1 Femme 1 Homme 1 Bateau - Cercle Nautique de La Rochelle

Réservé organisation :
Certificat médical skipper
PAYE
Certificat médical équipier
FREG
1 Femme 1 Homme 1 Bateau
Inscription à la régate et réservation du repas
Nom du bateau :
Type de bateau :
N° Voile / N° Cagnard :
Couleur de pont :
Handicap HN :
Couleur de coque :
Oui / Non
Coefficient Brut :
Nom / Prénom
Date de naissance (ou N°Licence/Club)
Skipper :
Adresse (si licence temporaire)
Nom / Prénom
Date de naissance (ou N°Licence/Club)
Equipier
/Equipière :
Adresse (si licence temporaire
Frais :
Inscription à la régate :
(15€ CNLR / 25€ non CNLR)
=
____
Licence temporaire :
……. x 15 € (l’unité)
=
____
Inscription repas du soir :
……..x 18 € (/Pers)
=
____
Total =
_____ €
(entourez le mode de paiement) Chèque / Espèce
N° portable du skipper :
Signature du Skipper :
Date :
Cercle Nautique de La Rochelle
Avenue de la Capitainerie BP 3009
17000 LA ROCHELLE CEDEX
Tél. : 05 46 34 55 74
Email : [email protected]
www.cnlr.asso.fr
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