Corrigé 1 de posture vu FM

Transcription

ANALYSE DE LA POSTURE STATIQUE ET/OU DYNAMIQUE
SUR PLATE-FORME DE FORCE (POSTUROGRAPHIE)
STATOKINÉSIGRAPHIE INFORMATISÉE
Classement CCAM : 03.01.01.06 – code : CEQP005
JUIN 2007
Service évaluation des actes professionnels
2 avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX – Tél. : 01 55 93 70 00 – Fax : 01 55 93 74 00 – http://www.has-sante.fr
N° SIRET : 180 092 041 00011 – Code APE : 751 C
Analyse de la posture statique et/ou dynamique sur plate-forme de force (posturographie)
Ce rapport est téléchargeable sur
www.has-sante.fr
Haute Autorité de santé
Service communication
2 avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX
Tél. : +33 (0)1 55 93 70 00 – Fax +33 (0)1 55 93 74 00
Ce document a été validé par le Collège de la Haute Autorité de santé en juin 2007
© Haute Autorité de santé – 2007
Haute Autorité de santé/Service évaluation des actes professionnels/juin 2007
-2-
L’EQUIPE
Ce dossier a été réalisé par le Dr Françoise Saint-Pierre, Chef de projet au Service
évaluation des actes professionnels.
La recherche et la gestion documentaire ont été effectuées par Mme Christine Devaud,
Documentaliste, et Mme Renée Cardoso, Assistante-documentaliste, sous la direction
de Mme Frédérique Pagès, Docteur ès sciences, responsable du Service
documentation.
L’organisation de la réunion et le secrétariat ont été réalisés par Félix Muller.
-------------------------------------------------------------------------Pour tout contact au sujet de ce dossier :
Tél. : 01 55 93 71 12
Fax : 01 55 93 74 35
E-mail : [email protected]
Service évaluation des actes professionnels
Chef de service, Dr Sun Hae Lee-Robin
Adjoint au Chef de service, Dr Denis-Jean David, Docteur ès sciences
-3-
TABLE DES MATIERES
L’EQUIPE...................................................................................................................................3
TABLE DES MATIERES ............................................................................................................4
SYNTHESE ................................................................................................................................5
INTRODUCTION ........................................................................................................................9
CONTEXTE ..............................................................................................................................10
I.
PATHOLOGIES CONCERNEES ..............................................................................................10
II.
DESCRIPTION TECHNIQUE ..................................................................................................11
II.1. Posturographie statique ..........................................................................................11
II.2. Posturographie dynamique .....................................................................................12
II.3. Techniques alternatives ..........................................................................................12
III.
CONDITION ACTUELLE DE LA PRISE EN CHARGE EN FRANCE ................................................13
IV.
IDENTIFICATION DANS LES NOMENCLATURES ETRANGERES..................................................13
ÉVALUATION ..........................................................................................................................14
I.
ANALYSE CRITIQUE DES DONNEES DE LA LITTERATURE .......................................................14
I.1. Recherche documentaire........................................................................................14
I.2. Efficacité de l’acte...................................................................................................15
I.3. Sécurité, complications de l’acte.............................................................................22
I.4. Place de l’acte dans la stratégie thérapeutique.......................................................22
I.5. Conditions d’exécution............................................................................................22
I.6. Impact en santé publique........................................................................................22
II.
POSITION DU GROUPE DE TRAVAIL ......................................................................................22
III.
ESTIMATION DE LA POPULATION-CIBLE ...............................................................................23
CONCLUSION..........................................................................................................................24
ANNEXES ................................................................................................................................25
I.
METHODE GENERALE D’EVALUATION DES ACTES PAR LE SERVICE EVALUATION DES ACTES
PROFESSIONNELS ..............................................................................................................25
I.1.
I.2.
Analyse des données identifiées dans la littérature.................................................25
Position de professionnels réunis dans un groupe de travail...................................26
II.
MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL .....................................................................................27
III.
ACTES EXAMINES AU COURS DE LA REUNION DU GROUPE DE TRAVAIL ..................................27
IV.
DECLARATIONS D’INTERET .................................................................................................27
REFERENCES .........................................................................................................................28
AVIS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE...........................................................................31
-4-
SYNTHESE
INTRODUCTION
- L’évaluation de l’acte « Analyse de la posture verticale statique et/ou dynamique sur plateforme de force (posturographie) Statokinésigraphie informatisée », a été demandée par
l’UNCAM, la SOFMER (Société française de médecine physique et de réadaptation), en vue de
son inscription à la liste des actes remboursés ou pris en charge par l’Assurance maladie.
- La Haute Autorité de santé a évalué le Service attendu de cet acte pour rendre un avis sur son
inscription à cette liste.
CONTEXTE
- contexte médical
La posturographie statique ou dynamique a pour but d’étudier les mécanismes de régulation de
l’équilibration à travers l’examen de la trajectoire des centres de pression (statokinésigramme).
Cette technique utilise des plates-formes de force, munies de plusieurs capteurs permettant de
mesurer l’évolution au cours du temps, de la distribution du poids du corps sur la plate-forme de
force. Chaque capteur supportant une partie du poids du corps, mesure donc la force qui lui est
appliquée.
Les plates-formes de force dynamiques mettent le sujet en déséquilibre, et analysent les
possibilités du patient à maintenir ou à retrouver son équilibre dans une suite de tests variés,
reproduisant les situations complexes qu’il peut rencontrer dans la vie courante.
De nombreuses pathologies sont responsables de troubles de l’équilibre, parmi lesquelles les
troubles vestibulaires, cérébelleux et les ataxies. Une enquête allemande a montré que les
vertiges vestibulaires étaient fréquents dans la population, avec une prévalence et incidence
annuelles respectivement de 5,2 % et 1,5 %. Des études épidémiologiques européennes ont
rapporté des prévalences pour les ataxies héréditaires variant entre 9,3 et 1,6 cas pour 100 000
habitants.
Enfin, passé 65 ans, environ 1 personne sur trois tombe au moins une fois dans l’année. Les
chutes du sujet âgé ont des conséquences graves en termes de morbidité et mortalité. Un sujet
sur cinq qui chute après 65 ans pour raisons d’équilibre meurt dans l’année qui suit sa chute
(cela représente 9 000 décès par an). La gravité des chutes ne tient pas seulement aux
conséquences traumatiques, mais aussi aux conséquences psychomotrices et psychologiques,
parmi lesquelles le syndrome postchute (phobie de la chute avec syndrome de
déconditionnement du vieillard). Ces conséquences concourent à la perte d’autonomie, à la
désinsertion sociale et au placement en institution. Près d’un million de personnes âgées ne
quittent plus leur domicile après une chute.
- nomenclatures : l’acte n’est pas inscrit à la CCAM tarifante. L’acte a été identifié à la
nomenclature américaine.
ÉVALUATION
La méthode proposée par la HAS pour évaluer le Service attendu des actes professionnels est
fondée sur les données scientifiques identifiées et la position des professionnels réunis dans un
groupe de travail.
-5-
Analyse critique des données de la littérature
Publications étudiées :
Une recherche documentaire sans limite a été effectuée par interrogation des principales bases
de données bibliographiques médicales (Medline, The Cochrane Library, National guideline
clearinghouse et HTA Database). Cent soixante-dix-sept documents ont été obtenus, 31 cités,
dont 15 ont été analysés.
Seules les études répondant aux critères suivants ont été sélectionnées et analysées :
- études évaluant les performances diagnostiques : 1 méta-analyse ;
- études évaluant les performances techniques : 5 études de reproductibilité ;
- études d’évaluation : 5 études d’évaluation quantitative du déficit, et 4 études d’évaluation de
l’efficacité de traitement et/ou rééducation.
Indications :
- évaluation quantitative des troubles de l’équilibre et de la posture, en particulier chez les patients
atteints de troubles vestibulaires et neurologiques, et chez les personnes âgées dans une
perspective thérapeutique des troubles de l’équilibre et de la prévention de la chute ;
- évaluation du bénéfice obtenu par différents gestes thérapeutiques sur l’équilibre d’une
personne handicapée.
Efficacité :
- Les études de reproductibilité (nombre de patients : n = 235) montrent que la reproductibilité
varie selon les conditions sensorielles d’exécution du test ; en moyenne, elle est bonne (0,64 –
0,70), sauf quand les stimuli visuels sont perturbés avec yeux ouverts et écran mobile. La
reproductibilité interobservateur est comparable dans les mêmes conditions du test. La
reproductibilité des paramètres est meilleure au 2ème et 3ème jour d’une session de 3 jours de
test (0,69 à 0,91) ; la répétition des tests entraîne un effet d’apprentissage qui augmente
d’autant plus que les tests sont rapprochés. Cette notion est alors à prendre en considération
dans l’interprétation des résultats. La variabilité intrasujet de différents paramètres a été
étudiée : seule la vitesse dans la direction antéropostérieure a la consistance la plus
importante, et est hautement sensible à la privation visuelle.
- Une méta-analyse montre que la posturographie n’apporte pas d’éléments supplémentaires
par rapport à un examen vestibulaire standard, chez des patients ayant des vertiges de
Ménières, des vertiges de position bénins paroxystiques, des déficits vestibulaires
périphériques (neuronite vestibulaire, vertige paralysant), mais elle présente un intérêt
supplémentaire par rapport aux tests standard pour détecter les déficits liés à un
dysfonctionnement vestibulaire chez les patients présentant un trouble du système nerveux
central.
- Des études d’évaluation (n = 671) ont mis en évidence la supériorité d’une plate-forme
dynamique de translation par rapport aux méthodes classiques statiques, pour différencier chez la
personne âgée, les troubles de l’équilibre liés à l’âge et les troubles liés à des pathologies.
L’évaluation objective de l’équilibre chez les sujets âgés et dans certaines pathologies, a pour but
d’analyser les anomalies posturales et les risques de chute ; elle permet de quantifier le déficit
d’équilibre, et permet d’évaluer ensuite l’efficacité d’un traitement et/ou de programmes de
rééducation.
Sécurité :
Aucun incident ni complication n’ont été identifiés dans la littérature.
-6-
Place dans la stratégie diagnostique et thérapeutique :
L’acte statokinésigraphie informatisée vient en complément d’un interrogatoire et d’un examen
clinique rigoureux, et en complément des autres tests conventionnels avec scores cliniques
quantitatifs.
La posturographie informatisée quantifie le trouble de l’équilibre, et documente chacune des
composantes sensorielles (proprioceptive, visuelle, vestibulaire) contribuant au maintien de la
stabilité posturale.
Conditions d’exécution :
Un référentiel de moyens des cabinets libéraux de médecine physique et de réadaptation a
décrit les moyens et le matériel nécessaire à la réalisation de l’analyse de la posture et de
l’équilibre.
Impact sur la santé de la population, le système de soins et les programmes de santé
publique :
Aucune étude n’a été identifiée dans la littérature.
Position du groupe de travail
Indications :
Le groupe d’experts souligne bien que la posturographie est destinée à quantifier les troubles
de l’équilibre. Elle n’est pas une méthode présentant un intérêt pour le diagnostic des
pathologies, mais contribue à distinguer les pathologies organiques en cause dans les troubles
de l’équilibre. Elle est un outil d’évaluation qui est une aide à la décision thérapeutique, et qui
permet le suivi des patients. Ainsi, elle s’inscrit dans une perspective thérapeutique.
Pathologies/populations traitées :
Le groupe de travail rajoute aux pathologies décrites dans le dossier (troubles vestibulaires,
cérébelleux, ataxies, etc.), l’hémiplégie, l’AVC, les neuropathies, la sclérose en plaques, et
mentionne que de nombreuses maladies rares sont accompagnées de troubles de l’équilibre.
En ce qui concerne les chutes, un expert mentionne que la valeur prédictive du test (3 tests
conditions 5 et 6) a été mise en évidence chez des personnes âgées, quand il n’y avait pas
d’effet d’apprentissage ; l’étude concernée est rajoutée dans le dossier.
Efficacité :
Le groupe de travail est en accord avec les données de reproductibilité et d’efficacité décrites
dans le dossier.
Sécurité :
Le risque de chute n’est pas nul ; l’examen doit donc être réalisé dans de bonnes conditions et
pour les troubles sérieux tel que l’ataxie, un harnais, une sangle de sécurité, voire la présence
d’une tierce personne sont conseillés.
Place dans la stratégie thérapeutique :
L’acte statokinésigraphie informatisée vient en complément d’un interrogatoire et d’un examen
clinique rigoureux, et en complément des autres tests conventionnels avec scores cliniques
quantitatifs. Le groupe insiste bien sur le fait que la posturographie ne sera alors réalisée que si
nécessaire face à un trouble avéré, et reste donc réservé à peu de patients.
Impact sur la santé de la population :
Il est difficile de mesurer l’impact. Toutefois, en gériatrie, il existe un coût non négligeable.
Formation nécessaire :
Soit 3ème cycle de formation initiale médecine physique et réadaptation et ORL ;
soit formation complémentaire acquise avec un DIU spécifique (posturologie clinique).
-7-
Environnement nécessaire :
Le groupe est en accord avec l’environnement décrit dans le référentiel de moyens des
cabinets libéraux de MPR. Il insiste toutefois sur le fait que la pièce doit être insonorisée.
L’examen est pluridisciplinaire, et fait intervenir plusieurs spécialistes, dont l’ORL et le
neurologue. Le nombre d’examens ne doit pas excéder 2 par an.
Estimation de la population-cible :
Le nombre de patients est difficile à estimer du fait de la population gériatrique. Les centres
sont actuellement saturés. Les experts toutefois estiment le nombre de patients vraiment
pathologiques avec troubles évolutifs (à l’exclusion des personnes âgées) à 100 000.
Conclusions du GT :
Le groupe s’accorde pour rendre un avis favorable pour l’inscription de l’acte avec un SA
suffisant.
Population-cible
- données de la littérature :
La multiplicité des pathologies et la diversité du degré de gravité ne permettent pas d’estimer
précisément le nombre de patients concernés par les actes.
- données des professionnels :
Le nombre de patients est difficile à estimer du fait de la population gériatrique. Les experts
toutefois estiment le nombre de patients vraiment pathologiques avec troubles évolutifs (à
l’exclusion des personnes âgées) à 100 000.
CONCLUSION
- Intérêt thérapeutique :
La posturographie informatisée quantifie le trouble de l’équilibre, documente chacune des
composantes sensorielles (proprioceptive, visuelle, vestibulaire) contribuant au maintien de la
stabilité posturale, et analyse les anomalies posturales et les risques de chute.
Cette évaluation réservée à des pathologies graves avec troubles évolutifs est indispensable
pour mieux orienter la décision thérapeutique, et pour évaluer l’efficacité des traitements et/ou
des programmes de rééducation.
- Intérêt en santé publique :
Aucune étude sur l’impact de l’acte en santé publique n’a été identifiée.
Les incapacités dues au handicap se traduisent par des douleurs, des limitations d’activité, une
réduction de la mobilité avec désinsertion professionnelle, une perte d’autonomie et des risques
de chute.
Au vu de ces données, le Service attendu (SA) est considéré suffisant.
L'Amélioration du SA (ASA) est considérée comme mineure (IV), car :
- intérêt de l’acte pour quantifier le déficit d’équilibre en vue d’orienter la décision thérapeutique,
et afin d’objectiver l’efficacité des traitements ;
- gravité des pathologies évaluées.
-8-
INTRODUCTION
Dans le cadre de ses missions, la Haute Autorité de santé (HAS) évalue le Service
attendu des actes professionnels, puis rend un avis quant aux conditions d’inscription ou
à la radiation de ces actes sur la liste prévue à l’article L. 162-1-7 du Code de la sécurité
sociale (c’est-à-dire la liste des actes pris en charge par l’Assurance maladie). L’avis de
la HAS est notamment transmis à l’Union nationale des caisses d’assurance maladie
(UNCAM) qui prend la décision d’inscrire, de modifier les conditions d’inscription ou de
radier les actes.
L’évaluation du Service attendu de l’acte prend en compte l’intérêt diagnostique ou
thérapeutique et l’intérêt de santé publique. Dans l’appréciation de l’intérêt diagnostique
ou thérapeutique, sont considérées l’efficacité, la sécurité et la place de l’acte dans la
stratégie diagnostique ou thérapeutique. L’intérêt de santé publique est évalué en termes
d’impact sur la santé de la population (mortalité, morbidité, qualité de vie, besoin
thérapeutique non couvert, eu égard à la gravité de la pathologie), d’impact sur le
système de soins, et d’impact sur les programmes et politiques de santé publique. Ces
différents critères d’évaluation du Service attendu de l’acte sont définis dans l’article
R. 162-52-1 du Code de la sécurité sociale.
Ce rapport décrit les résultats de l’évaluation de l’acte « Analyse de la posture verticale
statique et/ou dynamique sur plate-forme de force (posturographie) Statokinésigraphie
informatisée. »
L’évaluation de l’acte a été demandée par la SOFMER (Société française de médecine
physique et de réadaptation), en vue de son inscription à la liste des actes remboursés
ou pris en charge par l’Assurance maladie.
-9-
CONTEXTE
L’acte est proposé dans les indications suivantes :
- évaluation quantitative des troubles de l’équilibre et de la posture, en particulier
chez les patients atteints de troubles vestibulaires et neurologiques et chez les
personnes âgées, dans une perspective thérapeutique des troubles de l’équilibre et
de la prévention de la chute ;
- évaluation du bénéfice obtenu par différents gestes thérapeutiques sur l’équilibre
d’une personne handicapée.
I.
PATHOLOGIES CONCERNEES
- Troubles de l’équilibre et la personne âgée :
Les chutes du sujet âgé ont des conséquences graves en termes de morbidité et
mortalité. Passé 65 ans, environ 1 personne sur trois tombe au moins une fois dans
l’année. Un sujet sur cinq qui chute après 65 ans pour raisons d’équilibre meurt dans
l’année qui suit sa chute, cela représente 9 000 décès par an (1).
Les chutes seraient responsables d’un traumatisme sans fracture dans 10 % des cas, et
avec fracture dans 5 % des cas. Elles représentent près de 30 % d’hospitalisation après
65 ans.
La gravité des chutes ne tient pas seulement aux conséquences traumatiques, mais
aussi aux conséquences psychomotrices et psychologiques, parmi lesquelles le
syndrome postchute (phobie de la chute avec syndrome de déconditionnement du
vieillard). Ces conséquences concourent à la perte d’autonomie, à la désinsertion sociale
et au placement en institution. Près d’un million de personnes âgées ne quittent plus leur
domicile après une chute (2).
Une étude épidémiologique américaine (3) montrait une prévalence de marche anormale
de l’ordre de 35 % dans une population âgée à domicile, soit une incidence annuelle de
168,6 pour 1 000 qui augmentait avec l’âge. Cette étude de cohorte soulignait donc le
risque élevé de chute chez la personne âgée, impliquant sa mise en institution et son
décès.
- Troubles vestibulaires :
Une étude prospective (4) chez des patients avec des troubles vestibulaires bilatéraux
montrait que l’incidence de chutes augmentait chez ces patients par rapport à la
population générale âgée de 65 à 74 ans (51,1 % versus 25 %). À partir de 75 ans,
l’incidence des chutes diminuait du fait de l’utilisation de cannes ou autres appareils
d’assistance.
Une enquête allemande montrait que les vertiges vestibulaires étaient fréquents dans la
population, avec une prévalence et incidence annuelles respectivement de 5,2 % et
1,5 % (5).
- Ataxies :
Des études épidémiologiques européennes ont rapportées des prévalences pour les
ataxies héréditaires variant entre 9,3 et 1,6 cas pour 100 000 habitants (tableau 1).
- 10 -
Tableau 1. Études épidémiologiques sur l’ataxie spinocérébelleuse.
Étude/année
Zortea et al.,
2004 (6)
Population
Ataxies
Province de Padoue Héréditaires :
(Italie)
Spinocérébelleuse type 1 et 2
845 203 habitants
De Friedreich
Werdelin et
Île danoise de Zealand
Keiding, 1990 2 millions habitants
(7)
93,3 pour 1 000 000
24,0 pour 1 000 000
60,0 pour 1 000 000
Héréditaires : paraplégie spastique 6,06 pour 01 000 000 habitants
et syndrome Charcot-Marie-Tooth 3,90
pour
10 000 000
soit
71 personnes/an
Infante et al.,
2005 (8)
Cantabrie
(Nord Ataxies cérébelleuses héréditaires
Espagne)
527 000 habitants
Van de
Warrenburgh
et al., 2002
(9)
Pays-Bas
Ataxies
Population âgée de 10 héréditaires
à 51 ans
II.
Prévalence et incidence
1 6 pour 10 000
spinocérébelleuses 3,0 pour 100 000
DESCRIPTION TECHNIQUE
La posture correspond au maintien de toute ou partie du corps dans une position de
référence caractérisée par deux propriétés, l’orientation et la stabilisation qui renvoie à la
notion d’équilibre du corps (10).
La posturographie statique ou dynamique a pour but d’étudier les mécanismes de
régulation de l’équilibration à travers l’examen de la trajectoire des centres de pression
(statokinésigramme). Cette technique utilise des plates-formes de force munies de
plusieurs capteurs permettant de mesurer l’évolution au cours du temps de la distribution
du poids du corps sur la plate-forme de force. Chaque capteur supportant une partie du
poids du corps, mesure donc la force qui lui est appliquée.
Pour simplifier l’étude de la distribution spatiale et temporelle du poids du corps sur la
plate-forme, on définit une grandeur appelée le centre des pressions (11).
II.1.
Posturographie statique
Les plates-formes de force statiques sont composées d’un plateau rigide de taille
variable, reposant sur plusieurs transducteurs qui transforment la force appliquée en un
signal électrique. La mesure des forces et moments exercés au niveau de la plate-forme
permet de préciser les coordonnés du centre des pressions, et de suivre ses variations
dans le temps (10).
La position du centre des pressions évolue dans le temps sur la surface de la plateforme reflétant le comportement de régulation de l’équilibre de la personne placée sur
cette plate-forme. Chez un sujet normal en équilibre « statique », la trajectoire des
pressions forme une « pelote » entre les deux pieds (11).
En posturographie statique, le sujet est placé debout, pieds joints sur la plate-forme et
les enregistrements se font dans des situations visuelles (yeux ouverts, fermés) et
proprioceptives (toucher léger, sans toucher) différentes. La comparaison des résultats
permet de savoir si le sujet se sert d’informations visuelles ou tactiles pour améliorer ou
contrôler son équilibre (11).
Les paramètres calculés sont : les statokinésigramme et stabilogramme, la longueur du
parcours d’équilibration (mm), la fréquence des oscillations posturales, les paramètres
de position moyenne des centres de pression et les paramètres de dispersion, la vitesse
des déplacements du centre de pression, l’amplitude maximale des oscillations du
stabilomètre (°), la position moyenne de la plate-f orme autour de laquelle le sujet s’est
- 11 -
équilibré. Les paramètres ainsi calculés et comparés à des valeurs normalisées, rendent
compte de l’aptitude du sujet à maintenir son équilibre.
Les résultats sont informatisés, quantifiés et mémorisés. Ils permettront de quantifier les
troubles de l’équilibre, et de préciser les stratégies utilisées par le sujet, et ainsi orienter
le diagnostic vers une pathologie d’organe éventuelle (proprioception, vision, vestibule)
plus précise (12).
II.2.
Posturographie dynamique
Les plates-formes de force dynamiques mettent le sujet en déséquilibre, et analysent les
possibilités du patient à maintenir ou à retrouver son équilibre, dans une suite de tests
variés reproduisant les situations complexes qu’il peut rencontrer dans la vie courante.
Plusieurs appareils existent tel l’Equitest composé d’une plate-forme munie d’un capteur
de force et d’un panorama visuel, qui englobe le patient sur le devant et sur les côtés à la
façon d’une cabine de téléphone. La plate-forme et le panorama sont soit fixes soit
mobiles (sens antéropostérieur), et asservis aux déplacements du centre de gravité du
sujet. Les capteurs détectent les oscillations du sujet, exercées par les pieds du patient
pour assurer le maintien de son équilibre dans les conditions paramétrées du test (13).
Ce système permet donc d’évaluer l’organisation sensorielle, en analysant les
possibilités du sujet à maintenir l’équilibre lors de tests générant des situations
supprimant ou faussant des afférences sensorielles. Lors de ces conflits sensoriels, le
sujet doit sélectionner une afférence optimale, et ignorer les informations erronées s’il
veut maintenir son équilibre. L’appareil permet ainsi de déterminer le rôle de chacune
des composantes de la fonction d’équilibration dans différentes situations complexes
(14).
Deux types d’épreuves sont réalisés :
- un test d’organisation sensorielle qui comprend 6 conditions.
Condition 1 : le sujet est placé devant un panorama fixe, sur une plate-forme immobile,
et il doit regarder droit devant lui.
Condition 2 : le sujet doit se maintenir en équilibre sur la plate-forme immobile, yeux
fermés.
Condition 3 : la plate-forme est fixe, le sujet est placé yeux ouverts devant un panorama
qui est asservi aux déplacements de son centre de gravité.
Condition 4 : le panorama est fixe, mais la plate-forme est asservie.
Enfin, dans les conditions 5 et 6, la plate-forme est asservie, et le sujet a soit les yeux
fermés (condition 5), soit les yeux ouverts devant un panorama asservi (condition 6).
Ces deux dernières conditions testent plus particulièrement la participation du système
vestibulaire aux fonctions d’équilibration (13).
Chaque condition est réalisée 3 fois, et des scores d’équilibration cotés de 0 à 100 sont
calculés et comparés à des scores obtenus chez des groupes de sujets normaux du
même âge.
- un test moteur qui s’intéresse au versant moteur du contrôle postural. Le sujet est sur la
plate-forme animée, soit de mouvements de translation antéropostérieur brusques et
aléatoires dans le plan horizontal, soit de mouvements de bascule soudains et aléatoires
vers le haut ou vers le bas. Les mouvements de translation ou de rotation peuvent être
de petite, moyenne ou grande amplitude.
II.3.
Techniques alternatives
La posturographie informatisée est la seule technique qui quantifie le trouble de
l’équilibre, et qui analyse les composantes sensorielles (proprioceptive, visuelle,
vestibulaire) contribuant au maintien de la stabilité posturale (15).
- 12 -
III.
CONDITION ACTUELLE DE LA PRISE EN CHARGE EN FRANCE
L’acte n'est pas inscrit à la CCAM tarifante.
IV.
IDENTIFICATION DANS LES NOMENCLATURES ETRANGERES
L’acte est inscrit à la nomenclature américaine.
Tableau 2. Libellés identifiés dans les nomenclatures étrangères.
Nomenclature
Américaine (CPT 2005)
Code
92548
Libellé
Posturography
Australienne (MBS 2006)
Belge (2005)
Québécoise (2005)
- 13 -
ÉVALUATION
La méthode proposée par la Haute Autorité de santé (cf. annexe I) pour évaluer le
Service attendu d’un acte est fondée sur :
l’analyse critique des données la littérature scientifique ;
la position des professionnels réunis dans un groupe de travail.
I.
ANALYSE CRITIQUE DES DONNEES DE LA LITTERATURE
I.1.
Recherche documentaire
I.1.1.
Sources d’informations
Bases de données bibliographiques consultées :
- Medline (National Library of Medicine, États-Unis)
Autres sources :
- Cochrane Library (Royaume-Uni),
- National Guideline Clearinghouse (États-Unis)
- HTA Database (International Network of Agencies for Health Technology
Assessment – INAHTA)
I.1.2.
Stratégie et résultats de la recherche
La stratégie de recherche est construite en utilisant, pour chaque sujet, soit des termes
issus d’un thésaurus (descripteurs du MESH), soit des termes du titre ou du résumé
(mots libres). Ils sont combinés en autant d’étapes que nécessaire à l’aide des
opérateurs « ET » « OU » « SAUF ». Ils sont également combinés avec les termes
descripteurs de type d’étude.
Le tableau 3 présente la stratégie et les résultats de la recherche, en termes de nombre
de références obtenues par type d’étude et par sujet sur une période donnée.
- 14 -
Tableau 3. Stratégie et résultats de la recherche documentaire.
Type d'étude/Sujet
Termes utilisés
Posturographie : études contrôlées
Étape 1
ET
Étape 2
I.1.3.
Sans limite
35
Sans limite
19
199003/2007
59
199003/2007
57
Sensitivity and specificity [MeSH] OU Sensitivity [Titre/Abstract] OU
Specificity [Titre/Abstract] OU Predictive value of tests [MeSH] OU
Reproducibility of results [MeSH] OU False positive reactions [MeSH] OU
False negative reactions [MeSH] OU Diagnostic errors [MeSH]
Vestibular diseases/Epidemiology [Majr]
Indications : syndrome cérébelleux : études épidémiologiques
Étape 6
7
Clinical Trial [Publication Type] OR Clinical Trials [MeSH] OR CaseControl Studies [MeSH] OR Retrospective Studies [MeSH] OR
Comparative Study [MeSH] OR Versus [Title] OR Compar* [Title]
Indications : syndrome vestibulaire : études épidémiologiques
Étape 5
Sans limite
Controlled Clinical Trial [Publication Type] OR Controlled Clinical
Trials [MeSH] OR Randomized Controlled Trials [MeSH] OR Randomized
Controlled Trial [Publication Type] OR Single-Blind Method [MeSH] OR
Double-Blind Method [MeSH] OR Random Allocation [MeSH] OR CrossOver Studies [MeSH]
Posturographie : études de validité du test
Étape 1
ET
Étape 4
Nombre de
références
Posturography [Title/Abstract] OR Stabilometry [Title/Abstract] OR
Statokinesimetry [Title/Abstract] OR Statokinesimetric* [Title/Abstract] OR
Statokinesigram* [Title/Abstract]
AND
Platform* [Title/Abstract] OR Plateform* [Title/Abstract]
Posturographie : études cliniques
Étape 1
ET
Étape 3
Période de
recherche
Gait disorders, neurologic/Epidemiology [Majr] OR Cerebellar
diseases/Epidemiology [Majr]
Littérature analysée
Seules les études répondant aux critères suivants ont été sélectionnées et analysées :
- études évaluant les performances diagnostiques : 1 méta-analyse ;
- études évaluant les performances techniques : 5 études de reproductibilité ;
- études d’évaluation : 5 études d’évaluation quantitative du déficit et 4 études
d’évaluation de l’efficacité de traitement et/ou rééducation.
I.2.
Efficacité de l’acte
I.2.1.
Études de reproductibilité
Les mesures des paramètres évalués sur des plates-formes de posturographie
dynamique sont reproductibles (tableau 4).
La reproductibilité varie selon les conditions sensorielles d’exécution du test ; en
moyenne, elle est bonne (0,64 – 0,70), sauf quand les stimuli visuels sont perturbés avec
yeux ouverts et écran mobile (16). La reproductibilité interobservateur est comparable
dans les mêmes conditions du test (17).
- 15 -
La reproductibilité des paramètres est meilleure au 2ème et 3ème jour d’une session de 3
jours de test (0,69 à 0,91) (18). Une autre étude montre aussi que la répétition des tests
entraîne un effet d’apprentissage qui augmente d’autant plus que les tests sont
rapprochés. Cette notion est alors à prendre en considération dans l’interprétation des
résultats (19).
La variabilité intrasujet de différents paramètres a été étudiée : seule la vitesse dans la
direction antéropostérieure a la consistance la plus importante, et est hautement sensible
à la privation visuelle (20). Ce paramètre est donc reproductible, et valide pour quantifier
le contrôle postural.
I.2.2.
Performances diagnostiques
Une méta-analyse (21) a analysé et comparé les performances diagnostiques de la
posturographie avec d’autres tests vestibulaires (tableau 5). Les résultats soulignaient
que la posturographie n’apportait pas d’éléments supplémentaires par rapport à un
examen vestibulaire standard, chez des patients ayant des vertiges de Ménières, des
vertiges bénins paroxystiques de position, des déficits vestibulaires périphériques
(neuronite vestibulaire, vertige paralysant). La PP présentait un intérêt supplémentaire
par rapport aux tests standard, uniquement pour détecter les déficits liés à un
dysfonctionnement vestibulaire chez les patients présentant un trouble du système
nerveux central.
- 16 -
Tableau 4. Études de reproductibilité.
Auteur
année
Objectif
Clark et al.,
1997 (18)
Évaluation de la fiabilité
du test LOS
Loughran et al.,
2005 (17)
Évaluation de la
reproductibilité inter
examinateurs
Nordahl et al.,
2000 (19)
Geurts et al.,
1993 (20)
Ford-Smith et
al., 1995 (16)
Nombre de sujets (N)
Ratio H/F, âge,
pathologie
N : 38
17/21
67,5 ans
sains, sans
antécédents de chutes
N : 81
23/58
54 ans
troubles de l ‘équilibre
Pro Balance Master system*
LOS test (à 75 % et 100 %)
2 tests à intervalle de 3 mns sur session de 3 j
Étude de la
reproductibilité et de
l’effet d’apprentissage
N : 60
26,7 ans
sains
Étude de la variabilité
intrasujet de l’amplitude
du centre de pression,
de la fréquence et de la
vitesse
Étude
de
la
reproductibilité du test
d’organisation
sensorielle (TOS)
Groupe 1 : 4/4
44,3 ans
groupe 2 : 4/4
24,9 ans
Posturographie statique Cosmogamma®
Tests répétés 10 fois
4 groupes selon temps d’intervalle entre 1 et
ème
test : 1 = 11 jours ; 2 = 17 j ; 3 = 31 j ;
10
4 = 115 j
PP, YO et F
PF mousse, YO et F
Posturographie statique
Groupe 1 : test avec bloc = séquence YO, vision
floue, YF
Groupe 2 : test avec une tâche arithmétique
5 tests à 15 j d’intervalle ; 10 blocs par sujet
Equitest system®
6 conditions sensorielles du TOS (1 : PF et écran
immobiles, YO ; 2 : PF et écran immobiles, YF ;
3 : YO, écran asservi, PF fixe ; 4 : YO, écran fixe,
PF asservie ; 5 et 6, PF asservie et soit Y F,
écran fixe (5), soit YO, écran asservi (6).
Chaque condition est réalisée 3 fois et calcul
scores d’équilibration
N : 40
10/30
65 ans
sains
Résultats
Protocole
Pro Balance Master system*
test modifié d’organisation sensorielle ‡
2 expérimentateurs
3 tests successifs
Fiabilité §,des paramètres meilleure au 2 et 3ème jour
VM : 0,69 – 0,75
DM : 0,82 – 0,91
PFD : 0,80 – 0,88
CD : 0,70 – 0,75
Degré d’accord (valeur de kappa ¶)
PF ferme, YO : 0,31
PP ferme, YF : 0,62
PF mousse, YO : 0,81
PF mousse, Y F : 0,80
Bonne reproductibilité avec effet d’apprentissage significatif
(p < 0,05) quand répétitions des tests :
Groupe 1 : pour 9 des 12 paramètres étudiés
Pour direction antéropostérieure (AP) de l’équilibre, la vitesse (V)
est le paramètre le moins variable pour les 2 groupes : CV : 22 %
et 21 % respectivement
Pour direction latérale : CV fréquence moyenne : 29 % et 23 %
La V est la plus sensible à la privation visuelle dans direction AP.
er
1 test : CCI : 0,15 (condition 3) à 0,70 (condition 5)
moyenne pour 3 tests : CCI : 0,26 (condition 3) – 0,64 et 0,68
(conditions 5 et 6)
Accord score composite équilibration pour 1er test et tests
suivants (condition 6 à 1) : 77 à 100 %
2 tests séparés à 1 semaine d’intervalle
LOS test : Évaluation des limites de stabilité soit aptitude sujet à déplacer centre de gravité (COG) vers 8 positions prédéfinies ; VM : Vitesse du déplacement ; DM : Déplacement maximum du centre de
gravité ; PFD : Point fin du déplacement : CD : Contrôle directionnel ; § : G coefficient (coefficient de généralisation) ; * : Neurocom ; ‡ : Plate-forme (PF) ferme, yeux ouverts (YO) ou fermés (YF), plate-forme
(PF) mousse yeux ouverts (YO) ou fermés (YF) ; ¶ : 0-1 (faible à très bon) ; CV : Coefficient de variation ; CCI : Coefficient de corrélation interclasse.
- 17 -
Tableau 5. Méta-analyse : sensibilité et spécificité de la posturographie sur plate-forme de force.
Auteur/
année
Di Fabio, 1996 (21)
Méthodologie
Critères sélection
études
Analyse de la sens et spe of PP
Comparaison PP avec autres tests objectifs de la fonction vestibulaire (ENG ou test de
rotation)
Méthode documentée pour définir le résultat anormal d’un test
Données suffisamment détaillées pour tableau de contingence(2*2) et calcul taille des
effets
Au total : 9 ECR (1 477 patients)
Méthodologie
Analyse des
données
Mesure de la spécificité, sensibilité, valeur prédictive résultat normal ou anormal et taille
des effets
Analyse de variance :
3 niveaux de catégorie diagnostic : troubles vestibulaires périphériques (TVP) ; maladie
de Ménières (MM) combiné à VBPP (vertige bénin paroxystique de position) ; SNC
(système nerveux central) combiné avec TVP
critères standard : ENG, rotation seule, irrigation calorique ; posturographie statique ou
dynamique (equitest)
Résultats
Sens et spec moyenne : 50 %
Taille moyenne des effets : 0,13
Pathologie
influence
valeur
prédictive
posturographie
(p = 0,02) et
taille
effets (p = 0,001) :
PV : 73 % pour MM et VBPP ; 41 % pour TVP et 44 % pour SNC et TVP
Taille effets : 0,41 pour SNC et TVP, 0,22 pour MM et VBPP, -0,10 pour TVP
PP apporte un plus par rapport à l’examen vestibulaire standard uniquement pour la
détection des déficits liés à un trouble vestibulaire et plus particulièrement chez les
patients ayant un trouble du SNC
Conclusion
PP : Posturographie sur plate-forme de force ; Spe : Spécificité ; Sens : Sensibilité ; ENG : Electronystagmographie ; ECR :
Études contrôlées randomisées ; PV : Valeur prédictive résultats anormaux.
I.2.3.
Études d’évaluation
I.2.3.1. Évaluation quantitative du déficit (tableau 6)
La prévention des chutes nécessite l’étude approfondie des mécanismes liés au manque
d‘équilibre. Une plate-forme dynamique de translation a montré, par rapport aux
méthodes classiques statiques, sa supériorité pour différencier chez la personne âgée,
les troubles de l’équilibre liés à l’âge et les troubles liés à des pathologies (22). Chez une
population âgée de plus de 65 ans, l’évaluation posturographique avec le test
d’orientation sensorielle comparée aux autres tests cliniques, statiques et dynamiques,
était la méthode la plus sensible pour détecter les sujets à haut risque de chutes
répétées (23).
De même, l’évaluation objective de l’équilibre dans certaines pathologies a pour but
d’analyser les risques de chute. Ainsi, la posturographie dynamique chez des sujets
hémiparétiques a permis de mettre en évidence les risques de chute et ce,
particulièrement du côté de la parésie (24).
Une étude a évalué le déficit d’équilibre chez des patients atteints de paralysie
supranucléaire progressive PSP (trouble neurodégénératif, dont les premiers signes
s’apparentent à la maladie de Parkinson MP), et les a comparés à un groupe de patients
atteints de la maladie de Parkinson (25). Les résultats de la posturographie dynamique
mettaient en évidence des anomalies posturales plus importantes chez les PSP, avec un
cône de stabilisation très réduit et des scores au test d’orientation sensorielle évoquant
un trouble vestibulaire.
- 18 -
La posturographie dynamique (standard ou réalisée de manière aléatoire) a mis en
évidence, chez des patients atteints de polyneuropathies chroniques, des scores
d’équilibre significativement diminués (26). Les auteurs de l’étude soulignaient la
participation importante du système proprioceptif dans le maintien du contrôle postural.
I.2.3.2. Évaluation des bénéfices obtenus par différents gestes thérapeutiques et/ou de
rééducation (tableau 7)
La posturographie dynamique permet de quantifier le déficit d’équilibre, et permet
d’évaluer ensuite l’efficacité d’un traitement et/ou de programmes de rééducation.
Des études ont évalué les résultats obtenus avec des programmes spécifiques de
rééducation vestibulaire. La posturographie dynamique a permis d’objectiver les
résultats, à l’aide de mesures sur la performance avant et après des programmes
d’exercices personnalisés (27,28).
L’efficacité de la gabapentine a été étudiée chez des patients atteints de tremblement
orthostatique primaire (29). La PD a permis de mettre en évidence pour certains patients
une réduction des oscillations posturales avec une amélioration de l’équilibre.
En appareillage, la PD permet d’objectiver, et de vérifier l’efficacité d’une correction.
Ainsi, chez des sujets hémiparétiques, le port d’une chaussure surélevée du côté non
atteint, entraîne un déplacement du poids du corps sur le côté hémiparétique, et en
conséquence, entraîne une amélioration de la symétrie de la posture et du contrôle de
l’équilibre (30).
En conclusion, la reproductibilité varie selon les conditions sensorielles d’exécution du
test ; en moyenne, elle est bonne, sauf quand les stimuli visuels sont perturbés avec
yeux ouverts et écran mobile. La répétition des tests entraîne un effet d’apprentissage
qui augmente d’autant plus que les tests sont rapprochés.
La posturographie n’apporte pas d’éléments supplémentaires par rapport à un examen
vestibulaire standard, chez des patients ayant des vertiges de Ménières, des vertiges
bénins paroxystiques de position, des déficits vestibulaires périphériques (neuronite
vestibulaire, vertige paralysant), mais elle présente un intérêt supplémentaire par rapport
aux tests standard, pour détecter les déficits liés à un dysfonctionnement vestibulaire
chez les patients présentant un trouble du système nerveux central.
L’évaluation objective de l’équilibre chez les sujets âgés et dans certaines pathologies a
pour but d’analyser les risques de chute ; elle permet de quantifier le déficit d’équilibre, et
permet d’évaluer ensuite l’efficacité d’un traitement et/ou de programmes de
rééducation.
- 19 -
Tableau 6. Études d'évaluation du déficit.
Patients : N
H/F
Âge moyen
critères inclusion
Auteur
année
Objectif
Ghulyan et
al., 2005 (22)
Évaluation différentielle
des troubles de la
posture liés à l’âge et/ou
à des pathologies
Ondo et al.,
2000 (25)
Évaluation de l’équilibre
chez des patients
atteints de Paralysie
supranucléaire
progressive
Groupe PSN : N = 20
Groupe MP : N = 20
Groupe contrôle : 20 sujets
sains
Ikai et al.,
2003 (24)
Évaluation de la posture
chez des patients avec
une hémiparésie
secondaire à un AVC
N : 59
39/20 – 61,5 ans
Groupe contrôle : N : 98
sujets sains
27/71 – 60 ans
JaureguiRenaud et
al., 1998 (26)
Évaluation de l’équilibre
chez des patients avec
polyneuropathies
chroniques
N : 14
9/5 – 72 ans
Groupe contrôle : 14 sujets
sains
9/5 – 70 ans
N : 30
Groupe 1 : 5/5 – sujets
sains – 27,3 ans
Groupe 2 : 5/5 – sujets sains
âgés – 76 ans
Groupe 3 : 5/5 – sujets âgés
avec troubles équilibre –
79,7 ans
Conclusions de l’évaluation
Méthodes
PF de translation
Test postural statique avec paramètres classiques
(surface, longueur, etc.)
Test dynamique (translation AP et ML) avec
nouveaux paramètres (énergie cinétique et temps
pour stabilisation posturale, phase et accroissement
de la réponse posturale)
Conditions du test : YO ou YF
La PF de translation différencie bien tous les groupes, et est
supérieure à la méthode statique classique
YF et PF statique : différences significatives entre groupes 3
et 1 (p < 0,05 et p < 0,0005) pour les paramètres classiques
étudiés
YF et PF dynamique : accroissement des réponses
énergétiques et du temps de stabilisation (p < 0,0005 et
p < 0,05) respectivement pour les groupe 3 et 2 comparés au
groupe 1. De même différences significatives (p < 0,05) entre
groupe 2 et 3
Par rapport à groupe PD et contrôle :
SMART balance master®
Temps LS prolongé pour PSN : p < 0,001
Test orientation sensorielle (TOS)
Score total test SOT bas pour PSN : p < 0,001
Limites de stabilité (LS)
Différences significatives dans les conditions : YO, écran
Avec prise ou sans prise de carbidopa + levodopa
asservi (pp = 0,03) ; YO, PF asservie (p = 0,003) ; YF et PF
pour groupe PSN
asservie (p < 0,001) ; YO, PF et écran asservis (p < 0,001)
Pas d’amélioration score avec lévodopa
EquiTest System
Différences significatives (p < 0,01) dans les réponses
Test moteur
symétrie de poids et de force entre les 2 groupes
Test d’adaptation
Amplitude de la réponse supérieure (p < 0,01) du côté
Paramètres analysés : latence, amplitude, symétrie de parétique par rapport au côté non parétique
poids et de force
Equitest system : 2 évaluations
1- PF dynamique avec Test Orientation Sensorielle ;
YO ou YF ; et test moteur
2- P F dynamique avec mouvements AP au hasard :
test moteur avec 3 niveaux de translation (amplitude
0, faible, forte) ; YO ou YF
Réduction significative (p < 0,05) des scores d’équilibre entre
les évaluations 1 et 2 dans les conditions stables, YF
Entre groupe-contrôle et évaluation 2, zones d’oscillations
augmentées et réduction significative des scores d’équilibre
(p < 0,01) dans les conditions du test SOT excepté PF
asservie, panorama fixe.
AP : Antéropostérieure ; ML : Médiolatérale ; yeux ouverts (YO) ou fermés (YF), plate-forme (PF) ; PSN : Paralysie supranucléaire ; MP : Maladie de Parkinson ; AVC : accident
vasculaire cérébral.
- 20 -
Tableau 7. Études d’évaluation des bénéfices obtenus par différents gestes thérapeutiques et/ou rééducatifs.
Auteur
année
Objectif
Patients : N
H/F
Âge moyen
critères inclusion
Conclusions de l’évaluation
Méthodes
Shepard et
al., 1993 (27)
Évaluation d’un programme
de rééducation vestibulaire
N : 152
63/89
52 ans
troubles de l’équilibre
Quantification du déficit
Programme d’exercices personnalisés 2 fois par jour
pendant 10 semaines en moyenne puis programme
de maintenance
Mesure de la performance après traitement
Amélioration significative du score composite d’équilibration
test sensoriel (p = 0,003)
Réduction des symptômes et du handicap chez 80 % à 85 %
des patients.
Horak et al.,
1992 (28)
Étude comparative de 3
traitements :
Rééducation vestibulaire
spécifique
Exercices non spécifiques
Médicaments (meclizine ou
valium)
N : 21
39 ans
Troubles vestibulaires
périphériques
chroniques
Equitest®
Test d’organisation sensorielle (TOS)
2 examinateurs
programme de rééducation : 2 séances
hebdomadaires de 1 heure avec kinésithérapeute et
exercices à domicile
Amélioration significative de l’équilibre (p < 0,01) uniquement
pour le groupe de rééducation vestibulaire, dans les
conditions 5 et 6 du TOS : PF asservie et soit Y F, écran fixe
(5), soit YO, écran asservi (6)
Rodrigues et
al., 2005 (29)
Évaluation de l’efficacité de la N : 6
gabapentine sur la stabilité
1/5
posturale
66 ans
Tremblement
orthostatique primaire
Évaluation des effets sur
N : 10
l’équilibre du port d’une
7/3
chaussure surélevée côté
68,7 ans
non atteint chez un sujet
hémiparésie (suite à
hémiparétique
AVC unilatéral) sans
troubles vestibulaires ou
visuels non compensés
Posturographie statique et dynamique
Accusway Plus®
Tests avant prise gabapentine puis 3 semaines après
4 patients seulement aptes au test statique ; réduction des
oscillations posturales de 70 %, YO et YF pour 3 d’entre eux
amélioration de l’équilibre dynamique pour ces mêmes 3
patients
Equitest
4 séries de test répétées 3 fois : sans surélévation,
surélévations de 0,006, 0,009 et 0,012 mm appliquées
de manière aléatoire
mesures des scores symétries de poids, latence des
réponses des jambes et scores de la force des
réponses à la translation
Sans surélévation, différences significatives entre la jambe
affectée et normale dans les mesures symétries de poids,
latence des réponses à la translation (p < 0,01) et force des
réponses (p < 0,05).
Avec surélévation, amélioration de la symétrie de poids,
latence raccourcie et force de la réponse augmentée
Chaudhuri et
Aruin, 2000
(30)
Yeux ouverts (YO) ou fermés (YF), plate-forme (PF) ; AVC : Accident vasculaire cérébral.
- 21 -
I.3.
Sécurité, complications de l’acte
Aucun incident ni complication n’ont été identifiés dans la littérature.
I.4.
Place de l’acte dans la stratégie thérapeutique
L’acte statokinésigraphie informatisée vient en complément d’un interrogatoire et d’un
examen clinique rigoureux, et en complément d’autres tests conventionnels avec scores
cliniques quantitatifs.
La posturographie informatisée quantifie le trouble de l’équilibre, et documente chacune
des composantes sensorielles (proprioceptive, visuelle, vestibulaire) contribuant au
maintien de la stabilité posturale (15).
I.5.
Conditions d’exécution
Un référentiel de moyens des cabinets libéraux de médecine physique et de
réadaptation a décrit les moyens et le matériel nécessaire à la réalisation de l’analyse de
la posture et de l’équilibre (31) :
Locaux et matériel :
- salle de 15 à 20 m² occultable ;
- plate-forme de force avec unité centrale pour analyse du signal ;
- fauteuil monté sur rotule (de type F. de Barany) ;
- règle lumineuse télécommandée ou « verticale subjective » ;
- stimulateur optocinétique ;
- caméra vidéonystagmoscopique ;
- cadre d’appui ;
- bureau, chaises, lavabo.
I.6.
Impact en santé publique
Aucune étude n’a été identifiée dans la littérature.
II.
POSITION DU GROUPE DE TRAVAIL
Dix professionnels (6 MPR, 1 ORL, 1 neurologue, 1 médecine et traumatologie du sport,
1 chirurgien orthopédique pédiatrique) ont participé au groupe de travail (cf. liste en
annexe II).
Les discussions ont porté sur les questions suivantes :
indications :
Le groupe d’experts souligne bien que la posturographie est destinée à quantifier les
troubles de l’équilibre.
Elle n’est pas une méthode visant au diagnostic des pathologies, mais contribue à
distinguer les pathologies organiques en cause dans les troubles de l’équilibre. Elle est
un outil d’évaluation qui est une aide à la décision thérapeutique, et qui permet le suivi
des patients. Ainsi, elle s’inscrit dans une perspective thérapeutique.
pathologies/populations traitées :
Le groupe de travail rajoute aux pathologies décrites dans le dossier (troubles
vestibulaires, cérébelleux, ataxies, etc.), l’hémiplégie, l’AVC, les neuropathies, la
sclérose en plaques, et mentionne que de nombreuses maladies rares sont
accompagnées de troubles de l’équilibre.
En ce qui concerne les chutes, un expert mentionne que la valeur prédictive de
l’Equitest (3 tests conditions 5 et 6) a été mise en évidence chez des personnes âgées,
- 22 -
quand il n’y avait pas d’effet d’apprentissage ; l’étude concernée est rajoutée dans le
dossier.
efficacité :
Le groupe de travail est en accord avec les données de reproductibilité et d’efficacité
décrites dans le dossier.
-
sécurité :
Le risque de chute n’est pas nul ; l’examen doit donc être réalisé dans de bonnes
conditions, et pour les troubles sérieux tel que l’ataxie, un harnais, une sangle de
sécurité, voire la présence d’une tierce personne sont conseillés.
-
place dans la stratégie thérapeutique :
L’acte statokinésigraphie informatisée vient en complément d’un interrogatoire et d’un
examen clinique rigoureux, et en complément d’autres tests conventionnels avec
scores cliniques quantitatifs. Le groupe insiste bien sur le fait que la posturographie ne
sera alors réalisée que si nécessaire face à un trouble avéré, et reste donc réservé à
des patients spécifiques.
-
impact sur la santé de la population :
Il est difficile de mesurer l’impact. Toutefois, en gériatrie, il existe un coût non
négligeable.
-
formation nécessaire :
Soit 3ème cycle de formation initiale médecine physique et réadaptation et ORL ;
soit formation complémentaire acquise avec un DIU spécifique (posturologie clinique).
-
environnement nécessaire :
Le groupe est en accord avec l’environnement décrit dans le référentiel de moyens des
cabinets libéraux de MPR. Il insiste toutefois sur le fait que la pièce doit être insonorisée.
La prise en charge est pluridisciplinaire, et fait intervenir plusieurs spécialistes, dont
l’ORL et le neurologue. Le nombre d’examens ne doit pas excéder 2 par an.
-
estimation de la population-cible :
Le nombre de patients est difficile à estimer du fait de la population gériatrique. Les
centres sont actuellement saturés. Les experts toutefois estiment le nombre de
patients vraiment pathologiques avec troubles évolutifs (à l’exclusion des personnes
âgées) à 100 000.
Conclusions du GT
Le groupe s’accorde pour rendre un avis favorable pour l’inscription de l’acte avec un SA
suffisant.
III.
ESTIMATION DE LA POPULATION-CIBLE
-
données de la littérature
La multiplicité des pathologies et la diversité du degré de gravité ne permettent pas
d’estimer précisément le nombre de patients concernés par les actes.
données des professionnels
Le nombre de patients est difficile à estimer du fait de la population gériatrique. Les
experts toutefois estiment le nombre de patients vraiment pathologiques avec troubles
évolutifs (à l’exclusion des personnes âgées) à 100 000.
- 23 -
CONCLUSION
- Intérêt thérapeutique :
La posturographie informatisée quantifie le trouble de l’équilibre, documente chacune
des composantes sensorielles (proprioceptive, visuelle, vestibulaire) contribuant au
maintien de la stabilité posturale, et analyse les anomalies posturales et les risques de
chute.
Cette évaluation réservée à des pathologies graves avec troubles évolutifs est
indispensable pour mieux orienter la décision thérapeutique, et pour évaluer l’efficacité
des traitements et/ou des programmes de rééducation.
- Intérêt en santé publique :
Aucune étude sur l’impact de l’acte en santé publique n’a été identifiée.
Les incapacités dues au handicap se traduisent par des douleurs, des limitations
d’activité, une réduction de la mobilité avec désinsertion professionnelle, une perte
d’autonomie et des risques de chute.
Au vu de ces données, le Service attendu (SA) est considéré suffisant.
L'Amélioration du SA (ASA) est considérée comme mineure (IV), car :
- intérêt de l’acte pour quantifier le déficit d’équilibre en vue d’orienter la décision
thérapeutique, et afin d’objectiver l’efficacité des traitements ;
- gravité des pathologies évaluées.
- 24 -
ANNEXES
I.
METHODE
GENERALE D’EVALUATION DES ACTES
EVALUATION DES ACTES PROFESSIONNELS
-
I.1.
PAR
LE
SERVICE
Selon l'article R. 162-52-1 du Code la sécurité sociale, l'avis de la Haute Autorité de
santé (HAS) précise le service médical de l'acte. Ce service est évalué en fonction de :
l'intérêt diagnostique ou thérapeutique de l'acte : basé notamment sur sa sécurité, son
efficacité et sa place dans la stratégie thérapeutique ;
l'intérêt de santé publique de l'acte : fonction notamment de son impact sur la
morbi/mortalité liée à la pathologie traitée, sur la qualité de vie des patients, sur le
système de soins, sur les politiques et les programmes de santé publique ; l'intérêt de
santé publique est aussi fonction de la gravité de la pathologie traitée, et de la capacité
de l'acte à répondre à un besoin non couvert.
La méthode proposée par la HAS pour rendre cet avis est basée sur :
l'analyse des données identifiées dans la littérature, et portant sur les critères cités cidessus ;
l'avis sur ces mêmes critères émis par des professionnels réunis dans un groupe de
travail.
Analyse des données identifiées dans la littérature
Une recherche documentaire est effectuée par interrogation systématique des bases de
données bibliographiques médicales et scientifiques, sur une période adaptée à chaque
thème. En fonction du thème traité, des bases de données spécifiques peuvent être
consultées. Une étape commune à toutes les études consiste à rechercher
systématiquement les recommandations pour la pratique clinique, conférences de
consensus, revues systématiques, méta-analyses et autres travaux d’évaluation déjà
publiés au plan national et international. Tous les sites Internet utiles (agences
gouvernementales, organisations professionnelles, etc.) sont consultés. Les documents
non accessibles par les circuits conventionnels de diffusion de l’information (littérature
grise) sont recherchés par tous les moyens disponibles. Par ailleurs, les textes législatifs
et réglementaires pouvant avoir un rapport avec le thème sont consultés. Les recherches
initiales sont mises à jour jusqu’au terme du projet. L’examen des références citées dans
les articles analysés permet de sélectionner des articles non identifiés lors de
l’interrogation des différentes sources d’informations. Enfin, les membres des groupes de
travail peuvent transmettre des articles de leur propre fonds bibliographique. Les langues
retenues sont le français et l’anglais. Le paragraphe « Recherche documentaire »
présente le détail des sources consultées, ainsi que la stratégie de recherche propre à
chaque acte ou groupe d’actes.
Chaque article est analysé selon les principes de la lecture critique de la littérature, afin
d'apprécier sa qualité méthodologique et de lui affecter un niveau de preuve scientifique
de la classification suivante :
Niveau de preuve scientifique (niveau I à IV)
I
II
III
IV
Essais comparatifs randomisés de forte puissance, méta-analyse, analyse de décision.
Essais comparatifs randomisés de faible puissance ou non randomisés, études de cohorte.
Études cas-témoins.
Études rétrospectives, séries de cas, études épidémiologiques descriptives.
Études comparatives avec des biais.
- 25 -
I.2.
Position de professionnels réunis dans un groupe de travail
Les organisations professionnelles sont consultées pour connaître les travaux réalisés
sur les actes, et pour proposer une liste d'experts de l'acte, de ses alternatives ou de la
pathologie limitée, susceptibles de participer au groupe de travail. Ce dernier est
composé d’une quinzaine de professionnels de différentes spécialités, de différents
modes d’exercice (CHU ou CHG, spécialistes libéraux) et de différentes localisations
géographiques. Ce groupe se réunit une fois. Un rapport présentant l'analyse de la
littérature est envoyé aux membres du groupe de travail, avec un questionnaire pour
recueillir leur opinion avant la réunion. Lors de la réunion, les membres du groupe de
travail discutent sur la base de leur expertise et de l'analyse de la littérature des
différents critères permettant de mesurer le service médical de l'acte (voir ci-dessus), et
aboutissent, le cas échéant, à un consensus. Le compte rendu de la réunion (discussion
et avis final) est rédigé par la HAS, et envoyé aux membres du groupe de travail pour
validation.
Un Chef de projet de la HAS coordonne l'ensemble du travail, et en assure
l'encadrement méthodologique.
Au vu de l'analyse de la littérature et de la position des professionnels du groupe de
travail, la HAS, après examen et validation du dossier par la Commission d’évaluation
des actes professionnels, estime le service médical de l'acte, et émet un avis quant à
l'inscription de cet acte à la liste des actes pris en charge par l'Assurance maladie.
Trois cas de figure sont possibles :
- le service médical est estimé suffisant, l'avis est favorable pour l'inscription ;
- le service médical est estimé insuffisant, l'avis est défavorable pour l'inscription ;
- le service médical n'a pas pu être estimé, l'acte est considéré en phase de recherche
clinique.
-
En plus de l'estimation du service médical de l'acte, l'avis de la HAS précise également
(article R. 162-52-1 du Code de la sécurité sociale) :
l'indication de l'acte ;
sa place dans la stratégie thérapeutique ou diagnostique ;
l'amélioration du service médical de l'acte par rapport aux alternatives ;
l'estimation du nombre de patients potentiellement bénéficiaires de l'acte ;
l'appréciation des modalités de mise en œuvre et des exigences de qualité et de
sécurité ;
le caractère de gravité de la pathologie ;
si nécessaire, l'objectif d'études complémentaires pour mieux apprécier le service
médical de l'acte.
- 26 -
II.
MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL
Le groupe de travail s’est réuni le 05 avril 2007.
L’avis du groupe de travail présenté dans ce dossier a été validé par chacun de ses
membres listés ci-dessous :
Docteur Georges DE KORVIN – CENTRE HOSPITALIER PRIVÉ SAINT-GRÉGOIRE
35 SAINT-GRÉGOIRE.
Docteur Xavier ETCHECOPAR – CABINET MÉDICAL – 33 LANGON.
Docteur Vincent GREMEAUX – CHU de DIJON – 21 DIJON.
Docteur Michel JACQUEMIER – CABINET MÉDICAL – 13 MARSEILLE.
Docteur Philippe LEBRUN-GRANDIE – CABINET MÉDICAL – 24 PÉRIGUEUX.
Docteur Laury PAIDASSI – CABINET MÉDICAL – 06 ANTIBES.
Professeur Dominic PERENNOU – CHU de DIJON – 21 DIJON.
Professeur Philippe PERRIN – CHU de NANCY – BRABOIS – 54 VANDŒUVRELÈS-NANCY.
Professeur André THEVENON – CHU de LILLE – HÔPITAL SWYNGHEDAUW – 59
LILLE Cedex.
Professeur Philippe THOUMIE – HÔPITAL ROTHSCHILD – 75 PARIS.
III.
ACTES EXAMINES AU COURS DE LA REUNION DU GROUPE DE TRAVAIL
Test d'évaluation et de catégorisation des déficiences, incapacités et
désavantages sociaux
ZFQP002 Évaluation selon la classification internationale de l'OMS (CIF :
Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la
santé)
CEQP005
Analyse de la posture verticale statique et/ou dynamique sur plate-forme
de force (Posturographie) Statokinésigraphie informatisée
NKQP002 Analyse baropodométrique de la marche
NKQP001 Analyse instrumentale de la cinématique de la marche
IV.
DECLARATIONS D’INTERET
Aucun des membres du groupe de travail n’a déclaré de conflit d’intérêt.
- 27 -
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Littérature analysée
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Régie de l’assurance maladie du Québec.
Manuel des médecins spécialistes. Mise à jour
66. Juillet 2006. http://www.ramq.gouv.qc.ca/fr/p
rofessionnels/medspe/manuel/manu_tdm.shtml
- 30 -
AVIS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
Libellé transmis pour évaluation :
Analyse de la posture verticale statique et/ou dynamique
sur plate-forme de force (posturographie)
Statokinésigraphie informatisée
Classement CCAM : 03-01-01-06
Code : CEQP005
Date de l’avis : 13/06/2007
Le Service attendu est considéré suffisant. Par conséquent, l’avis de la HAS, sur l’inscription de l’acte
à la liste prévue des actes à l’article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale, est favorable avec les
précisions suivantes :
1.
Indications principales :
Évaluation quantitative des troubles de l’équilibre et de la posture en particulier chez les patients
atteints de troubles vestibulaires et neurologiques avérés et chez les personnes âgées dans 2
cadres : 1 – aide à la décision thérapeutique ; 2 – évaluation de l’efficacité des traitements et/ou
programmes de rééducation.
2.
Gravité de la pathologie :
Les incapacités dues au déficit d’équilibre se traduisent par des limitations d’activité, une réduction
de la mobilité avec désinsertion professionnelle, une perte d’autonomie et des risques de chute.
3.
Caractère préventif, curatif ou symptomatique de la technique :
Il s’agit d’un acte qui évalue et quantifie les déficits d’équilibre.
4.
Place dans la stratégie thérapeutique :
Acte de seconde intention : complémentaire de l’examen clinique et des autres tests conventionnels.
5.
Amélioration du service attendu :
ASA mineure (IV).
6.
Population-cible :
Non déterminée.
7.
Modalités de mise en œuvre :
Prise en charge pluridisciplinaire faisant intervenir plusieurs spécialistes, dont ORL et neurologue. Le
nombre d’examens ne doit pas excéder 2 par an.
8.
Exigences de qualité et de sécurité :
Formation nécessaire : soit formation initiale (3ème cycle médecine physique et réadaptation ou
ORL), soit formation complémentaire et spécifique en posturologie clinique.
9.
Objectifs des études complémentaires et recueils correspondants d’informations :
Sans objet.
10. Réalisation de l’acte soumise à l’accord préalable du service médical en application des
dispositions prévues par l’art. L. 315-2. :
La HAS ne se prononce pas sur ce point pour cet acte.
11. Remarque : Sans objet.
- 31 -

Corrigé 1 de posture vu FM

Transcription

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