Fiche d`inscription - Fondation de l`autisme

DATE : Mardi le 13 septembre 2016
HEURE : Inscription à compter de 9 heures
Départ simultané à 11 heures
LIEU :
**Club de Golf Islesmere**
1199 Chemin du Bord-de-L’Eau
Laval (Québec) H7Y 1A9
Quatuor VIP (incluant visibilité, brunch, golf et souper)
1 500 $
Quatuor (incluant brunch, golf et souper) - *Avant le 1er août*
925 $
Quatuor (incluant brunch, golf et souper) - *Après le 1er août*
975 $
Un billet (incluant brunch, golf et souper) - *Avant le 1er août*
235 $
Un billet (incluant brunch, golf et souper) - *Après le 1er août*
250 $
er
Un billet (incluant brunch et golf) - *Avant le 1 août*
160 $
Un billet (incluant brunch et golf) - *Après le 1er août*
170 $
Souper
80 $
Commanditaire (veuillez consulter le plan de commandites)
Don
_______ $
Paiement : Chèque 
Visa 
MasterCard 
American Express 
Numéro de la carte :
Exp. : _______ / _______
Signature :
Date : ________________
Personne responsable : _____________________________________________________________________
Entreprise : _______________________________________________________________________________
Reçu officiel de don au nom de : ______________________________________________________________
Adresse : _________________________________ Ville : __________________ Code postal : ____________
Téléphone : _____________ Cellulaire : _____________ Adresse courriel : ____________________________
Nom des membres du quatuor : (important)
1
2
3
4
S.V.P. retourner le formulaire dûment complété et votre paiement à :
Fondation de l’autisme
9496 Avenue Charton, bureau 200
Montréal (Québec) H1Z 2L8
514 508-3398
514 439-4373
[email protected]
Une confirmation et un itinéraire vous parviendront dès la réception de votre inscription.