Le traitement des hémangiomes intraoraux par le laser au CO2

Pratique quotidienne · formation complémentaire
Le traitement des
hémangiomes
intraoraux par le
laser au CO2
J. Thomas Lambrecht1, S. Stübinger2, Y. Hodel1
1
Clinique de chirurgie buccale, de radiologie et
de stomatologie du Centre de médecine dentaire
de l’Université de Bâle
2
Clinique de chirurgie restauratrice et de chirurgie
maxillo-faciale de l’Université de Bâle
Mots clés: hémangiome caverneux, hémangiome capillaire,
laser au CO2
Adresse pour la correspondance:
Prof. Dr Dr méd. J. Thomas Lambrecht
Klinik für zahnärztliche Chirurgie, -Radiologie,
Mund- und Kieferheilkunde
Zentrum für Zahnmedizin der Universität Basel
Hebelstrasse 3, 4056 Bâle
Tél. 061/267 26 06, fax 061/267 26 07
E-mail: [email protected]
Traduction française de Thomas Vauthier
(Illustrations et bibliographie voir texte allemand, page 349)
Introduction
Selon la classification de l’OMS, il est possible, en se basant sur
des critères histologiques, de différencier les hémangiomes capillaires, caverneux, veineux et épithéloïdes, de même que des
variétés complémentaires comme l’angioblastome ou le granulome pyogène. De plus, on distingue un grand nombre de formes
particulières, comme par exemple l’hémangiome artério-veineux,
l’hémangiome intramusculaire ou la forme dite hémangiomatose, telle qu’elle est observée en cas de syndrome de KasabachMeritt, de syndrome de Hippel-Lindau ou de syndrome de
Klippel-Trenaunay (MACGUINESS & GUENTHER 2002; MUELLER-
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Les hémangiomes intraoraux sont des néoplasies
vasculaires bénignes situés
dans les régions de la muqueuse buccale, qui se composent de vaisseaux sanguins de faible diamètre et
qui, lors d’une excision chirurgicale conventionnelle,
risquent de provoquer des
hémorragies importantes.
Pour cette raison, on exploite de plus en plus l’effet
coagulant des rayons laser
superpulsés qui, à l’instar
du laser au CO2, permettent
d’obtenir une vaporisation
peu douloureuse des tissus.
Cette modalité thérapeutique a été utilisée par les
auteurs pour traiter de manière minimalement invasive et sans récidives, 52
hémangiomes localisés par
exemple sur la face interne
de la joue, le bord de la langue ou la lèvre. Dans tous
les cas, la guérison s’est
déroulée sans irritations ni
complications. Toutefois,
des signes de délais prolongés de la cicatrisation et
guérison de la plaie ont été
observés dans certains cas.
En outre, il convient d’évoquer le problème du diagnostic différentiel par rapport au sarcome de Kaposi.
En dépit du fait que le clinicien dispose, outre le laser
au CO2, de nombreuses
autres méthodes alternatives pour le traitement des
hémangiomes, tels que par
exemple la sclérothérapie
ou l’embolisation, force est
de constater que le laser au
CO2, en raison de la technique opératoire entraînant
un minimum d’hémorragies
et de ses propriétés ménageant les tissus, représente
un outil très propice pour
l’ablation chirurgicale des
hémangiomes intraoraux.
LESSMANN et coll. 2001). Alors que ces dernières variétés se manifestent principalement dans des organes et tissus extraoraux,
les hémangiomes capillaires, caverneux et artério-veineux peuvent également être localisés dans la cavité buccale. Les localisations les plus fréquentes au niveau de la sphère intraorale sont
Le traitement des hémangiomes intraoraux par le laser au CO2
alors les joues, la langue, les lèvres et le palais (DOYLE et coll.
1997; SALINS et coll. 1997; TOIA et coll. 2003). Dans notre clinique,
nous traitons depuis plus de dix ans par le laser au CO2, non
seulement des lésions bénignes des muqueuses buccales, mais
également des malformations vasculaires. Ainsi, nous avons
réalisé jusqu’à présent un nombre total dépassant 500 opérations
assistées par le laser au CO2, auprès de plus de 400 patients. La
présente contribution a comme objectif de passer en revue le
traitement des hémangiomes intraoraux à l’aide du laser au
CO2.
Matériel et méthodes
Au cours de la période entre le 1er janvier 1993 et le 31 décembre
2002, nous avons procédé dans le cadre de notre clinique à 52 excisions d’hémangiomes réalisées à l’aide du laser au CO2, auprès
de 49 patients (hommes et femmes) dont l’âge moyen était de
57 ans. Les deux types de lasers utilisés ont été l’Electro-Optic
Laser GMP et le NovaPulse Luxar, modèle LX-20SP (société
Opus Dent, Israël).
Le procédé chirurgical est identique pour toutes les interventions
par le laser au CO2, et il se déroule selon le schéma suivant: le
trait de l’incision souhaité est tout d’abord marqué sur la surface
de la muqueuse, avant qu’une anesthésie locale ne soit réalisée
sous forme d’une anesthésie régionale ou tronculaire.
L’excision proprement dite à l’aide du laser au CO2, est effectuée avec une puissance de 4 à 6 watt en mode superpulsé et
en mode continu (continuous wave/cw), en veillant à assurer un
contrôle constant du faisceau lumineux du laser. Afin d’obtenir
un minimum d’hémorragie au niveau de la plaie et d’assurer
une hémostase optimale, d’éventuels vaisseaux saignants dans
la région de l’incision sont vaporisés à la fin de l’intervention.
Pour protéger les plaies qui sont laissées ouvertes durant la cicatrisation, celles-ci sont recouvertes par une couche de Solcoseryl®
pâte adhésive dentaire et des contrôles postopératoires sont effectués à des intervalles rapprochés.
Présentations de cas
Le volet suivant de la présente contribution a pour but d’illustrer,
à l’aide de quatre cas cliniques traités dans le cadre de notre
clinique, le tableau clinique, y compris le diagnostic différentiel,
ainsi que la procédure chirurgicale lors du traitement par le laser
au CO2. Il s’agissait de patients présentant différentes localisations d’hémangiomes intraoraux.
Cas no 1:
Un patient âgé de 60 ans a été adressé à notre clinique avec le
diagnostic de suspicion d’un hémangiome au niveau de la face
interne de la joue droite (fig. 1). En raison du volume et de la
localisation de la tumeur, nous avons procédé à l’ablation in toto
de la lésion sous anesthésie locale (fig. 2). Pour les paramètres de
réglage du laser, nous avons choisi une puissance de 4 watt en
mode continu (continuous wave/cw) pulsé. Ces paramètres de
réglage ont permis d’obtenir une bonne coagulation tissulaire;
de ce fait, il a été possible de renoncer à d’autres moyens complémentaires d’hémostase (fig. 3). Du fait que le traitement par
le laser au CO2 est une méthode ménageant extrêmement bien
les tissus, à condition de respecter des paramètres adéquats de
réglage du faisceau, une tendance très favorable à la cicatrisation
de la plaie a été observée chez ce patient, dès le deuxième jour
postopératoire (fig. 4). Le résultat de l’examen histopathologique
a conclu qu’il s’était agi en l’occurrence d’un hémangiome bénin
associé à une hyperplasie endothéliale papillaire intravasculaire
(fig. 2). La guérison de la plaie a été terminée deux mois après
l’intervention (fig. 5).
Cas no 2:
Une patiente âgée de 51 ans souffrait depuis plusieurs années
d’un hémangiome à croissance lente qui était localisé sur le bord
droit de la langue; au moment de la première consultation dans
notre service, la lésion avait un diamètre d’environ trois centimètres (fig. 6).
Lors de l’examen clinique, il a été possible de «vider» l’hémangiome par compression, bien qu’il ait été de consistance relativement ferme. Du fait que l’hémangiome était gênant lors de
l’élocution et que la patiente se mordait la langue à certaines
occasions, nous avons procédé à l’ablation chirurgicale de la
tumeur à l’aide du laser au CO2 après une anesthésie tronculaire bilatérale des nerfs linguaux. Afin de stimuler une cicatrisation aussi rapide que possible, la plaie a été recouverte par
des applications répétées de Solcoseryl® pâte adhésive dentaire.
Le contrôle postopératoire effectué trois jours après l’intervention a dès lors permis d’observer que la région de la plaie était
exempte d’infection et de signes de saignement postopératoire
(fig. 7). Le diagnostic histopathologique a conclu à un hémangiome caverneux (fig. 8). Après trois semaines, la cicatrisation
ouverte de la plaie était pour ainsi dire terminée (fig. 9).
Cas no 3:
Un patient âgé de 67 ans avait consulté deux ans auparavant alio
loco en raison du diagnostic d’un hémangiome de faible volume
situé sur la lèvre inférieure, sans qu’il ait souhaité, à ce momentlà, faire traiter la lésion. Après un temps de réflexion, il s’est
présenté dans notre clinique en exprimant le désir de faire enlever cet hémangiome dont la taille s’était agrandie entre-temps.
Lors de la première consultation dans notre service, la lésion se
présentait sous forme d’une protubérance de couleur rougebleuâtre localisée sur le côté droit de la lèvre inférieure. La tumeur était surtout visible lorsque le patient parlait ou riait
(fig. 10). Le traitement chirurgical subséquent consistait en une
excision circulaire par le laser au CO2 superpulsé avec une puissance de 4 watts, en mode continu (continuous wave/cw). A la fin
de l’intervention, la plaie a été recouverte par du Solcoseryl®.
L’examen histopathologique du matériel prélevé, effectué par la
suite, a confirmé le diagnostic d’un hémangiome caverneux
partiellement sclérosant (fig. 12). A l’instar des deux autres cas
évoqués plus haut, le cicatrisation de la plaie s’est déroulée sans
aucune complication ultérieure (fig. 13 et 14).
Cas no 4: attention au diagnostic différentiel!
Un patient âgé de 46 ans est venu consulter dans notre clinique
en raison d’une lésion qui présentait, sur le plan clinique, les
caractéristiques d’un hémangiome. La tumeur était située sur le
palais dur, directement au-dessus du trou palatin postérieur au
niveau de l’émergence de l’artère palatine postérieure (fig. 15).
L’excision de la lésion (à l’aide du laser au CO2) s’est déroulée
sans complications ni hémorragie, même si cette localisation est
en général redoutée. Si lors de l’intervention aucune suspicion
de diagnostic différentiel autre n’est apparue, l’examen histologique subséquent (fig. 17) a toutefois conclu au diagnostic d’un
sarcome de Kaposi. Il s’est avéré que la patient était en fait séropositif pour le VIH, sans que ce diagnostic ait été connu avant
l’ablation du sarcome de Kaposi.
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Résultats
Sur une période de 10 ans (du 1er janvier 1993 au 31 décembre
2002), nous avons procédé dans le cadre de notre clinique à un
nombre total de 52 excisions d’hémangiomes par le laser au CO2,
auprès de 49 patients (27 hommes et 22 femmes). Chez trois
patients, deux hémangiomes respectivement ont été excisés.
L’âge moyen des patients a été de 57 ans (fourchette de 23 à
87 ans). Les localisations des lésions traitées sont résumées dans
le Tableau I; au niveau de la cavité buccale, les hémangiomes
étaient situées sur la langue, la muqueuse des joues et sur le
plancher buccal. La majorité des hémangiomes caverneux excisés
intéressaient la région des lèvres, dont en particulier la zone du
rouge de la lèvre; un hémangiome était localisé sur la peau. Parmi
les diagnostics histopathologiques, il a été observé une prépondérance d’hémangiomes caverneux (83%) et une proportion
significativement plus faible d’hémangiomes capillaires. Un
patient s’est plaint de douleurs postopératoires qui ont cependant bien répondu à un traitement par un médicament antiphlogistique, respectivement analgésique à base de stéroïdes. Des
saignements postopératoires se sont manifestés chez deux patients; ces hémorragies ont pu être taries par une compression
locale à l’aide d’un tampon, sans qu’il n’ait été nécessaire de
procéder à une opération supplémentaire. Dans tous les cas, les
plaies ont été laissées ouvertes durant la phase de la cicatrisation,
sans que ne soient survenu des problèmes esthétiques, en particulier dans la région du rouge de la lèvre (40% des hémangiomes de tous types confondus!; fig. 18).
Discussion
Les hémangiomes congénitaux, dont la prévalence s’élève à 1 à
3% des nouveau-nés (PRATT 1967) sont bien plus fréquents que
les hémangiomes intraoraux; la forme congénitale touche essentiellement les filles, dans une proportion supérieure de trois
fois celle des garçons (BOWERS et coll. 1960). Cette tumeur vasculaire bénigne tend en général à régresser spontanément,
de sorte qu’à l’âge de 5 ans, 50%, et à l’âge de 7 ans, 70 à 90%
des hémangiomes congénitaux ont disparu (WALLACE 1953). En
dépit de cette évolution généralement favorable, dans certains
cas des séquelles sont susceptibles de persister, telles que des
rides marquées ou des hypopigmentations de la peau, des atrophies tissulaires, des télangiectasies ou des ulcérations. Dans des
cas graves, ce type de tumeur peut même entraîner des déformations importantes des tissus mous et des cartilages dans la
région du nez et des oreilles (PHILPP et coll. 1994). Afin de prévenir de telles conséquences graves d’une involution spontanée
incomplète ou à évolution extrêmement lente, l’attitude actuelle
consiste à intervenir à titre prophylactique par des moyens thérapeutiques appropriés dès un stade précoce, lorsque le volume
des hémangiomes est encore relativement restreint. Parmi les
Tab .I
Localisation, type et nombre des hémangiomes excisés
Langue
Muq. buccale
Lèvre
Peau
Total
358
Caverneux
Capillaire
Total
7
17
18
1
1
5
3
8
22
21
1
43
83%
9
17%
52
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modalités thérapeutiques utilisées par le passé, les méthodes
suivantes étaient au centre de l’intérêt: la radiothérapie (LI et coll.
1974), l’électrocoagulation, l’embolisation (BRAUN et coll. 1985),
la sclérothérapie, la cryothérapie (REISCHLE & SCHULLER-PETROVIC
2000), l’application de stéroïdes et d’interféron (ELSAS & LEWIS
1994; STRATTE & TOPE 1997), ainsi que l’excision chirurgicale et le
traitement par laser. Alors qu’à l’exception de la radiothérapie
toutes les autres formes de traitement sont encore utilisées à
l’heure actuelle, le laser s’est profilé de plus en plus en tant que
standard en matière de concept thérapeutique moderne et de
qualité supérieure. Outre le laser au CO2, ce sont actuellement
surtout le laser à colorant (dye laser) et le laser Nd:YAG qui sont
utilisés pour le traitement des hémangiomes (POETKE et coll.
1996).
Le laser à colorant était le premier type de laser dont l’effet était
basé sur le principe de la photothermolyse sélective; de ce fait,
le laser à colorant était conçu en premier lieu pour le traitement
efficace et grevé de peu d’effets secondaires des pigmentations
superficielles et des lésions vasculaires (TAN et coll. 1989; GOLDMAN et coll. 1993). Dans la plupart des cas, la rhodamine organique et fluorescente, à une concentration de 10–4 mol/l, constitue
le médium actif de ce type de laser.
Pour ces raisons, le laser pulsé à colorant convient en premier
lieu à l’ablation des hémangiomes capillaires congénitaux dits
«taches lie de vin» («port wine stains») et d’autres malformations
vasculaires superficielles pigmentées de la peau (LOO & LANIGAN
2002). Force est toutefois de constater que l’efficacité du laser à
colorant est inférieure à celle du laser au CO2 pour le traitement
des hémangiomes. En effet, alors que les rayons du laser à colorant permettent bien de traiter des hémangiomes de faible taille
et à un stade précoce d’évolution (POETKE et coll. 2000), les anomalies vasculaires plus volumineuses ou situées plus en profondeur des tissus ne montraient en revanche aucune réaction à
l’égard de l’effet photothermolytique. En outre, le traitement des
hémangiomes mixtes entraîne une involution incomplète des
vaisseaux impliqués, de sorte qu’il n’est alors pas possible d’arrêter la croissance ultérieure et la prolifération en profondeur des
structures tissulaires non éradiquées (ASHINOFF & GERONEMUS
1991).
Contrairement à ce qui précède, le laser au CO2 permet de traiter
avec succès des hémangiomes dans les couches sous-épidermiques également. En raison de sa longueur d’ondes de 10,6 µm,
il se caractérise d’une part par une absorption maximale dans
l’eau intra- et extracellulaire (ROMANOS 1999) et d’autre part par
des profondeurs variables de pénétration. Ces deux propriétés
font du laser au CO2 un outil permettant de coaguler des vaisseaux sanguins et d’en vaporiser les structures grâce à un échauffement important (> 300 °C) mais très circonscrit.
Le faisceau du laser au CO2 ne subit pour ainsi dire aucune dispersion, ni réflexion ou transmission. Ces caractéristiques ont
pour conséquence une excellente visibilité du champ opératoire
du fait de la bonne hémostase en cours d’intervention. Par la
réduction de la durée des impulsions en mode pulsé, l’opérateur
peut en outre influencer lui-même l’intensité de l’effet de coagulation. Il convient toutefois de tenir compte du fait qu’en cas de
caléfaction optique, il y a un risque de création d’un plasma; ces
phénomènes sont susceptibles de survenir, soit en mode pulsé,
soit en cas d’un temps d’exposition prolongé en mode continu et
risquent alors de provoquer une zone de nécrose par coagulation
d’une largeur de 80 à 400 µm sur les bords de l’incision. La lésion
thermique qui en résulte se caractérise par une zone de dénaturation tissulaire de largeur variable associée à des modifications
des berges de la plaie suite à la coagulation. La zone est alors
Le traitement des hémangiomes intraoraux par le laser au CO2
recouverte de débris tissulaires calcinés, appelés produits de
carbonisation (KELLER et coll. 1995). Par la suite, ces phénomènes
entraînent des troubles de la cicatrisation de la plaie, de sorte que
la régénération des tissus peut alors se prolonger de 3 à 10 jours
en comparaison avec la chirurgie conventionnelle.
Côté positif, il convient de relever que la technique d’incision
extrêmement précise du laser au CO2 réduit sensiblement le
risque de formation de brides cicatricielles ou de chéloïdes au
cours de la guérison postopératoire (ZEINOUN et coll. 2001); cet
avantage se manifeste de manière favorable non seulement dans
le cas spécifique de l’excision d’hémangiomes, mais également
lors des traitements des lésions persistantes au niveau de la peau
suite à la phase d’involution des hémangiomes congénitaux.
Selon l’une des hypothèses discutées, cette observation s’expliquerait par le nombre réduit de myofibroblastes présents dans
les tissus voisins de l’excision effectuée par le laser. En outre,
après des interventions par le laser au CO2, la région impliquée
ne subit qu’une contraction cicatricielle relativement peu importante. Dans une publication récente, BORNSTEIN et coll. (2003) ont
relevé l’avantage de l’interprétation histologique aisée des biopsies prélevées par le laser au CO2. Cet argument est valable non
seulement pour les biopsies, mais également pour les pièces
d’exérèse complète d’hémangiomes.
En raison des effets évoqués sur les tissus, le laser au CO2 est
également utilisé depuis longtemps pour le traitement des hémangiomes situés en profondeur et/ou étendus sur une large
surface. Il est à noter qu’il existe en principe à titre d’alternative
la possibilité de traiter ces types particuliers d’hémangiomes par
le laser Nd:YAG également.
Le laser Nd:YAG est un laser à corps solide qui émet de la lumière
infrarouge d’une longueur d’onde de 1064 nm; le doublement
de la fréquence à l’aide d’un cristal de KTP (laser potassium-titanyl-phosphate) permet de réduire de moitié la longueur d’onde
qui est alors de 532 nm. Ce laser se base sur le principe de la
fluorescence atomique qui, par pompage optique dans un système de configuration à quatre niveaux, provoque une inversion
de population dans le milieu stimulé.
L’utilisation de lampes flash couplées au laser rend possible,
outre le mode continu (continuous wave/cw), d’exploiter d’autres
techniques d’application, telles que le mode à impulsions longues ou à modulation de qualité. L’inconvénient décisif du laser
Nd:YAG par rapport au laser au CO2 est que chacun des trois
modes de fonctionnement évoqués nécessite un appareil séparé.
Qui plus est, son spectre électromagnétique de 1064 nm se caractérise par une affinité plutôt faible par rapport à l’eau et
l’hémoglobine; de ce fait, le laser Nd:YAG pénètre sans trop
d’obstacles la muqueuse buccale et jusqu’à des profondeurs
de 5 mm dans les couches sous-épidermiques (FANKHAUSER &
KWASNIEWSKA 2002). Dans ces cas, il peut en résulter, à l’état non
focalisé, un effet de dispersion marqué et des lésions par coagulation au niveau des tissus (HAINA et coll. 1987).
Bien que cet effet de coagulation fasse du laser Nd:YAG une
méthode propice pour le traitement des hémangiomes congéni-
taux situés en profondeur, il comporte le risque de provoquer des
effets secondaires non négligeables, tels que des cicatrices marquées, en raison de l’importante profondeur de pénétration et
de l’effet non spécifique dans la sphère intraorale. Pour le traitement des hémangiomes situés dans des zones très difficilement
accessibles, comme la région postérieure du palais, le laser au
CO2 se distingue par un certain nombre d’avantages décisifs, non
seulement par rapport aux techniques chirurgicales conventionnelles, mais également par rapport aux autres lasers. L’une des
raisons en est la manipulation tridimensionnelle plus aisée que
lui confèrent l’utilisation de pièces à main spéciales et le développement de la technologie des conducteurs optiques creux
(hollow glass guide technolology).
Or, ce n’est pas seulement la souplesse de l’équipement, mais
également la possibilité de coupler le laser au CO2 à un microscope opératoire, à un endoscope ou à un robot opératoire («robotor») qui en font un instrument supérieur à toutes les autres
méthodes et techniques opératoires conventionnelles. Qui plus
est, le laser au CO2 se distingue par une autre caractéristique
favorable, du fait qu’il permet non seulement de coaguler les
tissus des hémangiomes, comme c’est le cas pour le laser Nd:
YAG, mais d’effectuer des excisions in toto de ces lésions. Cette
possibilité revêt une importance non négligeable, en particulier
lors d’interventions dans la région esthétiquement sensible des
lèvres.
Un autre avantage associé à l’utilisation du laser au CO2 réside
dans le fait qu’il permet également d’oblitérer les vaisseaux
lymphatiques; ceux-ci se régénèrent toutefois successivement
environ 8 à 10 jours après la prolifération de nouveaux capillaires
(WERNER 1992).
Force est de constater que dans l’ensemble le laser au CO2 représente une technique opératoire optimale pour l’ablation des
hémangiomes intraoraux, en raison de la précision élevée lors de
l’excision des tissus, du faible risque de lésions «collatérales» des
tissus adjacents, du saignement minimal en cours d’intervention,
de même que du fait qu’il n’entraîne que relativement peu de
douleurs postopératoires. Etant donné que jusqu’à présent,
aucune réaction allergique aux rayons du laser au CO2 n’a été
décrite et que le faisceau laser permet d’opérer sans contact avec
le champ opératoire et dans des conditions stériles, les risques
de complications lors de traitements ambulatoires sont réduits
au minimum, à l’exception des risques intrinsèques spécifiques
dont il convient de tenir compte lors de l’utilisation de tous les
lasers du type classe 4.
L’excision des lésions tissulaires intraorales bénignes, telles que
par exemple les hémangiomes capillaires et caverneux, à l’aide
du laser au CO2 représente une méthode opératoire minimalement invasive et ne nécessitant aucune suture; cette technique
permet le traitement sûr et sans risque de récidives des hémangiomes, également dans les couches sous-épidermiques. Pour
ces raisons, cette technique opératoire est supérieure à bien des
égards à la plupart des autres modalités thérapeutiques.
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