOSITIONS DE LECTURES POUR L'ÉTÉ
Romans animaliers
 La Rencontre .............................................................................. A.W.Eckert
 As de trèfle .............................................................................. D. King Smith
 La Tribu .................................................................................... A.L. Bondoux
 Croc blanc ...................................................................................... J. London
 Cabot-Caboche ............................................................................. D. Pennac
 Black Beauty .................................................................................. A. Sewell
 Deux filles pour un cheval ........................................................... N. Springer
 Le Poney rouge .......................................................................... J. Steinbeck
Romans historiques
 Mon amie Anne Franck ................................................................... A.L.Gold
 Quand Anna riait ........................................................................... Y. Hassan
 Louison et M. Molière ............................................................ M.C. Helgerson
 Néfertiti, reine d’Egypte .................................................................. V. Koenig
 Mon ami Louis .......................................................................... A.S. Silvestre
 L’Aigle de la 9e légion ..................................................................... R. Sutcliff
 Le Messager d’Athènes ........................................................... O. Weulersse
 L’Affaire Caïus .......................................................................... H. Winterfeld
Romans policiers
 120 minutes pour mourir ............................................................... M. Amelin
 Enquête au collège ........................................................... J.P. Arrou-Vignod
 Panique aux urgences ................................................................... B. Aubert
 Le Faucon malté ......................................................................... A. Horowitz
 Emile et les détectives .................................................................. E. Kästner
 Les Enquêtes de Julius (T1 et T2) .................................................. A. Surget
Romans fantastiques et de science-fiction
 Sacrées sorcières ............................................................................. R. Dahl
 Tobie Lolness (T1 et T2) ........................................................ T. de Fombelle
 L’Ecole qui n’existait pas .................................................................... Gudule
 Fantômes à tous les étages .............................................................. L. Ruby
Romans d’amour et d’amitié
 L’Enfant et la rivière ........................................................................ H. Bosco
 Momo, petit prince des bleuets ..................................................... Y. Hassan
 Pépé la boulange ......................................................................... Y. Mauffret
 Lettres d’amour de 0 à 10 ans ............................................... S. Morgenstern
Contes
 Contes à l’envers ........................................................................... A. Dumas
 Les 3 plumes ..................................................................................... Grimm
 Histoires comme ça ........................................................................ R. Kipling
Plus de choix sur le site e-sidoc du CDI collège (http://0781586a.esidoc.fr/)
ATELIER D'ECHECS
Activité proposée de la 6
ème
à la Terminale
Coordinateur : Madame Bozo
Site : Bel-Air
Le jeu d'échecs est une activité d'éveil permettant le développement de qualités tant intellectuelles
(mémoire, concentration, esprit d'analyse et de synthèse, rigueur et logique) que comportementales
(maîtrise de soi, esprit de décision, respect d'autrui et des règles).
Les cours sont animés par un professeur du club d'échecs du Chesnay, Maître international, depuis
12 ans. Chaque séance comprend 2 étapes : 20 minutes de théorie et 40 minutes d'exercices
pratiques, accompagnés de fiches pédagogiques. Un tournoi interne se déroule en permanence,
récompensé en fin d'année (coupes et médailles).
Les cours ne seront possibles qu'avec un minimum de 12 élèves.
La cotisation annuelle est de 150 € payable en 3 fois.
Un cours d'une heure (lundi ou mardi) par semaine
(le jour sera déterminé à la rentrée).
Les cours auront lieu pendant le temps de la demi-pension
de 12h00 à 13h00 ou 13h00 à 14h00 (suivant l'horaire de cantine)
Début des cours en octobre 2013
ATELIER D'ECHECS
---------------------------------------------------------------------Inscription à rendre avant le lundi 9 septembre 2013
aux responsables de vie scolaire
Nom : ........................................
Prénom : ..................................
Classe : ...............
Nom : ........................................
Prénom : ..................................
Classe : ...............
Je m'engage à être à l'heure aux cours, à les suivre régulièrement toute l'année et à
prévenir en cas d'absence.
Signatures :
Elève(s)
Parents
Ci-joint : 3 chèques de 50 € à l'ordre de l'ASSOBLAC encaissés début octobre, début
janvier et début avril. Remettre impérativement les chèques pour valider l'inscription.
CLUB DANSE EN ANGLAIS
ème
Activité proposée du CE2 au CM2 et en 6
ème
,5
Coordinateurs : Madame Busuttil, Madame Dugdale
Site : Pasteur
Cet atelier s’adresse aux élèves des classes de CE2, CM1, CM2, 6
ème
et 5
ème
.
Tout en montant un spectacle qui fera appel au mime, à la danse et à l’expression théâtrale, les
élèves apprendront à s’exprimer en anglais. Une façon amusante et dynamique d’approfondir une
langue étrangère. Le travail des élèves trouvera une application dans un spectacle proposé à la fin
de l’année.
Le club théâtre est animé par Christina Busuttil et Suzanne Dugdale.
Le montant de l’inscription est de 200 € par an payable en 2 fois.
L’atelier fonctionnera une heure par semaine.
Pour les CE2, CM1, CM2, à Pasteur le jour sera déterminé à la rentrée
Pour les 6
èmes
èmes
/5
: au Bel-Air, le jour sera déterminé à la rentrée
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DANSE EN ANGLAIS
Inscription à rendre avant le lundi 9 septembre 2013 à l'accueil de Pasteur pour
l'Ecole, aux responsables de vie scolaire pour le collège
Nom : ........................................
Prénom : ..................................
Classe : ...............
Nom : ........................................
Prénom : ..................................
Classe : ...............
Je m'engage à être à l'heure aux cours, à les suivre régulièrement toute l'année et à
prévenir en cas d'absence.
Signatures :
Elève(s)
Parents
Ci-joint : 2 chèques par élève de 100 € à l'ordre de l'ASSOBLAC encaissés début octobre
et début janvier. Une fois les deux semaines de période d'essai passées, les chèques
d'inscription ne seront pas remboursés.
CHORALE GOSPEL
Activité proposée aux élèves de la 6
ème
à la Terminale
Coordinateur : Madame Louis
Site : Bel-Air
Le Gospel qui fut à l'origine chanté par des noirs américains à l'époque de l'esclavage est
aujourd'hui populaire aux quatre coins du monde.
Issu de chants africains et des berceuses ou gavottes européennes, ce fabuleux mélange
d'influences musicales (et de cultures) rend gloire de manière très vivante à un Dieu bien vivant.
Venez vite apporter votre énergie à la chorale Gospel afin de préparer un spectacle dynamique.
Un concert sera donné en fin d'année.
Le montant de l'inscription est de 75 € par an payable en 2 chèques de 40 et 35 €.
Les répétitions ont lieu de 12h00 à 13h00 et de 13h00 à 14h00
Le jour sera précisé à la rentrée
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CHORALE GOSPEL
Inscription à rendre avant le lundi 9 septembre 2013
aux responsables de vie scolaire
Nom : ........................................
Prénom : ..................................
Classe : ...............
Nom : ........................................
Prénom : ..................................
Classe : ...............
Je m'engage à être à l'heure aux cours, à les suivre régulièrement toute l'année et à
prévenir en cas d'absence.
Signatures :
Elève(s)
Parents
Ci-joint : 1 chèque de 40 € et 1 chèque de 35 € à l'ordre de l'ASSOBLAC encaissés début
octobre et début janvier. Remettre impérativement les chèques pour valider l'inscription.
CHŒUR SONG & CIVILIZATION
Activité proposée aux élèves de 6
ème
ème
/5
/ Lycée / Adultes
Coordinateur : Madame Gueldry
Site : Bel-Air
Qu’est-ce que Song & Civilization ?
60 choristes, 1 répertoire anglo-américain (chants traditionnels, Country, Gospel, Jazz, Blues, Folk
Songs, Negro Spirituals, Comédies musicales…), 5 à 6 concerts par an, 1 spectacle musical monté
chaque année, 1 répétition par semaine, participation au Festival du Mois Molière de Versailles
depuis 9 ans.
Créé en 1993 à Blanche de Castille, le chœur est ouvert à tous : élèves, parents, professeurs,
personnel de la Communauté de Blanche. La lecture de partitions n'est pas indispensable, mais
constitue un plus. Un engagement d’assiduité aux répétitions est primordial.
Le chœur est animé par Anne-Marie Gueldry, diplômée du Conservatoire de Versailles. Un
comédien professionnel et trois musiciens viennent compléter la formation chorale pour les
spectacles. Le chœur a un site internet : http://song.civilization.free.fr
La cotisation est de 120 € pour l’année, payable en 2 chèques de 60 €.
Les répétitions sont les suivantes :
ème
ème
Le mardi de 12h00 à 13h00, dans la salle de musique, pour les élèves de 6
et 5 .
Le mercredi de 19h15 à 21h00, dans l’amphithéâtre, pour tous les autres.
Reprise de l'activité : le mardi 10 septembre et le mercredi 11 septembre 2013
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SONG & CIVILIZATION
Inscription à rendre avant le lundi 9 septembre 2013
aux responsables de vie scolaire
Nom : ........................................
Prénom : ..................................
Classe : ...............
Nom : ........................................
Prénom : ..................................
Classe : ...............
Je m'engage à être à l'heure aux cours, à les suivre régulièrement toute l'année et à
prévenir en cas d'absence.
Signatures :
Elève(s)
Parents
Ci-joint : 2 chèques de 60 € à l'ordre de l'ASSOBLAC encaissés début octobre et début
janvier. Remettre impérativement les chèques pour valider l'inscription.
CLUB THEATRE COLLEGE
Activité proposée de la 6
ème
ème
à la 3
Coordinateur : Monsieur Blanchard
Site : Bel-Air
ème
Cet atelier est proposé aux élèves du collège à partir de la 6 . C’est une occasion, non seulement
d’initiation au plaisir théâtral, mais aussi d’épanouissement privilégié, d’apprentissage de la maîtrise
de soi et de la vie en groupe. Outre la préparation d’une représentation en fin d’année, l’objectif
sera fixé sur 3 points : Eveil à soi, puisque le comédien est l’instrument de son art ; Eveil aux
autres, la pratique théâtrale étant avant tout un art d’échange et de partage ; Sensibilisation aux
techniques du théâtre.
Pour chaque atelier, le nombre d'inscriptions est limité. Toute absence doit faire l'objet d'un mot
d'excuse des parents. Le club théâtre est animé par un comédien, Daniel Blanchard, qui sera
amené, selon ses engagements, à annuler un petit nombre d'ateliers. Les cours seront rattrapés en
fonction de l'emploi du temps des élèves et de leurs disponibilités. Merci de votre compréhension.
Le montant de l’inscription est de 255 € par an payable en 3 fois.
èmes
Atelier des 6
: le mercredi de 13h00 à 14h15
(possibilité de déjeuner à la cantine ou à l'extérieur, pique-nique interdit dans l'école)
èmes
Atelier des 5
: le vendredi de 17h00 à 18h30
èmes
èmes
Atelier des 4
-3
: le vendredi de 18h30 à 20h00
ème
Début des cours le mercredi 2 octobre 2013 (6 )
ème
ème
ème
le vendredi 4 octobre 2013 (5 , 4 , 3 )
CLUB THEATRE COLLEGE
---------------------------------------------------------------------Inscription à rendre avant le lundi 9 septembre 2013
aux responsables de vie scolaire
Nom : ........................................
Prénom : ..................................
Classe : ...............
Nom : ........................................
Prénom : ..................................
Classe : ...............
Je m'engage à être à l'heure aux cours, à les suivre régulièrement toute l'année et à
prévenir en cas d'absence.
Signatures :
Elève(s)
Parents
Ci-joint : 3 chèques de 85 € à l'ordre de l'ASSOBLAC encaissés début octobre, début
janvier et début avril. Remettre impérativement les chèques pour valider l'inscription.
ASSOCIATION SPORTIVE - VOLLEY BALL
Activité proposée de la 6
ème
à la Terminale
Coordinateur : Monsieur Bauguin
Responsable de l'activité : Monsieur Bauguin
L’Association Sportive se situe dans le prolongement direct des cours d’EPS. Ses buts sont la
pratique sportive et l’accès à la compétition.
L’Association est présidée par la Directrice générale Madame Compagnion et encadrée par les
professeurs d’E.P.S.
Elle est affiliée à l’UGSEL (Union Générale Sportive de l’Enseignement Libre) qui :
- organise les rencontres sportives aux niveaux départemental, régional et national,
- forme des professeurs.
La cotisation est de : 60 € par an à l’ordre de l’Association sportive (assurance, licence, transports
pour les compétitions, achat de matériel).
ACTIVITE VOLLEY-BALL :
Cette section est proposée aux élèves du collège et du lycée. Elle comprendra des rencontres
sportives académiques de l'UGSEL.
Cette section n'ouvrira qu'à partir de 12 inscrits.
Le mercredi de 14h15 à 16h15 au gymnase de Pasteur
Rencontres certains mercredis après-midi.
Inscription mercredi 18 septembre de 12h30 à 14h00 au gymnase du Bel Air
Début des cours le mercredi 25 septembre 2013
ASSOCIATION SPORTIVE
----------------------------------------------------------------------
Fournir obligatoirement pour toutes les activités sportives :

la fiche d'inscription complétée que vous trouverez à la fin des activités sportives.

un certificat médical de non contre-indication à la pratique du sport.

une photo d'identité récente.

1 chèque de 60 € à l'ordre de l'association sportive.
Le dossier est à rendre complet lors de l'inscription le mercredi 18 septembre 2013 au
gymnase du Bel Air entre 12h30 et 14h00.
Attention : Les dossiers remis avant cette date ne seront pas pris en compte.
CLUB GYMNASTIQUE RYTHMIQUE ET SPORTIVE
Activité proposée de la 6
ème
à la Terminale
Coordinateur : Monsieur Bauguin
Responsable de l'activité : Madame Rigault
Dans le prolongement direct des cours d'EPS, ses buts sont la pratique sportive et l'accès à la
compétition. Cette section proposera une participation aux rencontres scolaires organisées par
l'UGSEL.
La cotisation annuelle est de 150 € réglable en 3 fois à l'ordre de l'ASSOBLAC + 20 € à l'ordre de
l'association sportive (assurance, licence et déplacements).
Cette section n'ouvrira qu'à partir de 16 inscrits.
Les cours seront assurés par Madame Rigault.
L'entrainement aura lieu le mercredi de 13h00 à 14h15 au gymnase de Pasteur
Inscription mercredi 18 septembre de 12h30 à 14h00 au gymnase du Bel Air
Début des cours le mercredi 25 septembre 2013
CLUB GRS
----------------------------------------------------------------------
Fournir obligatoirement pour toutes les activités sportives :

la fiche d'inscription complétée que vous trouverez à la fin des activités sportives.

un certificat médical de non contre-indication à la pratique du sport.

une photo d'identité récente.

1 chèque de 20 € à l'ordre de l'association sportive.

1 chèque de 150 € ou 3 chèques de 50 € à l'ordre de l'Assoblac encaissés début
octobre, début janvier et début avril.
Le dossier est à rendre complet lors de l'inscription le mercredi 18 septembre 2013 au
gymnase du Bel Air entre 12h30 et 14h00.
Attention : Les dossiers remis avant cette date ne seront pas pris en compte.
CLUB BADMINTON
ème
Activité proposée de la 6
à la Terminale
Coordinateur : Monsieur Bauguin
Responsable de l'activité : Monsieur Corbeil
Dans le prolongement direct des cours d'EPS, ses buts sont la pratique sportive et l'accès à la
compétition. Cette section proposera une participation aux rencontres scolaires organisées par
l'UGSEL.
Les entraînements sont organisés de la façon suivante :
ème
 mercredi 13h00 - 14h30 : entrainement compétition à partir de la classe de 4 (28 places)
ème
 jeudi 17h00 - 18h30 : entrainement débutant et loisirs tout niveau à partir de la classe de 6
(cet entrainement n'ouvrira qu'à partir de 12 élèves. 16 places maximum)
La cotisation annuelle est de 150 € réglable en 3 fois à l'ordre de l'ASSOBLAC + 20 € à l'ordre de
l'association sportive (assurance, licence et déplacements).
Les cours seront assurés par Monsieur Corbeil.
L'entrainement compétition aura lieu le mercredi de 13h00 à 14h30
au gymnase du Be-Air
L'entrainement loisirs aura lieu le jeudi de 17h00 à 18h30
au gymnase du Bel-Air
Inscription mercredi 18 septembre de 12h30 à 14h00 au gymnase du Bel Air
Début des cours entrainement compétition le mercredi 25 septembre 2013
Début des cours entrainement loisir le jeudi 26 septembre 2013
CLUB BADMINTON
----------------------------------------------------------------------
Fournir obligatoirement pour toutes les activités sportives :

la fiche d'inscription complétée que vous trouverez à la fin des activités sportives.

un certificat médical de non contre-indication à la pratique du sport.

une photo d'identité récente.

1 chèque de 20 € à l'ordre de l'association sportive.

1 chèque de 150 € ou 3 chèques de 50 € à l'ordre de l'Assoblac encaissés début
octobre, début janvier et début avril.
Le dossier est à rendre complet lors de l'inscription le mercredi 18 septembre 2013 au
gymnase du Bel Air entre 12h30 et 14h00.
Attention : Les dossiers remis avant cette date ne seront pas pris en compte.
CLUB NATATION
Activité proposée de la 6
ème
à la Terminale
Coordinateur : Monsieur Bauguin
Responsable de l'activité : Monsieur Delaporte
Dans le prolongement direct des cours d'EPS, ses buts sont la pratique sportive et l'accès à la
compétition. Cette section proposera une participation aux rencontres scolaires organisées par
l'UGSEL.
La cotisation annuelle est de 150 € réglable en 3 fois à l'ordre de l'ASSOBLAC + 20 € à l'ordre de
l'association sportive (assurance, licence et déplacements).
Cette section n'ouvrira qu'à partir de 16 inscrits.
L'entrainement aura lieu le mercredi à la piscine du Chesnay
de 13h30 à 14h30 pour les collégiens
de 14h30 à 15h30 pour les lycéens
Inscription mercredi 18 septembre de 12h30 à 14h00 au gymnase du Bel Air
Début de l'entrainement le mercredi 25 septembre 2013
CLUB NATATION
----------------------------------------------------------------------
Fournir obligatoirement pour toutes les activités sportives :

la fiche d'inscription complétée que vous trouverez à la fin des activités sportives.

un certificat médical de non contre-indication à la pratique du sport.

une photo d'identité récente.

1 chèque de 20 € à l'ordre de l'association sportive.

1 chèque de 150 € ou 3 chèques de 50 € à l'ordre de l'Assoblac encaissés début
octobre, début janvier et début avril.
Le dossier est à rendre complet lors de l'inscription le mercredi 18 septembre 2013 au
gymnase du Bel Air entre 12h30 et 14h00.
Attention : Les dossiers remis avant cette date ne seront pas pris en compte.
CLUB ESCALADE
Activité proposée de la 6
ème
à la Terminale
Coordinateur : Monsieur Bauguin
Responsable de l'activité : Madame Jeandon
Dans le prolongement direct des cours d'EPS, ses buts sont la pratique sportive et l'accès à la
compétition. Cette section proposera une participation aux rencontres scolaires organisées par
l'UNSS.
La cotisation annuelle est de 150 € réglable en 3 fois à l'ordre de l'ASSOBLAC + 20 € à l'ordre de
l'association sportive (assurance, licence et déplacements).
Cette section n'ouvrira qu'à partir de 16 inscrits.
L'entrainement aura lieu le jeudi de 17h10 à 18h30 au gymnase du Bel Air
Inscription mercredi 18 septembre de 12h30 à 14h00 au gymnase du Bel Air
Début de l'entrainement le jeudi 26 septembre 2013
CLUB ESCALADE
----------------------------------------------------------------------
Fournir obligatoirement pour toutes les activités sportives :

la fiche d'inscription complétée que vous trouverez à la fin des activités sportives.

un certificat médical de non contre-indication à la pratique du sport.

une photo d'identité récente.

1 chèque de 20 € à l'ordre de l'association sportive.

1 chèque de 150 € ou 3 chèques de 50 € à l'ordre de l'Assoblac encaissés début
octobre, début janvier et début avril.
Le dossier est à rendre complet lors de l'inscription le mercredi 18 septembre 2013 au
gymnase du Bel Air entre 12h30 et 14h00.
Attention : Les dossiers remis avant cette date ne seront pas pris en compte.
FICHE D'INSCRIPTION
AUX ACTIVITES SPORTIVES
Fiche à rendre le jour de l'inscription
Je soussigné(e)
.................................................................................................................
demeurant à
.................................................................................................................
autorise l'élève
.................................................................................................................
en classe de
...........................
né(e) le ......................................................
 de l'association sportive de Blanche de Castille volley
 d'un club sportif
 GRS
 Escalade
 Football
 Natation collège
 Badminton débutant
 Natation lycée
 Badminton compétition
à faire partie
Téléphone :
Domicile : .................................................................................................
Bureau ou portable : ................................................................................
E-mail :
.................................................................................................................
N° de sécurité sociale ..............................................................................................................
Mutuelle
...........................
N° ..............................................................
J'autorise les responsables de la section à prendre pour mon enfant, toutes décisions
nécessaires à son état de santé, tant médicales que chirurgicales, avec ou sans
anesthésie générale en cas d'urgence.
Fait à .................................................
le .......................................................
Signature des parents
------------------------------------------------------------------Je m'engage à participer régulièrement aux entraînements et aux rencontres scolaires
proposées.
Toute absence devra être justifiée par un mot des parents.
Signature de l'élève
Certificat médical de non contre-indication à la
pratique du sport en compétition
A fournir obligatoirement pour pratiquer toute activité sportive
------------------------------------------------------------------Je soussigné (e), __________________________________________ Docteur en médecine
certifie avoir examiné _________________________________________ né(e) le __/__/__
établissement scolaire fréquenté : Blanche de Castille ______________________________
et n'avoir constaté à ce jour aucun signe clinique apparent contre-indiquant la pratique des sports suivants en
compétition :
(rayer seulement les sports contre-indiqués)
Sports collectifs
Basket-ball
Football
Handball
Rugby
Volley-ball
Sports d'expression
Danse
Gymnastique Artistique
G.R.S.
Sports duels
Escrime
Judo
Sports de raquette
Badminton
Tennis
Tennis de table
Sports de plein air
Course d'orientation
Golf
Planche à voile
Voile
Ski Alpin
Ski Nordique
Autres sports individuels
Athlétisme
Triathlon
Cross
Cyclisme, VTT
Natation
Autres (à préciser) : _________________________________________________________
Fait à : __________________________
Cachet du médecin
le : _________________________________
Signature du médecin