Crise d`Asthme - Prise en charge aux urgences

Crise d’Asthme
Prise en charge aux urgences
Dr C. Arnaud, Dr N. de Suremain
Service des Urgences Pédiatriques
Hôpital Armand Trousseau, Paris
9ème CFP2A, le 16 nov 2013
Introduction
Place des urgences
A Paris enquête chez NRS prévalence RS 28% :
11% recours aux Urg, 6% Hosp Herr, Rev Mal Respir 2012
Admission pour asthme 14 services de pédiatrie :
48% 3-5ans ; 27% non diag avant l’admission
57% déjà hosp pour asthme Furhman, Arch Pediatr 2010
Une des premières causes aux Urg 5-20%
Les données de la littérature récente
– Protocole de soins
– Modalités thérapeutiques
Application dans le service
Protocole de soins
Enquête 24 services d’urgences pédiatriques :
21 ont un protocole de soin Ploin, Arch Pediatr 2012
Aide à la décision
Organisation rationnelle des soins
Evaluation de la gravité (pré requis EPP)
Qualité du protocole
Implémentation dans la pratique
Evaluation de la gravité
Guidelines
VEMS-DEP
GINA 2002
L’Her, Réanimation 2002
Cydulka, Ann Emerg Med 2005
Marguet, GRAPP 2007
Evaluation de la gravité
Score clinique
(DEP pas en pratique)
Score sur items (fonction de la distribution, de la
valeur discriminative, des intercorrélations)
Coefficient de gravité (admission-sortie /hosp)
Coefficient de réactivité (réponse au TTT < 2h)
Cohérence interne
Fiabilité inter évaluateurs (IDE / Médecins)
Pour tous les patients (aucun score pour évaluation
globale de la maladie asthmatique)
Items faciles et reproductibles
Score PASS / PRAM / RAD
Validés en
Prospectif :
Gravité
Réponse TTT <2h
Hosp/sortie
Gouin, Acad Emerg Med 2010
Mais pas :
Prédiction admission
Durée d’hosp
Rechutes
Score RAD (FR, muscles accessoires, MV) Arnold, Ann All 2011
Modalités thérapeutiques de
la crise d’asthme
Traitement conventionnel
Première ligne : B2+ inhalé, corticoïde, anticholinergique
Deuxième ligne : B2+ inhalé continu ou IV, sulfate de Mg
Oxygénothérapie pour SaO2>94%
Hydratation
Traitement non conventionnel
Nievas, JPPT 2013
Aminophylline IV, Mélange Hélium-Oxygène, Kétamine IV,
gaz Halogéné, VNI-VA
B2-agoniste
B2-mimétique de courte durée d’action effet dose
Posologie simplifiée en équivalent salbutamol
GRAPP 2007
AD : 1-2 bouffées/kg (max 20b)
Nébulisation : 2,5mg < 16kg ; 5 mg > 16 kg
Administration horaire (L-M) ; toutes les 20min (S)
Efficacité chambre = nébulisation
Cates, Cochrane 2013
sauf effet nébulisation sur polypnée Sannier, Arch Pediatr 2006
Bénéfice chambre > nébulisation
Limite de coût aux urgences
Forme poudre Drblik, Arch Dis Child 2003
Cates, Cochrane 2013
Anticholinergique
B2+ et ACN plus efficace que B2+ seuls dans
asthme sévère (potentialise B2) Plotnick, Cochrane 2000
Indication crise d’asthme modérée à sévère :
diminue nombre d’hosp Griffiths, Cochrane 2013
Utile si (S) et administré dans la 1ère heure
Enquête 24 services d’urg
4%(L), 41%(M), 79%(S)
Ploin, Arch Pediatr 2012
Corticoïdes systémiques
Réduit taux hosp, le nombre de rechute
Bénéfice introduction précoce
Rowe, Cochrane 2000
Bhogal, Ann Emerg Med 2012
Délégation des soins PRAM > 4 : temps réduit, réduction
hosp Zemek, Pediatrics 2012
Enquête 24 services d’urg Ploin, Arch Pediatr 2012
14/24 au tri ou dans l’heure
Compliance
DXM 0,3mg/kg = Pred 1mg/kg/j pdt 3j Cronin, Trials 2012
Sulfate de Magnésium
Action bronchodilatatrice par effet anti calcique sur les
muscles lisses
Traitement de seconde intention
Aucune preuve que MgSO4 en inhalation puisse
remplacer B2+ Powell, Cochrane 2012
Méta analyse effet IV : améliore la fonction pulmonaire,
diminue taux d’hosp, diminue VA
Mohammed, Emerg Med J 2007
Shan, Respir Med 2013
Peu d’effets secondaires en IV
Régulièrement prescrit
Egelund, Intensive Care Med 2013
Rowe, Curr Opin Pulm Med 2008
Evaluation de la réponse
aux traitements
Evaluation fondamentale 60-90 min
Marguet, Arch Pediatr 2009
Capacité d’élocution, épuisement
Auscultation, SaO2, PCO2 mais pas le DEP
PA mais ni FC ni pouls paradoxal
Evaluation à H4 Hosp/sortie
Score clinique, SaO2, DEP
Compréhension des parents
Keahey, Ann Emerg Med 2002
AAG Transfert en USI
Repérer le patient à risque
Asthme d’intensité inhabituelle responsable
d’insuffisance respiratoire aigüe ne répondant pas
aux BD aux urg Marguet, Rev Mal Respir 2007
Adolescent (séjour USI)
Obèse ? Carroll, Pediatrics 2007
Krishnan, Am J Respir Care Med 2006
Pas de score validé pour le transfert en réa
Optimiser le traitement
avant le transfert en USI
B2+ nébulisation continue ou rapprochée plus
efficace et mieux toléré que IV Camargo, Cochrane 2003
En pratique IV 0,5-2µg/kg/min
Anticholinergiques (bénéfice USI?) Griffiths, Cochrane 2013
Corticothérapie délai action per os = IV 2 mg/kg
Sulfate de magnésium IV 40mg/kg (max 2g)
Etat hémodynamique précaire
Dauger, JPU 2010
Expansion volumique systématique
Application dans le service
des urgences pédiatriques
Utilisation du SCORE PRAM pour les urgences:
Chalut D, Ducharme F, Davis G Journal of Pediatrics 2000 ;137:762-768)
0
1
2
Tirage sus sternal
absent
présent
Utilisation muscles
accessoires du cou
absent
présent
3
Inspiratoire
et
expiratoire
Audible sans le
stéthoscope
Silence auscultatoire
avec faible ampliation
thoracique
absent
Sibilants/Wheezing
absent
Expiratoire
uniquement
Murmure
Vésiculaire
présent
Diminué
aux bases
Diminution
globale
Saturation AA
>93%
90-93%
<90%
Crise d’asthme
légère
Score PRAM 0-4
Ventoline 1 aérosol ou
spray
Corticoïdes oraux si
FDR AAG *
Crise d’asthme modérée
Score PRAM 5-8
Ventoline aérosol X 3 en 1h
Corticoïdes oraux
Crise d’asthme sévère
Score PRAM 9-12
Ventoline aérosol X 3 en 1h
Atrovent
Corticoïdes oraux
O2 QSP SaO2>=94%
Emla, GDS, Perfusion
PRAM EVALUATION après 1h
Succès :
Pas de détresse
respiratoire
Examen clinique normal
SaO2>94%
RETOUR A DOMICILE
Ventoline
décroissance
Corticoïdes 3 à 5 jours
si prescrits
Evaluer Ttt de fond
RDV pneumologue
AAG *
Asthme instable, Echec plan action
ATCD USI
Ado, Multi allergique
Réponse
insuffisante/absente :
Détresse respiratoire
persistante, et/ou
SaO2<94%
Patient haut risque AAG *
ZHTCD
Ventoline aérosols X3 en 1h,
puis /3h Atrovent 1 sur 2
O2 QSP SaO2>92%(sommeil),
94%(éveil)
Corticoïdes 3 à 5 jours
Hydratation orale ou IV
PRAM EVALUATION après 3h
A TOUT MOMENT :
En cas d’Aggravation :
Score PRAM 12
et tb conscience ou cyanose
Avis senior des urgences
Ventoline aérosol en continu
Solumédrol
Terbutaline (Bricanyl) SC
Avis Réa (discuter sulfate de Mg)
Remplissage sérum phy 20ml/kg
Normo/hypercapnie = avis réa
USI
Mai 2010
Nb de consult médecine
Mai 2011
Mai 2012
Mai 2013
p-value
2505
2858
2571
2529
Nb de crise d’asthme
90 (3,5%)
87 (3%)
101 (4%)
118 (4,5%)
Moyenne d’âge en mois
65 [3-200]
46 [4-178]
46 [3-182]
50 [4-175]
CO reçus (aux urgences
ou avant)
68 (75,6%)
64 (74%)
83 (81,8%)
89 (75,4%)
CO donnés avant les
urgences
14 (15,6%)
12 (14%)
25 (24,8%)
32 (27,4%)
0,049
CO donnés aux urgences
54 (60%)
52 (60%)
58 (57%)
57 (48%)
0,262
CO donnés aux urg. <1h
17 (31%)
21 (40%)
30 (52%)
39 (68%)
0,001
29 (32,2%)
21 (24,1%)
32 (31,7%)
31 (26,5%)
0,542
3/2,57
3/2,9
3/3,24
3/2,67
0,062
> 3 aérosols B2
48 (53.3%)
61 (70.1%)
64 (64.0%)
67 (56.8%)
Hospitalisation asthme
11 (12,2%)
16 (18,4%)
28 (27,2%)
26 (22%)
Atrovent
Médiane/moyenne
aérosols de B2
0,014
0,090
0,071
Hospitalisés Non hospitalisés
(N=83)
(N=313)
p-value
CO donnés aux urgences (%)
62 (74.7)
159 (50.8)
< 0,001
CO reçu <1h aux urgences (%)
35 (56.5)
72 (46.2)
0,170
CO reçu avant l'hôpital (%)
24 (28.9)
59 (19.0)
0,048
Atrovent (%)
49 (59.0)
64 (20.5)
< 0,001
Nombre de patients vus par un senior (%)
41 (49,4)
123 (39,3)
0,097
Saturation moyenne à l'arrivée (SD)
95.07 (4.7)
97.4 (1.9)
< 0,001
Age moyen en mois (SD)
42.5 (44.1)
54.7 (46.8)
0,033
4.5 (1.8)
2.4 (1.7)
< 0,001
Nombre moyen d'aérosols B2 (SD)
Moment de la prise de corticoïdes
chez les enfants hospitalisés
2010
2011
2012
2013
0 (0%)
1 (5,6%)
4 (14,3%)
3 (11,5%)
Avant
l'hôpital ou
<1h après
l'arrivée aux
urgences
5 (45,5%)
6 (33,3%)
19 (67,9%)
19 (73,1%)
> 1h après
l'arrivée aux
urgences
6 (54,5%)
11 (61,1%)
5 (17,9%)
4 (15,4%)
Pas de CO
pvalue 0,001
Conclusion
Remerciements évaluation de nos pratiques
Protocole de soin des urgences
conforme aux recommandations
appliqué dans le service
mais pas diminution d’hospitalisation
Dossier incomplet : Score PRAM
Poursuite du travail