Manuel d`auto-évaluation sur les bonnes pratiques

Manuel d'auto-évaluation sur les bonnes pratiques
organisationnelles et managériales d'un service
ou d'un cabinet de radiologie et d'imagerie médicale
Élaboré par le Groupe de travail Management de la
Qualité - SFR - FNMR - AFPPE – Syndicat
des radiologues de l'AP-HP/SEQASS - CERF – SRH
Version 1.2
Avril 2001
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Avant-propos
Pourquoi ce nouveau manuel d'auto-évaluation ?
Ce manuel d'auto-évaluation a pour finalité d'aider les services et cabinets de radiologie à entrer dans une démarche qualité, à évaluer celle-ci et à l'améliorer. C'est un
document générique utilisable dans tous les services et cabinets de radiologie, en pratique libérale, hospitalière et hospitalo-universitaire. Il annule et se substitue aux
quatre référentiels précédents et constitue un véritable outil de management au service de tous les professionnels de l'imagerie médicale : médecins radiologues, cadres,
manipulateurs, secrétaires, assistants de direction, ….
… Pour s'auto-évaluer
Le manuel doit être le fil conducteur de l'auto-évaluation pratiquée en séminaire par l'équipe de direction. L'équipe de direction peut être par exemple l'ensemble des
associés d'un cabinet ou le chef de service, les praticiens et les cadres manipulateurs d'un service hospitalier. Réunis en séminaire, ils évalueront leur organisation à
partir de ce référentiel en se mettant d'accord sur une appréciation pour chacun des 70 items et en identifiant leurs points forts et/ou faibles pour chacun d'eux.
A l'issue de ce séminaire, ils partageront une vision commune de leur organisation et pourront définir un plan d'action en choisissant une dizaine de points faibles à
traiter. Par ailleurs, le manuel rempli sera une photographie à un instant donné de l'organisation et pourra leur servir ultérieurement d'élément de comparaison.
Les 70 questions sont réparties en 4 chapitres de volume inégal : le chapitre "diriger", le chapitre "gérer", le chapitre "prendre en charge" et le chapitre "mesurer,
analyser et améliorer". L'importance quantitative des chapitres 2 et 3 concernant le cœur de métier ne doit pas faire minimiser l'importance qualitative des premier et
dernier chapitres qui contiennent la quasi totalité des processus de management de la qualité (chapitre 1) et de l'assurance de la qualité (chapitre 4). Un véritable
plan d'action qualité ne saurait se suffire d'objectifs destinés à améliorer les processus supports (chapitre 2) et les processus actions (chapitre 3).
Le management de la qualité suppose que les dirigeants (c'est-à-dire les personnes ayant un pouvoir de décision dans la structure) se réunissent régulièrement au
moins tous les trimestres en revue de direction pour définir et revoir la politique, la stratégie et les objectifs de leur cabinet ou service. En ce sens, l'auto-évaluation
managériale est un moment privilégié pouvant se réaliser une fois l'an permettant de réaliser un bilan, de partager une vision et de planifier un nouveau plan d'action
consensuel.
… Par rapport à la qualité
Prendre en compte la qualité dans son ensemble (dans une logique de management total de la qualité) suppose vouloir obtenir la satisfaction des patients et
correspondants (les clients) mais aussi du personnel, de la collectivité (tutelles, environnement…) et d'obtenir des résultats opérationnels (chiffre d'affaires, coût du
point ISA). La prise en compte de la qualité totale permet d'envisager un développement durable pour l'organisation qui ainsi, pourra échapper à la fuite des clients, à
la grève du personnel, aux remontrances des tutelles ou un boycott de la société, à la baisse de la productivité.
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… Pour manager la qualité
Pour cela les dirigeants devront définir leur engagement politique et le communiquer à l'ensemble du personnel pour faire que chaque individu de l'organisation porte
en lui l'organisation dans sa globalité (déploiement de la politique). Ce déploiement impose par ailleurs que les dirigeants aient une attitude exemplaire et se
comportent en modèle (leadership).
La politique définie, les dirigeants devront définir leur stratégie opérationnelle qui se traduira en objectifs. Ainsi, la politique décrira le sens choisi ; la stratégie, le
parcours et les objectifs indiqueront les points à atteindre en précisant les actions à mener, les responsables des actions, les moyens à mettre en œuvre, les indicateurs
de résultats et les délais.
Cette conduite managériale devra rester sereine et favoriser le principe d'amélioration continue qui est le garant du progrès. En effet, la modification complète d'un
système apportera peut-être des améliorations par rapport au système précédent, mais conduira immanquablement à introduire des imperfections là où il n'y en avait
pas. C'est dans cette mesure que l'auto-évaluation, permettant de bâtir un plan d'action dont les résultats seront testés lors de l'auto-évaluation suivante, est un gage de
progrès. Le chapitre 1 du manuel est destiné à tester ces processus de direction.
… Pour assurer la qualité au quotidien
Il va de soi cependant que l'amélioration continue ne préserve pas de dérives quotidiennes qui peuvent venir mettre à mal subrepticement le système qualité. Pour éviter
ces dérives, il est nécessaire de mettre en place des processus d'assurance qualité qui sont testés dans le chapitre 4 . On y demande comment sont mises en place les
mesures de satisfaction des patients, correspondants et du personnel. Mais aussi comment on s'assure du bon déroulement des processus de production ( par des
indicateurs de processus, par exemple : délais de rendez-vous, taux de comptes-rendus…). On s'assure encore que les processus sont bien suivis par des audits
qualité réguliers. Enfin, on vérifie que les résultats opérationnels sont conformes aux objectifs de production et que des indicateurs de résultats sont mis en place
pour permettre aux dirigeants de piloter au mieux l'organisation.
… Pour vérifier les bonnes pratiques
Les chapitres 2 et 3 posent moins de problèmes parce qu'ils concernent les bonnes pratiques de radiologie qui sont déjà bien intégrées par les professionnels de
l'imagerie. Il n'en reste pas moins que le référentiel permettra d'en faire une étude exhaustive et systématique.
Le Groupe de travail Management de la Qualité - SFR - FNMR - AFPPE – Syndicat des radiologues de l'AP-HP/SEQASS - CERF - SRH: Serge AGOSTINI, Michel AMIEL, Philippe BAUDAIN,
Jean-Marc BOUSSARD, Gérard CALMET, Sophie De CHAMBINE, Régis DUVAUFERRIER, Guy FRIJA, Jacques FRIJA, Patrick GARANCE, Gabriel KALIFA, Jean-Denis LAREDO, Hervé LECLET,
Jacques NINEY, Liliane PALMENTIER, Alain RAHMOUNI, Philippe ROULEAU et Michel VOUGE.
Coordinateur : Hervé LECLET
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COMMENT UTILISER L’ECHELLE DE CONFORMITE ?
Le manuel d'auto-évaluation se présente sous forme de questions à choix multiples.
Chaque référence doit être évaluée individuellement. Elle doit être cotée de A à D ou NA (non applicable). Les références apparaissent en
caractères gras. Les commentaires qui les accompagnent sont une aide pour faciliter la compréhension et le bilan. Il convient d'évaluer les
références prises dans leur généralité et non chaque commentaire individuellement.
A : très bon niveau de conformité au critère = le cabinet/service d’imagerie répond à toutes les exigences du critère, de façon constante
B : bon niveau de conformité au critère = le cabinet/service d’imagerie répond à la plupart des exigences du critère
C : niveau passable de conformité au critère = le cabinet/service d’imagerie répond à quelques exigences du critère
D : non conformité au critère = le cabinet/service d’imagerie ne répond pas aux exigences du critère
Non Applicable (NA) : le critère n'est pas applicable au cabinet/service d'imagerie. Cela doit en principe être rare, en dehors de quelques
items thématiques qui ne concernent qu'un secteur particulier (par exemple la recherche qui concerne peu, voire pas du tout le secteur
libéral).
Le choix d’un nombre pair de critères est volontaire pour éviter la tentation du choix du critère moyen.
Chaque niveau de conformité doit être vérifiable. Il faut éviter les réponses subjectives.
Les commentaires et explications détaillés sous la référence permettent de se faire une opinion plus précise du niveau de réponse que le
cabinet/service d'imagerie peut apporter. Cela lui permettra de mettre en évidence ses points forts et les points qu'il lui faudra améliorer.
Ainsi, mettra-t-on en évidence un ou des axes de progrès.
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
Pour tout renseignement complémentaire, contacter : Dr Hervé LECLET
Unité d’Imagerie de l’Appareil Locomoteur
Institut CALOT
F-62608 BERCK-SUR-MER Cedex
Tél : 33 (0) 03 21 89 20 19
Fax : 33 (0) 03 21 89 20 46
e-mail : [email protected]
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I. MANAGER LE CABINET/SERVICE D’IMAGERIE
I.1. Le cabinet/service d’imagerie définit sa politique et sa stratégie
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
I.1.1. Le cabinet/service d’imagerie définit sa politique et ses objectifs
- La direction du cabinet/service d’imagerie définit sa politique en fonction de ses missions
- Un document définit son projet (par exemple sous forme d'un projet de service qui précise la politique, la stratégie,les objectifs : quelle
organisation ?, quelle orientation médicale ?, quelles démarches qualité ? On rappelle que l'élaboration d'un projet de service au moins
une fois tous les cinq ans est une obligation légale pour les services hospitaliers.)
- La direction du cabinet/service d’imagerie communique sa politique
- Des objectifs annuels sont définis :
• ils répondent aux missions et au projet du cabinet/service d’imagerie
• ils sont discutés en réunion
• ils s’accompagnent d’une définition des ressources humaines et matérielles nécessaires
• ils font l’objet d’un document
• ils sont diffusés à tout le personnel
- Les objectifs précisent les plans d'action, le délai, un ou des indicateurs à mesurer et un responsable
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
I.1.2 Le cabinet/service d’imagerie revoit périodiquement sa politique et sa
stratégie
- Le cabinet/service d’imagerie réévalue périodiquement sa politique et sa stratégie
- Les objectifs sont révisés en prenant compte les résultats des évaluations
- Le cabinet/service d’imagerie informe ses interlocuteurs des changements qui interviennent dans son activité ou dans son organisation
- Le cabinet/service d'imagerie entretient une base d'informations sur sa clientèle (actuelle et potentielle, en particulier les patients et les
correspondants), les besoins de la population, son activité et son suivi
- Ces informations sont utilisées pour réviser le projet, les rapports d’activité et l’élaboration des objectifs annuels
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LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
I.1.3 La politique et la stratégie du cabinet/service d'imagerie sont cohérents
avec la politique régionale et nationale de santé
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I.2. Le cabinet/service définit et affecte les responsabilités et les ressources
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
I.2.1. La composition de l’équipe et l'organigramme du cabinet/service
d’imagerie sont définis
- Le cabinet/service d’imagerie dispose de personnel médical et paramédical en nombre adapté pour chaque activité
- L’organigramme hiérarchique et fonctionnel du cabinet/service d’imagerie est établi et disponible
- Les règles de délégation sont définies
- Le cabinet/service d’imagerie est dirigé par un médecin spécialiste en radiologie et imagerie médicale
- Les compétences des médecins radiologues permettent de répondre aux demandes pour chaque type d’examen réalisé dans le
cabinet/service d’imagerie
- Les compétences des manipulateurs permettent de répondre aux demandes pour chaque type d’examen réalisé dans le cabinet/service
d’imagerie
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
I.2.2. Les liens hiérarchiques et fonctionnels sont définis pour chaque
catégorie de personnel du cabinet/service d’imagerie
- Les définitions de fonctions sont rédigées pour toutes les catégories de personnel du cabinet/service d’imagerie
- Les définitions de fonctions sont revues périodiquement
- Les coordinations hiérarchiques sont établies entre le service d’imagerie et les services administratifs de l’établissement (ne concerne
pas les cabinets)
- Les coordinations fonctionnelles sont établies entre le service d’imagerie et les membres des autres services et unités de soins de
l'établissement (ne concerne pas les cabinets)
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LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
I.2.3. Le service d’imagerie établit ses règles de fonctionnement avec la
direction de l’établissement (ne concerne pas les cabinets)
- Le service d’imagerie et la direction de l’établissement formalisent ensemble les modes de relation et les responsabilités respectives
- Le service d’imagerie et la Direction des Ressources Humaines formalisent ensemble les modes de relation et les responsabilités
respectives
- Les règles de recrutement précisant les critères de choix des différentes catégories de personnel sont établies par écrit
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
I.2.4. Le service d’imagerie et ses autres partenaires établissent ensemble
leurs règles de fonctionnement (ne concerne pas les cabinets)
Les règles de fonctionnement concernent les relations avec la logistique, l'administration générale, les services cliniques, les relations avec
les correspondants et les autres services paracliniques (pour le détail voir chapitre II.7)
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LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
I.3. Le cabinet/service d'imagerie organise son système qualité
-
Un responsable qualité est nommé par la direction du cabinet/service d'imagerie. Il est responsable du suivi opérationnel
Les responsabilités concernant la gestion des documents, la mesure et le suivi des indicateurs qualité, la gestion des non conformités, la
mise en œuvre des actions sont établies
Les relations avec la direction de la qualité de l'établissement sont formalisées
Remarque : cette liste n'est pas limitative. Si d'autres éléments constitutifs de votre système qualité vous semblent importants, ils peuvent évidemment être ajoutés.
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I.4. Le cabinet/service d’imagerie maîtrise sa documentation, ses enregistrements et son système d’information
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
I.4.1. Le cabinet/service d’imagerie formalise les règles de maîtrise de la
documentation
- Les règles de maîtrise documentaire concernent la documentation interne et externe
- Les règles d'élaboration des documents sont établies
- Les règles de diffusion des documents sont établies
- Les règles d'archivage des documents sont établies
- Les règles de mise à jour des documents sont établies
- Les responsabilités en matière de rédaction, d'approbation et de validation des documents sont définies
- Les cibles et les modes de diffusion des documents sont définis
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
I.4.2. Le cabinet/service d'imagerie peut apporter la preuve du suivi des
procédures par les enregistrements
- La traçabilité est assurée par les enregistrements
- Le cabinet/service d'imagerie définit les enregistrements qui lui paraissent utiles (par exemple : enregistrement des comptes-rendus de
réunions, les attests de matériel stérilisé, les bordereaux de livraison des consommables, …)
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
I.4.3. La maîtrise du système d'information du cabinet/service d’imagerie est
assurée
- L’accès aux données informatiques est limité aux personnes autorisées
- La sauvegarde des données est réalisée
- Les règles de confidentialité sont définies et respectées
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LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
I.4.4. La diffusion des documents émis par le cabinet/service d’imagerie est
maîtrisée
- La diffusion assure l'accès à l'information des professionnels concernés sur les postes de travail (c'est le bon document au bon endroit)
- La diffusion des documents peut être interne et/ou externe au cabinet/service d'imagerie
- Le mode de diffusion est adapté au support choisi (papier ou informatique)
- Un responsable de la diffusion des documents est désigné par la direction du cabinet/service d'imagerie
- La liste des destinataires est tenue à jour
- Les règles de réception des versions actualisées sont définies
- Les versions périmées sont éliminées
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I.5. Le cabinet/service d'imagerie maîtrise l’innovation et la recherche
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
I.5.1. La mise en place d’une nouvelle activité dans le cabinet/service
d’imagerie est organisée
La mise en place d’une nouvelle activité dans le cabinet/service d’imagerie tient compte:
• des besoins de formation du personnel
• des ressources nécessaires
• des règles de programmation des examens
• des méthodes d’évaluation de la technique
• de l'acquisition d'un nouvel équipement
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
I.5.2. La recherche clinique est organisée dans le cabinet/service d’imagerie
(Ce paragraphe s'adresse plutôt aux services hospitalo-universitaires. Tout ou partie de ce
paragraphe peut ne pas être applicable dans d'autres cabinets/services d'imagerie)
-
Il existe des projets formalisés de recherche ou d’expertise au sein du cabinet/service d’imagerie
Les moyens du cabinet/service d’imagerie sont mis à la disposition de la recherche clinique ( moyens matériels, informatiques,
compétences, …Ce peut être par exemple le temps machine libéré, le temps en personnel médical et non médical consacré à la
recherche, la possibilité de réaliser gratuitement des actes d'imagerie, ..)
La coordination avec la structure de recherche de l'établissement est formalisée
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
I.5.3. La collaboration entre le cabinet/service d’imagerie et ses partenaires
de recherche est formalisée (Ce paragraphe s'adresse plutôt aux services hospitalouniversitaires. Tout ou partie de ce paragraphe peut ne pas être applicable dans d'autres
cabinets/services d'imagerie)
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LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
I.5.4. Le respect des patients est assuré dans les activités de recherche
clinique par l'application des dispositions légales (Ce paragraphe s'adresse plutôt aux
services hospitalo-universitaires. Tout ou partie de ce paragraphe peut ne pas être applicable dans
d'autres cabinets/services d'imagerie)
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II. GERER LE CABINET/SERVICE D’IMAGERIE
II.1. Le cabinet/service d’imagerie assure la gestion de son personnel médical
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
II.1.1. Le cabinet/service d’imagerie organise les activités des médecins
- La qualification des médecins est vérifiée (par exemple : vérification des diplômes, suivi de la FMC, …)
- Les activités et les objectifs des médecins sont définis en concertation et en cohérence avec le projet du cabinet/service d'imagerie
- Les plannings (activités et horaires) des médecins sont établis et diffusés
- Les compétences du médecin sont en adéquation avec son (ses) poste(s) de travail
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
II.1.2. Le nombre et la qualification des médecins sont adaptés à l'activité du
cabinet/service d'imagerie
- Les modalités de recrutement des médecins sont définies
- Pour chaque recrutement un profil de poste est établi
- Les modalités des remplacements médicaux font l’objet d’une procédure
- Les règles d’accueil et de prise en charge des nouveaux médecins (permanents ou remplaçants) sont établies
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
II.1.3. La prise en charge des médecins en formation (internes, stagiaires) est
organisée dans le cabinet/service d’imagerie
- Les responsabilités et le rôle des médecins en formation sont définis
- Les médecins en formation sont informés sur le fonctionnement du cabinet/service d'imagerie
- L’encadrement des médecins en formation par un senior est permanent
- Il existe un programme pédagogique spécifique pour les médecins en formation
- La progression des médecins en formation est suivie (utilisation du carnet de l’interne ou de carnets de stages…)
- Le niveau de délégation est précisé par le responsable du cabinet/service d'imagerie
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LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
II.1.4. Le cabinet/service d’imagerie permet l’accès des médecins à la
formation médicale continue
- Tous les médecins participent à la formation continue (caractère obligatoire)
- Un dossier de suivi de formation est tenu pour chaque médecin
- Il existe un budget pour la formation médicale continue
- Les formations répondent aux objectifs du cabinet/service d'imagerie
- L’organisation du cabinet/service d’imagerie permet de dégager le temps nécessaire de formation
- Les organismes formateurs sont évalués
- L'accès à la littérature médicale (publications, ouvrages) est disponible pour tous
- Des séances de bibliographie sont régulièrement organisées
- Un accès Internet est disponible pour tous
- La revue de dossiers médicaux est un des instruments de la FMC
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
II.1.5. La formation continue intègre de manière régulière et obligatoire les
domaines suivants :
- Les exigences réglementaires
- Les règles de sécurité, d’hygiène et de radioprotection
- La prise en charge des incidents et accidents (gestes d’urgences, choc anaphylactique…)
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II.2. Le cabinet/service d’imagerie assure la gestion de son personnel non médical
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
II.2.1. Le cabinet/service d’imagerie organise les activités du personnel non
médical
- La qualification des personnels non médicaux est vérifiée
- Les charges de travail sont régulièrement analysées
- Les plannings de présence du personnel sont établis en tenant compte de cette analyse
- Les compétences du personnel sont en adéquation avec son (ses) poste(s) de travail
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
II.2.2. Le recrutement et l’accueil des nouveaux personnels sont organisés
dans le cabinet/service d'imagerie
- Les modalités de recrutement sont définies
- Un profil de poste est établie pour chaque recrutement
- Les remplacements en personnel non médical sont organisés
- Les modalités d’accueil et de prise en charge des nouveaux personnels (permanents ou temporaires) sont établies
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
II.2.3. Le cabinet/service d’imagerie prend en charge les élèves
manipulateurs
- Le rôle et les responsabilités des élèves sont définis
- Les élèves sont informés sur le fonctionnement du cabinet/service d'imagerie
- Le(s) tuteur(s) de stage sont identifiés
- Un programme pédagogique spécifique est élaboré avec les instituts de formation
- La progression des élèves est suivie à l'aide d'un carnet de stage
- Les élèves sont encadrés de manière permanente dans la réalisation des actes
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LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
II.2.4. Le cabinet/service d’imagerie organise l’accès du personnel non
médical à la formation continue
- Les formations professionnelles sont planifiées et budgétisées avec la direction en tenant compte des priorités de l’établissement, des
besoins, des souhaits des intéressés et des évolutions du cabinet/service d’imagerie
- Il existe un ou des responsable(s) de formation
- Le temps annuel de formation est défini pour être adapté aux objectifs du cabinet/service d'imagerie
- L’organisation du cabinet/service d’imagerie permet de dégager le temps nécessaire de formation
- Les organismes formateurs sont évalués
- Un accès à la littérature professionnelle (publications, ouvrages) est disponible pour tous
- Un dossier de suivi de formation est tenu pour chacun
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
II.2.5. La formation continue intègre de manière régulière et obligatoire les
domaines suivants :
- Les exigences réglementaires
- Les règles de sécurité, d’hygiène et de radioprotection
- La prise en charge des incidents et accidents (gestes d’urgences, choc anaphylactique…)
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II.3. Le cabinet/service d’imagerie assure la gestion et la sécurité de ses locaux
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
II.3.1. Les locaux du cabinet/service d’imagerie sont adaptés à la prise en
charge du patient :
- Le cabinet/service d’imagerie dispose de salle(s) d’attente adaptée(s) aux types de patients
- Le cabinet/service d’imagerie dispose de salles d’examen adaptées au type et nombre d’examens réalisés
- Les fluides médicaux sont disponibles dans les salles d’examens
- Le chauffage et la ventilation des locaux sont maîtrisés et adaptés
- Les sanitaires sont adaptés
- Il existe des locaux réservés au personnel et adaptés à ses besoins
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
II.3.2. L’accès et la circulation dans le cabinet/service d’imagerie sont aisés
- Il existe un fléchage et un signalement permettant un accès aisé au service d’imagerie
- Le plan du cabinet/service d’imagerie précise les zones de circulation et les secteurs d’activité
- Le point d’accueil est clairement identifié
- L’accès et la circulation dans le cabinet/service d’imagerie sont adaptés aux patients
- Les zones soumises à réglementation sont repérées
- Il existe des circuits différenciés pour les patients
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
II.3.3. La sécurité des locaux du cabinet/service d'imagerie est assurée
- Le cabinet/service d'imagerie contrôle la sécurité incendie (cf. II.5.8)
- Le cabinet/service d'imagerie contrôle la sécurité électrique
- Le cabinet/service d'imagerie contrôle la qualité de l'eau
- Le cabinet/service d'imagerie contrôle la qualité de l'air
- Le cabinet/service d'imagerie assure la sécurité des biens et des personnes
- Le cabinet/service d'imagerie contrôle les nuisances (bruits, poussières, …)
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II.4. Le cabinet/service d’imagerie assure la gestion de ses matériels et équipements
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
II.4.1. Les matériels et équipements du cabinet/service d’imagerie sont
connus et adaptés à son activité
- Un inventaire des équipements du cabinet/service d'imagerie par secteur d’activité est établi
- Les équipements du cabinet/service d’imagerie permettent d’assurer des délais de prise en charge satisfaisants pour chaque type
d’examen
- L’équipement médico-technique est conforme aux normes en vigueur
- Les notices d’utilisation sont respectées
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
II.4.2. Le renouvellement et l’acquisition d’un nouvel équipement sont
maîtrisés
- L'acquisition d’un nouvel équipement fait l’objet d’une procédure
- Tout nouveau matériel fait l’objet d’une formation des utilisateurs
LIBELLE DE LA QUESTION
II.4.3. Les équipements sont contrôlés
- Lors de son installation, l’équipement subit un contrôle pour s’assurer de sa correspondance aux descriptifs du contrat d’achat et aux
mesures de sécurité
- Le cabinet/service d’imagerie planifie et assure (ou sous-traite à des sociétés de maintenance) le contrôle métrologique de ses
équipements (voir également II.4.4.)
- Le cabinet/service d’imagerie planifie et assure (ou sous-traite à des sociétés de maintenance) le contrôle qualité de la chaîne d'imagerie
(par exemple,pour ses machines à développer :la sensitométrie, le contrôle du pH et de la température des bains…)
- Le cabinet/service d’imagerie s’assure de la bonne réalisation de ces prestations
- Les comptes rendus des visites de conformité sont archivés
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LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
II.4.4. La maintenance des équipements est organisée
- Le(s) responsable(s) de la maintenance est (sont) identifié(s)
- Il existe des contrats de maintenance préventive
- Il existe des contrats de maintenance curative
- Les contrats de maintenance précisent les délais d’intervention
- Les contrats de maintenance précisent le contenu technique des maintenances préventives
- Un calendrier des maintenances préventives est établi
- Une maintenance interne est organisée et fait l'objet d'une procédure
- Une fiche de suivi des maintenances et des pannes est tenue à jour
- Des procédures décrivent la conduite à tenir en cas de panne
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II.5. Le cabinet/service d’imagerie prend en charge l’hygiène, la sécurité et l’environnement
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
II.5.1. Le cabinet/service d’imagerie organise la maîtrise de l’hygiène
- Les procédures générales d’hygiène sont appliquées dans le cabinet/service d’imagerie
- Il existe un référent de l’hygiène dans le cabinet/service d’imagerie
- Le référent du cabinet/service d'imagerie est en relation avec les personnes et structures responsables de l’hygiène pour
l’établissement (par exemple : CLIN, infirmier hygiéniste…)
- Ce référent s'assure que les protocoles sont appliqués
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
II.5.2. Le cabinet/service d’imagerie organise l’entretien et le nettoyage
- Il existe des protocoles pour l’entretien des locaux
- Le mode et la périodicité du nettoyage sont adaptés à la fonction du local et au flux de patients
- Il existe une trace écrite de la périodicité du nettoyage
- Les conditions du contrôle de l’état de propreté des locaux sont définies et mises en œuvre
21/44
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
II.5.3. Le cabinet/service d'imagerie organise le nettoyage du matériel et des
installations radiologiques
- Il existe des protocoles pour le nettoyage des installations radiologiques
- Il existe des protocoles pour le nettoyage et la stérilisation du petit matériel
- Le mode et la périodicité du nettoyage sont adaptés au mode d’utilisation du matériel et des installations radiologiques
- Il existe une trace écrite de la périodicité du nettoyage
- Il existe des procédures d’hygiène, d’entretien, de décontamination, de stérilisation des matériels et des équipements
- Le matériel nécessaire au respect des normes d’hygiène est disponible , suffisant et adapté
- Il existe un suivi et une traçabilité du matériel médico-chirurgical stérilisé
- Il existe un contrôle formalisé des dates de péremption du matériel stérilisé
- Une personne du cabinet/service d’imagerie est désignée correspondante de la stérilisation et responsable de la gestion des stocks, de la
traçabilité des matériels et des instruments stérilisés
- Une procédure écrite décrit les conditions du contrôle de l’état de propreté des équipements
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
II.5.4. Le personnel respecte les règles d’hygiène
- Des procédures définissant les règles professionnelles d’hygiène conformes aux recommandations en cours sont disponibles
- Il existe une procédure de prise en charge des accidents du travail dus à un agent contaminant
- Il existe une procédure de protection des personnels face à un patient contagieux
- Les accidents d’exposition au sang sont pris en charge selon la procédure en vigueur dans l’hôpital
22/44
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
II.5.5. La prise en charge des patients infectés et/ou immunodéprimés est
organisée
- Il existe des procédures de prise en charge des patients infectés et/ou immunodéprimés, adaptées aux types de germes
- Le circuit d’information permettant au cabinet/service d’imagerie de connaître l’état de contagiosité et/ou l’état d'immunodépression
d’un patient a été organisé avec les services cliniques
- Cette organisation fait l’objet d’une procédure
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
II.5.6. Le cabinet/service d’imagerie organise la gestion du linge
- Les règles de gestion du linge permettent de lutter contre les infections
- Ces règles font l’objet de procédures diffusées au personnel
- Une ou plusieurs personnes qualifiées du cabinet/service d’imagerie est (sont) chargé(s) de la gestion du linge
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
II.5.7. Le cabinet/service d’imagerie organise la prise en charge des déchets
et rejets
- Les règles de gestion des déchets et rejets sont établies et font l’objet de procédures
- Elles sont conformes à la réglementation
- Les déchets sont triés
- Un matériel adapté est utilisé pour le tri des déchets
- Une ou plusieurs personnes qualifiées du cabinet/service d’imagerie est (sont) chargé(s) de la gestion des déchets
23/44
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
II.5.8. Le cabinet/service d’imagerie organise la sécurité incendie et la
protection des personnes
- Les locaux sont en conformité aux recommandations de sécurité
- Le responsable du cabinet/service d'imagerie est informé par écrit des conclusions des visites du Comité d'Hygiène et de Sécurité et des
Conditions de Travail (ne concerne que les services hospitaliers)
- Le plan d’évacuation du cabinet/service d’imagerie est établi
- Des extincteurs sont disponibles dans le cabinet/service d’imagerie
- Les extincteurs sont régulièrement contrôlés
- Les consignes en cas d’incendie sont affichées
- Une formation incendie est réalisée régulièrement pour tout le personnel
- Les installations et équipements (gaz, installations électriques, moyens de protection, etc.) sont vérifiés régulièrement
- Les fiches de données de sécurité des produits chimiques utilisés sont disponibles (pour la médecine du travail)
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
II.5.9. La matériovigilance est organisée conformément à la législation en
vigueur
- Il existe un référent nommément désigné pour la matériovigilance
- Ce référent participe à la structure responsable de matériovigilance de son établissement
- Le cabinet/service d’imagerie applique les recommandations de cette structure
- Il existe un registre des dispositifs implantés
- Les accidents sont transmis à la structure responsable de la matériovigilance
24/44
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
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POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
II.5.10. La pharmacovigilance est organisée conformément à la législation
en vigueur
- Il existe un référent nommément désigné pour la pharmacovigilance
- Ce référent participe à la structure responsable de pharmacovigilance de son établissement
- Le cabinet/service d’imagerie applique les recommandations de cette structure
- Tout accident ou effet secondaire non connu est transmis à la structure responsable de la pharmacovigilance
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
II.5.11. L’hémovigilance est organisée conformément à la législation en
vigueur
- Il existe un référent nommément désigné pour l’hémovigilance
- Ce référent est en lien avec le responsable et la structure en charge de l’hémovigilance de son établissement
- Le cabinet/service d’imagerie applique les recommandations de cette structure
- Tout accident ou effet secondaire en rapport avec un produit sanguin est transmis à la structure responsable de l'hémovigilance
25/44
II.6. Le cabinet/service d’imagerie assure la radioprotection
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
II.6.1. L’organisation générale de la radioprotection est établie
- Les radiations ionisantes sont utilisées conformément à la législation en vigueur
- Il existe une personne compétente en radioprotection sur le site
- La personne compétente en radioprotection a suivi la formation spécifique reconnue
- Une procédure décrit l’organisation de la radioprotection, les modalités pratiques d’application et les personnes responsables de leur
mise en œuvre
- Les règles de radioprotection sont appliquées dans tout site où sont produites des radiations ionisantes (unité d’imagerie, bloc
opératoire, service de réanimation, unités de soins, …)
- Les zones contrôlées sont signalées et connues du personnel
- Le matériel de radioprotection approprié (tablier plombé, gants, protection thyroïdienne, …) est disponible dans chaque salle, en bon
état et en nombre suffisant pour le personnel et les patients
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
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POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
II.6.2. Le cabinet/service d’imagerie assure la radioprotection des patients
- Les principes de précaution concernant les examens irradiants sont respectés (notamment chez les femmes enceintes et les enfants)
- Le personnel interroge systématiquement les femmes susceptibles d’être enceintes
- Il existe une information écrite concernant l’irradiation pour les patients
- La qualité de l’image est ajustée en fonction de son utilité clinique pour obtenir une dose d’irradiation minimale sans risquer de perdre
l’information utile pour le diagnostic
- Une politique de substitution par des examens non ou moins irradiants est appliquée chaque fois que cela est possible
- Une procédure décrit la conduite à tenir en cas d’irradiation accidentelle d'une femme enceinte
- La dose par examen est estimée
26/44
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
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POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
II.6.3. Le cabinet/service d’imagerie assure la radioprotection du personnel
- La liste des personnels professionnellement exposés aux radiations ionisantes est établie et tenue à jour
- La dosimétrie individuelle est effectuée conformément à la législation en vigueur
- Le médecin du travail collabore avec la personne compétente en radioprotection pour la classification des personnels, leur surveillance
et les mesures à prendre pour l’aménagement des activités des femmes enceintes
- Des fiches de nuisance permettant de classifier le personnel sont établies
- Les dépassements de dose font l’objet d’enquêtes et des actions correctives sont mises en place
- Tous les personnels susceptibles d’être exposés aux rayons X ont reçu une formation en radioprotection avec mise à jour régulière des
connaissances
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II.7. Les interfaces du cabinet/service d’imagerie sont organisées
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
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NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
A
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C
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POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
II.7.1. Le cabinet/service d’imagerie a établi des règles de fonctionnement en
collaboration avec les services cliniques
- Les règles de fonctionnement portent en particulier sur :
• les modalités de prescription des examens
• les exigences relatives à la préparation aux examens
• le transfert des patients et la continuité des traitements en cours
• les transmission des résultats
• la prise en charge des examens urgents
-
Les règles de fonctionnement portent en second lieu sur :
• la discussion de dossiers
• la participation à des staffs multidisciplinaires
• le suivi des patients
• l’analyse de l’utilisation des examens
LIBELLE DE LA QUESTION
II.7.2. Le cabinet/service d’imagerie a défini des modalités de collaborations
avec certains services spécifiques
- Les modalités d’interventions des anesthésistes pour l'activité programmée ont été définies avec le service d’anesthésie (ou les
correspondants)
- Les modalités de réalisation de clichés de radiologie au bloc opératoire ont été définies par le bloc et le cabinet/service d’imagerie
- Les règles en matière de gestion des médicaments et des dispositifs médicaux sont établies avec la pharmacie
- Les règles de fonctionnement entre le service de transport des patients et le cabinet/service d’imagerie sont définies dans le but
d’assurer la continuité des soins
28/44
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
A
B
C
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POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
II.7.3. Les relations avec les services administratifs sont organisées (cf.
chapitres I.2.3 et I.2.4.)
LIBELLE DE LA QUESTION
II.7.4. Les relations avec les services logistiques sont organisées
- Le cabinet/service d’imagerie et les services logistiques ont définis leurs modalités de collaboration en matière de :
• nettoyage des locaux
• entretien des locaux
• maintenance des appareils
- Le cabinet/service d’imagerie et le service informatique ont défini leurs modalités de collaboration pour :
• répondre aux exigences en matière de confidentialité (clés d’accès, mots de passe, …)
• assurer la continuité des soins et des prestations (réponse, maintenance..)
29/44
III. PRENDRE EN CHARGE LE PATIENT ET L'INFORMER
III.1. L’organisation des demandes d'examens et des rendez-vous est établie
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
III.1.1 Le cabinet/service d’imagerie a mis en place une organisation pour la
prise des rendez-vous
- L’indication de chaque examen est justifiée (demande écrite, examen clinique du patient, …)
- Pour chaque demande d'examen, le radiologue dispose de l'ensemble des informations nécessaires (bon d'examen, renseignements
cliniques, contre-indications, ..). Par exemple, des demandes standardisées sont disponibles (pour la radio standard, l'échographie, le
scanner, l'IRM, le vasculaire ...)
- Les demandes sont dûment remplies et signées du médecin demandeur
- Le circuit des demandes est formalisé
- Il existe des modes de validation adaptés à chaque type d'examen (par exemple, validation par revue du dossier et/ou par un staff radioclinique avant les gestes interventionnels)
- Les informations administratives (identité, numéro d’identification, numéro de dossier, …) sont fournies
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
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POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
III.1.2. Des règles de prise de rendez-vous sont établies
- Il existe une procédure connue et adaptée de prise des rendez-vous
- Les règles de prise de rendez-vous sont connues de toutes les personnes concernées, en particulier des correspondants
- Elles concernent notamment la planification qui tient compte des priorités et des urgences (état du patient, exigence médicale,
hospitalisation de jour, …)
- Il existe une liste des personnes habilitées à donner un rendez-vous pour chaque type d’examen
- Ces règles détaillent l’information à donner au patient et/ou à la structure médicale qui prend en charge le patient (en particulier pource
qui concerne la préparation à l’examen, les contre-indications, les informations pratiques, la modification de la planification de
l'examen, …)
- Les informations sont données dans le respect des règles de confidentialité
30/44
III.2. Le cabinet/service d’imagerie est organisé pour accueillir au mieux les patients
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
III.2.1. Les personnels d'accueil sont formés pour accueillir, orienter,
enregistrer et informer les patients et/ou leurs familles
- Les personnels sont identifiables par le patient (par exemple, les personnels portent un badge nominatif)
- Les procédures d'accueil et d'enregistrement sont établies (par exemple, le personnel d'accueil vérifie l'identité du patient, la
planification du rendez-vous et l'existence de la demande d'examen)
- Les procédures d'accueil et d'enregistrement sont adaptées à l'état du patient
- Les procédures définissent la conduite à tenir, notamment pour :
• la prise en charge des patients sans couverture sociale
• l'intervention d'un interprète
• la prise en charge administrative du patient.
- Les personnels d'accueil mettent en œuvre ces procédures dans le respect de la confidentialité du patient
- Les circuits d'attente des patients sont différenciés selon leurs besoins (par exemple, valide ou couché, programmé ou urgent, avant et
après l'examen)
- L’identification des enfants et des personnes dépendantes est assurée
- Le cabinet/service d'imagerie est organisé pour l'accueil des examens urgents (cf. paragraphe III.3.3)
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
III.2.2. Le transport des patient est organisé
- Le cabinet/service d’imagerie transmet aux personnels chargés du transport des patients les informations utiles à l’organisation et à la
planification de leur travail
- Le transport des patients est effectué dans le respect de leur sécurité, leur confort et de leur intimité
31/44
III.3. Le cabinet/service d’imagerie réalise l'acte d'imagerie
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
III.3.1. Les règles de prise en charge du patient dans le poste d'examen sont
définies
- Les salles d'examen du cabinet/service d’imagerie sont signalisées
- L'identité du patient et la nature de l'examen sont vérifiées sans ambiguïté
- Les éléments du dossier médical nécessaires à la réalisation de l'examen sont disponibles (par exemple, demande d'examen, observation
clinique, examens radiographiques antérieurs, …)
- Le contrôle des renseignements préliminaires à l'examen et notamment la recherche d'une éventuelle contre-indication (grossesse, …)
est réalisé
- Le patient est informé sur la conduite de l'examen, les risques et les complications éventuelles
- L'intimité du patient est respectée
- La sécurité des biens du patient est assurée
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
III.3.2. Les conditions de réalisation des examens sont définies
- Les protocoles d'examens sont définis, disponibles, appliqués et actualisés
- Il existe une procédure de vérification de l'ensemble du matériel et des consommables nécessaires avant chaque examen
- Le personnel s'assure de la continuité des traitements en cours (perfusion, anti-coagulants, insuline, ..) à toutes les étapes de la prise en
charge
- Le personnel veille sur la sécurité, le confort et le respect de l'intimité du patient à toutes les étapes de la prise en charge
- La technique de réalisation de l'examen est adaptée au problème clinique posé et à l'état du patient
- La qualité technique et informative de l'examen est contrôlée
- Le patient n'est libéré qu'après avoir vérifié que l'examen est complet pour permettre l'interprétation
32/44
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
III.3.3. La prise en charge des urgences est organisée au sein du
cabinet/service d’imagerie
- Le cabinet/service d’imagerie est organisé pour réaliser les examens en urgence
- Il existe une liste des examens réalisables en urgence
- Le délai de prise en charge des examens urgents est défini en collaboration avec les services cliniques
33/44
III.4. Le cabinet/service d’imagerie interprète les examens, diffuse et archive les résultats
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
III.4.1. Les examens sont interprétés
- Tous les actes d'imagerie sont interprétés par un médecin qualifié en radiodiagnostic
- Dans le cas contraire, les examens qui ne font pas l'objet d'une interprétation systématique par un radiologue sont définis en accord avec
les correspondants concernés
- La liste des médecins habilités à interpréter chaque type d'examen est définie
- Des conditions matérielles d'interprétation correctes sont assurées (négatoscopes, éclairage ambiant, lampe spot, …)
- Les informations utiles à une interprétation pertinente sont disponibles (antécédents du patient, histoire de la maladie, examens
précédents, …)
- Le patient est informé oralement du résultat de l'examen, chaque fois que cela est souhaitable
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
III.4.2 Un compte-rendu écrit est réalisé
- Toute interprétation fait l'objet d'un compte-rendu écrit
- Une procédure décrit le contenu détaillé du compte-rendu (par exemple, le compte-rendu comporte le nom, le prénom et un numéro
d'identification du patient ou un numéro de dossier ou un numéro d'hospitalisation, …)
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
III.4.3. Les comptes-rendus sont validés
- Une procédure définit le mode de validation des comptes-rendus (par exemple : relecture et validation médicale avant diffusion)
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
III.4.4. Les résultats sont diffusés
- Une procédure définit les modes et les délais de diffusion des comptes-rendus
- Le secret médical est respecté lors de la diffusion des résultats
34/44
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
III.4.5. Les comptes-rendus sont archivés
- Tous les comptes-rendus sont archivés par le cabinet/service d’imagerie en tenant compte des obligations légales et réglementaires
- Une procédure définit les modes d'archivage des comptes-rendus
- Le mode d'archivage permet de retrouver facilement et rapidement le compte-rendu souhaité
35/44
III.5. Les incidents et accidents médicaux sont pris en charge dans le cabinet/service d’imagerie
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
III.5.1. Le cabinet/service d’imagerie est organisé pour prendre en charge les
incidents et accidents médicaux survenant dans ses locaux
LIBELLE DE LA QUESTION
III.5.2. La conduite à tenir dans les principaux types d'accidents et incidents
médicaux est formalisée, actualisée et connue de toutes les personnes
concernées
LIBELLE DE LA QUESTION
III.5.3. Une procédure décrit les modalités d'intervention des réanimateurs
dans le cabinet/service d’imagerie
- La liste des réanimateurs de garde est disponible dans le cabinet/service d'imagerie
- Les numéros de téléphone des réanimateurs sont affichés dans le cabinet/service d'imagerie
- Le numéro des urgences est affiché dans le cabinet/service d'imagerie
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
III.5.4. Un chariot d'urgence médicale est disponible dans le cabinet/service
d’imagerie
- Le chariot d'urgence est facilement accessible
- Il contient les médicaments et le matériel nécessaire pour répondre aux situations d'urgence
- Le chariot est entretenu et vérifié régulièrement
36/44
IV. MESURER, ANALYSER ET AMELIORER
IV. 1 La satisfaction des patients du cabinet/service d’imagerie est mesurée
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
IV.1.1. Le cabinet/service d’imagerie identifie régulièrement les besoins, les
attentes et les exigences de ses patients
LIBELLE DE LA QUESTION
IV.1.2. Le cabinet/service d’imagerie mesure périodiquement le degré de
satisfaction de ses patients
- Par exemple, des enquêtes de satisfaction sont réalisées, le taux de réclamation est mesuré, le nombre de plaintes et de remerciements
est estimé
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
IV.1.3. Une procédure décrit le mode de réalisation, de diffusion et
d’enregistrement des enquêtes de satisfaction des patients
37/44
IV.2. La satisfaction des autres clients du cabinet/service d’imagerie est mesurée
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
IV.2.1. Le cabinet/service d’imagerie identifie régulièrement les besoins, les
attentes et les exigences de ses autres clients
- Le cabinet/service d'imagerie a établi la typologie de ses autres clients, en tenant particulièrement compte des patients et des médecins
correspondants
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
IV.2.2. Le cabinet/service d’imagerie mesure périodiquement le degré de
satisfaction de ses différentes catégories de clients
LIBELLE DE LA QUESTION
IV.2.3. Les modes de mesure de la satisfaction sont adaptés aux différentes
catégories de clients
- Par exemple :
• des enquêtes de satisfaction sont réalisées auprès des médecins correspondants, des internes du service, du personnel du
cabinet/service, etc….,
• les remontées du terrain, les suggestions et les retours de conversations sont pris en considération,
• ……
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
IV.2.4. Une procédure décrit le mode de réalisation, de diffusion et
d’enregistrement des évaluations de la satisfaction des clients
38/44
IV.3. La satisfaction du personnel du cabinet/service d’imagerie est mesurée
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
IV.3. La satisfaction du personnel du cabinet/service d’imagerie est mesurée
- Une procédure décrit le mode de réalisation, de diffusion et d’enregistrement des méthodes de mesure de la satisfaction du personnel du
cabinet/service d’imagerie
- Par exemple, le personnel est interrogé sur son niveau de compétence, la formation continue, les relations avec les correspondants et les
services administratifs, …
39/44
IV.4. Les processus du cabinet/service d’imagerie sont mesurés
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
IV.4.1. Des indicateurs qualité sont définis, mis en place et mesurés
périodiquement par le cabinet/service d’imagerie
- Les indicateurs portent sur les processus (par exemple : délais de rendez-vous, délais d'attente, délais de résultats, quantité d'effluents
rejetés, …) et les résultats (par exemple : taux de films rejetés, arrêts de salle, …)
- Les indicateurs sont mis en œuvre sur la base de la méthodologie et des exemples fournis dans le guide SFR "Outils de mesure de la
qualité dans un service de radiologie et d’imagerie médicale : indicateurs qualité et enquêtes de satisfaction des clients"
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
IV.4.2. Le cabinet/service d’imagerie identifie et déclare ses
dysfonctionnements
- Le cabinet/service d'imagerie a identifié et mis en œuvre des indicateurs sentinelle (par exemple : chute d'une table, accident allergique
à un produit de contraste, infection iatrogène, …)
- Le cabinet/service d'imagerie a établi des fiches de déclaration d'incidents ou accidents
- Le cabinet/service d'imagerie respecte les obligations des vigilances sanitaires
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
IV.4.3. Les indicateurs qualité du cabinet/service d’imagerie sont synthétisés
dans des tableaux de bord
40/44
IV.5. Des audits internes sont réalisés périodiquement dans le cabinet/service d’imagerie
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
IV.5. Des audits internes sont réalisés périodiquement dans le cabinet/service
d’imagerie
- Des auditeurs internes ont été formés
- Une procédure décrit l'organisation, la planification, la réalisation et le suivi des audits internes
- Les audits internes portent sur les champs d’activités ayant une incidence sur la qualité
41/44
IV.6. Le cabinet/service d’imagerie mesure et analyse ses résultats
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
IV.6.1. Le cabinet/service d’imagerie confronte les résultats des mesures des
indicateurs aux objectifs qu’il a défini
- Les écarts entre les résultats observés et les objectifs sont évalués et sont un outil d’analyse des dysfonctionnements
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
IV.6.2. Le cabinet/service d’imagerie confronte les résultats des audits
internes aux objectifs qu’il a défini
- Les résultats des audits internes sont utilisées pour analyser les dysfonctionnements du cabinet/service d’imagerie
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
IV.6.3. Le cabinet/service d’imagerie compare ses résultats à ses résultats
antérieurs et/ou à des références extérieures
42/44
IV.7. Le cabinet/service d’imagerie réagit et améliore la qualité de ses prestations
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
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NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
A
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POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
A
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POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
A
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NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
IV.7.1. Les non-conformités constatées font l'objet d'actions correctives
LIBELLE DE LA QUESTION
IV.7.2. Les non-conformités potentielles font l'objet d'actions préventives
LIBELLE DE LA QUESTION
IV.7.3. Les résultats des évaluations de la satisfaction des patients sont
utilisés pour améliorer le fonctionnement et/ou la qualité des prestations du
cabinet/service d’imagerie
LIBELLE DE LA QUESTION
IV.7.4. Les résultats des évaluations de la satisfaction des autres clients sont
utilisés pour améliorer le fonctionnement et/ou la qualité des prestations du
cabinet/service d’imagerie
LIBELLE DE LA QUESTION
IV.7.5. Les résultats des évaluations de la satisfaction du personnel sont
utilisés pour améliorer le fonctionnement et/ou la qualité des prestations du
cabinet/service d’imagerie
43/44
LIBELLE DE LA QUESTION
A
B
C
D
NA
POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
IV.7.6. Les responsables du cabinet/service d'imagerie œuvrent pour que les
objectifs soient compris et partagés par chaque membre du personnel
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