Schizophrénie et dépendance au cannabis

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Schizophrénie et
dépendance au cannabis
Comment aider un patient
qui souffre de schizophrénie
à sortir d’une dépendance
au cannabis ? Pour être
efficace, la prise en charge
doit s’organiser au long cours
et faire intervenir soignants
spécialisés et intervenants
sociaux.
Par Amine Benyamina et Lisa Blecha
Psychiatres, Centre d’enseignement,
de recherche et de traitement des addictions
CH Paul-Brousse, Villejuif.
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SANTÉ MENTALE
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DÉCEMBRE 2015
Thibaud, 28 ans, est adressé en consultation
d’addictologie par son psychiatre après un
séjour en psychiatrie. Il a été hospitalisé
pour un épisode psychotique aigu suite
à une période de forte consommation de
cannabis. À l’entretien, il fait le lien entre
l’usage du cannabis et ses délires, c’est la
deuxième fois que cela lui arrive. Malgré cela,
Thibaud a du mal à envisager de modifier
ses habitudes, car il est au chômage et la
plupart de ses amis consomment. Devant
cette seconde rechute aux conséquences
graves, sa famille ne le comprend pas.
Des troubles fréquents
Les études corroborent ce que les soignants
observent au quotidien : les troubles liés
au cannabis (TUC) sont fréquents chez de
nombreuses personnes souffrant de schizophrénie. Environ 16 % d’entre elles en
souffrent actuellement, 27 % en présenteront au cours de leur vie (Koskinen J., 2010).
La comorbidité TUC et psychose donne des
tableaux cliniques riches, variés et complexes, ce qui rend les prises en charge
difficiles.
Après un premier épisode psychotique, un
consommateur sur deux va évoluer vers
la schizophrénie. Peu de signes cliniques
distinguent la psychose cannabique (une
décompensation psychotique liée à la
consommation de cannabis) et la schizophrénie. Les signes négatifs (retrait, syndrome
amotivationnel) avant l’épisode ainsi que les
relations sociales pauvres indiqueraient une
évolution vers une schizophrénie. D’autres
facteurs de risque de schizophrénie incluent
la consommation précoce du cannabis (avant
15 ans), la consommation à haute dose, les
antécédents familiaux de bipolarité ou de
Fiche réalisée en partenariat avec la
psychose et la notion de traumatismes dans
l’enfance. Ces éléments sont importants à
rechercher lors de l’interrogatoire.
La complexité des comorbidités
Les patients schizophrènes consommateurs
de drogues sont généralement moins observants, font davantage de rechutes (ce qui
“
• La psychothérapie
– En fonction du niveau mental du patient
et sa motivation, les thérapies classiques
d’inspiration cognitivo-comportementale
peuvent être tentées.
– Lorsqu’il perdure des liens familiaux, les
thérapies familiales peuvent également
apporter un soutien.
Lorsque l’on questionne les patients schizophrènes sur les bénéfices
de leur consommation de cannabis, ils évoquent notamment les états positifs
(euphorie, plaisir), et l’apaisement des émotions négatives (ennui, anxiété, dépression). »
entraîne plus d’hospitalisations), et souffrent
davantage de problèmes de santé physique
et mentale.
Une source majeure d’incompréhension
provient de l’écart entre les bénéfices que le
patient estime tirer de sa consommation et
les effets néfastes perçus par le soignant. On
voit ainsi des jeunes, comme Thibaud, sortir
d’un premier séjour en psychiatrie à la suite
d’un épisode délirant, reconsommer dans les
mois qui suivent et revenir pour une nouvelle
hospitalisation. Ces situations aboutissent
chez les soignants à de la frustration, un
sentiment d’échec et d’impuissance face
à ces personnes qui semblent tout faire
pour rechuter.
Lorsqu’on questionne les patients schizophrènes sur les bénéfices de leur consommation, ils évoquent les états positifs (euphorie,
plaisir, émotions), l’apaisement des émotions
négatives (ennui, anxiété, dépression), les
relations sociales (le patient fait partie d’un
groupe) et le soulagement des signes psychotiques et des effets iatrogènes (tremblements, raideur, inertie).
Leurs journées et leurs interactions sont
rythmées par leur consommation, fixant
des objectifs clairs et des rituels rassurants
(se procurer, consommer). L’abstinence
les obligerait à restructurer leur emploi
du temps. Comprendre et entendre avec
empathie les raisons et les motivations des
consommations de cannabis représente
un premier pas vers la construction d’une
relation thérapeutique et une avancée vers
le soin.
Certains de ces patients ont parfois du mal
à respecter les limites imposées par les
institutions, engendrant des conflits. Ils
« résistent » aux soins, refusent les diagnostics psychiatriques et les hospitalisations, ce
qui donne aux soignants le sentiment que
leur place n’est pas en psychiatrie.
Par ailleurs, ces patients sont souvent en
désinsertion sociale, et en rupture précoce
avec les milieux scolaires et professionnels.
Les problèmes d’argent, de logement,
les procédures de justice en cours et les
démarches administratives découragent à la
fois patients et soignants. Une autre difficulté
encore est la multiplication des substances
et des conduites. Une addiction stoppée, des
troubles liés à d’autres substances (opiacés,
alcool) ou au jeu pathologique (tiercé, jeux
en ligne) peuvent apparaître. Une addiction
peut en cacher une autre et il faut régulièrement questionner les patients sur leurs
modes de vie.
Prise en charge
Pour les patients ayant le plus de comorbidités ou les comorbidités les plus graves, une
prise en charge regroupée dans une même
institution, faisant intervenir plusieurs spécialistes coordonnés sur place, reste le plus
efficace. Ce système convient aux patients
psychotiques car il nécessite moins d’efforts
de leur part pour organiser ses soins.
Des patients présentant des troubles moins
graves peuvent bénéficier d’un dispositif
moins lourd, comme la prise en charge « en
parallèle » par plusieurs services autonomes
les uns des autres. Dans ce cas, le dialogue
clair entre les institutions et les intervenants
est la clé de la réussite.
• Les médicaments
En pratique, il n’y a pas de contre-indication
formelle à utiliser un addictolytique (médicament pour traiter l’addiction alcoolique) associé à un antipsychotique chez ces patients
comorbides. Dans ce contexte, l’utilisation de
l’acétylcystéine (Mucomyst®, Exomuc®) commence à être plus courante. Ce traitement
est aujourd’hui accepté, bien qu’il n’ait pas
l’Autorisation de mise sur le marché (AMM)
dans cette indication. C’est un médicament
qui est peu cher et qui comporte peu d’effets
secondaires. Les nouveaux antipsychotiques
comme l’olanzapine (Zyprexa®), l’aripiprazole
(Abilify®), et la quétiapine (Xeroquel®) ont
une place dans l’arsenal thérapeutique à
cause de leur bonne tolérance et leurs effets
anti-impulsifs. Le traitement symptomatique
de l’anxiété doit passer par la prescription
d’anxiolytiques qui n’appartiennent pas à
la famille des benzodiazépines, comme la
cyamémazine (Tercian®) et l’hydroxyzine
(Atarax®). Le même principe s’applique au
traitement de l’insomnie.
– L’entretien motivationnel reste un moyen
de réengager le patient dans ses soins, de
clarifier les raisons pour les consommations
et ensuite d’élaborer les stratégies pour
prévenir la rechute ou des pistes thérapeutiques potentielles.
– Des soins dans la durée, associés à la désinsertion de l’environnement habituel par la
vie en communauté thérapeutique ou en
appartements thérapeutiques, peuvent
également permettre aux patients de se
reconstruire dans une nouvelle vie sans
substances psychoactives.
– La reconquête de l’emploi et l’insertion
sociale sont des leviers importants pour
motiver les patients et les extraire de milieux
où les substances sont consommées. La
collaboration étroite avec les assistants
sociaux et les éducateurs reste donc un
volet incontournable.
Conclusion
Les comorbidités TUC – troubles psychotiques sont fréquemment rencontrées en
pratique clinique. Les difficultés de la prise
en charge sont liées aux synergies entre
les troubles, aux problèmes d’insertion et
de persévérance dans les soins. Les prises
en charge multidisciplinaires représentent
alors les meilleures options thérapeutiques.
– Benyamina, A. (2014) Addictions et comorbidités, CPNLF, (Paris, Dunod).
– Blecha, L., Belkacem, A., Karila, L. & Benyamina, A. (2013) Cannabis, in :
Lejoyeux, M. (Ed.) Addictologie (Paris, Masson).
– Koskinen, J., Lohonen, J., Koponen, H., Isohanni, M. & Miettunen, J. (2010) Rate
of cannabis use disorders in clinical samples of patients with schizophrenia : metaanalysis, Schizophr Bull, 36, 1115-30.
– Reynaud, M., Benyamina, A. (2009). Addiction au cannabis. Flammarion
médecine-sciences.
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