Complication des renforts prothétiques en chirurgie vaginale à

UNIVERSITÉ MONTPELLIER I
U.F.R. DE MÉDECINE
MÉMOIRE DE
STATIQUE PELVIENNE 2012
Sujet :
Complication des renforts prothétiques en
chirurgie vaginale à propos d’une série de 215 cas
Présenté par :
KASHEF Amgad
1
SOMMAIRE
1. INTRODUCTION......................................................................... 3
a. Épidémiologie : ........................................................................ 3
b. Les facteurs prédisposant :......................................................... 3
c. La prise en charge chirurgicale :................................................ 4
d. Choix des matériaux: ............................................................... 4
e. Complications liées au matériel prothétique : ........................... 5
f. Facteurs de risque des complications prothétiques .................... 6
2. LE MATÉRIEL ET METHODES :................................................. 8
a. Recrutement :........................................................................... 8
b. But de l’étude :......................................................................... 8
c. Matériels :................................................................................. 8
d. Technique chirurgicale :............................................................ 8
e. Suivie :.................................................................................... 10
4. RÉSULTATS.................................................................................. 11
a. Caractéristique démographique ;............................................. 11
b. Donnés préopératoire et gestes opératoire ;............................. 11
c. Complications péri-opératoire et post-opératoire immédiat ;... 12
d. Résultats anatomique ;............................................................ 12
e. Prévalence des complications liées à la prothèse :..................... 13
5. DISCUSSION............................................................................... 16
a. Prévalence des Complications dans la littérature ;................... 16
b. Faible Prévalence des complications dans notre série .............. 17
5. CONCLUSION ........................................................................... 19
6. BIBLIOGRAPHIE ....................................................................... 20
2
1. INTRODUCTION
Les troubles de la statique pelvienne sont une pathologie fréquente, n’engageant
pas le pronostic vital mais ayant généralement une incidence majeure sur la qualité
de vie et la vie sociale.
Cette descente des organes pelviens (vessie, utérus, rectum) dans le vagin,
appelée prolapsus vaginal concerne beaucoup de femmes de l’âge de 50 ans.
a. Épidémiologie :
La prévalence du prolapsus des organes pelviens s’accroît avec l’âge et est
d’environ 31 % pour tous les groupes d’âge. La probabilité de nécessiter une
réparation chirurgicale à l’âge de 80 ans est d’environ 11 %. De plus, de 29 % à
40 % des patientes subissent une re-opération dans les trois ans suivant la chirurgie
traditionnelle. (1)
Aux États-Unis, on estime le nombre de patientes opérées pour un trouble de la
statique pelvienne à 300 000 par an. (2)
Dans l’étude américaine Women’s Health Initiative (WHI) sur les risques
de cancer du sein et des maladies cardiovasculaires liés à la prescription du
traitement hormonal substitutif chez la femme ménopausée, 16 616 femmes
non-hystérectomisées et 10 727 femmes hystérectomisées ont été comparées sur
l’existence de troubles de la statique pelvienne. Les résultats montrent prévalence
de prolapsus génital (tous stades et toutes formes confondus) comparables. (41 vs
38%). (3)
b. Les facteurs prédisposant :
L’équipe de Delancey et al. (4,5) ont mis au point un modèle conceptuel afin de
comprendre de quelle manière les différents éléments tels le mode de vie, la biologie
et les divers traumatismes peuvent aboutir à un trouble de la statique pelvienne. Ils
individualisent ainsi trois phases au cours de la vie d’une femme :
• phase 1 ou facteurs pré-disposants : cette phase est soumise à l’influence
génétique, ethnique, nutritionnelle et environnementale.
• phase 2 ou facteurs acquis ou traumatismes : comprend les traumatismes subis
par le périnée pendant la grossesse et pendant l’accouchement.
• phase 3 : comprend à la fois les habitudes de vie, les maladies chroniques et le
vieillissement de l’organisme.
3
c. La prise en charge chirurgicale :
La prise en charge chirurgicale de ces prolapsus peut être réalisée selon deux
voies :
La première, par voie vaginale avec l’utilisation de plus en plus répandue de
matériels prothétiques (synthétiques ou biologiques), et la seconde par voie haute
(laparotomie, laparoscopie) selon la technique de promontofixation.
L’emploi de renforcement prothétique par voie vaginale permet de diminuer la
prévalence de récidive anatomique du prolapsus après réparation chirurgicale. En
effet si la prévalence de récidive sont d’environ 30 % après réparation par tissus
autologues, ils se situent plutôt autour de 23 % pour les prothèses résorbables, 18
% pour les renforts biologiques et autour de 10% avec les renforts prothétiques
non résorbables. (6,7)
Les interventions vaginales avec des prothèses novatrices s’inscrivent dans le cadre
d’une évolution chirurgicale tentant de maintenir la durabilité de la réparation, de
minimiser la morbidité et le caractère invasif de l’intervention, de permettre le
recours à une anesthésie régionale.
Les facteurs qui déterminent le choix pour l’une ou l’autre technique sont
souvent l’âge, la pratique d’une activité sexuelle et l’expérience de chirurgien.
d. Choix des matériaux:
Plusieurs matériaux ont été proposés: ils ont été revus avec leur intérêt et leur
complications ;
• Les tissus biologiques: d’origine porcine, soit issus du derme (Pelvicol), soit issus
des intestins (Sratasis)
• Synthétiques résorbables’ (Polyglactin 910) : polymère synthétique tricoté
biodégradable par hydrolyse
• Synthétiques non résorbables en polypropylène multifilaments et en
polypropylène monobrin, tricoté à larges mailles macroporeux
• Implants composites associant des matériaux résorbables et non-résorbables
Concernant la fabrication, la nature du fil élémentaire utilisé qui peut être
utilisé seul, on parle alors de « monofilament », ou regroupé en plusieurs brilles
parallèles ou retordus, formant ainsi un « multifilament ». Un monofilament est
plus rigide et moins résistant à diamètre égal qu’un multifilament
4
Concernant les pores, la prothèse idéale doit être flexible et doit faciliter le
passage des macrophages et leucocytes. La taille des pores doit être au moins
supérieure à 75 microns pour faciliter ce passage (macroporeux). Le diamètre
moyen des leucocytes est de 9-15 microns et celui des macrophages est de 16-20
microns. Pour les prothèses en multifilament, la distance entre les interstices est très
importante à considérer. Si ceux-ci sont inférieurs à 10 microns il y aura passage de
bactéries « 1 micron) mais pas de leucocytes, ni de macrophages ce qui augmente
le risque infectieux. (7)
Concernant le grammage, plus la masse de biomatériau (et sa surface en contact
avec les tissus) est importante, plus le risque d’intolérance de l’hôte est élevé. Avec
les prothèses à faible grammage, le risque de rétraction est moins important.
Pour conclure, le polypropylène macro poreux monofilament à faible grammage
est le matériel le mieux intégré et le mieux toléré.
e. Complications liées au matériel prothétique :
Les complications liées à l’utilisation de matériel prothétique sont récemment
identifier et classifier par l’IUGA. (8) Ces complications sont divisées à :
1-Complications locales :
-Complication vaginale sans séparation épithéliale ;
Le terme proéminence, c’est-à-dire la prothèse se plisse sur le surface sans que
soit visible à travers
Le terme contraction c’est-à-dire rétraction et diminution de taille de prothèse.
-Complication vaginale avec exposition de prothèse ;
Exposition ; c’est-à-dire une partie de prothèse est accessible soit avec un
petit (1cm ou moins) séparation épithéliales ou grande (plus qu 1cm) séparation
épithéliales
Infection ; avec des signes locaux en faveur d’infection (douleur, rougeur, …..)
accompagner par de pertes purulentes ou formation d’un abcès.
2-Complication des organes voisins :
-Complications vésicales :
Petite brèche vésicale ; ce type de complication est généralement sans séquelle
si il est bien identifié et réparé en peri-opératoire avec un drainage vésicale pour
quelques jours et sous antibio-prophylaxie.
5
Perforation ou fistulisation de prothèse intra vésicale ou formation de calcul
sur la prothèse.
-Complications rectales ou intestinales
Petite brèche rectale ; de nouveau ce type de complication est sans séquelle si
est bien identifié et réparé mais ablation de la prothèse est recommandé.
Perforation ou fistulisation de prothèse intra rectale ou intestinale avec ou sans
la formation d’abcès lié à cette lésion intestinale
-Complication musculaire ou cutanée :
• Soit douleurs, écoulement ou collection
• Infection de la peau ou du muscle
• Formation d’un abcès
Complication systémique :
• -Saignement abondants ou formation d’un hématome nécessitant d’une
transfusion sanguine ou reprise chirurgicale.
• -Réanimation cardiovasculaire ou respiratoire et transfert la patiente au soin
intensive.
• -Décès suite à plusieurs autres complications liées à la prothèse.
La nouvelle classification est nommé la CTS classification : (C) est la catégorie de
la complication, (T) le temps de la complication et (S) est le site de la complication.
f. Facteurs de risque des complications prothétiques
Plusieurs facteurs pourraient accroître l’incidence de l’exposition de
prothèse ; absence d’une dissection d’épaisseur totale, mauvaise mise en place de
prothèse, statut oestrogénique, état nutritionnel de la patiente, IMC, âge, tabagisme,
hémostase inadéquate et immunosuppression. (9, 27)
Withagen et al ont décrit le tabagisme comme facteur de risque pour l’exposition
vaginale avec un odds ratio à 3.1. (17)
Concernant l’exposition vaginale, une étude rétrospective continue sur 24 mois
a été réalisée par M. Cosson et son équipe (9) sur les facteurs de risque d’exposition
vaginale chez 276 patientes traitées par la pose de Prolift.
6
• L’hystérectomie simultanée correspond à un risque d’exposition vaginale avec
un risque relatif de 5,17 par rapport à la conservation utérine et l’antécédent
d’hystérectomie.
• La réalisation d’une colpotomie en T inversé représente, elle, avec un risque
relatif de 5,17
• Enfin, la pose d’une prothèse antérieure est un facteur de risque alors que
l’exposition n’est notée qu’une fois en regard d’une prothèse postérieure.
Des facteurs protecteurs également ont été définis : ce sont la conservation
utérine et la réalisation d’une colpectomie minimale.
Une autre étude de Kaufman (22) montre que le jeune âge et l’activité sexuelle
sont des facteurs favorisant l’exposition vaginale.
De nouveau les prothèses en multifilament, la distance entre ci sont inférieurs à
10 microns il y aura passage de bactéries « 1 micron) mais pas de leucocytes, ni de
macrophages ce qui augmente le risque infectieux. (7)
7
2. LE MATÉRIEL ET METHODES :
a. Recrutement :
Notre étude est un étude rétrospective monocentrique sur 215 patientes ont
été opérées dans le Clinique Beau Soleil à Montpellier, France par deux chirurgiens
gynécologues expérimentés en chirurgie de statique pelvienne entre Mai 2008 (date
de la première utilisation dans notre centre) et Décembre 2011.
Les patientes ont été vues en préopératoire et à 6 mois, 1 an, 2 ans et 3ans
postopératoire.
b. But de l’étude :
Le but de notre étude est d’évaluer le risque des complications liées à la pose de
matériels prosthétique (exposition vaginale et la rétraction, infection etc….) avec
le kit Elevate antérieur et apical et de le comparer avec les autres types de prothèses
utilisées pour le traitement d’un prolapsus symptomatique du compartiment
antérieur et apical.
Notre étude n’évalue pas les autres complications chirurgicales liées à la chirurgie
de prolapsus.
c. Matériels :
Le kit Elevate antérieur et apical (American Medical Systems, Minnetonka,
MN, USA) est un nouveau kit pour le traitement du prolapsus de l’étage antérieur
et moyen basé sur une prothèse de polypropylène tricoté macroporeux plus légère
à faible grammage (24,6 g par m²) et moins dense. Celle-ci est fixée par 4 bras : 2
bras antérieurs accrochés dans le muscle obturateur interne et 2 bras postérieurs
fixés dans le ligament sacro-sciatique.
Ce système de fixation mini invasif impliquant de petites extrémités évite les
passages dans la cuisse et le foramen obturateur. Il permet également de poser la
prothèse par une incision unique et sans trocart.
Cela dans un objectif de diminuer le risque de lésions nerveuses et vasculaires
associées à la mise en place du trocart, d’accélérer le temps opératoire et de
potentiellement réduire le risque de douleur pelvienne et de dyspareunie.
d. Technique chirurgicale :
L’intervention débute par l’injection d’une solution de xylocaine adrénalinée
2% diluée dans la paroi vaginale antérieure lorsque la patiente ne présentait pas de
contre-indication.
8
Une incision verticale de la paroi vaginale antérieure de 4 à 5 cm était réalisée
débutant à 3 cm sous le méat urétral. L’espace vésico-vaginal était disséqué en
conservant le fascia vaginal contre la paroi du vagin. La dissection était poussée
latéralement jusqu’à l’arc tendineux du fascia pelvien puis jusqu’à l’épine sciatique
en arrière. Le ligament sacro épineux était alors exposé sur 2 cm.
Une fois la dissection réalisée, les bras antérieurs de la prothèse étaient ancrés
l’aide d’un applicateur fourni avec le kit dans le muscle obturateur interne grâce à
leur dispositif d’ancrage. La prothèse était alors fixée au vagin au niveau du méat
urinaire par 1 à 2 points de vicryl 2.0.
Les bras postérieurs étaient ensuite fixés dans le ligament sacro épineux à 2 cm
de l’épine sciatique à l’aide d’un applicateur fourni avec le kit. La partie apicale du
corps de la prothèse était fixée aux bras postérieurs à l’aide d’œillets (figures 1, 2,3).
Elle était alors fixée au niveau du col utérin ou du dôme vaginal par un point
de fils non résorbables 2.0.
L’excédent de prothèse au bord apical était coupé afin que la prothèse s’étale
parfaitement sous la paroi antérieure du vagin. Initialement, nous n’avons pas réalisé
de colpectomie, mais récemment nous avons modifié notre technique et pratiqué
une petite colpectomie de 5-10mm enfin d’améliorer le résultat anatomique. La
paroi vaginale était alors fermée par un surjet de Monocryl 2.0.
Dans certains cas une hystérectomie voie basse était réalisée dans un premier
temps, la dissection était alors réalisée de façon standard ou à rétro (opérateur
dépendant).
En fonction de l’existence d’un prolapsus postérieur, d’une béance vaginale ou
d’une symptomatologie digestive, il pouvait être réalisé un geste complémentaire
postérieur (prothèse postérieure, périnéorraphie, plicature pré-rectale,
sphinctérorraphie).
Une mèche iodoformée intra-vaginale était laissée en place 24 h et la sonde à
demeure était retirée dans le même temps.
Une vérification échographique systématique des résidus vésicaux post
mictionnels était réalisée à l’ablation de la sonde à demeure jusqu’à l’obtention de
résidus satisfaisants.
Le retour à domicile était possible à partir du deuxième jour postopératoire avec
un traitement par estrogènes locaux, laxatifs, anti-douleurs et des consignes de repos.
9
e. Suivie :
Lors de la consultation pré opératoire, le prolapsus était évalué en utilisant le
système de classification de l’International Continence Society Pelvic Organ Prolapse
Quantification (POP-Q). L’interrogatoire recherchait une symptomatologie liée au
prolapsus, urinaire, digestive ainsi qu’une répercussion sur la sexualité.
Les patientes étaient toutes soumises à un examen uro-dynamique. Selon la
symptomatologie digestive, il était réalisé une défécographie, une manométrie recto
anale, un EMG du périnée ou une échographie endo-anale.
En cas de conservation de l’utérus on réalisait une échographie pelvienne avec
mesure de l’épaisseur de l’endomètre et un frottis cervico vaginal.
Des questionnaires de symptômes (PFDI-20), de qualité de vie (PFIQ-7) et de
sexualité (PISQ-12) étaient remis en consultation pré opératoire à 6, 12, 24 et 36
mois. (10)
Nous avons également donné aux patientes un questionnaire simple avec 3
questions principales sur la satisfaction de résultat (extrêmement, satisfaites,
moyennement ou pas satisfaites), sur l’amélioration des symptômes (significative
Certaines ou pas d’améliorations) et sur la recommandation de l’intervention
(oui ou non) à une connaissance qui est dans la même situation.
10
4. RÉSULTATS
Toutes les patientes ont opérées pour cure de prolapsus par le système Elevate
antérieur et apical entre Mai 2008 (date de la première utilisation dans notre centre)
et Décembre 2011.
a. Caractéristique démographique ;
Les caractéristiques démographiques des patientes sont décrites dans le tableau
1 : le suivi moyen est de 12mois (1-36), la moyenne d’âge était de 68 ans et l’IMC
moyen de 24.5, seulement 8% des patientes étaient diabétique et 3.5% avec un
tabagisme active
Sur les 215 patientes, 15 patientes (7%) avec antécédent d’une cure de prolapsus,
12 patientes (5.5%) avec antécédent d’une cure d’incontinence urinaire et 13
(6%) avec antécédent d’hystérectomie.
b. Donnés préopératoire et gestes opératoires ;
Nous avons pu obtenir des données complètes sur 198 patientes, 100% des
patientes présentaient une cystocèle de grade 2 ou plus et 169 (79%) patientes
présentaient une hystéroptose associée de stade supérieur ou égale à 2. En
préopératoire, le point Ba moyen se situait à + 3.63cm et le point C à + 1.51 cm
selon la classification POP-Q. (Tableaux 2,3)
Toutes les patientes ont été opérées d’une cure de prolapsus par voie basse avec
mise en place d’une prothèse type Elevate antérieur et apical.
Des gestes complémentaires ont été réalisés lors de l’intervention :
• hystérectomie chez 40 patientes (18.6%) dont :
- 29 patientes (72%) pour prolapsus utérin avec un point C en moyen à + 5.4
- 11 patientes (28%) pour des pathologies utérines bénignes associées.
• La pose d’une bandelette sous-urétrale chez 30 (14%) patientes,
• Un geste postérieur chez 128 (60%) patientes dont 43 (33.5%) avec pose de
prothèses postérieures (Elevate postérieur ou Apogee) pour une rectocèle de
3ème dégré associée avec un point Bp à + 1.94 et 85 (66.5%) avec une correction
autologue (périnéorraphie et plicature pré-rectale). (Tableau 4)
11
Le temps opératoire moyen était de 57 min pour l’ensemble des interventions
mais le temps opératoire moyen des interventions où la prothèse antérieure a été
posée sans geste concomitant est de 39 min.
La durée d’hospitalisation est en moyenne de 3 nuits en post-opératoire.
c. Complications péri-opératoire et post-opératoire immédiat ;
Ces complications ont été dénombrées : (Tableau 5)
• 5 plaies de vessie (2.5%) n’ayant pas empêché la pose de la prothèse sauf dans un
seul cas.
• 4 hématomes para vésical (2%) dont un cas ayant nécessité la transfusion de 2
culots globulaires et une reprise chirurgicale à J20.
• 4 saignements péri-opératoires (2%) supérieur à 300cc.
• un seul cas des saignements vaginaux à J1post-opératoire avec une reprise
chirurgicale.
• En totale, 2 reprise chirurgicales (1%) en post opératoire immédiate.
• 4 infections urinaires (2%) basse simple.
• 12 rétentions urinaires (5.5%) transitoire entre 1 et 7jours.
d. Résultats anatomique ;
Nous avons évalué les résultats anatomiques à 6, 12, 24 et 36mois, le tableau 3
résume ces résultats.
Sur les 215 patientes opérées, il y a 154 (71.7 %) patientes étaient revues à 6
mois. Sur ces patientes, les résultats anatomiques selon la classification POP-Q avec
en moyenne de Ba à -1.71, C à -4.9, et Bp à -2.1.
À un an il y a 113 (52.3 %) patientes étaient revues. Sur les 113 patientes
contrôlées les résultats anatomiques donnent une moyenne de Ba à -1.48, C à
-4.54, et Bp à -2.02.
À deux ans, il y a 46 (21.4 %) patientes étaient revues, les résultats anatomiques,
donnent une moyenne de Ba à -1.3, C à -4.37, et Bp à -1.58.
À 3 ans, sur les 4 patientes suivies les résultats anatomiques sont toujours bons
avec un point Ba à -1.0 (un cas à -3, un cas à 0 et 2cas à -0.5), C à -4.38, et Bp à
-1.12.
12
e. Prévalence des complications liées à la prothèse :
L’exposition vaginale ;
Nous avons diagnostiqué 2 cas d’exposition vaginale asymptomatique d’environ
1 cm (2/154 soit 1.2%) diagnostique à 6 et 12 moins postopératoire sur le site de
colpotomie. Selon le CTS classification d’IUGA correspond à 2Aa/T3/S1. Les
deux cas ont eu une hystérectomie pendant la pose d’Elevate antérieur avec une
colpotomie en T inversé.
Dans les 40 cas d’hystérectomie, il y avait 32 hystérectomies (32/40 soit
80%) avec une dissection à retro avec 0% d’exposition vaginale et de l’autre côté 8
hystérectomies (8/40 soit 20%) avec une colpotomie en T inversé dont deux cas
d’exposition vaginale (2/8 soit 20%).
Les deux cas d’exposition vaginale sont asymptomatiques. L’un de ces cas a
eu une activité sexuelle avec une PISQ-5 (une question sur les douleurs pendant le
rapport sexuel) à 4/4 (score maximum) à 6 mois postopératoire.
Les deux cas sont en traitement par œstrogène local sans reprise chirurgicale.
Concernant toutes les autres patientes qui ont eu une pose d’Elevate antérieur
seule ou avec une hystérectomie avec une dissection à retro, aucun cas d’exposition
vaginale.
Concernant les 13 patientes avec l’antécédent d’hystérectomie, aucun cas ne
présente une exposition vaginale.
Perforation vésicale :
Nous avons eu un cas d’une perforation vésicale lors de la pose du bras antérieur
de prothèse non perçue en péri-opératoire. La patiente s’est présentée avec une
urgenturie, des douleurs abdominales basses et des infections urinaires à répétition.
Le diagnostique était confirmé seulement à 2 ans postopératoire par une cystoscopie
et mise en évidence d’un calcul et d’un bras de prothèse intra vésical. Selon le CTS
classification d’IUGA correspond à 4B/T4/S3.
Nous avons fait deux cystoscopies opératoires pour ablation de calcul et de bras
intra-vésical.
La rétraction ;
Elle était définie par la perception à l’examen clinique d’un bras de prothèse
tendu.
13
Le nombre de rétractions à 6 mois était de sept patientes sur les 154 (4.5 %).
Chez trois patientes, l’examen était douloureux, ce qui se traduisait également
par des dyspareunies profondes et la PISQ-5 est de 2/4. Deux de ces patientes ont
nécessité une infiltration d’analgésique au bloc opératoire avec une bonne réponse,
aucune reprise chirurgicale n’a été nécessaire.
Chez une autre patiente, la rétraction est associée avec une exposition vaginale
asymptomatique, cette patiente a eu des rapports sexuels avec une PISQ-5 à 4/4.
Chez les autres patientes, la rétraction est asymptomatique, avec des rapports sexuels
indolores et une PISQ-5 à 4/4. A 1an, la rétraction a cédé spontanément chez deux
patiente et retrouvée chez l’autre.
La prothèse aperçue à la palpation et indolore est une seule patiente à 6mois,
contrairement chez trois autres patientes l’examen était douloureux sans rétraction
de prothèse. Deux de ces patientes n’ont pas eu d’activité sexuelle et la troisième
avec PISQ-5 à 4/4. A noter, l’examen était indolore chez les deux patientes qui
étaient revue à 1an.
A 1an, nous avons eu six patientes sur 113 (5.3%) avec une rétraction dont chez
une seule patiente l’examen était douloureux, cette patiente était asymptomatique
car pas d’activité sexuelle. Une de ces patientes, la rétraction est accompagnée par
l’exposition vaginale.
La prothèse était aperçue mais indolore chez dix patientes. L’examen était
douloureux sans rétraction chez trois patientes, Deux de ces patientes n’ont pas eu
d’activité sexuelle et la troisième avec PISQ-5 à 4/4.
A 2ans, la rétraction est retrouvée chez deux sur 47 patientes (4.3%), une
nouvelle patiente qui est asymptomatique chez la quelle l’examen est indolore,
et une autre patiente chez la quelle la rétraction est accompagnée par l’exposition
vaginale. Pas de prothèse aperçue ni une palpation douloureuse.
La dyspareunie
La question des dyspareunies semble plus complexe. On retrouve en effet peu
d’études évaluant, avec des échelles validées, les dyspareunies en elles-mêmes.
Dans notre étude, nous avons eu 3 patientes (3/154 1.9%) avec une dyspareunie
de novo, on ne met pas en évidence de différence significative pour le score PIQS-5
en pré et post opératoire. On peut cependant souligner un score moyen satisfaisant
à 3 après chirurgie.
14
On observe d’ailleurs 12.3% de patientes qui se disent améliorées sur le plan des
douleurs en post opératoire.
De la même façon, aucune différence significative ne sera mise en évidence
entre le score de douleur pré et post opératoire de chaque intervention, il n’y a donc
pas d’aggravation des douleurs, les interventions ne sont donc pas dyspareuniantes.
Le tableau 7 montre l’évolution des douleurs lors des rapports (PISQ-5 moyen)
en fonction du type de chirurgie.
Perforation intestinale ;
Nous n’avons pas eu aucune patiente présentée une perforation intestinale par
la prothèse dans notre série.
Infection ;
Nous n’avons pas eu aucune patiente avec une infection de prothèse dans notre
série.
15
5. DISCUSSION
a. Prévalence des Complications dans la littérature ;
Il est difficile de faire un taux moyen d’exposition vaginale car la définition
varie d’une étude à l’autre. Tout dépend aussi si l’exposition est symptomatique ou
non symptomatique, ou s’il y a nécessité de reprise sous anesthésie générale ; une
autre variante est la surface d’exposition.
Le type de prothèse utilisée joue un rôle important (matériaux, grammaire,
processus de fabrication et taille des pores).
Les questions de l’exposition de prothèse de polypropène en Monofilament ont
été formulées dans le cadre des premières études, les résultats varient de 1-35% selon
les auteurs. On peut retenir qu’en moyenne la prévalence d’exposition vaginale
après mise en place d’une prothèse en polypropylène par voie vaginale est de 12%.
( 11)
Il faut noter que la prévalence d’exposition vaginale après une promontofixation
par laparotomie est en moyenne de 3% et par cœlioscopie de 2%. La prévalence
est plus important si une fixation est faite pour le dôme vaginal : en moyenne
10%.( 12)
Maher et al. rapportent une prévalence d’exposition vaginale supérieure mais
non significative après mise en place d’une prothèse par voie vaginale par rapport à
la promontofixation cœlioscopique (respectivement 13% versus 2%). (13)
En 2008 Nguyen et Burchette (14) signalent un taux de 5% sur 37 patientes ;
ce taux est comparable à celui noté par Sivaslioglu (15) également en 2008 sur 45
patientes à 6.9%
Plus récemment, en 2011 Altman et al (16) ont montré dans leur étude sur 186
prothèses type polypropylène monofilament tricoté, une prévalence d’exposition
de 3.2%
Par contre, plusieurs études plus restreintes ont noté une prévalence d’exposition
plus élevé : Withagen et al. en 2011 (17) ont montré un prévalence d’exposition de
16.9% sur 84 patientes. L’étude d’Iglesia et al note un prévalence d’exposition de
15.9%, (19) tandis que la prévalence est à 19% chez Nieminen et al. (18) sur 105
patientes.
Plusieurs études aussi ont évalué le risque d’érosion sur la prothèse kit Prolift.
Fatton et al. (20) en 2007 sur 110 patientes notent un prévalence de 4.7%.
Une autre étude plus récente de Simon et al. (21) sur 100 patientes montre un
prévalence plus faible à 1% au contraire de l’étude de Kaufman (22) sur 114
16
patientes un prévalence élevé à 12.3% surtout pour les patientes sexuellement
actives.
En juillet 2012 une équipe française à Paris a évalué la prothèse Prolift après
4.5ans par une étude rétrospective sur 75 patientes opérées entre 2005 et 2008 la
prévalence d’exposition vaginale est de 5.3%. (23)
Pour évaluer la prévalence d’exposition vaginale pour l’Elevate, on trouve peu des
donnés dans la littérature, mais récemment une étude française de P. Debodinance
et al (26) sur 70 patientes utilisant les prothèses Elevate antérieure et postérieure
note un taux d’exposition vaginale de 5%.
Concernant la rétraction, Simon et al (21) montre une prévalence de rétraction
de 8% sur leur série de 100 patientes traité par Prolift. Ozog Y et al (24) en 2011
montre une prévalence de 4.3% sur le Prolift+M
P. Debodinance et al (26) montre une prévalence de 68.7% pour l’Elevate
antérieure et apicale.
Concernant la perforation vésicale, Il n’y pas eu dans la littérature rapportée
dans les essais randomisés après mise en place de prothèse par voie vaginale mais le
faible recul de ces essais (<24mois) peut l’expliquer car elles surviennent souvent
à plus de cinq ans. Des érosions tardives viscérales ont été rapportées avec la
promontofixation avec une prévalence globale entre 0.5 et 1%. (25)
Concernant la dyspareunie, selon Fatton et al,
prévalence de dyspareunie est en moyenne de 13%.
Gauruder-Burmester, la
b. Faible Prévalence des complications dans notre série La faible prévalence des complications est grâce à la nouvelle prothèse type
polypropylène monofilament, macroporeux à faible grammage et à notre technique
résumée dans les points suivants ;
• L’utilisation d’œstrogène locale en préopératoire.
• La recherche d’infection urinaire est recommandé en préopératoire et de la
traiter.
• Une désinfection soignante à la Bétadine, une dose d’antibiotique de
céphalosporine de 1ère génération.
• La pose de prothèse se fait par une incision verticale unique.
• La dissection est toujours au-delà de fascia.
17
• Le positionnement de prothèse Elevate grâce à son kit se fait de manière bien
étalée et sans tension sous la vessie.
• Le risque de saignement avec ce type de dissection est minime, et par conséquent
peu d’hématome et peu d’infection et d’exposition de prothèse.
• Il est recommandé de limiter au maximum la colpectomie (5-10mm) lors de la
mise en place d’une prothèse par voie vaginale
• La fermeture de l’incision vaginale se fait avec un surjet de Monocryl (fils
résorbable sur 6 semaines) en prenant le fascia dans la suture ce qui protège la
paroi vaginale d’être en contact direct avec la prothèse.
• L’hystérectomie n’est pas pratiquée de manière systématique sauf pour une
indication d’anomalie vue lors de contrôle échographique ou cytologique avant
l’intervention ou un prolapsus utérin important associé.
• En cas d’hystérectomie une dissection à rétro par la même incision transverse est
préférable. Dans la série des cas que nous avons étudiée nous confirme que la
colotomie en T inversé est un facteur de risque majeur d’exposition de prothèse.
18
5. CONCLUSION
La mise en place d’implants pour la cure de cystocèle par voie vaginale conserve
le caractère mini-invasif de la voie vaginale, et donne de meilleurs résultats
anatomiques que les techniques classiques sans implants.
Selon le rapport d’HAS de 2007, ces implants présentent un intérêt en cas de
récidive d’un premier traitement ou s’il existe un risque prévisible de récidive avec
les techniques classiques.
Le système d’Elevate d’AMS a l’avantage d’abaisser le taux de lésions nerveuses
et vasculaires associées à la mise en place de trocart, d’accélérer le temps opératoire
et de potentiellement réduire les taux de douleur pelvienne et de dyspareunie
Le kit Elevate Antérieur et apical permet de faciliter et de standardiser la pose
d’une prothèse de renfort vaginal pour la correction des prolapsus des étages
antérieurs. De plus ce kit permet le traitement concomitant des prolapsus apicaux.
Les taux de réussite anatomique ne sont pas supérieurs sur l’étage antérieur mais
peut-être sur l’apex par rapport aux prothèses trans-obturatrices, mais les taux de
réussite symptomatiques sont excellents et comparables aux donnés de la littérature.
La faible prévalence d’exposition vaginale (1.2% pour la totalité des patientes et
à 0% pour les patientes sans l’hystérectomie avec une colpectomie en T inverse), la
prévalence de rétraction en moyenne de 5% et celle de dyspareunie de 1.9% sont
largement inférieurs comparés aux données de la littérature.
Très peu de cas dans les littératures parlent de taux de la perforation vésicale
suite à la pose de prothèse vaginale de polypropylène, dans notre série, un seul cas
de perforation vésicale qui est effectué en péri-opératoire.
Le traitement de dyspareunie de novo par des injections d’anesthésie locale et
de la cortisone semble efficace et promoteur mais il sera nécessaire d’évaluer les
résultats sur long terme.
Il sera important également de suivre les patientes à plus long terme en
postopératoire afin de savoir si elles resteront stables ou si elles sont à risque de
présenter une décompensation tardive pouvant nécessiter une reprise chirurgicale.
19
6. BIBLIOGRAPHIE
1. Olsen, A.L., et al., Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence.
Obstet Gynecol, 1997. 89(4): p. 501-6.
2. Boyles, S.H., A.M. Weber, and L. Meyn, Procedures for pelvic organ prolapse in the United States, 1979-1997. Am J Obstet
Gynecol, 2003.188(1): p. 108-15.
3. Rossouw, J.E., et al., Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From
the Women’s Health Initiative randomized control/ed trial. JAMA, 2002. 288(3): p. 321-33.
4. Delancey, et al., Graphic integration ofcausal factors ofpelvic floor disorders: an integrated life span mode/. Am j Obstet
Gynecol, 2008. 199(6): p. 610 el-S.
5. Delancey, J.O. and W.W. Hurd, Size ofthe urogenital hiatus in the levator ani muscles in normal women and women with
pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol, 1998.91(3): p. 364-8.
6. Birch, C. and M.M. Fynes, The role of synthetic and biological prostheses in reconstructive pelvic floor surgery. Curr Opin
Obstet Gynecol, 2002. 14(5): p.527-35.
7. Bobyn, J.D., et al., Effect of pore size on the peel fibrous tissue to porous-surfaced implants. JmUHlel 16(5): p. 571-84.
8. An International Urogynecological Association (IUGA) / International Continence Society (ICS) joint terminology and
classification of the complications related directly to the insertion of prostheses (meshes, implants,
tapes) & grafts in female pelvic floor surgery Int Urogynecol J (2011).
9. Collinet P, Belot F, Debodinance P, Ha Duc E, Lucot JP, Cosson M.
Transvaginal mesh technique for pelvic organ prolapse repair: mesh exposure management and risk factors. Int Urogynecol J
Pelvic Floor Dysfunct. 2006 Jun;17(4):315-20. Epub 2005 Oct 15.
10. de Tayrac, R., Deval, B., Fernandez, H. & Marès, P. [Development of a linguistically validated French version of two
short-form, condition-specific quality of life questionnaires for women with pelvic floor disorders (PFDI-20 and PFIQ-7)]. J
Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 36, 738-748 (2007).
11. Maher, C. et al.
Surgical management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst Rev CD004014 (2010).
doi:10.1002/14651858.CD004014.pub4 Tableau 1. Caractéristiques démographiques
12 Maher, C. et al.
Surgical management of pelvic organ prolapse in women.
Cochrane Database Syst Rev CD004014 (2007).doi:10.1002/14651858.CD004014.
14. Nguyen, J.N. and RJ. Burchette, Outcome after anterior vaa’ÎnÎiI repair: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol,
2008. 891-8.
15. Sivaslioglu, A.A., E. Unlubilgin, and 1. Dolen, A randomized con1no polypropylene mesh surgery with site-specific
surgery in the cystocoele. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2008.19(4).
16. Altman D, Väyrynen T, Engh ME, Axelsen S, Falconer C;
Anterior colporrhaphy versus transvaginal mesh for pelvic-organ prolapse. N Engl J Med. 2011 May 12;364(19):1826-36.
17. Withagen, M.J., M.E. Vierhout, and A.L. Milani, Does trocar-guided tensionfree vaginal mesh (Prolift) repair provoke
prolapse ofthe unaffected compartments? Int Urogynecol JPelvic Floor Dysfunct, 2009. 21(3): p. 271-8.
18. Nieminen, I<., et al., Symptom resolution and sexualfunction after vaginal wall repair with or without polypropylene mesh.
Int. Pelvic Floor Dysfunct, 2008. 19(12): p. 1611-6.
19. Iglesia CB, Sokol AI, Sokol ER, Kudish BI, Gutman RE, Peterson JL, Shott S.
Vaginal mesh for prolapse: a randomized controlled trial , Obstet Gynecol. 2010 Aug;116(2 Pt 1):293-303.
20. Fatton, B., et al., Transvaginal repair ofgenital prolapse: preliminary results ofa new tensionjree vaginal mesh (Prolift
technique )--a case series multicentric study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2007. 18(7): p. 743-52.
21. Simon M, Debodinance P
Vaginal prolapse repair using the Prolift kit: a registry of 100 successive cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011
Sep;158(1):104-9. Epub 2011 Jun 1.
20
22. Kaufman Y, Singh SS, Alturki H, Lam A.
Age and sexual activity are risk factors for mesh exposure following transvaginal mesh repair.
Int Urogynecol J. 2011 Mar;22(3):307-13. Epub 2010 Sep 30.
23. Benbouzid S, Cornu JN, Benchikh A, Chanu T, Haab F, Delmas V.Pelvic organ prolapse transvaginal repair by the Prolift
years follow up. system: Evaluation of efficacy and complications after a 4.5
Int J Urol. 2012 Jul 3. doi: 10.1111/j.1442-2042.2012.
24. Ozog Y, Konstantinovic M, Werbrouck E, De Ridder D, Mazza E, Deprest Persistence of polypropylene mesh anisotropy
after implantation: an experimental study.
BJOG. 2011 Sep;118(10):1180-5. doi: 10.1111/j.1471-0528.2011.03018.x. Epub 2011 Jun 14.
25. Maher, C.F., et al., Abdominal sacral colpopexy or vaginal sacrospinous colpopexy for vaginal vault prolapse: a prospective
randomized study. Am ) Obstet Gynecol, 2004. 190(1): p. 20-6.
26. Azaïs H, Charles CJ, Delporte P, Debodinance P.
Prolapse repair using the Elevate™ kit: prospective study on 70 patients.
Int Urogynecol J. 2012 Mar 1. [Epub ahead of print]
27. Araco F, Gravante G, Sorge R, Overton J, De Vita D, Primicerio M et coll.
The influence of BMI, smoking, and age on vaginal erosions after synthetic mesh repair of pelvic organ prolapses.
A multicentre study, Acta Obstet Gynecol Scand, vol. 88, 2009, p. 772–80.
28. Gauruder-Burmester A, Koutouzidou P, Rohne J, Gronewold M, Tunn R.
Follow-up after polypropylene mesh repair of anterior and posterior compartments in patients with recurrent prolapse Int
Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, vol. 18, 2007, p. 1059–64.
21
Tableau 1.
Caractéristique démographique N = 215
Age
BMI
Antécédents chirurgicaux
Cure de prolapsus
Hystérectomie
Cure d’incontinence urinaire
Antécédents médicaux
Diabète
tabac
68
24.5
15 (7.0 %)
13 (6%)
12 (5.5 %)
16/197 (8%)
6/171 (3.5%)
Tableau 2.
Comparaison des grades des prolapsus en pré et post opératoire
Colonne1
Etage antérieur
Stade 0
Stade 1
Stade 2
Stade 3
Stade 4
Etage moyen
Stade 0
Stade 1
Stade 2
Stade 3
Stade 4
pré op.
(n= 198)
6 mois
(n =154)
1 an (n =113)
2 ans (n=46)
3ans (n=4)
0
0
18 (9.9 %)
160 (80.1 %)
20 (10%)
26 (16.9 %)
94 (61.0 %)
33 (21.4 %)
1 (0.7 %)
0
17 (15%)
62 (54.9 %)
33 (29.2%)
1 (0.9)
0
5 (10.9 %)
27 (58.7 %)
13(28.3 %)
1 (2.1%)
0
0
1 (25%)
3 (75%)
0
0
0
36 (18.2 %)
75 (37.9 %)
66 (33.3 %)
21 (10.6 %)
52 (33.8%)
92 (59.7 %)
10 (6.5 %)
0
0
35 (31 %)
65 (57.5 %)
13 (11.5 %)
0
0
17 (36.9 %)
22 (47.8 %)
7(15.3 %)
0
0
1 (25%)
3 (75%)
0
0
0
Tableau 3.
Comparaison des mesures POP-Q et pré opératoire et au cours du suivi.
Mesure POP-Q
point Ba (cm)
point C (cm)
point Ap (cm)
22
pré op (n=198)
3.63 ± 1.9
1.51 ± 3.4
-0.03 ± 2.6
6 mois (n=154)
-1.71 ± 1.1
-4.9 ± 2.1
-2.1 ± 1
1 an (n=113)
-1.48 ± 1.2
-4.54 ± 2.4
-1.58 ± 1.1
2 ans (n=46)
-1.3 ± 1.5
-4.37 ± 2.9
-1.58 ± 1.5
3ans (n=4)
1.0 ± 1.5
-4.38 ± 2.9
-1.12 ± 1.5
Tableau 4.
Gestes complémentaires réalisés dans le même temps opératoire.
Intervention
Hystérectomie
Hystérectomie (Dissection à retro)
Hystérectomie (colpotomie en T)
Bandelette sous urétrale
Geste sur l’étage postérieur
Prothèse postérieure
Gestes autologues
n (%)
40 (18.6%)
32 (14.9%)
8 (3.7%)
30 (14%)
128 (59.5%)
43 (20 %)
85 (39.5 %)
Tableau 5.
Données per et post opératoires.
N = 115
Durée opératoire (min)
Durée opératoire pour Elevate seul (min)
Complications per opératoire
Plaie de vessie
Saignements per opératoire >300cc
Hématome
Complications post opératoires directe
(6semaine)
Infection urinaire simple
Rétention urinaire transitoire
Reprise chirurgicale pour saignement
Complications post opératoires tardives
Infection
Rétraction
Dyspareunies
Exposition vaginale
57
39
14 (6.4%)
5(2.3%)
4(1.8%)
5 (2.3%)
14 (13.4 %)
4 (1.4%)
12 (5.5%)
2(0.9%)
0 (0%)
(5%)
3 (1.7%)
2 (1.2%)
Tableau 6.
Exposition vaginale et Rétraction.
Prothèse aperçue
Rétraction
TV douloureuse
Exposition vaginale
6 mois (n=154)
1
7 (4.5 %)
3
2 (1.2%)
1 an (n=113)
10
6 (5.1 %)
3
2
2 ans (n=46)
0
2 (4.3 %)
0
2
23
Tableau7.
Evolution des douleurs (PISQ-5 moyen) en fonction du type de chirurgie
Plaque Antérieure
PISQ n°5
Pré op
3.8
Plaque Ant + HT
2.1
Plaque Postérieure
1.25
Plaque Post + HT
2
Plaque Ant + Post
Plaque Ant + Post + HT
3.2
*
Figure 1
Post op
3
2.6
2.33
3
3.4
3
Figure 2
Figure 3
24