ONIAM et CCI - Expert

ONIAM et CCI
Organisation, but, moyens et intérêt en odonto stomatologie
Ce cours est issu de l’article du Dr CAMILLERI (EMC octobre 2014)
Mise en place par la Loi du 4 mars 2002 (Loi Kouchner) sur le droit des malades et plus
particulièrement son titre IV, a instauré une procédure amiable d’indemnisation du
contentieux médical et a abouti à mettre en place un nouveau mode de règlement.
Cette procédure (inscrite au Code de la santé, donc qui revêt un caractère légal), s’ajoute, sans
se substituer à celles déjà existantes (administratives et judiciaire).
Cette loi scelle le fondement législatif du droit à l’indemnisation de l’accident médical non
fautif : L’aléa thérapeutique.
Le titre I de cette loi traite de la solidarité envers les handicapés et précise leurs droits dès la
naissance.
Le titre II, traite les relations entre les patients et les praticiens ou les services de soins. Il
parle des conditions d’accès au dossier médical et du devoir d’information renforcé.
Le titre III, traite de la qualité du système de santé et de la formation continue conventionnelle.
Le titre IV met en place un nouveau système de réparation du contentieux médical et expertal :
les experts en accidents médicaux.
La loi confirme :
- L’obligation de sécurité de résultat en ce qui concerne les produits de santé (fournir un
appareil dentaire sans défaut et sans danger).
- La présomption de responsabilité des établissements de soins en cas d’infection nosocomiale.
- L’obligation d’information claire complète et compréhensive par tous. La charge de preuve
de cette information revient au praticien ou à l’établissement.
- L’aléa thérapeutique sera indemnisé par la solidarité nationale représentée par une nouvelle
structure: l’ONIAM et non les assurances privées.
Les grandes nouveautés de cette loi :
- Uniformisation des régimes d’indemnisation des victimes du secteur privé et du secteur
public.
- Obligation d’assurance pour les professionnels de santé et les services de soins.
- Il est institué une responsabilité de droit en matière d’infection nosocomiale contractée dans
les établissements de santé.
- Il est institué une prescription unique (Médecine de ville ou établissement public) de dix ans
en matière de responsabilité médicale à compter de la date de consolidation du dommage.
- Création d’un dispositif de règlement amiable et d’indemnisation des victimes d’accidents
médicaux, les CCI.
- Création de l’ONIAM qui va gérer le règlement des conflits.
- Création d’une expertise spécifique en matière d’accidents médicaux qui s’accompagne
d’une liste nationale d’experts.
- Création de la CNAMed, placée directement sous la responsabilité des ministres de la santé
et de la Justice, qui va veiller à la cohésion de l’ensemble du système.
Durant les dix premières années on parlait de CRCI. Aujourd’hui, il faut utiliser la nouvelle
appellation de CCI.
La loi vise la mise en place de procédures simplifiées afin d’éviter le procès.
(Déjudiciarisation).
La saisine des CCI est gratuite.
La loi permet l’accès à demande d’indemnisation pour tous et pour tous les accidents (faute
ou pas).
Les CCI vont donc traiter les accidents fautifs (mise en cause de la responsabilité des acteurs
de santé) et non fautifs (aléas thérapeutiques).
Il s’agit d’un guichet unique pour les patients demandeurs de réparation par une procédure
simplifiée, gratuite et rapide que le préjudice ait été subi dans le système libéral ou dans un
établissement public.
Il existe une CCI par région.
Elles ont un statut de commission administrative mais elles ont une fonction voire un pouvoir
judiciaire en rendant leurs « avis » qui, dans la forme ressemblent assez aux décisions de
justice.
Il s’agit bien d’une décision de justice d’un tribunal arbitral qui se substitue bien aux
différentes instances judiciaires ou administratives.
Ce pouvoir est entre les mains de 21 personnalités :
- Le Président, magistrat de l’ordre judiciaire ou administratif.
- Trois représentants au titre des professions de santé.
- Quatre représentants au titre des personnalités qualifiées dans le domaine de la réparation
des préjudices corporels.
- Six au titre des usagers.
- Deux au titre des entreprises régies par le code des assurances.
- Deux représentants l’ONIAM (Ces quatre derniers étant les payeurs potentiels).
L’examen des dossiers :
En cas d’accident médical, la victime ou ses ayant- droits saisissent la CCI de la région où
s’est produit l’accident dont il se juge victime.
Trois points essentiels :
- La saisine est gratuite et sans obligation de se faire représenter par un avocat.
- La saisine suspend les délais de prescription et de recours contentieux.
- La saisine de la commission est facultative et il est toujours possible de s’adresser aux
juridictions classiques et ce à tout moment de la procédure.
Le patient se voit remettre un dossier à remplir et à compléter avec la liste des pièces à joindre.
A la suite de quoi il le renvoie à la CCI. La procédure prend date.
Les réunions de la CCI se font en formation de règlement amiable ou en formation de
conciliation.
Procédure de règlement amiable :
Lorsque la CCI se réunit en formation de règlement amiable, elle traite de trois types de
dossiers :
- Les examens des questions de recevabilité.
- Des questions de compétence.
- Les dossiers au fond.
Question de recevabilité :
Pour qu’un dossier soit recevable, il faut que le fait générateur de l’accident, soit postérieur au
5 septembre 2001.
Questions de compétence :
La demande doit répondre à une des conditions qui fixe le seuil de gravité de la victime :
- Un taux d’atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique supérieur à 24 %.
- Un arrêt temporaire des activités professionnelles (ex ITT) au moins égale à six mois
consécutifs ou six mois non consécutifs dans une période d’un an.
- Lorsque la victime est déclarée définitivement inapte à exercer l’activité
professionnelle qu’elle exerçait avant la survenue de l’accident médical, l’affection
iatrogène ou l’infection nosocomiale.
- Lorsque la victime présente un Déficit Fonctionnel Temporaire Partiel au moins égal à
50 % sur une durée de six mois consécutifs ou six mois non consécutifs sur une
période d’un an.
- Lorsque l’accident médical, l’affection iatrogène ou l’infection nosocomiale
occasionnent des troubles particulièrement graves, y compris d’ordre économique,
dans les conditions d’existence.
Si la CCI constate la recevabilité de la demande et constate sa compétence, une expertise au
fond va être missionnée.
Examen des dossiers au fond :
La CCI constate la recevabilité et sa compétence.
Elle étudie à la vue des pièces du dossier et du rapport d’expertise les circonstances, les
causes, la nature et l’étendue des dommages.
Elle écoute les parties représentées ou non par des avocats mais qui ne sont toutefois pas
obligés de se rendre à l’audience de la CCI.
Elle rend son avis qui sera notifié dans les plus brefs délais à l’ONIAM, au demandeur, au
professionnel ou service de soins, au fournisseur du produit et à l’assureur.
L’ensemble de la procédure ne doit pas excéder six mois.
Elle rend un avis sur le régime d’indemnisation (assurance en responsabilité civile
professionnelle du professionnel ou du service de soins, ou la solidarité nationale.
Ce dernier point sur la détermination du régime d’indemnisation établit le fait de la
responsabilité du praticien ou du service de soins, c’est-à-dire détermine s’il y a faute ou pas
et, dans ce dernier cas, si l’accident relève de l’aléa thérapeutique.
En cas d’accident médical non fautif et pour conclure à l’aléa thérapeutique, le rapport
d’expertise a encore et toujours toute son importance au-delà de l’intime conviction des
membres de la CCI « Lorsque la responsabilité d’un professionnel n’est pas engagée, un
accident ouvre droit à réparation des préjudices du patient au titre de la solidarité nationale,
lorsqu’ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et
qu’ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé
comme de l’évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité fixé le décret,
apprécié au regard de la perte de capacité fonctionnelle et des conséquences sur la vie privée
et professionnelle mesurées en tenant compte du taux d’IPP ou du taux d’ITT».
Pour répondre aux trois critères fixés par cet article et retenir l’aléa thérapeutique, les 21
membres de la CCI vont argumenter et discuter à partir des conclusions du rapport d’expertise,
et on peut comprendre dès à présent l’importance de sa forme rédactionnelle qui doit être
claire et compréhensive pout tous, professionnels de santé ou non.
Un avis est rendu qui vaut décision de justice. En effet, si la victime l’accepte cela a pour effet
d’éteindre toute action possible devant une autre juridiction.
Pour résumer, la CCI va donc émettre trois avis possibles :
- Dossier irrecevable.
- CCI incompétente.
- Dossier recevable, CCI compétente. La commission peut alors émettre trois avis
possibles valant décision de justice :
o Responsabilité avec faute du praticien ou du service de soins.
o Aléa thérapeutique.
o L’accident n’est que pour partie la conséquence d’une faute.
A partir du moment où la victime a reçu son accusé de réception du dossier complet, la CCI a
six mois pour rendre son avis et en informer toutes les parties. A la suite de quoi l’organisme
payeur (l’assureur en cas de faute, l’ONIAM en cas d’aléa thérapeutique ou de carence de
l’assureur) a quatre mois pour faire une offre d’indemnisation qui peut avoir un caractère
provisionnel en cas de non consolidation de la victime.
Dans ce dernier cas, le rapport d’expertise au fond doit avoir fixé une date de consolidation.
A la date prévue, la CCI demande un nouveau rapport dit «expertise en aggravation» et
constate lors de l’audience, l’aggravation ou la consolidation. L’organisme payeur fixe alors
le complément d’indemnisation.
L’infection nosocomiale
L’indemnisation de l’infection nosocomiale peut revêtir deux origines qui ont chacune leur
traitement et qui ont fait l’objet d’un régime spécifique.
L’infection nosocomiale est contractée dans un cabinet de ville :
- S’il est établi que le professionnel n’a pas commis de faute, c’est la solidarité nationale
qui indemnise (ONIAM).
- S’il est établi une faute du professionnel de santé et quelque soit le taux de gravité,
c’est son assureur qui prend en charge l’indemnisation.
L’infection nosocomiale est contractée dans u établissement de soins :
- Pour les taux d’AIPP inférieur à 25 % et en cas de présomption de faute de
l’établissement de santé (public ou privé), sauf à apporter la preuve d’une cause
étrangère à l’origine de l’infection, l’indemnisation se fait par l’assureur de
l’établissement.
- Pour les taux d’AIPP supérieur ou égaux à 25%, l’indemnisation se fait par la
solidarité nationale, l’ONIAM peut alors se retourner contre l’établissement de santé
s’il apporte la preuve d’une faute caractérisée de celui-ci.
PATIENT
Saisine de la CRCI du lieu du litige
Arrêt procédure
Ni faute
Ni aléa
Ni nosocomial
Tribunal Administratif si
hôpital.
Tribunal de Grande Instance
si libéral.
AVIS
Aléa ou infection
nosocomiale
FAUTE
Responsabilité du praticien
ou de l’hôpital
ONIAM
OFFRE
Refus de l’offre
Indemnisation si acceptation de l’offre
éteint toute autre procédure
Contentieux par les Commissions Régionales de Conciliation et d’Indemnisation des
Accidents médicaux (ONIAM).
Acte médical
ECHEC :
- de diagnostic
- de prévention
- de soins
Détermination de l’aléa thérapeutique.
Devoir
d’information
Contentieux Médical en France
Connaissances
avérées de la
médecine
AIPP : Taux d’atteinte permanente à l’Intégrité Physique et Psychique.
DFT : Déficit Fonctionnel Temporaire.
NonITT
: : Arrêt temporaire des activités professionnelles.
Ex
Faute: Troubles dans les Conditions d’Existence.
TCE
(Perte
de
TGI
: Tribunal
de Grande Instance.
chance)
ALEA THERAPEUTIQUE si 4
fois OUI :
Pas de faute. Lien de causalité.
Pas d’état antérieur.
Patient
CHOIX
Hôpital
Tribunal
Administratif
Cour d’Appel
Administrative
Système libéral
Tribunal de Grande
Instance du défendeur
CRCI/ CCI
Compétence si :
- Faits postérieurs au
05/09/2001
+
- Dossier recevable si :
- AIPP sup à 24 %.
- Ex ITT sup à 6 mois.
- Perte activité prof.
- DFT égal ou sup à
50% 6 mois.
Nouveau mode expertal en matière de responsabilité médical.
La loi du 4 mars 2002 a créé une CNAMed, dont un des rôles est la mise en place et la gestion
de la liste nationale des experts en accidents médicaux.
Pour faire acte de candidature sur la liste nationale des experts en accidents médicaux, les
professionnels de santé doivent justifier de leurs qualifications en matière d’expertise
médicale (Praticiens inscrits sur une liste d’une Cour d’appel ou de Cassation).
Les experts sont nommés pour une durée de cinq ans, renouvelables, soumis à une formation
continue et à une évaluation par les présidents des CCI. Ils peuvent être radiés.
Les CCI ont mis au point trois formulaires d’expertises types correspondant aux différentes
étapes de procédures :
- Expertise de seuil qui a pour but de déterminer la recevabilité d’un dossier ou la
compétence de la CCI.
- Expertises de fond : Ce type d’expertise ressemble en tous points à l’expertise
DINTILHAC demandée à l’expert judiciaire en responsabilité médicale. L’expert ou
le collège d’expert doit rendre son rapport dans les trois mois.
- Expertises d’aggravation : Cette mission type est la même que précédemment et se
présente sous la forme de quatre articles qui visent à apprécier l’aggravation ou
l’amélioration de la victime (consolidation).
Place de l’odonto stomatologie dans ce cadre juridique.
Le barème retenu par l’ONIAM et publié au journal officiel du 5 avril 2003 par décret 2003314 est sensiblement le même que celui du concours médical.
Comme on peut le deviner, le taux fatidique de 24 % n’est pas facilement atteint afin qu’un
dossier soit recevable pour la CCI, on peut penser que la grande majorité du contentieux
dentaire restera dans les mains des TGI, du moins pour les petites affaires.
Plusieurs cas où le fait dentaire associé aux conséquences d’ordre général aboutit à un taux
supérieur à 24% :
- Echec d’un traitement implantaire avec des pertes osseuses importantes.
- Destruction du plancher sinusien avec troubles respiratoires graves.
-
Projection d’implants dans le sinus avec communication bucco sinusienne entraînant
des troubles généraux.
Rhizalyse de plusieurs dents définitives suite à un traitement orthodontique.
Syndrome algo-dystrophique majeur de l’appareil manducateur.
Infection nosocomiale à streptocoque suite à la mise en place d’implant ou de
plusieurs extractions.
Dans ces dossiers traités par les CCI, le problème dentaire seul n’a jamais permis d’atteindre
les seuils de compétence.
3% des dossiers traités par les CCI concernent des problèmes de stomatologie et de chirurgie
maxillo faciale.