Nousty, le - Pau Nousty Sports Handball

PAU-NOUSTY-SPORTS
Affilié à
FEDERATION FRANÇAISE
DE HANDBALL
COMITE DEPARTEMENTAL
des PYRENEES ATLANTIQUES
N° 02 64 004
FICHE de RENSEIGNEMENTS et ENGAGEMENT CLUB 2015/2016
A compléter recto et verso
NOM du licencié : ……………………………………………
Sexe : M ☐
F☐
Né(e) le : ….. / ….. / ………..
PRENOM : ………………………………
Équipe : ……………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………CP. : ……………
Tél. domicile : ……………………………….
Ville : ….……………
Portable : …………………………………
Email (lisible) : ………………………………………………………… @ …………………………………………
Profession : ……………………………………………………Société : …………………………………………..
Établissement Scolaire : ………………………………………………
Si le licencié est mineur :
Mère :
NOM, Prénom :…………………………………………………………………………………………………..
Profession : ………………………………………………Société : ……………………………………………
Tél. domicile : ………………………………. Portable : ………………………………Pro : ………………
Email (lisible) : ………………………………………………………… @ .………………………………………
Père :
NOM, Prénom : ………………………………………………………………………………………………………
Profession : ………………………………………………Société : ……………………………………………
Tél. domicile : ………………………………. Portable : ………………………………Pro : ……………….
Email (lisible) : ………………………………………………………… @ ………………………………………
Responsable légal :
NOM, Prénom : ……………………………………………………………………………………………………….
Profession : ………………………………………………Société : ……………………………………………..
Tél. domicile : ………………………………. Portable : ……………………………Pro : ……………………
Email (lisible) : ………………………………………………………… @ ……………………………………
 Référent d’équipe jeune :
Nous souhaitons intégrer un parent référent dans chaque équipe jeune afin d’optimiser le
fonctionnement des différents collectifs. Les missions du ou des référents, seront exclusivement
logistiques et administratives.
Je souhaite devenir parent référent au sein de l’équipe de mon enfant. N’hésitez pas à me
solliciter si besoin.
 Rejoignez le club de bénévoles :
Le club de PAU NOUSTY SPORTS, comme toute association, a besoin de bénévoles pour assurer
le bon fonctionnement de sa structure. Vous n’aurez peut-être que quelques heures à nous consacrer
dans la saison, peu importe, l’addition de volontaires sera bénéfique pour le club.
Merci d’indiquer ci-dessous votre envie et votre disponibilité pour le club cette saison.
Je n’ai pas le temps nécessaire
Je suis intéressé pour devenir bénévole régulier du club
Je peux être disponible ponctuellement. N’hésitez pas à me solliciter si besoin.
Dans quel domaine aimeriez-vous nous apporter votre soutien ? Précisez ou cochez une case.
Vente de boissons et aide à la restauration
Billetterie
Sponsoring
Aide au secrétariat
Gestion du matériel
Table de marque
Autres : ………………………………………………………………………………………
 Engagement licencié(e) et autorisation parentale :
Je soussigné(e), (Nom) ………………………………. (prénom) ……….………………,
licencié(e) du PAU-NOUSTY SPORTS :
1° M’engage à pratiquer le handball au sein du PNS, à participer à toutes les rencontres organisées
pendant la saison sous les couleurs du PNS et à partir en car, mini bus, ou dans les voitures
personnelles des accompagnateurs (parents d’autres enfants ou bénévoles du club).
2° Autorise les responsables de l’encadrement à prendre, en cas d’urgence, toutes les dispositions
nécessaires à la prise en charge et aux soins éventuels du licencié y compris éventuellement
l’hospitalisation.
Pour le mineur licencié(e) :
Je soussigné, ………………………………………………, père, mère, représentant légal de
l’enfant ……………………………………………………, reconnais avoir pris connaissance des
points ci-dessus 1°et 2° , et les accepte.
Signature des parents
ou représentant légal :
Signature du licencié :
PAU NOUSTY SPORTS 5 rue du Béarn 64420 NOUSTY
2