1 - Cantax

Employer's name - Nom de l'employeur
1*1
ACME LIMITED
1234 KING STREET
OTTAWA, ON K1K 1K1
K1K1K1
Canada Revenue
Agency
Agence du revenu
du Canada
Year
Année
T4
STATEMENT OF REMUNERATION PAID
ÉTAT DE LA RÉMUNÉRATION PAYÉE
2016
Employment income - line 101
Revenus d'emploi - ligne 101
14
Payroll Account Number (15 characters)
Numéro de compte de retenues (15 caractères)
Province of employment
Province d'emploi
Income tax deducted - line 437
Impôt sur le revenu retenu - ligne 437
22
40,948 16
Employee's CPP contributions - line 308
Cotisations de l'employé au RPC - liane 308
I io I O N
54
Social insurance number
Numéro d'assurance sociale
12
123 456 782
Exempt - Exemption
CPP/QPP
El
PPIP
Employment code
Code d'emploi
24
Employee's QPP contnbutions - line 308
CPP/QPP pensionable earnings
Cotisations de l'employé au RRQ - ligne 308 Gains ouvrant droit à pension - RPC/RRQ
28
17
RPC/RRQ
AE
RPAP
First name - Prénom Initials - Initiales
18
556 89
RPP contributions - line 207
Cotisations à un RPA - ligne 207
• | Tayli!or, Robert
20]
88 Church St.
Omerville, ON
26
1,853 68
Employee's El premiums - line 312
Cotisations de l'employé à l'AE - ligne 312
Employee's name and address - N o m et adresse de l'employé
Last name (in capital letters) - Nom de famille {en lettres moulées)
6,685 97
El insurable earnings
Gains assurables d'AE
52
44
Charitable donations - see over
Dons de bienfaisance - voir au verso
46
Pension adjustment - line 206
Facteur d'éguivalence - igné 206
K1K1K1
Union dues - l i n e 212
Cotisations syndicales - ligne 212
3,666 00
RPP or DPSP registration number
N' d'agrément d'un RPA ou d'un RPDB
50
Employee's PPIP premiums - see over
Cotisations de l'employé au RPAP - voir au verso_
55
20720
0577072
PPIP insurable earnings
Gains assurables du RPAP
56
Approval code/Code d'approbation :
Other infomnation
{see over)
Autres
renseignements
{voir au verso)
Box-Case
42
Amount- Montant
Box - Case
Amount - Montant
Box - Case
_ _Annount ^Montant
Amount- Montant
Box - Case
Amount - Montant
61 20
Amount - Montant
Privacy Act Persona H nformation Bank number CRA FPU 005,150 and 125 / Loi sur la protection des renseignements personnels. Fichier de renseignements personnels numéro ARC FPU 005, 150 et 125
T4(10)
b Employs' identification number
Wages, tips, other compensation
12-1452258
L
C Employer's name
3
4
Social security wages
$
MAYBERRY GOLF EMPORIUM
6
Medicare wages and tips
29.650
$
City
ST
MAYBERRY
FLI 34205
ZIP code
'
9
676-76-7676
10 Dependent care benefits
12 See instrs. for box 12
Code
Amount
$
j - Statutory
lw employee
8 8 CHURCH
OMERVILLE,
ON
KlK
•
14 Other
1K1
430,
Allocated tips
$
11 Nonqualified plans
ROBERT TAYLOR
1.838.
Medicare tax withheld
$
Advance EIC payment
$
6 Employee's name (first, middle initial, last)
4.317.
Social security tax withheld
$
8
Social security tips
$
d Employee's social security number
Federal income tax withheld
29.650 $
Address
3 2 7 BOGEY WAY
2
29.650 1
Retirement
plan
•
Third-party
sick pay
•
Description
$
f
Employee's address and ZIP code
15 State
1aI
Employer's state I.D. No.
16 State wages, tips, etc.
17 State income tax
18 Local wages, tips, etc.
19 Local income tax
$
$
$
$
$
$
$
$
Q Wage and Tax
Statement
16
2 0 City
Locality name
1*1
16
— '
Agence des douanes
et du revenu du Canada
PENSION OR
SUPERANNUATION
18|
— '
Canada Customs
and Revenue Agency
LUMP-SUM
PAYMENTS
22 I
'
T 4 A - 2016
28]
OTHER
INCOME
PAIEMENTS
FORFAITAIRES
IMPÔT SUR LE
REVENU RETENU
AUTRES
REVENUS
381 FOOTNOTE
— '
CODES
RECIPIENTS NAME AND ADDRESS-NOM ET ADRESSE DU BÉNÉFICIAIRE
LAST NAME (IN CAPITAL LETTERS)
NOM DE FAMILLE (EN LETTRES MAJUSCULES)
FIRST NAME
PRÉNOM
12 SOCIAL INSURANCE NUMBEf
123 456 782
1912.56
22420.68
PRESTATIONS DE RETRAITE
OU AUTRES PENSIONS
INCOME TAX
DEDUCTED
STATEMENT OF PENSION. RETIREMENT,
ANNUITY AND OTHER INCOME
ÉTAT DU REVENU DE PENSION, DE RETRAITE, DE RFNTE OU D'AUTRES SOURCES
NUMÉRO D'ASSURANCE SOC - -:
IMPORTANT
TOR COMPLETION INSTRUCTIONS
OF THIS rORM. SEE REVERSE
VOIR AU VERSO LES INSTRUCTIONS
SUR LA FAÇON DE REMPLIR CE
FORMULAIRE.
FOOTNOTE CODES AND EXPLANATION:
EXPLICATION DES CODES DE NOTES
INITIALS
' INITIALES
CODES DE NOTES
il
TAYLOR, ROBERT
RECIPIENT S NUMBER
0351106
NUMÉRO DU BÉNÉFICIAIRE
88 CHURCH OMERVILLE
ONTARIO K1K 1K1
PAYERS NAME
CONSTRUCTION LONG INC.
1234 THORNWAY RD, BRAMPTON, ON
NOM DU PAYEUR
T4A
ATTACH TO YOUR INCOME TAX RETURN
À ANNEXER À VOTRE DÉCLARATION D'IMPÔT
SUR LE REVENU
RC-05-458
3770
Canada Customs
and Revenue Agency
Agence des douanes
et du revenu du Canada
1+1 STATEMENT OF BENEFITS — ÉTAT DES PRESTATIONS
Year
10 [ W o r k e r s corapensaHon benefits
2016
Année
281,96
Indemnités p o u r accidents d u t r a v a i l
n i
Social insurance number
id
T5007
Report code
123 456 782
0
Numéro d'assurance sociale
Code de genre de feuillet
L e montant inscrit dans la case 10 comprend la somme de 281,96$ que votre employeur vous a versée, à la suite de votre r é d a m a t i o u . et que la CSST lui a remboursée.
Recipient: Surname first, and full address (Print)
Payer: Name and full address (Print)
Bénéficiaire: Nom de famille d'abord, suivi de l'adresse au complet (en majuscules)
Payeur: Nom et adresse au complet (en majuscules)
HEALTH SECURITY OFFICE
TAYLOR
ROBERT
8 8 CHURCH
OMERVILLE
ONTARIO
1223 SHERBROOKE ROAD
K1K 1K1
R2R 3R3 LONDON, ONTARIO
• Attach to your federal income tax return
See information ou reverse
A annexer à votre déclaration de revenus fédérale
Voir les renseignements au v e r s o
••I
Canada Revenue
Agency
Actual amount of eligible dividends
Montant réel des dividendes
déterminés
[49'
Year
Année
Agence du revenu
du Canada
Dividend tax credit for eligible
dividends
Credit d'impôt pour dividendes
déterminés
Taxable amount of eligible dividends
Montant imposable des
dividendes détenninés
381.08
Actual amount of dividends other than
eligible dividends
Montant réel des dividendes autres
que des dividendes déterminés
If
m
STATEMENT OF TRUST INCOME ALLOCATIONS AND DESIGNATIONS
ÉTAT DES REVENUS DE FIDUCIE (RÉPARTITIONS ET ATTRIBUTIONS) T 3
2016
^
552.57
104.80
Dividend tax credit for dividends
other than eligible dividends
Crédit d'impôt pour dividendes autres
que des dividendes déterminés
Taxable amount of dividends other
than eligible dividends
Montant imposable des dividendes
autres que des dividendes déterminés
J32]
Bon ICast
Other information
(see the back)
Autres
renseignements
(lisez le verso)
Amount I Montant
25
268.33
Capital gains eligible for deduction
Gains en capital admissibles pour
deduction
Capital Gains
Gams en capital
0
m
Other income
Autres revenus
M
Trust year end
Fin d'année de la fiducie
Year
Année
50.36
9 0 1 fi
201 o
Month
M o
i
s
12
Amount / Montant
Box ICast
Footnotes - Notes
39.84
34
Box 26 - Interest Income
Trust's name and address • Nom et adresse de la fiducie
Rtclplant's name and address -Nom et adresse du bènèfielair*
INVESCO TRIMARK LTD.
5140 YONGE STREET
Suite 900
Toronto ON M2N 6X7
Taylor, Robert
88 Church St.
Omerville, ON K1K1K1
3784
account number
Numéro de compte
Recipient identification number
Numéro d'identification du bénéficiaire
12
T3 (08)
123- 456-782
14
Report code
Code du genre de feuillet
16
Beneflctary code
Code du bènAflclaJre
IlSl 1
For infQrmatiion, see the back.
Pour obtenir des renseignements,
lisez le verso.
1+1
Canada Revenue
Agency
Agence du revenu
du Canada
Actual amount of dividends
Montant rtiel des dividendes
détermines
l«l
1 56
Actual amoum at dividends othor
ihan eligible dividunds
Montant rficl des dividftnd^s aLitres
que dus dividendes déterminés
[23
Année
Taxable amount of eligible dividends
Montant imposable des dividendes
dètarminés
l»
2 26
TaïaDlR amount ol dividends other
ihfl» iiUgibie dividunds
Monrant imposublc des rtividpnrifis
aunes que des dividendes déterminas
Amount/Montant
42
STATEMENT OF TRUST INCOME ALLOCATIONS AND DESIGNATIONS
ÉTAT DES REVENUS DE FIDUCIE (RÉPARTITIONS ET ATTRIBUTIONS)
Dividend tax credit for eligible dividends
Crédit d'impôt pour dividendes
determines
Eïï
0 43
0 24
Dividend tax credit lor dividends
other than eligible dividends
CrRdil d'impôt pour dividRndns autres
que dus dividendes déienninus
Box/Case
Other income
Trust year end
Fin d'année delà fiducie
2016
Veaf
Annce
38 52
Month
Mois
12
Footnotes - Notes
0 24
Trust's name and address - Nom el adresse de la fiducie
Recipient's name {last name first} and address - Nom, prénom et adresse du bénéficiaire
ROBERT TAYLOR
SCOTIA CAPITAL INC.
SCOTIA PLAZA
40 KING ST. WEST
P.O. BOX 4085, STATION 'A'
TORONTO ON M5W 2X6
88 CHURCH STREET
OMERVILLE, ON K1K1K1
Recipient identification number
Numéro d'identification du bénéficiaire
T3 (08)
\jô_
Autres revenus
Amount/Montant
T3
Capiial gains cliyihle for deduction
Gains en capital admissibles
pout déduction
Capital Gains
Gams en capital
I»
1»
Other inlormalion
(see the back)
Autres
renseignements
(voir au verso}
2016
QI
123 456 782
Account number
Numéro de compte
k±
234-56787
Report code
Code du genre de feuillet
01 o
Beneficiary code
Code du bénéficiaire
For information, see the back.
Pour obtenir des renseignements,
lisez le verso.
1+1
Canada Revenue
Agency
Agence du revenu
du Canada
Actual amount of eligible dividends
Montant réel des dividendes
déterminés
K
9|59
Actual amount of dividends other
than eligible dividends
Montant réel des dividendes autres
que des dividendes déterminés
la
Taxable amount of eligible dividends
Montant imposable des dividendes
déterminés
h
13|91 S
Taxable amount of dividends other
than eligible dividends
Montant imposable des dividendes
autres que des dividendes déterminés
Ë
42 1
STATEMENT OF TRUST INCOME ALLOCATIONS AND DESIGNATIONS
ETAT DES REVENUS DE FIDUCIE {RÉPARTITIONS ET ATTRIBUTIONS)
2016
Dividend tax credit for eligible dividends
Crédit d'impôt pour dividendes
déterminés
Eïï
2 64,
Capital Gains
Gains en capital
Capital gains eligible for deduction
Gains en capital admissibles
pour déduction
Other income
Trust year end
Autres revenus
Fin d'année de la fiducie
1»
Amount/Montant
^
T O
I J
121
Dividend tax creditfor dividends
other than eligible dividends
Crédit d'impôt pour dividendes autres
queries dividendes déterminés
[39
Amount/Montant
Other information
(see the back)
Autres
renseignements
(lisez le verso)
/S
Year
Année
153|86
2016
Month
Mois
12
Footnotes-Notes
64 78
Trust's name and address - Nom et adresse de la fiducie
Recipient's name (last name first) and address - Nom, prénom et adresse du bénéficiaire
Cl INVESTMENTS INC.
151 YONGE STREET, EIGHTH FLOOR,
TORONTO, ONTARIO M5C2W7
ROBERT TAYLOR and MARY TAYLOR
88 CHURCH STREET
Administrator Xref No.:
OMERVILLE, ON
Administrator Name:
Dealer XRef No.:
K1K1K1
Receipt No. / N ° de Reçu:
Numéro de compte
T3(08)
See information on reverse
Voir information au verso
\u\
123 456 782
I0
3456795
N2
1+1
Canada Revenue
Agency
Agence du revenu
du Canada
T5
STATEMENT OF INVESTMENT INCOME
ETAT D E S R E V E N U S D E P L A C E M E N T S
QIC INTEREST / INTÉRÊT CPG
200298928
Year
|| Interest from Canadian Sources
2016
Année
211 Report Code
123 456 782
1,141.85
Intérêts de source
canadienne
Recipient's name (last name firsi) and address
Nom, prénom et adresse du bénéficiaire
22 j Recipient Identification Number
Code du feuillet
Numéro
d'identification
du bénéficiaire
23]
Recipient
type
Type de
bénéficiaire
0
291
Recipient account
345-678757
Numéro de compte
du bénéticiaire
Payer's n a m e a n d address - Worn e f adresse
CISC Trust Corporation
du
payeur
La Compagnie Trust CIBC
TAYLOR, ROBERT
88 CHURCH ST.
OMERVILLE, ON K1K 1K1
Servicing Branch/Agent Succursale de Service/Agent
CIBC T r u s t
corporation
110 MAIN ST.
OMERVILLE
ON K1K 2K1
For Recipient - Attach to your Income Tax Return
FOR INFORMATION, SEE THE BACK
Pour le bénéficiaire - Annexer à votre déclaration de revenus
POUR OBTENIR DES RENSEIGNEMENTS. LISEZ LE VERSO
T5 (09)
RC-09-407
I#l
Canada Revenue
Agency
Agence du revenu
du Canada
Dividends from Canadian corporations
2 4 J Actual anountoftKSNt cfvKjmds
1 2016
Federal credit
2 5 J Tamtfe amount of eistUe dMdends
7780.00
11281.00
11J Taxable anwurrç of dMdends other
J ttian eligible dividends
26 [ Dwidefid tax a a d t h r efigfcte (S«deiKls
T5
STATEMENT OF INVESTMENT INCOME
18
13 b t e m t fram Canadai scuces
Captai g a i n cMdends
2139.50
19 Dividend tax credit for dMdends other
lltian eligible Svtdendj
2l]
Report cade
O
22J
Reqpient nfentificrion number
123-456-782
231 Recipient type
1
Other intormation
(see the back)
EI
CAD
'orn^i Currency
ut
en
47X663
Recipient A c c o m
Recipient's name and address
MR. ROBERT TAYLOR
88 CHRUCH ST
OMERVILLE, ON K1K 1K1
Payer's name and address
TD WATERHOUSE
77 BLOOR STREET WEST
P.O. BOX 5999, STATION F
TORONTO, ONTARIO M4Y 2T1
• For Recipient - Attach to your Income Tax Return
For intormation. see the back
Canada Revenue
Agency
1*1
Agence du revenu
du Canada
YYYY
Fiscal period end
Exercice se terminant le
AAAA
NCE DIVERSIFIED FLOW
SUITE 2850, 130 KING STREET
P.O. BOX 104
TORONTO ON M5X1A4
MM JJ
Partner code
Code de l'associé
002
Filer's account number (15 characters)
Numéro de compte du déclarant (15 caractères)
|003
o
010
Partner's share (%) of partnership
Part de l'associé (%) dans
la société de personnes
005
123 456 782
0.252000
Recipient type
Genre de bénéficiaire
CAN
004
1
Total business income (loss)
Revenu (perte) total(e) d'entreprise
l020 l
579,857 00^
Total capital gains (losses)
Total des gains (pertes) en capital
030
TS072751
Country code
Code du pavs
Total limited partner business income (loss)
Revenu (perte; total(e) d'entreprise du commanditaire
777777772RZ0001
Partner's identification number
Numéro d'identification de l'associé
006
T5013
Statement of Partnership Income
État des revenus d'une société de personnes
Tax shelter identification number (see statement on reverse side •)
Numéro d'inscnption de l'abn fiscal (lisez l'énoncé au dos *)
Filer's name and address - Nom et adresse du déclarant
001
MM DP
2016-12-31
|
Capital cost allowance
Déduction pour amortissement
040
984 98
Partner's name and address - Nom et adresse de l'associé
Last name (print) - Nom de famille (en lettres moulées)
•
First name - Prénom
Initials - Initiales
TAYLOR ROBERT
88, CHURCH ST
OMERVILLEON K1K1K1
Box
Case
Code
Amount - Montant
104 USA
Box
Case
-127|39
Code
Amount - Montant
118
Box-Case
Code
589,632 loo
Box
Case
Other information - Autres renseignements
Code
Amount - Montant
132 |
Box - Case
Code
Box
Case
Other information - Autres renseignements
|
Code
Amount - Montant
13411
Box - Case
Code
Box
Case
Other information - Autres renseignements
|
Box - Case
l|67
046
Code
Amount - Montant
823 47
151
Code
Box
Case
Other information - Autres renseignements
Amount - Montant
Code
I
1511|
Box
Case
Amount - Montant
Code
105 USA
Box
Case
1,843|74
Amount - Montant
Code
118 | USA
Box
Case
188,295i00
Amount - Montant
Code
2)42
133
Box
Case
Amount - Montant
Code
17|38
128
Box
Case
Amount - Montant
Code
161 51
151 USA
Box
Case
Amount - Montant
Code
1
984198
Box - Case
Code
Other information - Autres renseignements
Box
Case
Code
Amount - Montant
Box
Case
Code
Box - Case
Code
Other information - Autres renseignements
Box
Case
Code
Amount - Montant
Box
Case
Code
Amount - Montant
Amount - Montant
|
Box - Case
Code
Box
Case
Other information - Autres renseignements
Code
Amount - Montant
Box
Case
Code
Amount - Montant
Box
Case
Code
Amount - Montant
Code
Amount - Montant
||
B ox - Case
Code
Box
Case
Other information - Autres renseignements
II
1
B DX - Case
Code
Box
Case
Other information - Autres renseignements
Code
_
B 3x - Case
Code
Box
Case
Other information - Autres renseignements
Amount - Montant
Box
Case
Code
Amount - Montant
Amount - Montant
Box
Case
Code
Amount - Montant
^
Code
1
Pnvacy Act. personal information bank number CRA PPU 047and CRA PPU 005
Loi sur la protection des renseignements personnels, fichier de renseignements personnels
ARC PPU 047 et ARC PPU 005
For Recipient - Attach to your income tax return 2
Bénéficiaire - Annexez à votre déclaration d'impôt sur le revenu 2
See recipient instructions
Voir les instructions du bénéficiaire
T5013(13)
Protected B when completed- Protégé B une fois rempli
Approval Code/Code d'approbation : RC-13-414
1*1
Canada R e v e i u * A g s n ^ S J * s v r b
Year
Année
23
12
T1204
GOVERNMENT SERVICE CONTRACT PAYMENTS
PAIEMENTS CONCRACTUELS DE SERVICES DU GOUVERNEMENT
Service payments only
84
Mixed services and goods payments
82
Paiements pour services seulement
Paiements composés de services et de biens
2016
Recipient type
Genre de
bénéficiaire
•- "-^nefrci;
1- Sole Proprietor - propriétaire unique
3- Corporation - société
4- Partnership - société de personnes
Sole proprietor's social msureance number
Numéro d'assurance sociale du propriétaire unique
o.oo
Receipient's Business Number
Numéro d'entreprise du bénéficiaire
61
123456782
000000000RP0000
Recipient's business name and address - Nom et adresse de l'entreprise du bénéficiaire
2,274.55
86
Partnership's filier identification number
Numéro d'identification du déclarant de la société de
personnes
Payer's Name - Nom du payeur
HUMAN RESOURCES AND SKILLS
DEVELOPMENT
TAYLOR ROBERT
88 CHURCH OMERVILLE
For more information
Pour plus d'information
ONTARIO K1K1K1
If sole proprietor, give name - Si propriétaire unique, indiquez le nom
Last Name - Nom de famille
First name - Prénom
IniUal - Initiale
TAYLOR ROBERT
Information for the recipient
Recipients copy
Copie du bénéficiaire
Renseignements pour le bénéficiaire
This copy is for your information. Do not send a copy
with your tax return.
Cette copie vous est fournie à titre de renseigements. Ne la
soumettez pas avec votre déclaration de revenus
The payer has sent a copy of this slip to the Canada
Revenue Agency.
Le payeur a envoyé une copie de ce feuillet à l'Agence du
revenu du Canada.
Box 82 — Service payments only — Amount of payments
reported for service contracts only. * Amounts reported in
this box are not included in box 84
Box 84 — Mixed services and goods payments —
Amount of payments reported for mixed services and
goods.
* These amounts are the totals payments, which may
include reinbursments, made to the business in the
calendar year. They do not include goods and services
tax / harmonized sales tax or provincial sales tax.
For mor information, visit out Web site at:
www.cra-arc.gc.ca/contractor call 1-800-959-5525.
Case 82 — Paiements pour services seulement— Le
montant des paiements déclarés pour les contrats de
service seulement. * Les montants déclarés dans cette case
ne sont pas inclus dans la case 84.
Case 84 — Paiements composés de services et de biens —
Le montant des paiements déclarés pour les contrats qui
incluent à la fois des services et des biens. *
* Ces montants sont le total des paiements, qui peuvent
inclure des remboursements, effectué à l'entreprise dans
l'année civile. Ils ne comprennent pas la taxe sur les
produits et services / taxe de vente harmonisée ni la taxe
de vente provinciale.
Pour en savoir plus, visitez notre site Web au:
www.cra-arc.gc.ca/contrat ou composez le
1-800-959-7775.
L/aiiâdsi
BMO
o
Nesbitt Burns*"
DATE
ATTACH TO Ï'ROVINC.WL ittl.i.m
SELF-DIRECTED RETIREMENT SAVINGS PLAN RECEIPT
REÇU DU COTISANT - REGIME DU REER AUTOGÉRÉ
PIAN NUMBER
FEB 20 2016 3 4 6 - 8 9 8 8 7 - 1 6
DATS
NUdÉRODURÉSIME
DURING THE R R S T »
DAYS OF I R E YEAR
DURINQTHEREMilNDER
OF THE YEAR
iAX PETUHN
BKNEXEZ C£TT!i FQRMULt A i/P7PE DECLARATION
D'IMPÔT PROVINCIAL SUR if REVENU
CONTOBUTOR IF OTHER TWN ANIAnAMT
$ 1500.00
PENOANTUESSOPREMBIS
JOURS OEUAIWEE
PENDAMTΠRESTE
DEL'AMÉE
NOM DU COTiaUfT SI AUTRE QUE LE RENTIER
CONTRIBUTOffS
SOCKL INSURANCE NUHBER
ANNUfTANTS
SOCHL INSUftANCE NUMBER
123
REER
456 782
ROBERT TAYLOR
tCffASSURUICESOCllUE
DU RENTIER
88 CHURCH ST
CONTRIWnoN W S IN WHOLE OR IN HOT, IN KIND
OMERVILLE, ON
OFFICIAL TAX RECEIfT
RE« ' • ' i i i n n l h i l É V I
W D'ASSURANCE SOCIALE
DUCONUSUCT
COTOATKW VERSÉE. EmÉREMENT OU
PARTIEUEieMr.BlWTURÉ
K1K 1K1
JOG 1 6 7 4 2 9
^
11'
•IEL. >..•"•:: ..-HLI
ASLiLa.''!.' • • •
1 INCOME IAX ACT
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Date
A sîngte df^om. A world of hop*.
, ^% The Terry Fox FoundaHon
Un Mul rêve. Un monde d'espoir.
OfflCïAi. TAX
RECEiPT
La FondaHon Terry Fox
mCU D'IMPÔT
•* ji&m
303 - 46165 Yale Road
Chilliwqck, B.C. V2P 2P2
303 - 46165, rue Yale
Chilliwack, C-B. V2P 2P2
If you Ve given a dollar, you are part of the Marathon of Hope ~ Terry Fox
Si vous avez donné un dollar, vous faites partie du Marathon de l'Espoir ~ Terry Fox
TAYLOR ROBERT D
2016-05-09
Rscsipf Number - Nuir-éro de Reçu
3224-2222-3334-6677
Site Number • Numéro de Sire
12345
Amount of DonaHon - Montant du Don
$ 250.00
8 8 CHURCH STREET
JflDJc
O M E R V I L L E , O N , K1K 1 K 1
Charitable Business Number 10809 9979 RROOOl - Numéro d'enregistrement: 10809 9979 RROOOl
Thank you
Merci
A u t h o r i z e d Signature - Signature Autorisée
Canoda Revenue Agency - www.cra-arc.gc.ca/charities - Agence du revenu du Canada - www.cra-arc.gc.ca/bienfaisance
OFFICIAL INCOME TAX RECEIPT
Mothers Against Drunk Driving*
L«f mena contre l'alcool au volant"
RECEIPT NUMBER:
TM22222033
Mothers Against DKank Driving (MADD Canada) / Les mères contre l'alcool au volant (MADD Canada)
2010 Winston Park Drive, Suite 500 • Oakviljè, ON L6H 5R7 • Charitable Reg. No. 13907 2060 RR0001
Telephone: (905) 829-8805 • Victim Support Line 1-800-665-MADD • http://www.madd.ca
Canada Revenue Agency: http://www.cra-arc.gc.ca/charities
TAYLOR ROBERT D
88 CHURCH STREET
Date Donation Received: 02/02/2016
Amount of Donation: 300.00$
Date Receipt Issued: 02/02/2016
OMERVILLE, ON, K1K 1K1
This is your Official Tax Receipt. Please keep this for your records. Thank you.
Andrew Murie
Chief Executive Officer
MADD Canada
Robert Taylor
123 456 782
Sjà,0
Canada Revenue
Agence du revenu
••1
Agency
du canada
.
.
Authorizing or Cancelling a Representative
Complete this form to cancel any existing authorizations on file or to give consent for us at the Canada Revenue Agency (CRA) to deal with
another person (such as your spouse or common-law partner, other family member, or accountant) as your representative for income tax
matters. Send this completed form to your tax centre, or call us at 1-800-959-8281 to immediately cancel a consent. You can also give or
cancel a consent by providing the requested information online through "Authorize my representative" on our Web site at
www.cra.gc.ca/myaccount.
Please read the previous two pages before you start completing this form.
Note
We will accept a change of address from only you or your legal representative. If you have recently moved, visit My Account on our
Web site, or call us at 1-800-959-8281 before submitting this form to ensure we have your correct current mailing address.
Part 1 - C l i e n t information
Complete this section to identify yourself and to give your account number. You will need to complete a separate copy of this form
for each account.
First name
Robert^
! Last name
[ JTaylor
Work telephone number
j Home telephone number
(416) 938-4456
Complete the one
that applies:
Individual
Social insurance number
j
123 456 782
!
Trust
Trust account number
T5
T5 filer identification number
1
T
j
HA
Part 2 - Cancelling one or more existing consent(s)
Complete this section only to cancel an existing consent. Check the appropriate box.
I
|
A. Cancel all consents.
I
!
B. Cancel the consent(s) given for the individual and/or firm identified below:
Name of individual
Name of firm
RepID
|
Business Number
Note
If you want another representative to act on your behalf for income tax matters for the account specified in Part 1, complete Part 3.
If not, go to Part 4.
Part 3 - Giving consent for a representative
If you are giving consent for an individual, enter the person's full name, or if you are giving consent for a firm, enter the name of the
firm. If you want us to deal with a specific individual in that firm, enter the person's full name. If you do not identify an individual at the firm,
you are giving your consent for us to deal with anyone from that firm.
Name of individual
Name of firm
Mark Smith
Daytime telephone number:
(416)888-1212
Extension:
Fax number:
Authorizing online access
You can authorize your representative to deal with us through our online services for representatives called "Represent a client".
You have to provide the RepID if your representative is an individual or the Business Number (BN) if your representative is a
business. The name of the firm given above must be the same name that is registered with the CRA Represent a client service at
www.cra.gc.ca/representatives. If the firm names differ, online access will not be granted. Our online services do not have a
year-specific option, so your representative will have access to all tax years.
RepID
9999999
T1013E
Or
Business Number
id
Your representative must have registered the BN with the CRA
Represent a client service.
Robert Taylor
123 456 782
T1013E
-Page 2
Part 3 - G i v i n g c o n s e n t for a representative (continued)
Authorizing a new representative will cancel all existing authorized representatives on file unless you check this box.
Check box A below to give consent for all tax years and specify the level of authorization or
Check box B below to give consent for a specific tax year or years and specify the level of authorization for each tax year.
Note
If you do not specify a level of authorization, we will assign a level 1.
j_XJ
A. All (past, present, and future) tax years
Level of authorization (specify either level 1 or 2):
jj-eyejj.
Box B below does not apply to you if you have given online access to a representative.
!
I
B. Enter the applicable tax year or years (past and/or present), and specify the level of authorization (level 1 or 2) for each tax year.
Tax year(s)
Level of authorization
Note
If this consent is for a trust account and the year-end is not December 31, enter the month and day of the year-end:
Month Day
Expiry date
Enter an expiry date if you want the consent to end at a particular time. Your consent will stay in effect until you cancel it,
it reaches the expiry date you choose, or when we are notified of your death.
Consent expiry date
Year Month Day
Part 4 - Signature
You or your legal representative (e.g., person with your power of attorney, a guardian, or an executor or administrator of your estate)
must sign and date this form. If you are signing and dating this form as the legal representative, send us a copy of the legal document
that identifies you as the legal representative, if you have not already done so.
By signing and dating this form, you authorize us to cancel the consent(s) indicated in Part 2 and/or deal with the individual and/or
firm identified in Part 3.
We will not pfocess this form unless it is signed and dated by you or your legal representative.
2017-02-02
Robert Taylor
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Print name
Date
Privacy Act Personal Information Bank number CRA/P-PU-005
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