Demande d`autorisation d`occupation du domaine public pour

Police du Cadre de Vie
Occupation du Domaine Public
Demande d’autorisation d’occupation du domaine public
pour intervention sur le bâti :
Echafaudages, bennes, barriérage et dépôts de matériaux
Année 2015
_______________________________
 1ère demande
 Prolongation
___________________________
I. Renseignements concernant le Demandeur :
(ECRIRE EN MAJUSCULE)
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code Postal/Ville :
Téléphone :
Fax :
E-mail :
N° DE SIRET OU SIREN :
(sauf pour les personnes physiques)
CODE NAF OU APE :
(sauf pour les personnes physiques)
Forme juridique : (SARL…)
II. Renseignements concernant la Propriété :
Adresse (lieu des travaux) .................................................................................................................
Et appartenant à.................................................................................................................................
Entreprise chargée des travaux (si différent du demandeur) :
Nom de la Société : ...........................................................................................................................
Adresse/Ville.....................................................................................................................................
Téléphone/ fax et e-mail : .................................................................................................................
Nature des travaux :
 Toiture
 Façade
 Autres
Numéro de Permis de Construire, de Permis de Démolir ou de Déclaration de travaux :
0
5
9
5
1
2
O
III – Astreinte :
En dehors des horaires de fonctionnement du chantier, il est nécessaire de fournir les
coordonnées d’une personne joignable en cas d’urgence :
NOM :
PRENOM :
TELEPHONE :
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IV. Objet de la demande :
 Stationnement de benne à gravats
 précisez le volume : ………………………………………………….……………
 Dépôt de matériaux et matériel, barriérage
 précisez les dimensions de la surface occupée : ………………………….………..
 Stationnement d’échafaudages
 précisez les dimensions de l’échafaudage : ……..………………………………….
 Dépôt d’engins et machines de chantiers (dont grues, compresseurs, bétonnières.)
 précisez les dimensions de la surface occupée : ………………………….………..
 Autres demandes
 précisez: ……..……………………………………………………..……………….
Localisation de l’installation :
 sur chaussée :
 sur une place de stationnement existante
 autre, à préciser ……................................………………………………………..…
 sur trottoir, préciser où se fera la circulation des piétons ........………………………….….
Période :
Date début d’installation : ................................... Date de fin d’installation : .............................
V. Engagement :
Monsieur, Madame …………………..s’engage à avertir la Mairie de Quartier concernée
de toute modification de dates ou d’aménagement de l’installation. L’émission du titre
de recette reprendra donc les termes de l’autorisation et les éventuels changements
validés par les services municipaux (anticipation, prolongation, métrage, nature), et ce
sans modification ou annulation a posteriori.
Le non-respect de cet engagement induira la verbalisation du pétitionnaire au titre de
l’absence d’autorisation d’occupation du domaine public.
Un tarif de régularisation est mis en œuvre dès lors que le dossier n’a pas été régularisé
après le dépôt d’un avis de passage Occupation de Domaine Public.
En Rappel du Règlement de la Police Municipale « Occupation du domaine public », nous
vous rappelons que nous disposons d’un délai de 15 jours pour l’instruction de votre
dossier, notamment en cas de prise d’arrêté de circulation.
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Un plan côté et un descriptif des installations projetées doivent être impérativement joints à la présente
demande. Précisez également les mesures prévues pour assurer la circulation des piétons.
Votre demande doit être envoyée ou déposée
à la Mairie du Quartier où vous souhaitez occuper le domaine public :
 Mairie de Quartiers Nord : 14 Place de la Fosse aux Chênes.
Tél : 03.20.28.10.60 – Fax : 03.20.28.10.65
[email protected]
 Mairie de Quartiers Sud : 188 Bvd de Fourmies.
Tél : 03.20.99.92.10 – Fax : 03.20.99.29.29
[email protected]
 Mairie de Quartiers Ouest : 61 Rue de l’Epeule.
Tél : 03.20.28.10.40 – Fax : 03.20.28.10.49
[email protected]
 Mairie de Quartiers Est : 71 Av de Verdun.
Tél : 03.20.99.10.01 – Fax : 03.20.99.10.09
[email protected]
 Mairie de Quartiers Centre : 17 Grande Place.
Tél : 03.20.66.46.00 – Fax : 03.20.66.49.43
[email protected]
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VI. Rappel des droits et redevance d’occupation du domaine public (délibération n°
2015 D 28 du 12 février 2015) :
Dépôt de matériaux
Dépôt de bennes
Pose échafaudage
Emprise de chantier barrièrée
Appareils de manutention, appontements, en occupation accidentelle :
bétonnières
Passerelle en occupation temporaire
Conduite ou câble aérien en occupation temporaire *
Occupation temporaire de la voie publique en sursol ou sur le sol de la rue
Régularisation de dossier


0,37 €
par m² et par jour
12.44 €
par jour
15.30 €
69.87 €
0.24 €
0.31 €
0.29 €
par week-end
par semaine
par m2 et par jour
par m2 et par jour
par m² et par jour
0.35 €
0.24 €
1.36 €
par m² et par jour
le ml par mois
par autorisation et
par jour
80.00 €
Le câblage sur poteau bois ou/et bloc béton doit être d’une hauteur supérieure à 4 mètres. L’accrochage sur les
arbres et poteau d’éclairage public est interdit. Si câblage sur façade de bâtiment, demander l’accord du
propriétaire.
L’armoire de chantier provisoire est interdite sur la voie publique, uniquement à l’intérieur du chantier ou en
limite de propriété.
VII. Avertissement :
 Dans certains cas, outre l’obtention de l’autorisation d’occupation du domaine public,
l’entreprise chargées des travaux devra déposer une déclaration d’intention de
commencement de travaux (D.I.C.T), comme le prévoit actuellement le décret n°91-1147
du 14 octobre 1991 puis le décret n° 2011-1241 du 5 octobre 2011 avec prise d’effet au 1er
juillet 2012. Se renseigner auprès du service voirie – 03 20 66 45 85 en mairie.
 L’obtention de l’autorisation d’occupation du domaine public ne dispense pas d’autres
autorisations qui seraient éventuellement nécessaires au titre du code de l’urbanisme (par
exemple : permis de construire, permis de démolir, déclaration de travaux pour une
modification de clôture ou pour un ravalement de façade…)
 Elle fait obligation à leur titulaire d’acquitter les taxes et droits qui y affèrent
Fait à ......................................................, le..................................
 Le propriétaire /  l’entrepreneur (veuillez cocher)
NOM ......................................................................
Prénom ..................................................................
Signature
Toute demande incomplète, inexacte, ou formulée par une autre personne que le
propriétaire ou l’entrepreneur ne sera acceptée.
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