AUTORISATION DE SOINS A DOMICILE POUR

AUTORISATION DE SOINS A DOMICILE POUR UN EQUIDE
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Docteur Lionel DARRASSE vétérinaire
92 bd Las Bigues, 66140 CANET EN ROUSSILLON
(à côté de la pharmacie Bobo-Durand et de la BNP)
Tél : 04.68.62.14.88
veterinaire-equin66.com
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Médecine générale équine, Analyses de laboratoire
Chirurgie des plaies, Castration au pré cheval debout ou cheval couché, Soins dentaires
Identification, Signalement, Vaccinations
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Je soussigné(e) :
Propriétaire de l’équidé (nom) :
N° identification :
Adresse :
Tél :
autorise le docteur Lionel DARRASSE, vétérinaire généraliste, à soigner mon équidé en visite.
Je déclare que mon équidé est un cheval
âne
n’est pas destiné à la filière bouchère
est destiné à la filière bouchère
que sa valeur marchande n’excède pas 4574€
mulet et qu’il :
Je déclare que je serai présent pendant la consultation de mon équidé. En cas d’absence de ma part, je
suis informé(e) que je devrai mandater une personne par un mandat daté et signé par moi-même. Cette
personne me représentera pour toutes les opérations concernant mon équidé. Je suis informé(e) que mon
équidé doit se trouver dans un endroit éclairé, avec de l’eau propre à disposition, accessible et praticable en
voiture, mis à l’attache avant l’arrivée du vétérinaire et tenu par un adulte compétent en chevaux.
J’autorise le DRV. Lionel DARRASSE à administrer et à prescrire à mon équidé les médicaments ne
bénéficiant pas d’autorisation de mise sur le marché pour les équidés en application de la cascade
réglementaire qui permet à un vétérinaire d’utiliser les médicaments pour soigner un animal d’une espèce pour
une affection pour laquelle il n’existe pas de médicaments avec AMM pour l’espèce.
Je déclare avoir été informé que les équins sont des animaux particulièrement sensibles et que les
médicaments qui leur sont administrés peuvent parfois avoir des effets secondaires graves voire quelques fois
mortels. Le bénéfice et le risque des actes et des traitements seront discutés au cas par cas avec le propriétaire
pour faire l’objet d’un consentement éclairé de sa part.
Je déclare avoir été informé qu’acompte est versé avant toute consultation soit par CB, soit en espèces :
80€ (de 0-10km) / 90€ (de 10 à 15km) / 110€ (de 15-20km) / 130€ (20-25km) ou acompte à calculer selon le
kilométrage au dessus de 25km (130€ + 2€/km). Je déclare avoir été informé que si les conditions de
consultation et/ou de sécurité ne sont pas respectées lors de la visite du vétérinaire, la consultation ne pourra
pas avoir lieu et qu’alors un dédommagement du montant de l’acompte sera retenu.
Je déclare avoir été informé(e) que la clinique vétérinaire spécialisée en équine la plus proche est « La
clinique du cheval », 3910 route de Launac, 31330 GRENADE, site : http://www.lacliniqueducheval.fr/ , urgences
24h sur 24h et 7j sur 7j au 05.61.82.55.13 (service de prise en charge du cheval à domicile). En cas d’urgence
et d’indisponibilité du DV. Lionel DARRASSE, contactez le DV. Sylvain BROSSE : 06.85.42.30.17.
Fait à Canet en Roussillon le :
En double exemplaire dont un m’a été remis en main propre,
SIGNATURE :
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Le docteur vétérinaire Lionel DARRASSE soigne également les chiens et les chats en clinique vétérinaire :
92 bd de Las Bigues, 66140 CANET EN ROUSSILLON, tél : 04.68.62.14.88
Site de la clinique : http://www.veterinaire-canetenroussillon.com/