Cas clinique 2 / Un cas de TED / NOS

Cas clinique 2 / Un cas de
TED / NOS
Présentation du cas clinique : Emilie
Marie TOUATI-PELLEGRIN
Pédopsychiatre
Emilie est une petite fille de maintenant 8 ans que nous suivons depuis l’âge
de 4 ans dans le service de pédopsychiatrie de l’hôpital Necker -Enfants
malades. Il s’agit d’une enfant qui présente un trouble envahissant du
développement non spécifié. Elle a été diagnostiquée dans notre unité de jour
quand j’y étais interne. Elle a été depuis prise en charge à la consultation de
Necker par le Dr Vion puis par moi-même quand j’ai pris sa suite en tant que
CCA.
Je vais commencer par vous raconter l’histoire d’accès aux soins d’Emilie et le
motif de consultation dans le service de pédopsychiatrie :
C’est la maitresse de PSM qui a alerté les parents d’Emilie. Ceux-ci disent
qu’ils avaient noté des difficultés de leur fille avant que la maitresse les leur
signale, néanmoins, ils n’avaient pas jugé nécessaire de consulter.
Dans ce contexte, les parents d’Emilie ont tout d’abord consulté en ORL en
libéral. Puis, ce médecin les a adressés dans le service d’ORL de
l’hôpital Necker-Enfants malades. La psychologue d’ORL a reçu ces parents et
Emilie et c’est donc elle qui nous les a adressés par la suite.
La psychologue d’ORL nous a dit avoir rencontré une enfant très craintive qui
avait besoin de temps pour accepter de rentrer en contact avec autrui. Elle
décrivait son contact comme fluctuant. Emilie regardait l’adulte quand il lui
parlait. Néanmoins, ses réponses aux sollicitations étaient irrégulières.
Parfois, Emilie ne réagissait pas et n’initiait pas d’interactions avec autrui.
La psychologue avait observé des jeux sociaux d’Emilie et un début de jeux
symboliques (avec sa poupée). Emilie sollicitait rarement son entourage pour
faire des jeux partagés et présentait une forme de persévération dans ses
jeux. Ainsi, elle aimait faire des puzzles, jouer à l’ordinateur et y apprendre
les chiffres et les lettres. Durant ses jeux, Emilie pouvait faire de courtes
phrases. Elle présentait une écholalie immédiate et différée et jargonnait.
La psychologue du service d’ORL de Necker nous a donc adressé Emilie et ses
parents en consultation.
(Consultations avec E. Vion et hospitalisation à l’UDJ )
Lorsqu’Emilie a été adressée dans le service de pédopsychiatrie de l’hôpital
Necker, elle avait 4 ans. Emilie a tout d’abord rencontré le Dr Vion qui l’a
ensuite adressée à l’unité de jour d’évaluation. Il s’agit d’une unité de jour qui
a pour mission, dans le cadre du centre d’évaluation des pathologies du
spectre de l’autisme, d’évaluer ces enfants. Ainsi, les patients qui y sont admis
Qu’est-ce que la psychopathologie ? Intégration ou complémentarisme – 5 avril 2013
sont hospitalisés de jour pour trois semaines du mardi au vendredi afin de
leur permettre de se poser et de nous montrer aussi ce qui va bien chez eux.
Les patients y sont reçus par une équipe multidisciplinaire comprenant
psychologues, psychomotriciens, orthophoniste, éducateur de jeunes enfants,
infirmier, aide-soignant, assistante sociale, enseignant de l’éducation
nationale et médecins pédopsychiatres. En outre, au cours de cette
observation, les enfants sont vus systématiquement par une neuropédiatre,
des généticiens et ils bénéficient des bilans somatiques recommandés par
l’HAS (audiogramme, EEG, ophtalmo, IRM cérébrale à distance, bilans
métaboliques et génétiques orientés selon les points d’appel de l’enfant).
Dans le même temps, les parents des enfants sont reçus deux fois par
semaine par l’interne qui retrace l’anamnèse de l’enfant, de sa famille, de ses
troubles, qui donne aux parents progressivement les premiers résultats et qui
recueille leur perception et leur compréhension des troubles de leur enfant. A
la fin de l’hospitalisation de l’enfant, les parents sont reçus par le PH
responsable de l’unité avec l’interne pour leur donner le diagnostic de leur
enfant et les préconisations de prises en charge. Ils sont aussi reçus par
l’assistante sociale qui les aide dans leurs démarches, notamment lorsqu’il
s’agit de trouver un lieu de soin de jour ou à temps plein pour leur enfant.
C’est dans ce contexte, que j’ai rencontré Emilie et ses parents. Ainsi, j’ai reçu
la mère d’Emilie seule, le père d’Emilie seul, les deux parents ensemble et
Emilie avec ses deux parents. Ce temps d’hospitalisation de trois semaines est
souvent un moment très dense pour les parents qui sont constamment
sollicités par des rendez-vous avec ou sans leur enfant. Dans le cas d’Emilie,
ses parents, et surtout sa mère, ont investi cet espace de façon assez massive
et ont pu aborder bon nombre d’aspects de leur vie personnelle et familiale
dont il n’a plus jamais été question ensuite.
Eléments biographiques :
Emilie est la seconde d’une fratrie de deux.
Elle a une sœur aînée, Bérénice, qui a 3 ans de plus qu’elle. Bérénice est
décrite par ses parents comme étant vive, bavarde (« elle parle pour deux ») et
lisant beaucoup.
La mère d’Emilie lors des premiers entretiens que j’ai pu avoir avec elle nous a
très rapidement parlé de ce qu’elle considère comme étant à l’origine des
difficultés de sa fille, soit ses difficultés lors de la grossesse pour Bérénice.
Bérénice est née 2 j post-terme par césarienne pour souffrance fœtale aigue
dans un contexte de travail inefficace.
Bérénice est née en province. C’est l’année suivant sa naissance que sa famille
est arrivée à Paris. Monsieur a été muté pour son travail et madame dit en
avoir été très contente. Elle a alors arrêté de travailler car elle ne trouvait pas
de mode de garde pour Bérénice. Puis, elle a pu reprendre une activité comme
intérimaire, très peu de temps avant de tomber enceinte d’Emilie . Elle a alors à
nouveau cessé toute activité professionnelle jusqu’aux 3,5 ans de sa seconde
fille. Lors de l’entrée à l’école d’Emilie, Madame a recommencé à travailler.
Madame travaille comme cadre dans l’édition. Elle avait 33 ans quand Emilie
est née. Monsieur avait 36 ans. Il est entrepreneur. Depuis la reprise d’une
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Qu’est-ce que la psychopathologie ? Intégration ou complémentarisme – 5 avril 2013
activité professionnelle de madame, c’est lui qui s’occupe des enfants le soir
car elle rentre plus tard.
Pour reprendre l’histoire d’Emilie à son début, voici l’histoire de la
grossesse- et son histoire développementale :
Durant sa grossesse, madame a été suivie pour une hypertension artérielle
gravidique. Cette période a été difficile pour cette maman qui rapporte des
angoisses importantes qu’elle lie à une FCS survenue à 8SA, 6 mois
auparavant. Madame raconte au sujet de sa FCS, dans un mouvement de
dénégation : « Je n’étais pas investie dans cette grossesse. J’étais malheureuse
au cours de la FCS, mais soulagée ».
Pendant qu’elle était enceinte d’Emilie, Madame dit avoir eu des pertes de
sang et s’être sentie très triste. Elle précise ne pas avoir voulu savoir le sexe
d’Emilie avant sa naissance, contrairement à son mari. Et dit au sujet de son
mari : « Ils ne comprennent pas les angoisses, les hommes ». Elle dit
également que sa tristesse se serait arrêtée brutalement à la naissance
d’Emilie.
Quant au père d’Emilie, il rapporte ne pas avoir noté de différences entre les
grossesses de sa femme. D’ailleurs, il expliquait « je ne garde que les bons
cotés de la grossesse » (et en entendant cela, je me disais : il y a donc eu des
mauvais cotés !). Il évoque le fait que sa femme était plus angoissée par
l’accouchement lors de la grossesse d’Emilie (probablement en rapport avec
les difficultés survenues lors de la naissance de leur fille ainée).
Le choix du prénom Emilie a été expliqué par sa mère. Elle dit qu’elle trouve
les sonorités de ce prénom très douces.
L’accouchement a été réalisé par césarienne pour rupture prématurée des
membranes et non-progression sur utérus cicatriciel. Emilie pesait 3050 g et
avait un périmètre crânien de 35 cm à 37 SA. Nous n’avons pas de notion de
souffrance fœtale aigue. Son score d’Apgar était à 10.10. Il n’y avait pas de
notion d’hypotonie néonatale
Madame l’a allaitée durant trois mois et demi. Elle dit avoir aimé cette période.
Les premières interactions sont décrites comme ayant été de qualité.
Sur le plan du développement psychomoteur :
Position assise : 6-7 mois
Marche : 18 mois. Les parents d’Emilie décrivent qu’elle aurait eu peur de se
lâcher, une appréhension à marcher. Ses parents la décrivent comme étant
« grande mais maladroite ».
Premiers mots : 18-24 mois
Mots-phrase et phrase à deux mots ont suivi, mais le « je » n’était pas apparu
à 4 ans
Propreté acquise le jour mais pas la nuit.
Objet transitionnel doux.
Pointing acquis
Pas de sélectivité alimentaire
Avant son entrée à l’école, Emilie a été gardée par sa mère qui la confiait
parfois dans une halte-garderie quelques demi-journées. A son entrée en
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Qu’est-ce que la psychopathologie ? Intégration ou complémentarisme – 5 avril 2013
maternelle, quelques mois avant sa prise en charge dans notre service, Emilie
était gardée le soir à la sortie de l’école par une nounou polonaise.
Pour ce qui est de sa sensibilité aux séparations, la mère d’Emilie décrivait
deux périodes distinctes, avant et après l’entrée en maternelle. En effet, avant
le début de sa scolarisation, Emilie ne témoignait de peu de difficulté à se
séparer de sa mère. En revanche, depuis l’entrée en petite section de
maternelle, Emilie pouvait pleurer le matin lorsque ses parents la laissaient à
l’école.
Pour détailler l’histoire de la famille d’Emilie:
Sa mère est la deuxième d’une fratrie de deux. Elle a une sœur de 2 ans son
ainée. Les parents de Mme ont divorcé quand elle avait onze ans. Elle ne voit
plus son père et ne sait pas s’il a eu d’autres enfants mais imagine qu’il aurait
pu en avoir d’autres. La seconde femme de son père avait trois filles plus
âgées que madame. La grand-mère maternelle d’Emilie s’est elle aussi
remariée et a eu deux autres enfants de ce second mariage. Madame dit avoir
encore actuellement des relations compliquées avec ses parents. Elle ne voit
que très peu sa mère et dit que quand elle était petite, elle a vécu chez sa
tante et ses grands parents. Elle dit aussi qu’elle ne veut pas trop en parler.
Ses enfants ne savent pas vraiment, selon elles, qui sont leurs grands parents
maternels.
Quant au père d’Emilie, il est le deuxième de sa fratrie. Il a une sœur de deux
ans son ainée. Et deux demi-sœurs du côté maternel qui ont 10 ans de moins
que lui. Ses parents ont divorcé quand il avait 7 ans. Ils se sont tou s les deux
remariés. Son père n’a pas eu d’autre enfant.
Quant à l’histoire de leur parentalité : M et Mme vivaient ensemble depuis 10
ans quand ils ont eu Bérénice qui est arrivé un peu par hasard. Emilie aussi.
D’ailleurs, ils peuvent en dire : « on sait une chose, on ne veut pas de
troisième ».
Histoire des troubles d’Emilie :
Lors de l’hospitalisation d’Emilie à l’unité de jour, les parents d’Emilie
rapportaient que les troubles de leur fille avaient débuté quand elle avait deux
ans. Cette notion me semble importante à souligner car depuis plusieurs mois
je me suis rendue compte que leur théorie autour de la maladie d’Emilie avait
évolué et qu’ils situaient le début de ses difficultés à sa naissance.
Néanmoins, lorsque je les ai rencontrés, ils considéraient que leur fille n’avait
pas présenté de particularité avant l’âge de deux ans.
Madame expliquait, lors de cette hospitalisation à l’UDJ, qu’elle trouvait sa
fille étonnante car elle faisait des piles de livres autour d’elle et refusait qu’on
les lui lise. Emilie ne jouait pas non plus avec sa soeur et refusait le contact
avec les autres enfants même très familiers. Madame rapportait s’être sentie
exclue de la relation avec Emilie et en même temps pouvait dire « c’est
confortable puisqu’elle ne demande rien (indiquant ainsi sa culpabilité)».
L’utilisation du présent soulignait ici à quel point la souffrance de Madame
était encore très actuelle. Elle disait également au sujet de cette
période qu’Emilie« était trop calme et qu’elle ne dérangeait pas assez ». Peu
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Qu’est-ce que la psychopathologie ? Intégration ou complémentarisme – 5 avril 2013
de temps avant de venir consulter, les parents d’Emilie avaient compris ce
refus interactif comme étant une attente de stimulation de leur part.
Comme je vous le disais précédemment, l’inquiétude des parents s’est
accentuée quand Emilie a eu trois ans et qu’elle a commencé à aller à l’école.
En effet, ils pensaient que la scolarisation en maternelle pourrait résoudre ses
difficultés relationnelles. Or la maitresse d’Emilie en PSM a signalé à ses
parents les difficultés de leur fille. La maitresse décrivait une enfant qui avait
du mal à parler en classe, à répondre aux consignes et à avoir des interactions
avec les autres enfants.
Au sujet des difficultés scolaires d’Emilie, ses parents pensaient que leur fille
était facilement angoissée dans un contexte de groupe d’enfants et que c’était
cette angoisse qui expliquait ses difficultés d’adaptation à la vie scolaire. La
mère d’Emilie rapportait que sa fille était « seule à l’école, malheureuse, sans
amis ». Elle disait d’ailleurs : « ça m’a inquiétée que les gens me renvoient le
fait qu’Emilie allait mal ». En entretien pédopsychiatrique avec le père, celui-ci
a pu demander : « quel est le bug ? » en parlant de sa fille. Monsieur se
décrivait lui-même comme étant « moins angoissé que (sa) femme », mais
« choqué par ce que l’école (lui) avait dit au sujet d’Emilie ».
Pour reprendre les antécédents médico-chirurgicaux :
Personnels d’Emilie :
Elle a été hospitalisée à l’âge de 18 mois pour une déshydratation dans les
suites d’une gastroentérite
Et elle a présenté une chute avec trauma crânien vers l’âge de 3 ans. La
maman décrit sa fille comme ayant été somnolente et ayant vomi à ce
moment-là.
Sur le plan familial :
La mère d’Emilie a subi une thyroïdectomie totale tout comme la GMM d’Emilie
Le GPM d’Emilie souffre d’une leucémie chronique depuis 15 ans
Nous avons noté une dépression chez la tante maternelle d’Emilie et un cousin
de son père.
Les examens somatiques réalisés lors de l’hospitalisation à l’unité de jour
suivant les recommandations de la Haute Autorité de Santé :
Un audiogramme a été réalisé, il était normal.
Le bilan neuropédiatrique était normal. EEG (veille endormissement sommeil)
normal. IRM cérébrale couplée à une spectroscopie normale
Bilan génétique sans particularité
Le bilan somatique n’a donc pas permis de trouver une organicité aux troubles
d’Emilie.
L’observation dans l’unité a permis de voir une évolution d’Emilie au cours
des trois semaines. C’est d’ailleurs le but de cette observation sur un assez
long temps que de voir le meilleur de l’enfant.
Au début de son hospitalisation, Emilie se montrait assez craintive. Elle parlait
très doucement et pouvait prononcer quelques mots ou phrase adaptés au
contexte. Elle présentait des moments d’écholalie, de jargon et de soliloques.
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Qu’est-ce que la psychopathologie ? Intégration ou complémentarisme – 5 avril 2013
Son contact était bon mais assez fluctuant dans la relation. Emilie pouvait
présenter un regard périphérique et se rapprocher des objets mais également
des stéréotypies giratoires et de sautillement.
Elle se montrait capable d’imitation comportementale et verbale. Elle jouait
avec les autres enfants et présentait des jeux de faire semblant. Néanmoins,
elle pouvait se désorganiser en présence d’autrui. En effet, le regard de l’autre
était perçu comme intrusif. Quand Emilie était face au miroir, elle pouvait dire
« je » en se regardant.
Durant cette hospitalisation, Emilie présentait une angoisse massive
corporelle : elle portait sans cesse des pansements sur ses doigts alors qu’elle
n’avait pas de blessure. Au fur et à mesure de l’hospitalisation, le nombre de
pansements a augmenté. Sa mère nous disait que si elle refusait de lui mettre
ces pansements ou qu’elle lui proposait de les enlever, Emilie se montrait très
angoissée. Dans l’unité de jour, ces pansements semblaient être une seconde
peau pour elle et quand on voulait les lui enlever, elle refusait également. Face
aux comportements parfois étranges de cette enfant nous nous sommes
interrogés quant à d’éventuelles hallucinations. Lors des entretiens, sa mère
nous a dit observer des rires immotivés et des ruptures du contact brutales
sans facteur déclenchant évident. Madame disait se demander également si sa
fille n’était pas hallucinée.
Progressivement, au fur et à mesure des trois semaines d’hospitalisation, son
contact avec les autres enfants s’est amélioré. Elle se montrait très docile avec
les adultes. Mais elle présentait toujours une amimie et des angoisses lors des
lavages de mains et lorsqu’on voulait lui enlever ses chaussures.
Lors de cette hospitalisation, nous avons pu observer qu’Emilie ne présentait
pas de troubles de l’alimentation mais des troubles du sommeil à type de
troubles de l’endormissement lors des siestes.
Le bilan psychomoteur réalisé montrait un retard hétérogène des acquisitions
avec des compétences en décalage avec son âge et des compétences au-delà
de son âge (s’étalant de moins de 3 ans jusqu’à 6 ans pour un âge
chronologique de 4 ans).
Ce retard était également présent sur le plan du langage. Elle pouvait se
montrer fluctuante dans ses capacités.
Son bilan psychologique a été difficile à réaliser. Elle s’échappait de la relation
en jargonnant. Elle était écholalique, échopraxique et imitait de façon stérile,
automatique. Elle pouvait être amimique. Emilie semblait à la fois vide et
triste. Néanmoins, au fur et à mesure de l’hospitalisation, elle nous est
apparue comme étant plus vide que triste. Emilie pouvait sembler absente,
éteinte dans la relation aux autres.
La question d’un traitement médicamenteux par antipsychotique à visée
anxiolytique et antiproductive s’est posée pour cette enfant. Ainsi, nous avons
débuté un traitement par risperidone à petite dose (0,25mg le soir)
Conclusion de l’hospitalisation à l’udj et orientation que nous avons
préconisée sont les suivantes:
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Qu’est-ce que la psychopathologie ? Intégration ou complémentarisme – 5 avril 2013
Emilie présentait un trouble envahissant du développement non spécifique
avec des éléments dépressifs pour lequel nous avions introduit un traitement
par Risperdal pour permettre à Emilie de s’apaiser et d’être moins angoissée.
L’observation a montré les capacités évolutives d’Emilie, et que nous
recommandions de les soutenir par des prises en charge multidisciplinaires au
CMP de son secteur (psychomotricité, orthophonie et psychothérapie
individuelle) ainsi qu’une scolarité adaptée (avec la mise en place d’une AVS)
afin de maintenir un étayage qui lui avait permis d’évoluer positivement
durant cette hospitalisation à l’UDJ.
Lors de cette hospitalisation d’évaluation, la mère d’Emilie a pu dire que sa
propre mère ne la soutenait pas dans son questionnement autour des
difficultés de sa fille. Selon la GMM, Emilie était une petite fille indépendante,
capricieuse avec un mauvais caractère. Emilie aurait tendance à dire « non »
quand elle serait angoissée selon madame, ce que les grands parents
perçoivent comme étant une enfant qui tient tête aux adultes. Ainsi, le weekend précédant l’hospitalisation à l’udj, Emilie a été avec ses parents et sa sœur
a une réunion de famille. Elle s’est montrée plus dans le contact avec ses
cousins, mais disait « non, arrête » aux adultes qui voulaient la toucher ou
quand il y avait trop d’excitation qu’elle n’arrivait pas à gérer.
Lors de mes entretiens avec les parents d’Emilie une relation de confiance a pu
se mettre en place. Je trouvais la mère d’Emilie très fine dans ses observations
de sa fille. Elle se mettait à sa place, essayait de la comprendre et de l’aider.
Dans les suites immédiates de l’hospitalisation à l’unité de jour monsieur était
nettement plus effacé lors des consultations. Erwan Vion avait noté « comme
s’il ne voulait pas entendre ». Monsieur disait s’être senti, attaqué par les
rendez-vous qu’ils avaient eu au CMP. Les parents d’Emilie se disaient épuisés
et pensaient que le Risperdal n’était pas assez fort. Ainsi, le Dr Vion a
augmenté le traitement à 0,35mg de Risperdal par jour.
Au retour de vacances, Emilie semblait très angoissée et se bouchait les
oreilles, les yeux… Madame pensait qu’il s’agissait d’une prise en compte plus
significative de l’autre.
A ce moment-là, la prise en charge sur l’intersecteur s’est intensifiée. Emilie a
pu commencer à bénéficier d’une psychothérapie individuelle deux fois par
semaine avec un psychologue et il lui a été proposé une prise en charge en
CATTP.
Cette prise en charge intensive semble avoir porté rapidement ses fruits dans
la mesure où 5 mois après son début, le Dr Vion notait une amélioration
sensible du contact, du langage qui était nettement plus adressé. Son jeu
symbolique pouvait être partagé. Puis Emilie s’est mise à être sensible à
l’humour. Ses parents ont alors souhaité diminuer le risperdal à 0,25mg/j.
Dès l’année scolaire suivante (alors que le CATTP était mis en place depuis 10
mois environ), les parents d’Emilie ont souhaité que cette prise en charge
cesse. Ils ne remarquaient plus de progrès chez leur fille. Le contact d’Emilie
était alors nettement moins bon, tout comme son langage. Emilie évitait le
regard d’autrui. La consultation suivante, Emilie était opposante et tournait le
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Qu’est-ce que la psychopathologie ? Intégration ou complémentarisme – 5 avril 2013
dos au Dr Vion. Ses parents ont tenu néanmoins à arrêter le risperdal. Lors de
cette consultation, le dr Vion leur a annoncé également son départ prochain
du service de pédopsychiatrie.
La consultation suivante, les parents d’Emilie avaient repris d’eux -mêmes le
risperdal. Leur fille était devenue méfiante et avait présenté des accès de
colère, d’opposition sans risperdal. Une réunion à l’école avait conclu au
passage d’Emilie l’année suivante en CP et ainsi, l’arrêt du CATTP. Le Dr Vion
a soutenu l’idée que le CATTP pouvait se poursuivre 2 demi-journées par
semaine pendant l’année de CP, ce qui ne s’est fait que durant le premier
trimestre du CP d’Emilie.
Lorsque j’ai pris la suite d’Erwan Vion, Emilie et ses parents ont fait le lien
avec l’hospitalisation à l’unité de jour.
Lors de notre première consultation en 2012, Emilie était donc au CP et avait
donc 6,5 ans. Les parents avaient décidé d’eux-mêmes (avec le départ du Dr
Vion) d’arrêter le CATTP. Elle avait donc, et a toujours, comme prise en
charge :
Psychothérapie individuelle 2 fois par semaine sur le secteur
Orthophonie deux fois par semaine en libéral. Ses parents se disaient
mécontents de l’orthophoniste qui n’était pas assez « rentre-dedans » et
projetaient de changer d’orthophoniste.
La mère d’Emilie m’a alors expliqué qu’elle se posait beaucoup de question
quant à sa responsabilité dans la maladie d’Emilie. Elle disait penser qu’elle
avait fait une dépression à la naissance d’Emilie (alors qu’au début de la prise
en charge elle disait que sa tristesse avait disparu avec la naissance de sa
fille). Madame a pu aussi m’expliquer que selon elle sa dépression a vait rendu
Emilie malade. Ainsi, cette maman qui s’est probablement documentée sur
internet, a lu des livres sur la maladie de sa fille et surtout doit faire avec sa
culpabilité et sa tristesse d’avoir une petite fille très malade a reconstruit son
histoire et celle de sa fille de cette façon.
Lors de cet entretien, madame était demandeuse de conseils éducatifs et se
posait la question de débuter une psychanalyse pour elle.
Au rendez-vous suivant, les parents d’Emilie sont là tous les deux. Monsieur
est très fermé. Quand j’évoque l’idée de rendez-vous plus réguliers qui
n’auraient pas pour seul objet Emilie mais aussi leur propre souffrance,
monsieur balaye cette proposition, disant « on a autre chose à faire » et « ça
prend trop de temps ». Madame se tait.
Je reçois ensuite un compte rendu de bilan orthophonique de la nouvelle
orthophoniste qui porte exactement le même nom que le psychologue d’Emilie
(avec une légère différence à l’écrit) quand j’ai pu évoquer cet aspect-là avec
Emilie elle m’a affirmé ne pas l’avoir remarqué…
Le CR bilan orthophonique décrit donc une enfant :
Participante, souriante, détendue avec quelques ruptures de contact où Emilie
se met à « raconter quelque chose qui n’a rien à voir avec le contexte ».
Néanmoins, Emilie est facile à remobiliser et à remettre en situation.
Epreuves verbales montrent un : Stock lexical un peu faible. En difficulté pour
l’expression syntaxique, notamment dans la répétition de phrases tout comme
dans les épreuves de compréhension verbale.
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Qu’est-ce que la psychopathologie ? Intégration ou complémentarisme – 5 avril 2013
Quant aux épreuves non verbales elles soulignent : un graphisme en difficulté.
Les reproductions de figure en copie sont impossibles à réaliser
Toutes les autres épreuves sont réalisées et situent cette enfant dans la
moyenne forte des enfants de son âge.
Ainsi, l’orthophoniste note un décalage de 3 à 6 mois pour l’ensemble des
apprentissages du CP
Et préconise une rééducation 2fois par semaine
Les trois consultations suivantes, Emilie est accompagnée par son père
exclusivement. Madame est alors systématiquement dans sa voiture, en retard,
téléphonant à son mari en cours d’entretien et renonçant finalement à venir.
A notre avant dernier rendez-vous, Monsieur et Emilie sont arrivés très en
avance. Lorsque je les ai reçus, il était très énervé disant que ça faisait une
heure qu’il attendait et qu’Emilie avait raté son cours de piscine pour ce
rendez-vous. Je lui ai expliqué qu’ils avaient été en avance mais que je les
prenais à l’heure prévue du rendez-vous. Monsieur a alors dit « on pourrait se
voir plus souvent quand même ! ». La discussion était impossible tellement
monsieur était fâché. Nous avons donc repris un rendez-vous très proche et je
lui ai dit que j’étais tout à fait d’accord pour les recevoir plus souvent.
A notre dernier rendez-vous, Monsieur est encore arrivé seul avec Emilie.
Comme a chaque consultation j’ai reçu Emilie seule tout d’abord. Elle était très
enjouée. Elle parlait beaucoup et dessinait. Elle a voulu dessiner la famille
Peter Pan et la fée Clochette.
Quand j’ai reçu monsieur, il m’a expliqué que Madame était à un rendez-vous
professionnel très près de Necker. Encore une fois, il était au téléphone avec
sa femme qui lui faisait une liste de ce dont il devait me parler. Emilie a dit
tout doucement, mais assez fort pour que j’entende « j’espère que tu auras la
gentillesse d’attendre Maman ». Nous avons donc décidé « d’attendre (sa)
Maman ».
Quand la mère d’Emilie est arrivée, celle-ci s’est assise sur sa mère, son ventre
contre celui de sa mère. Lors d’une précédente consultation, Emilie avait déj à
eu un comportement analogue. Néanmoins, ce qui m’a frappée dernièrement
c’est à quel point Emilie était décidée à « rentrer dans » sa mère et comment
sa mère la laissait essayer de « rentrer en elle » tout en essayant de faire
comme si de rien n’était. Les seuls mots qu’elle a utilisés pour donner du sens
à ce qui se produisait étaient « j’ai un grand bébé ». Quant au père d’Emilie,
dès que madame est arrivée, il s’est tu, la laissant parler.
La mère d’Emilie avait différentes demandes autour du risperda l qu’ils avaient
d’eux-mêmes non pas arrêté mais donné un jour sur deux seulement. En effet,
elle se demandait si le début de puberté d’Emilie ne pouvait pas être expliqué
par ce médicament. Ils souhaitaient donc essayer de l’arrêter. Je leur ai
proposé un protocole d’arrêt du risperdal et une consultation pédiatrique pour
évaluer cette puberté qui commence très tôt en effet chez Emilie qui a
maintenant 8 ans.
Lorsque je leur ai proposé de reprendre rendez-vous, madame proposait une
date quelques mois après. J’ai rappelé la demande du père du rendez-vous
précédent d’avoir des consultations plus rapprochées. Elle a dit alors en riant
« oui ! Il en a besoin ! ». Monsieur s’est alors remis à parler en bougonnant « il
paraît qu’il va neiger ! » et en se plaignant de la météo parisienne…
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Qu’est-ce que la psychopathologie ? Intégration ou complémentarisme – 5 avril 2013
Conclusion :
-En conclusion, je voulais souligner en vous présentant cette situation les
difficultés d’alliance que nous pouvons ressentir dans les familles où un
enfant souffre de trouble envahissant du développement. Pour ce qui est
d’Emilie et sa famille, l’alliance me semble mouvante, fragile et tenue mais
bien là malgré tout.
-Par ailleurs, un élément m’a particulièrement marqué lorsque je rédig eais
cette observation. Il s’agit de l’agressivité non dite entre les deux paren ts
d’Emilie, comment monsieur interdit à madame de recevoir l’aide qu’elle
demande et comment elle le lui renvoie quand il commence enfin à bouger et
à formuler une demande.
-Pour finir, il me semble que la maladie d’Emilie constitue une grande blessure
narcissique pour ces gens qui réagissent de façon assez différente l’un et
l’autre. Madame a reconstruit, modifié son discours concernant la toute petite
enfance d’Emilie, comme si elle était la seule responsable, coupable des
difficultés de sa fille, se disqualifiant énormément tout en étant extrêmement
attentive à sa fille.
Discussion
Jacques Angelergues
Psychanalyste
Il n’est pas inutile de rappeler en préambule que, pour le psychanalyste
engagé dans le soin psychiatrique que je suis, en 2013, il n’y a p as d’autre
option possible face aux TED, TED NOS ou TSA, que celle d’une prise en
charge multidimensionnelle, « plurielle », mobilisant des compétences
différentes, dans une stratégie thérapeutique intégrée. Pas inutile non plus de
rappeler que l’éthique du psychanalyste le conduit à n’exclure personne de la
recherche du sens et de l’attention portée aux conditions du travail psychique,
à commencer par ceux qui refusent le contact, s’organisent dans le retrait, et
même quand ils sont sans langage.
Les psychanalystes ont appris de la fréquentation des autistes et ils ont
également apporté une contribution à la compréhension de la clinique de
l’autisme : Winnicott, Bion, Meltzer, Tustin et Haag, Houzel, Ribas, Golse,
Laznik, Danon-Boileau, Suarez-Labat, pour ne citer qu’eux, ont décrit les
angoisses agoniques qui accompagnent la difficulté d’intégration des
différents flux sensoriels et les entraves à l’engagement de la communication,
tout comme les aménagements spécifiques constitués par l’identification
adhésive et ce clivage particulier qu’est le démantèlement.
Pour en revenir à Émilie, je veux d’abord saluer la qualité de la présentation de
Marie Touati-Pellegrin et manifester ma pleine approbation de la conduite de
cette prise en charge, en soulignant tant son professionnalisme que sa
sensibilité.
C’est en petite section de maternelle que l’école alerte des parents… qui
avaient déjà noté des difficultés avant, mais il aura fallu cette alerte de
l’extérieur, comme souvent, pour que des soins s’engagent. D es soins qui
partent du côté de l’instrumental, l’ORL en l’occurrence, ce qui apparaitra à la
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Qu’est-ce que la psychopathologie ? Intégration ou complémentarisme – 5 avril 2013
psychologue de ce service comme en partie mal orienté, mais cet engagement
instrumental comporte sa part de vérité. Enfant craintive, avait noté la
psychologue, qui n’entre en contact qu’après un temps de latence et dont la
qualité
de
contact
reste
fluctuante.
Ce n’est pas parce qu’un enfant « est en difficulté pour des raisons
instrumentales que son appétence à la communication n’en est pas moins
avérée, tout comme son besoin de jouer » a écrit Laurent Danon-Boileau. C’est
bien ce qu’observe la psychologue qui décrit des jeux symboliques, quelques
jeux partagés avec son entourage, une propension aux jeux solitaires sur
ordinateur, avec des puzzles. Le tout accompagné d’un maniement singulier
du langage… qui met son interlocuteur dans une position assez difficile.
Dès la période d’observation à « l’unité d’évaluation », les parents sont reçus à
plusieurs reprises (2 fois par semaine) : ils peuvent être tenus informés des
premiers résultats de l’évaluation – ce qui est fondamental – et écoutés, tant
pour qu’ils puissent collaborer en livrant leurs perceptions, leur
compréhension, que pour soit pris en compte ce que leur fille, si déroutante,
leur fait vivre. Ils peuvent faire part de leur désarroi devant cette enfant si
« étonnante » comme le dira la mère.
Dès cette première évaluation, on note que l’investissement par les parents de
cet espace est massif ; ils vont livrer beaucoup d’éléments de leur vie
personnelle, familiale… dont il ne sera plus question ensuite. Ce dernier point
est très important : il souligne l’ampleur des difficultés que vivent ces parents
au contact de leur fille et ce qu’elles réactivent, réveillent ou actualisent de
leur passé. La dimension traumatique de ces réactivations est au premier plan
et contribue fortement aux difficultés qu’ils rencontrent dans les échanges
avec Émilie ; cette dimension traumatique rend compte aussi de la difficulté
pour eux à évoquer le passé.
Madame a recommencé à travailler quand Émilie est entrée à l’école ; on peut
aisément penser que cela répondait à des besoins familiaux et personnels tout
à fait respectables, mais cela a certainement conduit à une modification de la
disponibilité maternelle au moment même ou la petite fille affrontait les
changements importants dans son environnement du fait de son entrée à
l’école. La mère dira plus tard que l’entrée à l’école a fait apparaître des
difficultés de séparation qui ne se manifestaient pas auparavant. Les
implications des mouvements évolutifs des enfants et des parents ne sont pas
toujours faciles à harmoniser, leurs rythmes ne sont pas toujours faciles à
accorder ; on sait que cette difficulté accompagne souvent le développement
des enfants, dès le plus jeune âge. On doit noter qu’à cette période le rôle
« maternant » du père a été important, alors que par la suite la mère dira ne
pas s’être sentie suffisamment comprise et soutenue par lui ; ce qu’il peut
avoir ressenti comme disqualifiant.
La grossesse d’Émilie a été compliquée : HTA gravidique génératrice
d’angoisses que Mme associe elle-même à la FCS survenue 6 mois plus tôt.
Pourtant, elle minimise par un mouvement de dénégation l’aspect dramatique
de cette grossesse ratée « j’étais pas investie dans cette grossesse. J’étais
malheureuse au cours de la FCS, mais soulagée ». Les mouvements internes de
Mme sont complexes – clivés ? – quand elle dit sa tristesse lors des
saignements qui ont accompagné la grossesse d’Émilie. C’est alors qu’elle ne
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Qu’est-ce que la psychopathologie ? Intégration ou complémentarisme – 5 avril 2013
s’était pas sentie protégée par son mari : « ils ne comprennent pas les
angoisses, les hommes »… ce à quoi, le père fera plus tard écho en affirmant
ne pas avoir noté de différence entre les grossesses de sa femme et en
ajoutant qu’il « ne garde que les bons côtés de la grossesse ».
Il y a bien sûr un élément clinique majeur quand la mère parle de « l’arrêt
brutal » de la tristesse à la naissance d’Émilie. Pas de « blues post-natal » dont
Sarah Bydlowski a souligné le rôle fécond : « il contribuerait à une meilleure
régulation du bébé et à de meilleurs ajustements relationnels ultérieurs entre
mère et enfant ». L’absence de blues dans la situation de l’après -naissance
témoigne « d’une fragilité du pare-excitation et des capacités de contenance
maternelle », c’est l’expression d’une « détresse ». Émilie est née par
césarienne en urgence, ce qui n’a souvent pas une influence positive sur les
premiers échanges, mais nous n’en savons pas plus ; madame a allaité sa fille
pendant 3 mois ½ et dit « avoir aimé cette période ».
À la lecture de l’observation qui m’avait été communiquée, j’ai été frappé par
une notation concernant l’établissement de la marche : Émilie qui a marché à
18 mois aurait « eu peur de se lâcher », elle est décrite comme « grande et
maladroite ». On peut peut-être s’interroger sur sa difficulté à réunir ses flux
sensoriels, proprioceptifs en particulier, pour se lancer plus hardiment, mais
aussi sur une possible difficulté de ses parents à s’ajuster à son
développement sensori-moteur pour lui donner des réponses adéquates, à
l’aider à se réunir et à sécuriser ses initiatives motrices.
De l’histoire familiale de Mme, on retiendra qu’elle ne voit plus son père
depuis l’âge de 11 ans : il n’est pas interdit d’imaginer prudemment que cela
a peut-être compliqué chez elle l’introjection d’une dimension paternelle
rassurante et structurante dans son psychisme… « ils ne comprennent pas les
angoisses, les hommes »… Elle précise qu’elle a des « relations compliquées
avec ses parents »… mais elle ajoute qu’elle « ne veut pas trop en parler »….
Encore une fois, on se confronte aux problèmes techniques complexes
soulevés par l’évocation de contenus traumatiques…. Traumatismes peut -être
réactivés encore dans l’actuel quand elle dit, plus tard, qu’elle ne pouvait
partager ses interrogations et inquiétudes sur Émilie avec sa mère.
Dans l’exposé de Marie TP, un autre point a retenu mon attention : la théorie
des parents sur la maladie d’Émilie a évolué au fil de la prise en charge.
Changement narratif qui situe maintenant l’origine des difficultés à la
naissance, alors qu’initialement ils paraissaient admettre qu’il n’y avait pas eu
de problème avant 2 ans. Cette nouvelle version intègre donc des nouveaux
éléments et fait, implicitement ou explicitement, des nouveaux liens : pour
reprendre la formule de Sarah Bydlowski, on assiste peut -être dans l’aprèscoup, à un « travail de figuration » du fantasme de meurtre originaire qui
permet de « faire le deuil de l’enfant fantasmatique intériorisé et d’entamer un
dialogue avec son vrai bébé ». Ce cheminement les libère de leur culpabilité
devant cette fille « trop calme » qui ne « demandait rien ». Le déploiement
progressif de la relation de confiance au fil des entretiens a un aspect
transférentiel, Marie TP trouve la mère « fine », trace probable de son contretransfert maternel positif. Le contre-transfert de la thérapeute rend possible le
transfert maternel de la mère d’Émilie sur elle ; cette évolution mobilise, par le
transfert, le lien de Mme à sa propre mère. Comme dans l’image des
« poupées russes », utilisée par Cramer, cela permet un remaniement de la
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relation de Mme à Émilie : « j’ai un grand bébé » dit la mère qui constate que
sa fille était décidée à « entrer en elle » et que maintenant elle pouvait la
laisser faire, se laisser faire.
La prise en charge de cette famille reste fragile ; le père s’est « senti attaqué
par des rendez-vous au CMP ». C’est pourtant lui qui dit à Marie TP « on
pourrait se voir plus souvent ». La rupture menace, surtout quand elle
rencontre les aléas inéluctables de l’organisation des soins, quand le Dr Vion
quitte le service. Mais la prise en charge se poursuit, grâce à toute l’attention
de ceux qui en ont la responsabilité. Le travail avec les familles d’enfants
atteints de TED n’est jamais un long fleuve tranquille…
Pour clore ces quelques remarques sur le beau travail présenté par Marie TP,
je dirais que je partage pleinement ses conclusions :
l’alliance mouvante et fragile avec cette famille est toujours bien là
l’agressivité entre les parents, agressivité exacerbée par la symptomatologie
d’Émilie, est à la fois l’objet d’une compréhension et d’un soutien élaboratif
dans la prise en charge
le travail rééducatif et psychothérapique avec Émilie a été rendu possible par
la prise en compte attentive et respectueuse – sans interprétation intempestive
– de la blessure narcissique de chacun des parents, dans leurs rôles respectifs
de parents.
La prise en charge de ces cas difficiles requiert un abord pluriel,
pluridisciplinaire, qui doit également prendre en compte la dimension des
transferts à l’œuvre dans les rencontres ; ce n’est possible qu’à travers
l’attention portée au contre-transfert, véritable marque du travail du
psychanalyste. À la question « Intégration ou complémentarisme ? », je
répondrais par une pirouette : un travail partagé permet d’intégrer dans un
même projet de soins des compétences complémentaires.
Qu’est-ce que la psychopathologie ? Intégration ou complémentarisme
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