Par Air Arabia

Assurance voyage
Par Air Arabia
FORMULAIRE DE RÉCLAMATION TUNE PROTECT POUR AIR ARABIA
PASSENGER
AVIS IMPORTANT: Pour nous permettre de traiter votre réclamation le plus
rapidement possible, il est important de remplir ce formulaire avec précision et
de nous fournir les documents originaux demandés à vos propres frais. Si les
renseignements/documents fournis ne suffisent pas, nous vous informerons si
d'avantage d'informations/documents sont requis. Après avoir complété ce
formulaire, veuillez l'envoyer, ainsi que tous les justificatifs, à l'attention de notre
agent en charge : Tune Protect Commercial Brokerage LLC, Blue Bay
Tower, Office No. 807, 8th Floor, Business Bay, Dubaï.
P.O. Box: 124177
Veuillez répondre aux questions et le cas échéant  les cases. Ne pas répondre à une question peut retarder le paiement de votre réclamation
Numéro de certificat du contrat d'assurance: ………………………………
Nom de l'assuré(e): ……………………………………………………………
No. de la pièce d'identité: …………………….……………………………….… No. du passeport: ……………………………………………………….
No. de contact: (Bureau)………………………… (Domicile)…………………………………. (Portable)………...……………………………………….
Nom du/de la réclamant(e) (tel que figurant sur la pièce d'identité/le passeport) :……………………………………………………………………….
No. de la pièce d'identité: …………………….………………….…………… No. du passeport: …………………….……………………………………
No. de contact: (Bureau)……………….…..…………… (Domicile)…………………..……………… (Portable)……………………..…………………..
Adresse: …………………………………………………………………………………………………….................. Code postal: ………………….……
Adresse email: ……………………………………………………………………………………………
CLAIMANT’S BANK DETAILS (FOR Royaume de Bahreïn ACCOUNT ONLY)
No. de compte bancaire: …………………………………………………Nom de la banque: …………………………….…………………………………
Veuillez indiquer les informations concernant le vol. Ne pas répondre à cette section peut retarder le paiement de votre réclamation.
Compagnie aérienne: ………….................... No. du vol: ……...… No. de dossier passager (Données PNR) / No. de réservation: ………..………..
Pays de départ initial:
Date prévue départ initial (jj/mm/aaaa ): …………………………………………………
Date prévue retour (aa/mm/aaaa): ………………………………………………………
Je dépose une réclamation relativement à :- (Veuillez le cas échéant  la case correspondante et remplir les blancs):
SECTION 1: TYPE DE RÉCLAMATION
1. AVANTAGES LIÉS À UN ACCIDENT PERSONNEL
Mort accidentelle □
Invalidité permanente totale□
Date de l’accident (jj/mm/aaaa): …………………………….………………. heure: …………………………. □ matin
□ après-midi
Description de l’incident/de la blessure: …………………………………………………….……………………………………………..…………………….
Nature de la blessure: ………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………….
Existe-t-il des autres contrats d'assurance couvrant cet incident? □ OUI □ NON
Si “Oui”, veuillez spécifier le nom de l’assureur, le numéro de contrat d’assurance et la valeur recouvrable.
Assureur: ……………………………………………...... No. de contrat d’assurance: …………………………………….. Montant: …………………
2. AVANTAGES MÉDICAUX
(a) Remboursement médical □ (b) Suivi de traitement dans le pays d'origine
□
(c) Allocation d'hospitalisation □ (d) Visite de compassion en raison de l'hospitalisation / Décès de la personne assurée □
3. AVANTAGES LIÉS À L'ÉVACUATION ET AU RAPATRIEMENT
(a) Évacuation médicale d'urgence □
Assurance voyage Tune Protect par Air Arabia – Formulaire de réclamation (V 1.0)
(b) Rapatriement de dépouille
□
4. AVANTAGES LIÉS AUX DÉSAGRÉMENTS DU VOYAGE
(a) Perte des documents du voyage
□
(c) Retard du voyage
□
(e) Annulation / Réduction de voyage
(b) Perte d’argent personnel
(d) Départ manqué (Transports en commun)
□
□
Pour ce qui concerne l’annulation ou la réduction de voyage, veuillez préciser la raison:
5. AVANTAGES LIÉS AUX BAGAGES
(a) Retard des bagages
□
(b) Perte des bagages et effets personnels
□
Veuillez compléter la Section 2 sur la description des articles
Date de collecte des bagages: ……………….Lieu: …………………………………………………….Heure…………… Matin/Après-midi
6. AUTRES AVANTAGES LIÉS AU VOYAGE
(a) Protection de domicile pendant le voyage □
(b) Agression
□
Description de l’incident: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Date de l’incident : ……………………….……………. Nom du témoin oculaire: ………………………………………………………………
No. du contact:………………………………………………………………………………
Procès légal engagé ?: Oui □ Non □
Veuillez faire parvenir une copie du rapport de procès, du rapport de police et de témoin oculaire.
SECTION 2: DESCRIPTION DES ARTICLES/EFFETS PERSONNELS ET MONTANTS RÉCLAMÉS
Détails du montant réclamé (Veuillez joindre les reçus d'achat originaux ou d'autres preuves d'achat)
Article
Description /Type de modèle
Quand et où il a été
Prix d‘achat original
Montant réclamé
acheté
Avis: Si vous avez plus d’articles à lister, veuillez joindre une feuille séparée.
Montant total:
DECLARATION
Je déclare que les renseignements ci-dessus sont véridiques et exacts et je comprends que si j'ai pour ce qui concerne
cette déclaration, ou toute autre, à l'égard de cette réclamation, fais toute déclaration fausse ou frauduleuse, ou
supprimé, dissimulé ou faussement déclaré n'importe quel fait matériel important, ma demande pourra être refusée.
……………………………………..……………………..
Nom
Date: …….. /………. / ………..
Assurance voyage Tune Protect par Air Arabia – Formulaire de réclamation (V 1.0)
…………………………………………………
Signature
SECTION 3: LISTE DE VÉRIFICATION SUR LES PIÈCES JUSTIFICATIVES REQUISES PAR TYPE DE RÉCLAMATION
La liste de vérification suivante vous aidera à compiler les documents nécessaires pour appuyer votre demande
Veuillez noter que:
i) Dépendamment des circonstances, nous pouvons exiger d'autres éléments de preuve pour appuyer votre demande et dans ce cas
nous vous contacterons.
ii) Tout défaut de soumission de pièces justificatives peut-être entraîner un retard de paiement pour votre réclamation.
iii) Veuillez fournir traduction si la pièce justificative n'est pas en anglais, à vos frais.
OBLIGATOIRE POUR TOUT TYPE DE RÉCLAMATION □ Formulaire de réclamation dûment rempli □ Itinéraire de vol original
□ Certificat d'assurance
AVANTAGES LIÉS À UN ACCIDENT PERSONNEL (mort et IPT) AVANTAGES MÉDICAUX
□ Rapports médicaux originaux/Factures
□ Factures médicales originales
□ Rapports médicaux originaux du spécialiste le cas échéant
□ Reçus originaux émis par la clinique/l’hôpital
□Photographies de la blessure
□ Rapport médical original du médecin traitant
□ Original ou copie certifiée conforme du rapport de police de
l'accident.
□ Original du certificat de décès, permis d'inhumation, rapport
post-mortem de signaler le cas échéant
ÉVACUATION MÉDICALE D'URGENCE / RAPATRIEMENT DE
DÉPOUILLE
□ Facture et reçus originaux du prestataire
d’ambulance/hôpital.
□ Rapport médical original du médecin traitant
Cette section n'est pas applicable si Asia Medical Assistance Pvt.
Ltd (AMA) a fourni les services en termes d’évacuation médicale
et de rapatriement.
RETARD DU VOYAGE
□ Les cartes d'embarquement en tant que preuve de départ et
de retour
□ Lettre de la compagnie aérienne confirmant la durée et la
raison du retard
ANNULATION DE VOYAGE
□ Confirmation de l'agence de voyage / compagnie aérienne au
sujet du coût des frais de voyage prépayés non remboursables
□ Rapport médical ou certificat de décès de l'assuré ou le
membre de la famille immédiat
□ Preuve du lien entre la personne assurée ou décédée et
le membre de la famille immédiat
RETARD DES BAGAGES □
□ Les cartes d'embarquement en tant que preuve de départ et
de retour
□ Confirmation écrite de la durée du retard par la
compagnie aérienne (Déclaration de sinistre).
PROTECTION DE DOMICILE PENDANT LE VOYAGE
□ Les cartes d'embarquement en tant que preuve de départ et
de retour
□ Original ou copie certifiée conforme du rapport de police de
l'accident détaillant les articles perdus et l'incident.
PERTE DES DOCUMENTS DE VOYAGE / ARGENT PERSONNEL
□ Les cartes d'embarquement en tant que preuve de départ et
de retour
□ Copie du rapport dressé auprès de la compagnie aérienne/de
l'aéroport ou de la police sur le lieu de perte dans les 24 heures
□ Reçus originaux et preuve du paiement de toutes les dépenses
d'urgence.
□ Reçu des frais payé afin d’obtenir le remplacement des
documents de voyage
DÉPART MANQUÉ (TRANSPORTS EN COMMUN)
□ Confirmation écrite de la part de l'opérateur de
transport public confirmant la durée du retard
RÉDUCTION DE VOYAGE
□ Rapport médical ou certificat de décès de l'assuré ou le
membre de la famille immédiat
□ Preuve du lien entre la personne assurée ou décédée et
le membre de la famille immédiat
□ Confirmation de l'agence de voyage / compagnie aérienne au
sujet du coût des frais de voyage prépayés non remboursables
□ Preuve d'hospitalisation de l'assuré.
PERTE OU DESTRUCTION DES BAGAGES ET/OU DES
EFFETS PERSONNELS
□ Les cartes d'embarquement en tant que preuve de départ et
de retour
□ Déclaration de sinistre de la part de la compagnie aérienne
□ Lettre de confirmation d'autorisation de la compagnie aérienne
indiquant le montant de la compensation
□ Photographies des articles endommagés
□ Facture de réparation (articles endommagés) originale / reçus
d'achat ou carte de garantie des articles perdus ou endommagés
AGRESSION
□ Original ou copie certifiée du rapport de police détaillant
l'incident.
□ Reçu de la transaction spécifique au distributeur bancaire.
Assurance voyage Tune Protect par Air Arabia – Formulaire de réclamation (V 1.0)
P.O. Box: 3230 – Manama
Royaume de Bahreïn