examen cytobacteriologique des urines 2

Transcription

Micro
CSB System
EXAMEN CYTOBACTERIOLOGIQUE DES URINES
E.C.B.U
(cystite), du bassinet (pyélite) ou du rein
I. Mécanisme et agents des infections
(néphrite). Ce mécanisme explique la
urinaires
fréquence de ces affections chez la femme
Les infections urinaires se présentent
enceinte, la grossesse réalisant, par
classiquement sous la forme d’une douleur
compression, à la fois une stase intestinale
lombaire pouvant irradier vers la vessie et
et urinaire.
la cuisse (cas des infections hautes) ou par
une douleur à la miction avec faux besoins
B. Infections d’origine exogène (dites
d’uriner (cas des infections basses). Parfois
encore « ascendantes » )
l’infection est inapparente, elle est révélée
Des bactéries d’origine intestinal ou
lors d’un examen systématique (par
provenant de l’environnement sont
exemple à la suite d’une découverte
présentes au niveau de l' urètre antérieur et
protéinurie).
du méat urétral. Dans les conditions
La physiopathologie permet de les
normales leur progression ascendante est
classer en deux groupes.
contrariée par le courant urinaire qui les
ramène à chaque miction vers le point de
Infections d’origine endogène (dites
départ. Cependant, dans certaines
encore « descendantes »)
circonstances (toute affection entraînant un
A la suite d’une stase intestinale, des
stase urinaire, sondage) cet obstacle est
bactéries de la flore intestinale passent
franchi, les bactéries atteignent la vessie et
dans la circulation et parviennent au rein.
s’y multiplient.
Dans le cas où préexiste une difficulté
A partir de la vessie, la contamination du
d’évacuation des urines, ces bactéries
parenchyme rénal est possible dès que le
pourront se développer et former des
franchissement du disponible du dispositif
foyers infectieux au niveau de la vessie
antireflux urétrovésical est réalisé.
1
La cellule de Nageotte est constituée d’un quadrillage de 10mm côté et de 0.5 de profondeur. Le volume de la cuve
ainsi délimité est de 500mm3. elle est divisée en 40 bandes verticales. Compter séparément le nombre de leucocytes et
d’hématies contenus dans 8 bandes, soit N : N représenter a le nombre d’éléments / mm3
URBM/FMPO/UCAD/Pr C S Boye
* le risque de multiplication des
L’étude de ces deux mécanismes explique
la fréquence des bactéries de la flore
contaminants (l’urine est un bon milieu de
intestinale dans l’infection urinaire.
culture, le développement des germes
contaminants est suffisant en trois ou
quatre heures à la température du
II. Les critères cytologiques de
laboratoire pour rendre ininterprétable la
l’infection des germes urinaires
numérotation)
* le risque de destruction des
A. Importance du dénombrement
germes si les urines contiennent des
des germes urinaires
substances bactériostatiques ou
Principe
bactéricides. Les aminosides, par exemple,
peuvent persister plusieurs jours dans
Une urine pathologique est
généralement riche en germes, une urine
l’urine après l’arrêt de leur administration,
souillée au cours du prélèvement en
l’arrêt de toute antibiothérapie quarante-
contient peu au moment de son recueil.
huit heures avant le prélèvement ne
Les résultats du dénombrement des
constitue donc pas une certitude quant à
germes urinaires constituent donc un des
l’absence de substances antibactériennes
critères les plus fiables de l’infection
dans celui-ci.
lorsque les conditions qui suivent sont
Les méthodes
remplies.
a. Méthode de dilutions
- Désinfection soignée du méat urinaire
et élimination du premier jet (dans le cas
Des dilutions de l’urine dans l’eau
d’un prélèvement au cours d’un miction
physiologique à 9% sont effectuées dans la
spontanée) afin de limiter le nombre des
gamme de 10-2 à 10-7.
contaminants.
Un millilitre de chaque dilution est
- Prélèvement d’urines ayant séjournées
incorporé en boîte de pétri à 20 millilitres
un temps suffisamment long dans la vessie.
de gélose nutritive fondue et refroidie à 45
Les germes provenant du foyer infectieux
– 50°. Mélanger soigneusement, laisser
s’y multiplieront et s’y concentreront.
solidifier.
Après 24 heures d’incubation à 37° les
- Ensemencement immédiat ou
colonies sont comptées dans la boîte en
faiblement différé afin d’éviter
2
contenant entre 75 et 150. Le nombre ainsi
c. Dénombrement des germes
déterminé, multiplié par la dilution, fournit
urinaires par mesure de turbidimétrie
le nombre de bactéries par millilitre
L’urine est inoculée aseptiquement à
d’urine.
un milieu de culture liquide dans les
proportions bien définies et invariables. Le
Cette méthode longue et délicate ne
peut être appliquée aux séries, donc à la
développement des germes urinaires
routine. Elle sert encore de méthode de
s’accompagne d’une élévation de turbidité
longue et délicate ne peut être appliquée
du mélange. Celle-ci ne dépendra, après
aux séries, donc à la routine. Elle sert
incubation, que du nombre de germes
encore de méthode de référence.
présents dans l’urine si les deux conditions
suivantes sont respectées :
b. Technique de la lame
•
Exemple : le dispositif DGU de
La mesure de l’opacité doit être
faite contre un blanc du mélange au temps
l’institue Pasteur
0 (cette précaution tient compte des
Description
variations importantes de la turbidité
Une lame porte objet munie d’un
initiale, les urines normales sont plus ou
moins limpides) ;
quadrillage en relief est recouverte de
gélose CLED sur une face et de gélose
•
Mac Conkey sur l’autre. L’intérêt de la
La mesure doit être faite pendant
la phase exponentielle du développement
gélose de Mac Conkey est d’inhiber les
du germe (en phase stationnaire la
bactéries Gram+ et le développement en
concentration bactérienne ne dépend plus
nappe des Proteus. La lame est conservée
du nombre de germes inoculés) et dès que
dans un flacon cylindrique stérile en
les différences d’opacité peuvent être
matière plastique. Elle est fixée au
appréciées de façon significative. Ceci est
couvercle du même flacon.
le cas en trois à 6 heures avec un
Utilisation
néphélomètre laser .
Saisir la lame par l’intermédiaire du
Cette méthode est automatisée. A
couvercle auquel elle est fixée, immerger
nombre d’analyse égal, le prix de revient
complètement les deux faces, retirer
est bien inférieur à celui des autres
immédiatement, laisser égoutter l’excès.
méthodes, le gain de temps aussi est
Incubation 18 à 24 heures à 37°.
sensible. Il devient possible, en effet,
3
d’obtenir un résultat dès le premier jour et
En générale moins de 101 germes / ml
de limiter la mise en culture aux seuls
traduisent une contamination de l’urine et
urines donnant un résultat significatif à la
105 germes / ml et plus traduisent une
numération.
infection.
Entre ces deux concentrations
Lecture
l’ensemencement doit être recommencé
La lecture est faite sur la gélose CLED
avec un nouveau prélèvement d’urine.
(face verte) en comparant la densité des
colonies présentes sur chaque avec une
En effet, c’est dans cette zone de
série de reproductions étalons
concentration bactérienne médiane, que la
correspondant à :
méthode est particulièrement utile pour le
103, 104, 105, 106, 107 bactéries / ml
diagnostic des infections de l’arbre
urinaire.
d’urine.
Ces chiffres indiquent le nombre de
germes / ml.
Aspect des colonies
L’aspect des colonies sur le milieu C.L.E.D. permet une orientation
Par exemple :
Colonies jaunes, opaques à centre
légèrement plus foncé…………………………..E. Coli.
Colonies très muqueuses………………………...Klebsiella.
Colonies bleues translucides……………………..Proteus
Colonies à surface mate………………………….P. aeruginosa.
Colonies jaunes…………………………………..Streptococcus faecalis.
Colonies jaune foncé, couleur uniforme…………Staphylococcus aureus.
Colonies jaune pâle ou blanches, périphérie
souvent plus pâle……………………………Staphylococcus coagulase (-)
4
•
Cette liste n’est pas respective. D’autre
Si une substance
germes comme les Entérobacter et les
antibactérienne est éliminée dans
Serratia cultivent sur le milieu. Il est
l’urine
évident que le diagnostic devra être
•
confirmé par les méthodes classiques de
•
bactériologie.
S’il y a occlusion de l’urètre
Dans le cas d’infections à
Pseudomonas aerugina (qui a tendance
Lecture d’une numérotation des
à former des amas ;
germes urinaires
une colonie
correspond donc à plusieurs bactéries)
(Document Institut Pasteur)
•
Les normes
Dans le cas d’une pyélonéphrite
chronique.
En répartissant sur un histogramme
B.
La leucocyturie et l’élimination de
les résultats des dénombrements
cylindres
obtenus à partir de deux populations,
1. La leucocyturie
l’une aux urines infectées, l’autre aux
urines stériles, on constate que les
Son évaluation fait appel à trois types de
comptes de germes des premiers sont
méthodes
très souvent supérieurs à 104 – 105
1ère méthode – La mesure du débit-
germes / ml alors que ceux des urines
minute ou compte d’Addis :
stériles sont inférieurs à ces valeurs.
Cet examen fournit aussi le nombre
On les considère donc généralement
d’hématies éliminées par minute dans les
comme valeurs limites entre
urines. La malade doit vider
« infection » et « stérilité ».
complètement sa vessie le matin, la
Des résultats inférieurs à 104
totalité des urines est recueillie 3 heures
bactéries / ml peuvent cependant
après. On note le volume V d’urines
correspondre à une infection urinaire :
émises pendant ces 180 minutes.
Homogénéiser, prélever 10 ml d’urine et
centrifuger 5 minutes à 2 000 tours.
• Si le débit urinaire est élevé
Pipetter et jeter 9 ml de surnageant,
remettre le culot en suspension dans le ml
5
restant : l’urine est ainsi concentrée 10 fois.
L’ élimination des leucocytes à l’état
Dénombrer les leucocytes à la cellule de
normal ne dépasse pas chez l’adulte
Malassez. Soit N le nombre de leucocytes
2 000 par minute soit environ 5 par mm3
comptés dans toute la cellule, n/10 représente
ou 5 par champ (x 40). Chez l’enfant, ces
le nombre de leucocytes par mm3 d’urine.
limites sont portées à 10 par mm3 pour le
100n sera le nombre par ml. 100 x n x V
garçon et 50 chez la fille.
180
L’examen du sédiment à l’état frais suffira
sera le nombre de leucocytes éliminés en une
lorsqu’un nombre important de leucocytes
minute. On compte aussi séparément les
par champ sera observé, surtout si les
polynucléaires apparaissent altérés et
hématies. Le calcul est le même que pour les
rassemblés en plaques. Dans les cas
leucocytes.
douteux, l’évaluation quantitative est
2e méthode – la numérotation de
nécessaire. La numérotation en cellule de
l’urine entière à la cellule de Nageotte
Nageotte est préférée au compte d’Addis car
3 1
elle fournit le nombre de leucocyte par mm .
cet examen est beaucoup plus rapide. Le
compte d’addis est cependant souvent
3e méthode – l’examen à l’état frais
demandé au laboratoire car il est utile pour
du culot de centrifugation
le clinicien pour suivre l’évolution d’une
Le résultat fourni est élaboré à partir du
glomérulonéphrite.
nombre moyen de leucocytes par champ (cf.
sédiment urinaire)
L’observation d’une leucocyturie élevé est un bon
argument faveur d’une infection des voies
La concordance des résultats n’est pas
urinaires hautes ou basse ou d’une infection
toujours bonne entre la mesure du débit-
du parenchyme rénal. La réciproque n’est
minute (mesure précise) et l’examen du
pas toujours vraie : on ne peut conclure à
sédiment à l’état frais (résultats
l’absence d’une infection urinaire en
approximatifs). Elle est par contre convenable
l’absence d’une infection de pyurie.
avec la simple numérotation en cellule (ce qui
semble logique dans les cas où l’élimination
En effet, la quantité de polynucléaires
des leucocytes est continue).
présents dans l’urine est fonction de la
réactivité propre à chaque individu. Il existe
des réactions inflammatoires non
infectieuses au niveau de l’arbre urinaire et
toutes les infections urinaires ne
6
s’accompagnent pas d’une réaction
s’ajoute à la matière fondamentale diverses
inflammatoire. La persistance d’une réaction
cellules.
inflammatoire en l’absence d’infection ou plus
de quinze jours après sa guérison doit
Des leucocytes : cylindres
leucocytaires
cependant faire rechercher une étiologie
tuberculeuse, en l’absence d’une autre
explication satisfaisante.
Des hématies : cylindres hématiques
Des cellules épithéliales : cylindres
épithéliaux (beaucoup plus rares).
2. Elimination de cylindres
Lorsque les cellules dégénèrent, leur
Les cylindres sont des éléments de grande taille
contour devient moins net, le cytoplasme
épousant la forme d’une partie du tubule rénal.
a.
plus granuleux : les cylindres les contenants
sont les cylindres granuleux. Il est donc
La formation des cylindre
assez rare de rencontrer des cylindres
Le mécanisme de leur formation :
granuleux ou des cylindres leucocytaires
Au cours d’une néphrite ou d’une
sans cylindres hyalins sur une même
pyélonéphrite, l’irritation du tubule rénal peut
préparation.
se traduire par la sécrétion de quantité assez
importantes d’un mucopolysaccharide : l’acide
Le lieu de leur formation
mucoïtine sulfurique. D’autres protéines, dans
C’est au niveau du tube collecteur que
ces circonstances, sont précédentes dans
l’urine se concentre et s’acidifie
l’urine, telle l’albumine ou d’autres protéine
suffisamment pour permettre la formation
sériques filtrées par les glomérules défaillants.
des cylindres. Il est rare qu’un cylindre se
forme au niveau du tube proximal (c’est le
Dans une première étape se forme donc
un moule protéique, les protéines étant
cas pourtant des cylindres hyalins
précipitées lorsque l’acidité et la concentration
accompagnant le myélome multiple et
de l’urine atteignent des valeurs suffisantes. A
composés principalement de la protéine de
ce stade apparaissent dans l’urine des cylindres
Bence Jones).
exclusivement protéiques : les cylindres
Selon leur lieu de formation, la forme et les
hyalins.
dimension des cylindres seront variables (cf.
A partir du moule protéique peuvent se
schéma donné ci-contre).
constituer d’autres types de cylindres selon que
b.
La signification d’une
cylindrurie
7
La présence de quelques cylindres hyalins dans
cylindres hématiques à l’examen du
l’urine n’a pas une grande signification. On
sédiment, dans le cas d’une atteinte
peut l’observer chez des individus normaux
glomérulaire,
lorsque l’urine est très concentrée ou très acide
, ou encore après un effort musculaire très
dans les cystites hémorragiques
tuberculeuses, gonococciques, à germes
intense. L’excrétion de cylindres hyalins peut
banaux,
accompagner d’autre part n’importe quelle
protéinurie quelle qu’en soit l’origine.
dans la tuberculose rénale.
Mais l’hématurie peut être associée aussi à
L’observation de cylindre hyalins en
d’autres affections d’étiologie non
nombre important identique, par contre,
infectieuse : cancer, ou lithiase rénale,
une affectation sévère du parenchyme rénal.
tumeurs de la vessie.
La présence de cylindres leucocytaires ou
d. La nature du germe isolé
de cylindres granuleux est presque toujours
Parmi les germes cités, plusieurs peuvent
pathologique et signe alors une néphrite
être trouvés en tant que contaminants
grave.
(Serratia, Pseudomonas, E. coli). On voit
b. L’hématurie
tout l’intérêt de l’examen du sédiment
(pyurie), du dénombrement des germes et
C’est l’émission d’un mélange de sang et
des leucocytes qui permettront d’affirmer ou
d’urine. Au-delà de 5 hématies par champ, le
d’infirmer leur rôle dans l’infection.
passage des globules rouges dans les urines
peut être considéré comme pathologique. La
A noter aussi l’importance des variations
mesure du débit minute est préférable (la limite
de la fréquence de certaines espèces selon
supérieure est de
l’origine des échantillons d’urine.
2 000 hématies/minute). Les hématies intactes
e. La production d’anticorps dirigés
contre le germe isolé
ont une fortes probabilité de venir de la vessie
ou de l’urètre. Les hématies altérées viennent
Certains auteurs suggèrent de la pratiquer
du rein.
assez systématiquement pour les urines
d’enfants. Cette recherche n’est pas
L’hématurie s’observe :
effectuée encore en routine. Chez l’enfant,
dans les formes hémorragiques des
la localisation de l’infection urinaire ne peut
néphrites : on pourra alors découvrir des
parfois être déterminée ni par les examens
8
cliniques, ni par les examens de laboratoire
habituels.
Deux techniques sont utilisées pour les
déceler :
L’attitude thérapeutique est pourtant très
différente. Or, pour 75 % des enfants de plus
Le sérodiagnostic
d’un an, la localisation parenchymateuse de
L’antigène est constitué d’une suspension
l’infection est associée à la production
préparée avec la souche isolée de l’urine
d’anticorps dirigés contre la souche isolé de
l’urine. Cette réaction immunitaire est en
La recherche par
général absente au cours des infections basses.
immunofluorescence indirecte de
Les anticorps produits passent dans l’urine et
«bactéries enrobées
recouvrent les bactéries en cause.
d’immunoglobulines » dans l’urine. Le
détail de ces deux techniques figure en
annexe.
c.
Les grandes étapes de
Dénombrement des germes urinaires
l’analyse cytobactériologique
Il est effectué dès que l’urine parvient
des urines
au laboratoire. Les différentes techniques
Prélèvement
employées ont été décrites précédemment
ainsi que leur interprétation.
L’urine est recueillie au cours d’une
miction spontanée. Quelques précautions
L’examen du sédiment
sont nécessaires chez la femme : toilette
Une partie de l’urine sera centrifugée et
intime (désinfection au Dakin et rinçage à
l’eau physiologique), rejet des 10 premiers
servira aux examens microscopiques ;
millilitres de la miction.
l’urine restante sera utilisées
ultérieurement pour les ensemencements.
Le prélèvement par sondage est
déconseillé par certains car il peut être à
1. Préparation du sédiment
l’origine d’infections ascendantes ou la
Agiter doucement pour mettre les
cause d’une hématurie.
sédiments en suspension homogène.
Remplir au ¾ un tube à centrifuger.
9
Les cylindres sont repérés à l’objectif x
Centrifuger 5 minutes à 2 000
10 puis l’examen s’effectue au x 40. on
tours/minutes.
distingue deux types d’éléments :
Rejeter le surnageant en retournant le
tube, sans à-coup (on peut pratiquer sans
inconvénient les examens biochimiques sur
possèdent une organisation cellulaire et
le surnageant).
sont donc de la matière vivante.
Les éléments organisés : ceux qui
Homogénéiser le surnageant en
aspirant et refoulant doucement trois fois
Les éléments inorganisés : cristaux
correspondant à des substances
avec une pipette Pasteur.
chimiques dont la concentration dans
l’urine est supérieure à leur solubilité.
2. Préparation des lames pour
l’examen microscopique
a. Les éléments organisés
Préparer trois frottis. Sécher et fixer à
On repère d’abord selon leur taille, puis
l’alcool. Un frottis sera coloré par la
selon leur structure :
méthode de Gram, l’autre au bleu de
méthylène, l’autre à la méthode de Zeihl.
Des petits éléments ronds ou
ovoïdes : hématies , leucocytes,
Placer enfin une goutte sur une lame,
levures
recouvrir d’une lamelle pour l’examen à
l’état frais.
Des éléments nucléés de taille
moyenne : cellules épithéliales
La lame colorée au Gram permettra
d’orienter le diagnostic par l’examen des
De grandes formations
éléments cellulaires dans des conditions
allongées : cylindres, ou des éléments
moins traumatisantes que le Gram. C’est
ovoïdes de grande taille : œufs de
cependant la préparation à l’état frais qui
parasites.
fournira la plupart des renseignement sur la
nature des éléments cristallins et cellulaires
1. Les petits éléments globulaires
présents dans le sédiment.
Hématies : les hématies se
3. Description des éléments
reconnaissent par leur forme en disque
rencontrés dans un sédiment urinaire
biconcave et par l’absence de noyau. Elles
sur une préparation à l’état frais
peuvent se présenter dans l’urine sous trois
aspects principaux :
10
o Intactes : sous la forme de
liquide. On les trouve en effet souvent
dans les urines concentrées.
petits disques bleuâtres de 8 µ de diamètre
environ.
o En fantôme :
o En oursin : (crénelées)
Les limites sont irrégulières et présentent
des aspérités. Ces hématies sont assez
rétractées (5 à 6µ) du fait d’une fuite de
Elles sont alors de grande taille car plus
Eléments ovalaires ou sphériques de 5 à 12
étalées. Ce sont des hématies lysées. La
µ bourgeonnants, de taille variable les
limite est seule bien visible car elles ont
unes par rapport aux autres. Il est
perdus une partie, voire la totalité de leur
fréquent de trouver, associée à la forme
contenu. On les retrouvent dans les urines
levure, la forme filamenteuse.
hypotoniques.
Leucocytes : ils peuvent se présenter
sous trois formes :
Comment exprimer la quantité
d’hématies dans le sédiment ?
Intacts : disque de 10 à 12 µ, les
Au grossissement 40,
noyaux sont souvent visibles en faisant
varier la vis micrométrique ; le cytoplasme
Si l’on dénombre :
est très granuleux.
on notera au compte rendu
Altérés : plus petits, granuleux,
0 à 2 hématies par champ
déformés.
Rares hématies
En amas de leucocytes altérés, sous
la forme de pus.
Quelques hématies
La présence de leucocytes doit être
quantifiée sur le compte rendu – Au
Assez nombreux hématies
grossissement 40, les repères utilisés sont
plus de 20 hématies par champ
habituellement les suivants :
Nombreuses hématies
0 à 5 leucocytes par champ
Levures : Ne pas confondre avec les
Rares leucocytes
hématies.
11
Il y a quelques années, encore, la
Quelques leucocytes
localisation de l’infection urinaire était
souvent déterminée sur la base de
l’aspect des cellules épithéliales
Assez nombreux leucocytes
retrouvées dans le sédiment.
plus de 20 leucocytes intacts par
L’expérience a montrée que de telles
champ
conclusions étaient le plus souvent
Nombreux leucocytes intacts
hardies si ce n’est erronées car :
o la dégénérescence des cellules
Paquets de plus de 20 leucocytes
en modifie la morphologie
altérés
o il est très difficile de leur
Nombreux leucocytes altérés présence
attribuer avec certitude une origine
de pus
précise car des cellules d’origine
Paquets de plus de 50 leucocytes
différentes peuvent présenter des
aspects voisins selon qu’elles
altérés
proviennent de couches plus ou moins
Pus abondant
profondes d’un épithélium stratifié.
Autres éléments de petite taille
On se contente donc aujourd’hui
Parmi les autres sédiments organisés de
d’assimiler les cellules observées à l’un
petite taille, on peut rencontrer :
des trois groupes suivants :
* des spermatozoïdes :
- cellules d’origine tubulaire
probable
tête de 5 µ, long flagelle de 50 µ.
- cellules de transition
Observés dans les urines de l’homme.
* Trichomonas :
- cellules pavimenteuses
Eléments ovoïdes de 15 µ environ
en donnant des indications relatives à
remarquables par leur mobilité en vrille.
leur nombre : rares, quelques, assez
nombreuses, nombreuses, très
2. Les éléments de taille moyenne :
nombreuses.
•
les cellules épithéliales
Cellules tubulaires : moitié
plus grandes que les leucocytes
12
alors par le renouvellement de l’épithélium
Elles peuvent se présenter sous
vaginal.
différents aspects :
o grossièrement cubiques, sans
3. les éléments de grande taille
bordure en brosse
Des cylindres
allongées, prismatiques, en
o
« colonnes », avec bordure en brosse
Leur contenu est transparent. Les bouts
très souvent, la morphologie
o
sont ronds ou effilés. L’indice de réfraction
d’origine n’est pas conservée, elles
est très voisin de celui du milieu
prennent alors une forme ovalaire avec un
environnant ce qui les rend difficile à
ou deux noyaux bien visibles. Le rapport
déceler en microscopie ordinaire.
nucléoplasmique est assez élevé.
•
Cylindres hyalins
Cellules de transition : 2 à 4 fois
Cylindres leucocytaires
Cylindres contenant des leucocytes plus ou
la taille d’un leucocyte
moins altérés. Le cylindre leucocytaire
Elles sont très souvent piriformes,
peut être plus ou moins rempli.
parfois ovalaires, avec un noyau lui aussi
ovalaire et relativement petit par rapport
Cylindres épithéliaux
à la taille de la cellule.
Cylindres granuleux
Elles proviennent en général de la
Proviennent des précédents. Ils sont
vessie ou du bassinet.
•
constitués de leucocytes ou cellules
épithéliales très altérés dont on devine le
Cellules pavimenteuses :
contour, et des cellules lysées dont le
les plus grandes.
contenu libéré forme le rond granuleux.
Elles ont un rapport nucléoplasmique
très faible. Sauf lorsqu’elles sont
Les cylindres semi-granuleux proviennent
accompagnées de pus ou présentes en
de l’évolution de cylindre leucocytaires ou
grand nombre, l’observation de telles
de cylindres épithéliaux peu remplis : les
cellules (qui proviennent en général de
granulations ne garnissent pas tout le
l’urètre ou du vagin) n’a pas grande
cylindre.
signification car ce sont des cellules de
desquamation. Leur présence s’explique
Cylindres hématiques
Cylindres bruns, remplis d’hématies
altérées.
13
Œufs de parasites
Cylindres graisseux
Rares, présents dans les cas de néphrose
lipoïdique. Les bouts sont biens arrondis,
Œufs de Shistosoma hematobium
Œufs de Shistosoma mansoni
les bords bien nets avec des incisions.
Couleur : jaune. Solubles dans l’éther.
b. Les éléments inorganisés: les
Ne pas confondre avec des cylindres
cristaux
L’urine contient des substances peu
-1- Des amas de grains de
solubles qui s’y trouvent pratiquement à
phosphates : confusion avec les cylindres
l’état de solution saturée. Dans le cas d’une
granuleux
excrétion accrue de ces substances, elles
Ces amas sont courts et à bouts
peuvent précipiter sous forme cristalline et
rectilignes contrairement aux cylindres
on les retrouve dans le sédiment.
granuleux dont les bords sont arrondis ou
Les cristaux observés peuvent
effilés et dont la longueur est supérieure.
correspondre à un constituant normal de
- 2 - Des amas de mucus
l’urine ou bien à un métabolite anormal
ceux-ci ont une extrémité filamenteuse qui
dont elle est physiologiquement
les différencie des cylindres hyalins avec
dépourvue.
lesquels on pourrait les
1. confondre.
Cristaux de substances présente dans
l’urine normale
Autre cause d’erreur
Des cristaux assez fréquents
De nombreuses particules peuvent
s’absorber à la surface des cylindres :
o Oxalate de Ca : en forme d’enveloppe
cocci, grains de phosphates, débris. On
de lettre ou en cacahuète.
peut dans ces conditions confondre un
Acide unique : en losange, en
o
cylindre hyalin ayant fixé de telles
carré, en lame de forme irrégulière, en
particules avec un cylindre granuleux.
« fleur », en fins filaments rassemblés en
Cette confusion est à éviter car la
oursins, en double houppe....
signification des deux catégories de
Couleur ou brun rougeâtre.
cylindres est très différente. C’est pourquoi
il est très important, avant de donner le
o
résultat : « cylindre granuleux », de bien
Urates ammoniacaux
magnésiens : en glomérules hérissées de
observer un reste d’organisation.
14
pointes ou en paquets d’aiguilles. Jaune
o
forme d’aiguille, arrangés en « botte de
(20 µ).
foin ». 100 à 200 µ
Phosphates triples : en
o
Tyrosine : cristaux long et fins en
couvercle de cercueil, en feuille de fougère.
Leucine et tyrosine sont retrouvées dans le
Incolore
sédiment urinaire dans certaines affections
hépatiques graves.
Sulfate de calcium : lames plates
o
et longues, isolées ou en paquet.
o
à 50 µ, incolore très réfringentes. Elles
Phosphate bicalcique : amas de
o
Cystine : lames hexagonales de 30
apparaît dans les urines lors d’une maladie
lames en étoile. Incolore.
appelée cystinurie. Elle est soluble en
Le sulfate de calcium et le phosphate
milieu alcalin, donc dans l’ammoniaque, et
bicalcique pourront être différenciés par le pH
de ce fait ne peut être retrouvée dans les
de l’urine. Le premier est retrouvé dans les
urines fraîches.
urines acides, le second dans les urines alcalines
o
ou neutres.
Sulfamides : on les retrouve dans
les urines des malades traités aux
De même, oxalate de Ca et acide urique ne
sulfamides sous des formes diverses (cf.
seront retrouvés que dans les urines acides,
tableau).
urates et phosphates dans les urines alcalines ou
La présence de tels cristaux n’a donc
neutres.
aucune signification pathologique.
L’observation en quantité importante
Cependant les cristaux peuvent
de cristaux correspondant à une de ces
endommager le rein. Ils doivent donc être
substances doit être signalée. Elles peut
mentionnés sur le compte rendu.
être liée à une lithiase. Leur élimination en
o Cholestérol : plaque carrée avec un
petite quantité n’a pas grande signification.
coté en escalier. Soluble dans
2. Cristaux de substances
l’éther.
anormalement présentes dans l’urine
3. Eléments minéraux amorphes
o Leucine : cristaux jaunâtre de
Deux types d’éléments amorphes ;
forme ronde avec de nombreuses striations
radiales ou plus rarement striation
o
concentrique. Réfringents.
Phosphates amorphes :
solubles dans l’acide acétique à 10% (une
goutte de culot plus une goutte d’acide).
15
Petites granulations blanchâtres. Culot
renseignements concernant son utilisation
blanchâtre, urine alcaline ou neutre.
et la lecture des résultats).
L’antibiogramme est simultanément mis en
o Urates amorphes : petits grains
route.
jaunâtre rassemblés en amas plus denses et
plus larges que les phosphates. Culot rosé,
Remarque importante
urine acide. Insoluble dans l’acide, soluble
Dans le cas d’urines bimicrobiennes,
par chauffage doux de l’urine.
D.
deux éventualités sont à envisager
o Présence d’un germe à
Culture
signification pathologique (donc
L’isolement est pratiqué à partir de l’urine
prédominant si l’analyse suit le
entière. Dans le cas d’urine claires, on peut
prélèvement sans latence trop importante)
travailler à partir du sédiment.
et d’un contaminant (présent en petit
Tout les germes susceptibles de
nombre et souvent assimilable à un
provoquer des infections urinaires cultivent
staphylocoque non pathogène, un
sur les milieux ordinaires et y développent
Microcoque, un Bacillus…).
des colonies assez caractéristiques pour
L’analyse est poursuivie à partir du
orienter le diagnostic (avec les examens
premier.
microscopiques). On peut donc
o Présence de deux germes à
logiquement se contenter d’ensemencer
signification pathologique
une seule boîte de gélose BCP, tout autre
Dans le premier des cas, les réparations
milieu n’apportant pas de renseignements
sont à peu près équivalentes et, pour
supplémentaires justifiant son emploi.
chaque colonie différente, on peut orienter
L’identification est pratiquée le
le diagnostic vers un des germes
deuxième jour à partir de colonies isolées
fréquemment présents dans une infection
en ensemençant la galerie biochimique
urinaire.
adaptée. Deux système miniaturisés sont
L’analyse est poursuivie sur les deux types
très utilisés dans ce but : la galerie Micro
de colonies.
CSB dont l’usage est aujourd’hui très
répandu, et la galerie « Pasteur
Dans tout les cas, la présence de deux
Uroculture » de commercialisation plus
types de colonies doit être signalée et
récente (on trouvera en annexe les
décrite dans le compte rendu.
16
Schéma récapitulatif
(ne figure pas la recherche de bacilles tuberculeux)
surnageant : jeter
er
1 jour
Urine entière
Centrifugation
Numérotation
des leucocytes
isolement
sédiment :
et des hématies
sur BCP
examens microscopiques
( cellules de Nageotte)
quelquefois, isolement
Numérotation des
Germes, compte d’Addis
24 h à 37°
2e jour
colonies isolées
Galerie pour chaque
Colonie suspecte
3e jour
24 h à 37°
Antibiogramme pour
chaque colonie suspecte
24 h à 37°
Lecture
Lecture
17
c. Porter au bain-marie bouillant à
-ANNEXE-
100° pendant 2 heures.
I. SERODIAGNOSTIC DES INFECTIONS
Centrifuger en cube conique à 5000
URINAIRES
tours / minute pendant 15 à 30 min. Le
surnageant (qui doit être limpide) contient
Deux réactions sont utilisées :
l’haptène polysaccharidique.
o Agglutination directe entre le germe isolé
d.
de l’urine et le sérum prélevé sur le même
Absorption sur hématies de
mouton : laisser en contact 1 heure à 37° 1
individu ;
ml d’antigène plus 0,1 ml d’hématies à
o Hémagglutination passive : la fraction
50%
polysaccharidique de l’antigène O est fixée sur des
e.
hématies de mouton et l’agglutination des
Lavage : centrifuger pendant
3 minutes à 2.000 tours / minute, rejeter le
particules sensibilisées recherchées dans le sérum
surnageant, reprendre le culot par 2 ml
à différentes dilutions.
d’eau physiologique, centrifuger, répéter
C’est la technique de l’hémagglutination,
l’opération trois fois.
beaucoup plus sensible, qui est décrite ici.
Après le lavage, reprendre le culot
globulaire par 4,9 ml d’eau physiologique.
1. Préparation du sérum
o Diluer au 1/10 dans l’eau physiologique,
3. Réaction
o Absorber les éventuelles agglutinines anti
On pratique une microméthode.
GRM en laissant en contact 24 heures à 0° le
A l’aide du répartiteur, placer 1 goutte
sérum dilué et décomplémenté avec 0,1 ml
d’eau physiologique dans toutes les
d’hématies de mouton.
cupules (1 à 12) sauf la première.
2. Préparation de l’antigène
Placer une goutte de sérum dans la
première cupule et une goutte dans la
a. Réaliser une culture en nappe sur gélose
rangée réservé au témoin.
ordinaire. Incuber 24 heures. A partir de cette
Déplacer le dilueur de la cupule n° 1
culture, préparer une suspension laiteuse dans 5 à
dans la cupule n°2 et ainsi de suite jusqu'à
10 ml d’eau physiologique dans un tube à vis
la 12e cupule en homogénéisant chaque
b. Extraction du polysaccharide
fois par une rotation du répartiteur.
18
Dans la cupule- témoin, placer une
1. Traitement des urines
goutte d’hématie à 50% diluée au 1/55e en
Centrifuger 5 ml d’urines à 2.000 tours
eau physiologique.
/ minute.
Incuber 1 heure à 37° puis 24 heures à
Laver le culot de centrifugation à l’aide
plus de 4°C
de 2 ml d’eau physiologique tamponnée.
Répéter deux fois l’opération.
4. Résultats
Des titres inférieurs à 1/160 sont
2. Préparation des étalements
considérés comme négatifs.
Prévoir 3 lames porte-objet par urine.
Des titres supérieurs à 1/2560 sont
Tracer au centre de chaque lame un cercle
considérés comme significatifs de
d’environ 1 cm de diamètre à l’aide d’un
pyélonéphrite.
diamant.
Les titres intermédiaires sont
Etaler le culot de centrifugation dans le
rencontrés dans les infections basses ou en
cercle de chaque lame à l’aide d’une oëse.
période de surveillance du traitement.
Sécher à la température du laboratoire, puis
II. IMMUNOFLUORESCENCE DE LA
fixer à la chaleur douce (sur la veilleuse
BACTERIURIE
d’un bec Bunsen).
Les lames peuvent être gardées à plus
Elle présente l’énorme avantage sur le
4°C pendant une semaine.
sérodiagnostic de fournir des
renseignements équivalents en utilisant la
3. Recherche des IG fixées sur le
seul urine.
corps bactérien
Cette réaction n’est utile que sur les
Recouvrir une lame de chaque série à
urines d’enfants dont la numération donne
l’aide du sérum fluorescent antiglobulines
un résultat supérieur ou égal à 105 bactéries
humaines dilués au ¼ (dilution valable
/ ml ; les urines sont stockées au
avec le réactif welcome).
réfrigérateur et utilisées après la lecture de
Incuber les lames en chambres humide
la numération et l’étude du sédiment.
(sous cristallisoir avec coton humide) à la
température du laboratoire pendant 30
minutes.
19
Les lampes égouttées sont ensuite
Contrôles
immergées trois fois 5 minutes dans une
o
Par saturation des sites bactériens
cuve à coloration contenant de l’eau
spécifiques par un sérum anti-lg non
physiologique tamponnés. Elles sont alors
marqué. L’application ultérieure de
essuyées soigneusement, excepté la zone
l’antisérum marqué ne doit plus provoquer
de l’étalement.
la fluorescence.
Déposer à l’intérieur de chaque cercle une
o
En pratiquant la même réaction
goutte de glycérine tamponnée. Recouvrir
sur un étalement effectué à partir de la
d’une lamelle. Les lames sont examinées
culture ; on ne doit pas observer de
au microscopes à fluorescence à x 40.Un
fluorescence (les bactéries se sont
résultat positif se concrétise par
multipliée et n’ont plus d’IG fixées).
visualisation de la bactérie qui présentera
un contour vert intense bien limité et un
centre noir.
20

examen cytobacteriologique des urines 2

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