Demande d`emploi en tant que chauffeur SLH Transport

Téléphone : 1-855-564-8029 – Télécopieur : 1-800-376-0010
www.slh.ca • [email protected]
Date de la demande : ________________
Date à laquelle vous pouvez commencer à travailler : ________________
Veuillez inclure : Permis de conduire
Carte FAST
Dossier de conducteur
Vérifications judiciaires
Poste pour lequel vous présentez une demande :
Propriétaire exploitant
Marque et année du camion : ________________________________________
Chauffeur pour le propr. exploitant
Propriétaire du camion / Numéro d'unité : _______________________________
Chauffeur pour la Société
Parcours de livraison / local
Souhaitez-vous voyager :
Seul
Êtes-vous en mesure de travailler aux États-Unis?
Longue distance / É.-U.
En équipe
Oui
Co-chauffeur : ______________________
Non
Nom : ______________________________________________________________________________________________
(Prénom)
(Second prénom)
(Nom)
Adresse de courriel ___________________________________________________________________________________
N° de téléphone principal : _____________________________ N° de cellulaire : __________________________________
Si votre cellulaire est votre téléphone principal, veuillez indiquer le même numéro sur les deux lignes.
Adresse actuelle : ____________________________________________________________________________________
Numéro et nom de rue ou lot
Ville, village, RR
Province
Code postal
Trois ____________________________________________________________ De _____________ à ______________
Ville, village, RR Province
Code postal
dernières Numéro et nom de rue ou lot
années
____________________________________________________________ De _____________ à ______________
Numéro et nom de rue ou lot
Ville, village, RR
Province
Code postal
Avez-vous le droit légal de travailler au Canada? _______________
NAS : ___________________________________
Avez-vous un emploi actuellement? ______ Dans la négative, depuis combien de temps êtes-vous sans emploi? ________
Qui vous a recommandé SLH? ________________________________________________________________________
Téléphone : 1-855-564-8029 – Télécopieur : 1-800-376-0010
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ANTÉCÉDENTS DE TRAVAIL
(REMARQUE : Indiquez les employeurs en commençant par le plus récent. Ajoutez une autre feuille, au besoin.)
S'il s'agit de votre employeur actuel, pouvons-nous communiquer avec lui? Oui
Non
Nom de l'employeur : ___________________________________________
Date de début : _____________________
Adresse : ______________________________________________________
Date de départ : _____________________
Ville : _______________________ Province _________ Code postal ____________ Raison du départ : _______________
Type de travail : _____________________________________________________________________________________
Personne-ressource : _____________________________
N° de téléphone : ________________________________
Étiez-vous soumis aux FMCSR* pendant que vous étiez employé ici? Oui
Non
Votre travail était-il désigné comme une fonction critique pour la sécurité dans un mode réglementé par le ministère des
Transports (DOT) soumis aux exigences des tests d'alcoolémie et de toxicomanie du titre CFR 49, section 40? Oui
Non
Nom de l'employeur : ___________________________________________
Date de début : _____________________
Adresse : ______________________________________________________
Date de départ : ____________________
Ville : _______________________ Province _________ Code postal ____________ Raison du départ : _______________
Type de travail : ___________________________________________________________________________________
Personne-ressource : ______________________________
N° de téléphone : ________________________________
Étiez-vous soumis aux FMCSR* pendant que vous étiez employé ici? Oui Non
Votre travail était-il désigné comme une fonction critique pour la sécurité dans un mode réglementé par le ministère des
Transports (DOT) soumis aux exigences des tests d'alcoolémie et de toxicomanie du titre CFR 49, section 40? Oui
Non
Nom de l'employeur : ___________________________________________
Date de début : _____________________
Adresse : ______________________________________________________
Date de départ : _____________________
Ville : _______________________ Province _________ Code postal ____________ Raison du départ : _______________
Type de travail : _____________________________________________________________________________________
Personne-ressource : _____________________________
N° de téléphone : ________________________________
Étiez-vous soumis aux FMCSR* pendant que vous étiez employé ici? Oui Non
Votre travail était-il désigné comme une fonction critique pour la sécurité dans un mode réglementé par le ministère des
Transports (DOT) soumis aux exigences des tests d'alcoolémie et de toxicomanie du titre CFR 49, section 40? Oui
Non
Nom de l'employeur : ___________________________________________
Date de début : _____________________
Adresse : ______________________________________________________
Date de départ : _____________________
Ville : _______________________ Province _________ Code postal ____________ Raison du départ : _______________
Type de travail : _____________________________________________________________________________________
Personne-ressource : _____________________________
N° de téléphone : ________________________________
Étiez-vous soumis aux FMCSR* pendant que vous étiez employé ici? Oui Non
Votre travail était-il désigné comme une fonction critique pour la sécurité dans un mode réglementé par le ministère des
Transports (DOT) soumis aux exigences des tests d'alcoolémie et de toxicomanie du titre CFR 49, section 40? Oui
Non
Les FMCSR (Federal Motor Carrier Safety Regulations) s'appliquent à toute personne qui conduit un véhicule moteur sur une autoroute des États-Unis, dont le PNVB
(poids nominal brut du véhicule) atteint 10 001 lb ou plus.
Téléphone : 1-855-564-8029 – Télécopieur : 1-800-376-0010
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QUALIFICATION DE CONDUCTEUR
Province / État
Numéro de licence
Type
Date d'expiration
PERMIS DE CONDUIRE
1. Vous a-t-on déjà refusé un permis, un privilège ou une licence pour conduire un véhicule moteur? Oui
Non
2. Avez-vous déjà eu une licence, un permis ou un privilège qui été suspendu ou retiré?
Non
Oui
Si vous avez répondu « Oui » aux questions 1 ou 2, donnez plus de détails : ________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Indiquez TOUS les accidents dans lesquels vous avez été impliqué au cours des 5 dernières années, y compris ceux
impliquant des véhicules non commerciaux.
Dates
jour/mois/année
Nature de l'accident
(Collision frontale, choc par
l'arrière, etc.)
Victimes?
Blessures?
Si vous n'avez eu aucun accident au cours des 5 dernières années, cochez la case ci-après.
EXPÉRIENCE DE CONDUITE
Catégorie
d'équipement
utilisé (p. ex. camion
porteur, camion gros
porteur, combinaisons)
Type d'équipement
(fourgon, citerne, plateforme, etc.)
Dates
De
Dates
À
Nombre
approximatif de
kilomètres
(total)
Avez-vous de l'expérience dans le commerce transfrontalier entre les États-Unis et le Canada? Donnez plus de détails.
Indiquez les certificats de prudence au volant que vous avez reçus et les organismes ou entreprises qui vous les ont remis.
Mentionnez toute autre expérience et tous autres séminaires ou cours liés au camionnage/transport qui pourraient vous aider à
mieux effectuer votre travail dans notre entreprise.
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À LIRE ET À SIGNER PAR LE POSTULANT
SLH Transport s'est engagée à offrir un environnement sain et sécuritaire à ses employés, à ses propriétaires exploitants et aux
automobilistes. Un tel environnement doit nécessairement être exempt d'abus de drogues et d'alcool. À ce titre, tous les postulants à
des postes critiques pour la sécurité seront soumis à un dépistage de la consommation de drogues avant leur embauche. Des résultats
d'analyse négatifs seront l'une des conditions faisant partie de l'entente avec un entrepreneur.
Je comprends que la réussite d'un essai routier avec le type d'équipement à utiliser sera l'une des conditions faisant partie de l'entente
avec un entrepreneur.
Je reconnais et comprends pleinement par la présente qu'une entente d'entrepreneur avec SLH Transport constitue uniquement et
entièrement une relation d'affaires d'entrepreneur complètement indépendante sous tous les aspects.
Je vous autorise à faire de telles enquêtes sur mes antécédents professionnels et médicaux si cela s'avère nécessaire à une prise de
décision concernant ma demande d'emploi. Je dégage donc par la présente tout ancien employeur, établissement d'enseignement ou
toute autre personne de toute responsabilité relativement aux réponses données en marge des enquêtes liées à ma demande
d'emploi. Je comprends que la fourniture de renseignements faux ou trompeurs sur ma demande d'emploi ou durant mon entrevue
peut entraîner une résiliation immédiate du contrat me liant à SLH Transport. Je comprends également que je dois me soumettre à tous
les règlements de la compagnie, dans les limites prévues par la loi.
La signature ci-dessous atteste que j'ai rempli la demande d'emploi et que toutes les réponses ou tous les renseignements fournis sont
véridiques et complets, au meilleur de ma connaissance.
Signature du chauffeur
Date
À LIRE ET À SIGNER PAR LE POSTULANT
CSVS – Canadian Driver Vérification Services
La signature ci-dessous atteste que j'ai rempli la demande d'emploi et que toutes les réponses fournies sont véridiques et complètes,
au meilleur de ma connaissance. J'autorise les CDVS, ci-après appelés « l'agent », à faire les enquêtes et demandes relatives à mes
antécédents personnels, de travail et judiciaires, dossiers de conducteur, rapports PSP, résultats de tests de dépistage de la
consommation de drogues d'anciens employeurs ou de leur consortium ou toutes autres questions connexes pouvant être nécessaires
à la prise de décision d'embauche. En cas d'embauche ou de mise sous contrat, cette autorisation doit demeurer au dossier et servir
d'autorisation continue pour une vérification ou un signalement ultérieurs, le cas échéant, à tout moment pendant la période où je suis
embauché ou sous contrat, ou après celle-ci. (Généralement, les demandes relatives aux antécédents médicaux seront faites
seulement après la présentation d'une offre d'emploi conditionnelle.) Je dégage par la présente tous les employeurs, établissements
d'enseignement, fournisseurs de soins de santé et autres personnes de toute responsabilité relative aux réponses données et
renseignements divulgués en marge des enquêtes liées à ma demande d'emploi. Advenant que l'on m'embauche, je comprends que la
fourniture de renseignements faux ou trompeurs sur ma demande d'emploi ou durant mon entrevue peut entraîner un congédiement
immédiat. En outre, je comprends que la Société et/ou son agent peut conserver des renseignements au dossier, y compris le
rendement au travail lié à ma période d'emploi et les mettre à la disposition de tout tiers avec mon consentement verbal ou écrit
seulement.
Je comprends également que je dois me soumettre à tous les règlements de la Société. Aux fins de cueillette de ces renseignements,
je consens à fournir les renseignements suivants pouvant être exigés par les organismes d'application de la loi et autres entités aux
fins d'identification positive lors de la vérification des dossiers. Ils sont confidentiels et ne seront utilisés à aucune autre fin.
Indiquez tous les permis de conduire antérieurs utilisés au cours des cinq (5) dernières années :
Numéro de permis de conduire : ___________________________
Émis par province/état : ___________________________
Numéro de permis de conduire : ___________________________
Émis par province/état : ___________________________
Date de naissance (MM/JJ/AAAA) : _________________________
N° d'assurance sociale : ___________________________
SIGNATURE DU CHAUFFEUR : _____________________________ DATE : __________________________________________
Millennium Compliance Services Inc.
Dorchester, Ont.
USAGE OBLIGATOIRE POUR TOUS LES TITULAIRES DE COMPTE
AVIS IMPORTANT
EN CE QUI A TRAIT AUX RAPPORTS CIRCONSTENTIELS DU Service en ligne PSP
1. Concernant votre demande d'emploi chez SLH Transport Inc. (« l'employeur éventuel »), l'employeur éventuel, ses employés, agents ou
entrepreneurs peuvent obtenir un ou plusieurs rapports concernant vos antécédents de conduite et d'inspections de sécurité de la Federal Motor
Carrier Safety Administration (FMCSA).
Quand la demande d'emploi est soumise en personne, si l'employeur éventuel utilise toute information obtenue de la FMCSA dans une décision
de ne pas vous embaucher ou pour prendre toute autre décision d'embauche défavorable à votre endroit, l'employeur éventuel vous fournira une
copie du rapport sur lequel sa décision était fondée ainsi qu'un résumé écrit de vos droits en vertu du Fair Credit Reporting Act avant de
prendre toute décision défavorable finale. Si toute mesure défavorable finale est prise contre vous d'après vos antécédents de conduite ou de
sécurité, l'employeur éventuel vous avisera que la mesure a été prise et que cette dernière était fondée en partie ou entièrement sur ces
antécédents.
Quand la demande d'emploi est soumise par la poste, par téléphone, en ligne ou par un autre moyen similaire, si l'employeur éventuel utilise
toute information obtenue de la FMCSA dans une décision de ne pas vous embaucher ou pour prendre toute autre décision d'embauche
défavorable à votre endroit, l'employeur éventuel doit vous fournir, dans un délai de trois (3) jours ouvrables suivant la prise de mesure
défavorable, un avis verbal, écrit ou électronique stipulant : que la mesure défavorable était fondée en partie ou entièrement sur les
renseignements obtenus de la FMCSA; les nom, adresse et numéro de téléphone sans frais de la FMCSA; que la FMCSA n'a pas pris la
décision relative à la mesure défavorable et n'est pas en mesure de vous fournir les raisons précises de la mesure défavorable prise; et que vous
pouvez, sur présentation d'une preuve d'identité adéquate, demander une copie gratuite du rapport et contester auprès de la FMCSA l'exactitude
ou l'exhaustivité de tout renseignement ou rapport. Si vous demandez une copie d'un dossier de conducteur auprès de l'employeur éventuel
ayant obtenu le rapport relatifs aux antécédents, dans un délai de trois (3) jours ouvrables suivant la réception de votre demande, et d'une
preuve d'identité adéquate, l'employeur éventuel doit vous envoyer ou vous fournir une copie de vos antécédents ainsi qu'un résumé de vos
droits en vertu du Fair Credit Reporting Act.
L'employeur éventuel ne peut pas obtenir des rapports circonstanciels auprès de la FMCSA sans votre consentement écrit.
Si vous acceptez que l'employeur éventuel obtienne de tels rapports circonstanciels, veuillez lire ce qui suit et fournir votre signature :
2. J'autorise SLH Transport Inc. (« l'employeur éventuel ») à accéder au système du programme de vérifications préalables à l'emploi
(PSP) de la FMCSA pour chercher les renseignements relatif à mes antécédents de conduite commerciale et d'inspections de sécurité.
Je comprends que je consens à la divulgation des renseignements sur le rendement en matière de sécurité, y compris les données
routières des cinq (5) années antérieures et les antécédents d'inspections des trois (3) années antérieures. Je comprends et reconnais
que cette divulgation de renseignements peut aider l'employeur éventuel à déterminer mon admissibilité en tant qu'employé.
3. Je comprends également que ni l'employeur éventuel ni l'entrepreneur de la FMCSA fournissant les données routières et de sécurité n'a la
capacité de corriger toute donnée s'avérant erronée. Je comprends que je peux contester l'exactitude des données en soumettant une demande à
l'adresse https://dataqs.fmcsa.dot.gov. Si je conteste les données routières ou d'inspections déclarées par un état, la FMCSA ne peut modifier ou
corriger ces données. Je comprends que ma demande sera transmise par l'intermédiaire du système DataQs à l'état approprié aux fins
d'évaluation.
4. Remarque : Tout incident routier ou toute inspection dans lesquels vous avez été impliqué figureront sur votre rapport PSP. Puisque le
rapport PSP ne déclare, n'attribue ou n'implique pas de faute, il comprendra tous les incidents routiers avec véhicule automobile commercial
(VAC) où vous étiez le chauffeur ou le co-chauffeur et qui ont été signalés à la FMCSA, sans égard à la faute. De façon similaire, toutes les
inspections, avec ou sans infractions, figurent sur le rapport PSP. Les contraventions d'état associées aux infractions aux FMCSR qui ont été
données par une cour de justice figureront également, et resteront, sur le rapport PSP.
J'ai lu l'avis ci-haut relativement aux rapports circonstanciels fournit par l'employeur éventuel et je comprends que, si je signe le présent
formulaire de consentement, l'employeur éventuel pourra obtenir un rapport de mes antécédents routiers et d'inspections. J'autorise par la
présente l'employeur éventuel ainsi que ses employés, agents autorisés et/ou sociétés affiliées à obtenir les renseignements autorisés ci-dessus.
Signature : __________________________________________________
Date : _________________________________
Nom (en lettres moulées S.V.P.) : _______________________________________
AVIS : Ce formulaire est mis à la disposition des titulaires de compte mensuel par NICT au nom de l’U.S. Department of Transportation, la Federal Motor Carrier Safety Administration (FMCSA). Les
titulaires de compte sont tenus par la loi fédérale d'obtenir le consentement écrit ou électronique d'un postulant avant d'accéder au rapport PSP de ce dernier. De plus, les titulaires de compte sont tenus par
la FMCSA d'utiliser le langage fourni aux paragraphes un (1) à quatre (4) du présent document pour obtenir le consentement d'un postulant éventuel. Le langage doit être utilisé dans son intégralité,
exactement tel que stipulé. Le langage peut être inclus avec d'autres formulaires de consentement ou langages à la discrétion du titulaire de compte, à condition que les quatre (4) paragraphes
demeurent intacts et le langage inchangé.
Millennium Compliance Services Inc.
Formulaire M110 – révisé – Le 5 juin 2009
Dorchester, Ont.
Demande/Consentement de divulgation de renseignements par Millenium Compliance
relativement aux tests de dépistage de la consommation d'alcool et de substances
réglementées
Veuillez faxer les deux pages à Millenium après réception des renseignements des employeurs antérieurs.
Section 1 : À remplir par l'employé éventuel
___________________________________________ identifié par __________________________________, a
Prénom, second prénom, nom (en lettres moulées S.V.P.)
N° d'identification de donneur
posé sa candidature à un poste critique pour la sécurité au sein de notre entreprise, tel que stipulé au titre CFR 49,
section 382.107. Conformément aux règlements du DOT au titre CFR 49, sections 382.413 et 391.23, nous faisons
par la présente une demande de renseignements relativement à la participation de cette personne au programme de
tests de dépistage de consommation de drogues et d'alcool de votre entreprise. Cette demande de renseignements
relatifs aux tests de dépistage de consommation de drogues et d'alcool est acheminée à l'attention de :
Ancien employeur : ________________________________________________________________________
Rue : ____________________________________________
N° de téléphone : _________________________
Ville, Province, Code postal : _________________________
N° de télécopieur : ________________________
Conformément au titre CFR 49, section 382.405(f), par ma signature ci-après, je vous autorise à divulguer tous les
renseignements relatifs aux tests de dépistage de la consommation de drogues et d'alcool que j'ai passés pendant que
j'étais à votre emploi, à titre d'agent, de contractuel ou de représentant à n'importe quel titre de votre entreprise,
pendant les trois (3) années antérieures à la date ci-dessous. Ces renseignements doivent être transmis à :
Ancien employeur : SLH Transport Inc.
À l'attention du : SERVICE DU RECRUTEMENT
Rue : 1585, Centennial Drive
N° de téléphone : ___855-564-8029_________
Ville, Province, Code postal : Kingston, Ontario, K7L 4V2
N° de télécopieur : __800-376-0010_________
Signature du postulant : _________________________
Date : __________________________________
Section 2 : À remplir par l'ancien employeur
Veuillez remplir afin de déterminer l'admissibilité préalable à l'emploi en vertu du titre CFR 49, section 382.301 :
1.
2.
3.
4.
Le postulant a-t-il été soumis à des tests de dépistage de la consommation de drogues et d'alcool en vertu des
règlements du DOT?
Oui
Non
Le programme de dépistage de la consommation de drogues et d'alcool de l'entreprise était-il conforme à la
section 40 des règlements du DOT?
Oui
Non
Le postulant était-il apte à conduire tel qu'il apparaît à la section 382?
Oui
Non
Nom et adresse du consortium (TPA) :
5. Dates d'emploi :
De :
À:
6. Date du dernier test : _____________________ Type de test : ________________ Résultat : _______________
7. Autre infraction au titre 49 CFR, section 382? Oui
Expliquez : ____________________________ Non
Soumettre le formulaire pour SLH
Effacer forme