Fiche d`inscription Saison 2012/2013
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Fiche d`inscription Saison 2012/2013
Toulouse Métropole Palmes Fiche d’inscription Saison 2016/2017 Renouvellement d’adhésion ? Nom Date et lieu de naissance : Adresse : Téléphone : Mail Prénom / / à Mobile : @ Profession : Discipline choisie : Nage avec Palmes Section : Loisir Compétition Apnée Aquagym Diplômes sportifs en rapport avec l’activité : _____________________ Pourriez-vous exceptionnellement effectuer des remplacements bénévoles : Oui Non Mode de paiement choisi : Chèque (A l’ordre de Toulouse métropole Palmes) Si chèque, nombre remis : (Date d’encaissement : / / ) Espèce Nota : Toute année commencée est entièrement due, aucun remboursement ne pourra être effectué. Autorisation parentale pour les moins de 18 ans Je, soussigné, … responsable légal de l’enfant … autorise les responsables du TOULOUSE METROPOLE PALMES à prendre toute mesure qui serait rendue nécessaire par l’état de santé de mon enfant pendant les entraînements et les compétitions durant la période de validité de sa licence. Fait à Toulouse, le … Signature : - Cession du droit à l’image : Par la signature du présent formulaire de demande de licence, j’autorise le TOULOUSE METROPOLE PALMES, partenaires et médias, à utiliser les images fixes ou audiovisuelles remises par moi-même, ou prises à l’occasion de ma participation à des compétitions au calendrier FFESSM et/ou lors d’événements « Club », sur tous supports y compris les documents promotionnels et/ou publicitaires, sans limitation de diffusion ni de durée. - Informatique et Libertés : J’accepte de recevoir par courriel : Les informations du TOULOUSE METROPOLE PALMES OUI / NON Les offres commerciales des partenaires du TMP OUI / NON - Assurance complémentaire: Retour obligatoire J’ai pris connaissance de la possibilité de souscrire à une assurance complémentaire I.A sport+ à 13.74* € (Cf détails sur section pièces à joindre et sur le formulaire spécifique). Je joins le bordereau de retour de la MAIF en y précisant si je souhaite souscrire ou pas à cette assurance complémentaire. Je déclare ci-dessus l’exactitude des renseignements portés ci-dessus et m’engage à respecter le Règlement Intérieur du Toulouse Métropole Palmes. A Toulouse, le Page 1 sur 3 Signature du demandeur : (Responsables légaux pour les mineurs) Inscription TMP 2016-2017 version 1.1 du 02/09/2016 PIECES A JOINDRE Joindre obligatoirement à cette fiche d’inscription, en une seule fois : 1. Un certificat de « non contre indication à la pratique de la nage avec palmes ». Pour les compétiteurs, ce certificat doit être établi par un médecin agréé par la FFESSM ou un médecin du sport et porter la mention : « pas de contre indication à la pratique de la nage avec palmes, ou de l’apnée, en compétition ». 2. 1 photo d’identité. 3. Le règlement à l’ordre du « Toulouse Métropole Palmes » (Pour les inscriptions à l’année, paiement en 3 fois possible sur 3 mois consécutifs. Paiement en une seule fois pour les inscriptions sur la petite année). 4. Si vous êtes plusieurs membres de la même famille à vous inscrire, vous pouvez déduire 10% à partir de la seconde inscription, (Sur le montant de la cotisation, hors licence & assurance) 5. Vous avez la possibilité de souscrire à une assurance complémentaire Facultative (I.A Sport +). La notice détaillée et le contrat sont à disposition sur le site. Le montant est de 13€74*. Le bordereau est à joindre à votre inscription (Même en cas de non souscription à cette assurance complémentaire). Le dossier d’inscription complet et le règlement sont à remettre, dans une enveloppe, à l’entraîneur ou à un des membres du bureau de l’association. Nota : Le règlement doit être effectué après deux séances gratuites d’essai pour les nouveaux arrivants et dès la reprise des entraînements pour les anciens. * : Sous réserve de modification tarifaire en sept 2016 Créneaux horaires 2016-2017 * Piscines Léo-Lagrange et Papus, jusqu’au 15/06/2017 Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi 7h-8h 7h-8h 7h-8h 7h-8h 7h-8h 3 Lignes 2 Lignes 3 Lignes 2 Lignes 3 Lignes 12h-13h30 12h-13h30 12h-13h30 15h30-17h30 Léo 2 Lignes ** 1 Ligne ** 2 Lignes ** 2 Lignes*** Soir 20h30-22h 20h30-22h 20h30-22h 20h30-22h 2 Lignes 4 Lignes 4 Lignes 4 Lignes Matin Léo Midi Papus Soir Castex Samedi 21h-22h30 2 lignes ** * Sous réserve de modifications dues aux vacances ou compétitions, Possibilité de nager sur plrs créneaux. ** créneaux réservés aux compétiteurs *** créneau prioritaire pour les enfants Page 2 sur 3 Inscription TMP 2016-2017 version 1.1 du 02/09/2016 TARIFS Saison 2016-2017 TARIFS ANNUELS Nage avec Palme(s) et Apnée Senior : à partir de 16 ans 305€ (cotisation club : 260,00€ + licence & assurance : 45€) Jeune : de 12 à 16 ans 205€ (cotisation club : 175,00€ + licence & assurance : 30€) Enfant : moins de 12 ans 116€ (cotisation club : 100,00€ + licence & assurance : 16€) TARIF ANNUEL Aquagymn 205€ (cotisation club : 160,00€ + licence & assurance : 45€) TARIF PETITE ANNEE, Nage avec Palme(s) et Apnée (Inscription entre Février et Juin uniquement) Sénior : 225€ (cotisation club : 180,00€ + licence & assurance : 45€) Jeune : 150€ (cotisation club : 120,00€ + licence & assurance : 30€) Enfant : 91€ (cotisation club : 75,00€ + licence & assurance : 16€) Nota : Pas de tarif petite année pour l’aquagym. Page 3 sur 3 Inscription TMP 2016-2017 version 1.1 du 02/09/2016