Special Report

Special Report
Rehospitalization for Heart Failure
Predict or Prevent?
Akshay S. Desai, MD, MPH; Lynne W. Stevenson, MD
H
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eart failure is the leading cause of hospitalization among
adults ⬎65 years of age in the United States. Annually,
⬎1 million patients are hospitalized with a primary diagnosis
of heart failure, accounting for a total Medicare expenditure
exceeding $17 billion.1 Despite dramatic improvement in
outcomes with medical therapy,2,3 admission rates following
heart failure hospitalization remain high,4 with ⱖ50% patients readmitted to hospital within 6 months of discharge.5–7
Because reduction in readmission rates might simultaneously
reduce costs and improve quality of care, public and private
payers have increasingly targeted readmissions as a focus of
pay-for-performance initiatives.8 In 2009, the US Center for
Medicare & Medicaid Services began public reporting of
all-cause readmission rates after heart failure hospitalization,
and, in the following year, the Patient Protection and Affordable Care Act9 established financial penalties for hospitals
with the highest readmission rates during the first 30 days
after discharge. Increasing concern regarding the need to reduce
readmissions has focused national research and hospital-driven
efforts on the prediction of which patients with heart failure are
likely to be readmitted and the design of interventions to prevent
readmissions.
level of filling pressures at which clinical decompensation
occurs is slightly lower in the patients with heart failure with
preserved EF, but still exceeds the median daily levels during
periods of clinical stability.16 Data from trials of implantable
hemodynamic monitors confirm that the risk for heart failure
events is tightly coupled to the degree of chronic filling
pressure elevation, with progressively higher risk once the
median 24-hour pulmonary artery diastolic pressure rises
⬎18 mm Hg.17
Chun et al7 have elegantly outlined a 3-phase terrain of
lifetime risk for readmission based on analysis of a cohort of
8543 newly discharged Canadian patients with heart failure
(see Figure 1).18 In this community-dwelling population, 30%
of all cardiovascular readmissions occurred within the first 2
months of hospital discharge, and 50% occurred within the
2 months before death, with much lower admission rates
(15%–20%) observed in the intercurrent plateau phase. A
similar preterminal acceleration in hospitalization rates was
described for a population of patients with advanced heart
failure randomly assigned to medical therapy in the Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the Treatment
of Congestive Heart Failure (REMATCH) trial of destination
mechanical circulatory support.19 Although recent legislation
has focused attention on the hazard for rehospitalization early
after discharge, real impact may require design of approaches
to address the continuing hazard over the lifetime of the
disease.
The Landscape of Readmission:
A 3-Phase Topography
Discharge from a heart failure hospitalization is followed by
a readmission within 30 days in ⬇24% of cases.5 Recurrent
heart failure and related cardiovascular conditions account for
only about half of readmissions in patients with heart failure,
whereas other comorbid conditions account for the rest.10
Although the proportion of noncardiovascular admissions is
higher in those with preserved ejection fraction (EF),11
overall readmission rates for heart failure remain similar
whether the heart failure occurs with reduced or preserved
EF.12 The rate and characteristics of readmission for patients
with an initially low EF that recovers to ⱖ40% (heart failure
with ‘better’ EF) are yet to be defined, although improvement
in EF does in general seem to be associated with better
prognosis.13
Independent of EF, rehospitalizations for heart failure are
typically preceded by a gradual rise in ventricular filling
pressures that begins ⬎2 weeks in advance of detectable
changes in weight or overt clinical symptoms.15 The absolute
Challenges in Predicting Heart
Failure Readmission
Despite myriad established clinical predictors, it is difficult to
assemble a risk model for readmission that is robust and
actionable.20,21 Individually, several physiological indices of
heart failure severity do anticipate higher event rates. Many
correlate strongly with elevated filling pressures, such as
jugular venous pressure, orthopnea, and echocardiographic
filling patterns. Levels of cardiac biomarkers including natriuretic peptides and cardiac troponins may also anticipate
readmission risk, particularly if they remain high at hospital
discharge.22–26 Indicators of neurohormonal activation, including higher levels of circulating catecholamines and reninangiotensin system metabolites or lower levels of serum
sodium, can also identify patients at risk. Increasing diuretic
From the Cardiovascular Division, Brigham and Women’s Hospital, Boston, MA.
Correspondence to Akshay Desai, MD, Cardiovascular Division, Brigham and Women’s Hospital, Boston, MA 02115. E-mail [email protected]
(Circulation. 2012;126:501-506.)
© 2012 American Heart Association, Inc.
Circulation is available at http://circ.ahajournals.org
DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.125435
501
502
Circulation
July 24, 2012
Inial
discharge
death
Readmission Rate
“Palliaon and Priories”
“Transion Phase”
“Plateau Phase”
Median Time from hospital discharge
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Figure 1. Three-phase terrain of lifetime readmission risk after
heart failure hospitalization. Figure drawn to schematically
depict data from Chun et al7 and Russo et al.19 The shaded red
areas depict periods of highest risk for readmission immediately
following discharge and just before death; the shaded yellow
area reflects the lower risk plateau phase; and the shaded green
reflects the assumed baseline of unavoidable readmissions.
requirements or intolerance of neurohormonal antagonists
because of hypotension or renal dysfunction27 are likely
indicators of disease progression and accordingly track with
worsening clinical outcomes. Renal impairment and worsening renal function during the course of heart failure hospitalization are increasingly recognized as potent predictors of
adverse outcomes including readmission.28 Associated diagnoses, including atrial fibrillation, ischemic heart disease, and
hypertension, confer higher risk for cardiovascular admission, whereas the burden of comorbid noncardiac illness,29
including chronic kidney disease,30 diabetes mellitus,31 anemia,32 and pulmonary disease, raises the risk for both heart
failure and non-heart failure–related complications. Beyond
clinical and laboratory parameters, the overall level of disability as reflected in measures of functional limitation,
frailty,33 and patient-reported quality of life34 seems to be a
particularly important predictor of the overall readmission
rate.
Readmission rates are also higher when psychosocial
and/or socioeconomic factors limit adherence and compliance
with medications, self-monitoring, and follow-up.35 Patients
with these risk factors tend to cluster according to the local
geography of their hospitals. Resource limitations matter for
institutions as for individuals, and influence the tendency for
higher readmission in hospitals that are publicly owned, those
located in counties with low median income, and those with
more limited cardiac capabilities or lower nurse staffing
levels.6 Local practice patterns also appear important, because hospitals with high overall rates of admission tend to
have higher rates of readmission after heart failure hospitalization.36 Readmission rates are similar with and without
heart transplant capability,37 perhaps because transplant programs concentrate younger populations with more severe
cardiac disease but fewer comorbidities. High adherence to
guidelines does not reliably predict lower readmissions,
because the highest performing centers may also receive a
more complex referral case mix.38
Elucidation of specific risk factors for readmission may be
most useful when it helps to reveal new physiological targets
or characteristic patient profiles for focused intervention,
either medical or social. Although much attention has been
focused on defining better models for predicting readmission,
such strategies may have limited utility in practice, because
the intrinsic variability in patients and their life events may
dominate the risk factors measurable from large administrative databases. Moreover, risk equations will not apply
equally across the 3 phases of heart failure (Figure 1). The
most effective application of risk stratification may be to help
guide triage to inpatient or outpatient settings during acute
heart failure decompensation and direct a shift in priorities of
care during the final stages of the disease.
Preventing Heart Failure Readmissions:
A 3-Phase Strategy
The Transition Phase: From Hospital to Home
Early readmissions after hospital discharge are often assumed
to indicate incomplete treatment in hospital, poor coordination of services or communication of plans at discharge, or
inadequate access to care in early follow-up. The 30-day
interval for readmission has increasingly compelled attention
as a discrete time frame over which outcomes can be tracked
and potentially influenced by greater attention to improving
in-hospital heart failure treatment and care transitions. In the
United States, rates of 30-day admission vary widely across
hospitals from 10% to 50%,6 and it is estimated that up to
75% of these early readmissions may be preventable.39,40
Goals during the heart failure admission include thorough
decongestion and stabilization of fluid balance on oral diuretics, treatment of exacerbating factors, and titration of neurohormonal antagonists for long-term benefit. Comprehensive
discharge planning, including patient and caregiver education,
guidance regarding sodium and fluid restriction, collaboration
with visiting nurses, and planned follow-up, may reduce early
readmission rates by as much as 25%.41,42 Particularly important
may be the follow-up within 7 to 10 days, which has been widely
implemented after recognition that nearly half of heart failure
readmissions occurred before the first ambulatory visit.43 Outcomes appear to be best when follow-up involves collaborative
care between a cardiovascular specialist and the primary care
physician.25,44
The Plateau Phase
Most clinical trials of chronic heart failure therapies address
the prevention of events after successful stabilization from
acute decompensation. During this plateau phase, emphasis
for patients with heart failure and reduced EF has typically
been on optimization of disease-modifying therapies, including angiotensin-converting enzyme inhibitors, angiotensin receptor blockers, ␤-blockers, and aldosterone antagonists, as well as judicious application of device therapy. There
is little available therapy at this time for those with heart
failure with preserved EF,45 who contribute half of the overall
burden of national heart failure hospitalizations. For both
groups, the impact of disease management programs appears to
be greatest in the initial period after discharge46 – 48; however,
Desai and Stevenson
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continued vigilance is necessary to avoid decompensation,
because many patient and social factors may destabilize the fluid
balance established during hospitalization.
Because, as noted previously, most heart failure readmissions
are related to progressive rise in cardiac filling pressures,15
effective ambulatory heart failure management should include
some form of long-term monitoring for early signs of worsening
congestion. Identifying the appropriate signals to track, however,
has been challenging. Clinical symptoms have not been sufficiently reliable to detect early decompensation, or responsive
enough to allow timely reintervention to avoid hospitalization.
Although the relationship of weight gain to fluid retention is
strong during short intervals, gradual changes in caloric intake
over time can mimic or mask fluid retention over the longer
term. In addition, when decompensation occurs, changes in
weight lag behind and correlate weakly with changes in filling
pressures.15 Accordingly, intensive surveillance of weight and
vital signs with use of telemonitoring has in general not
decreased hospitalizations.49 –52 Although changes in intrathoracic impedance track more closely with changes in filling
pressures, sensitivity and specificity for individual patients is
low, and remote management guided by impedance monitoring
has been associated with a disappointingly higher frequency of
heart failure hospitalizations and worse clinical outcomes.53
Therapy adjusted to the physiological signal of pulmonary
artery pressures measured directly with implantable monitors
was associated with a 39% reduction in heart failure hospitalizations in the CardioMEMS Heart Sensor Allows Monitoring of Pressure to Improve Outcomes in NYHA Class III
Patients (CHAMPION) trial.54 Wireless transmission of directly measured left atrial pressures to a handheld device has
also been used to empower patients to self-adjust diuretics
with guidance from the heart failure team, thus tightening the
feedback loop around the patient.55 For patients at high risk
for recurrent decompensation, or those with precarious balance between volume overload and azotemia, this approach
may someday allow optimal titration of diuretics in patients
with heart failure in much the same way that insulin is now
self-adjusted to daily fingerstick glucose measurements by
those with diabetes.
Phase of Palliation and Priorities
Both the general community experience and the highly selected
experience in transplant centers confirm a sharp rise in heart
failure admissions in the 30 to 60 days before death.7,19
Strategies that are effective in reducing rehospitalization rates
earlier in the postdischarge trajectory are less likely to be
effective for those who have progressed to the advanced
stages of illness despite optimal therapy. Hypotension and
renal dysfunction may render patients less tolerant of previous neurohormonal antagonist therapies and less responsive
to escalating diuretic therapy. Many patients and families
despair of the accelerating cycle of readmissions but have not
had an opportunity for calm consideration of the implications
or alternatives.
Once heart failure becomes advanced, regularly scheduled
review of the disease course and options with the patient and
family is recommended in the recent American Heart Association consensus statement on Decision Making in Advanced
Rehospitalization for Heart Failure
503
Heart Failure.56 Confronting difficult decisions regarding endof-life preferences when patients are comfortable in an outpatient setting may enable a smoother transition to realistic
priorities of care for the patient and family when illness reaches
the end stage. In some cases, access to outpatient palliative care
team support can facilitate family discussions and improve
symptom management to decrease the need for hospitalizations
that can no longer achieve durable stabilization or enhance
quality of life.56 Earlier introduction of palliative care considerations in the ambulatory oncology population has been shown to
improve quality of life for patients and families without shortening survival57 and might reasonably be expected to provide
similar benefits to those patients who have heart failure with a
similar symptom burden and prognosis.
Redesign of Heart Failure Management
Effective strategies for preventing heart failure readmissions
must exploit opportunities for management across the full
continuum of care from hospital to home, including the ambulatory clinic. Although the heart failure clinic has traditionally
been viewed as a venue for chronic heart failure management
or a way station on the path to hospital admission, it may be
reengineered to serve a broader role (Figure 2). The reach of
the clinic should extend into the hospital before discharge,
into the home to monitor and maintain stability, and into
active intervention for ambulatory patients who have early
signs of decompensation. Active treatment with intravenous
diuretics, ultrafiltration, and other therapies in the ambulatory
setting may be appropriate for a subset of lower-risk patients
with decompensation, perhaps even on a scheduled basis
as in the Second Follow Up Serial Infusions of Nesiritide
(FUSION II) trial.58 It will be crucial to provide an alternative
point of triage to the emergency department, from which at
least 80% of patients with heart failure are generally triaged
to admission.
Integration of this active ambulatory intervention model
with the medical home could potentially improve management of comorbid medical illnesses that fuel nearly 50% of
the rehospitalizations.59 – 61 Leveraging social work, pharmacy
supports, and community health partners might focus attention on the individual barriers to effective care. Reallocation
of time to advanced care planning and palliative interventions
may help to decrease admissions for both heart failure and
non– heart failure reasons and could be particularly important
in facilitating a shift in priorities to outpatient and hospice
palliation during the last phase.56
Is Reducing Hospitalizations the Metric
of Success?
For any center, the design and goals of disease management
will vary according to multiple variables, including the provider
setting, patient capacity for self-management, and the severity
of disease (Figure 3). Hospitalizations remain relevant as a
countable cost and as a marker for disease severity, quality of
life, and prognosis. However, there are clear limits to any
single metric as a surrogate for quality.62 It is not possible to
adjust fully for the measured and unmeasured individual and
socioeconomic factors that contribute to the likelihood of
readmission for patients or hospitals. Recent data have
504
Circulation
July 24, 2012
CHRONIC
MANAGEMENT
ACUTE
MANAGEMENT
CURRENT
ED
TRADITIONAL HF CLINIC
HOME
HOSPITAL
ORAL MEDICATION TITRATION
NURSE/PHARMACIST DIRECTED
EDUCATION
RE-DESIGNED
INTEGRATED HEART FAILURE TREATMENT CENTER
HOME CARE LOOP
ORAL MEDICATION
TITRATION
ACUTE THERAPY
NURSE/PHARMACIST
DIRECTED EDUCATION
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REMOTE
MONITORING
HOME
SELF-TREATMENT
MULTIDISCIPLINARY
HF CLINIC
EVALUATION, ACTIVE
INTERVENTION,
REASSESSMENT
ED
HOSPITAL
SOCIAL WORK SUPPORT
ADVANCED CARE
PLANNING
GENERAL
MEDICAL HOME
Figure 2. Models of HF care. The first panel reflects the traditional model of the ambulatory heart failure clinic as a focal point for intermittent assessment and chronic heart failure management. The second panel reflects a reengineered ambulatory heart failure treatment
center with tighter linkage to home surveillance and options for active treatment as an alternative to hospitalization. HF indicates heart
failure; ED, emergency department.
suggested that mortality and readmission rates may even be
inversely related.63 Eliminating all heart failure hospitalizations is clearly not the goal, because hospital admission can
often provide both the opportunity to redesign care and
Stable Disease
Plateau
Early Transion
from Hospital
DISEASE
PHASE
PROVIDER
SETTING
Heart Failure
Subspecialty
Pracce
Advanced
Disease
Final Phase/
Palliave Care
Reduce All-Cause
Hospitalizaons
Primary Care
Pracce
General
Cardiology
Pracce
durable improvements in quality of life.64 If disincentives for
hospitalization are too severe, unintended consequences may
include competition for the lowest-risk patients, or delayed
hospitalization of high-risk patients. It will be necessary to
BUILD DISEASE
MANAGEMENT
STRATEGY
Reduce Heart
Failure
Hospitalizaons
GOALS
Improve
Funcon/QOL
dis
t an
Reduce
Mortality
ce
PATIENT
CAPACITY
Needs Intensive
Supervision
Capable of SelfManagement
Needs Periodic
Supervision
Improve Quality
of Death?
Figure 3. Variables in design of disease
management strategies. Conception of
how the optimal strategy for heart failure
management could vary depending on the
care setting, patient capacity for selfmanagement phase or severity of disease,
and measured outcomes (adapted from
Desai et al51). QOL indicates quality of life.
Desai and Stevenson
establish minimum and ideal standards from the patientcentered standpoint for the integrated heart failure program
that extend across the spectrum of disease. As Albert Einstein
noted, “Not everything that counts can be counted, and not
everything that can be counted counts.”
17.
18.
Disclosures
19.
None.
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KEY WORDS: heart failure
䡲
hospital readmission follow-up studies
Rehospitalization for Heart Failure: Predict or Prevent?
Akshay S. Desai and Lynne W. Stevenson
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Circulation. 2012;126:501-506
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Rapport spécial
Réhospitalisation pour insuffisance cardiaque
Faut-il l’anticiper ou la prévenir ?
Akshay S. Desai, MD, MPH ; Lynne W. Stevenson, MD
’insuffisance cardiaque est la première cause d’hospitalisation des Américains de plus de 65 ans. Chaque
année, plus d’un million de patients sont hospitalisés avec
pour diagnostic principal une insuffisance cardiaque, ce qui
génère pour Medicare un coût dépassant 17 milliards de
dollars.1 Malgré l’amélioration spectaculaire intervenue dans
le devenir des patients grâce au traitement médical,2,3 les taux
de réhospitalisation pour insuffisance cardiaque demeurent
élevés,4 50 % ou plus des patients devant être réadmis dans les
six mois qui suivent leur sortie d’hôpital.5–7 Conscients que la
diminution du taux de réhospitalisation contribuerait tout
à la fois à alléger les dépenses de santé et à améliorer la
qualité des soins, les organismes d’assurance-maladie aussi
bien publics que privés prennent de plus en plus en compte les
réhospitalisations dans leurs dispositifs de rémunération en
fonction de la performance.8 En 2009, le centre américain
de supervision des services Medicare et Medicaid (NdT :
programme d’assurance-maladie géré par les Etats au profit
exclusif des personnes à faibles revenus) a commencé à rendre
publics les taux de réhospitalisation pour une quelconque
cause après hospitalisation pour insuffisance cardiaque et,
l’année suivante, le Patient Protection and Affordable Care
Act (NdT : loi visant à la protection des patients et à assurer
le caractère abordable des soins)9 a institué des pénalités
financières applicables aux hôpitaux pour lesquels les taux
de réadmission dans les 30 jours faisant suite à une
précédente hospitalisation sont les plus élevés. La prise de
conscience croissante de la nécessité de réduire les taux
de réhospitalisation a conduit les instances nationales et les
milieux hospitalo-universitaires à entreprendre des recherches
afin, d’une part, d’identifier les facteurs prédictifs sur lesquels
s’appuyer pour juger du risque de réhospitalisation encouru
par un patient insuffisant cardiaque et, d’autre part, de
concevoir des mesures propres à prévenir ces réadmissions.
imputable aux pathologies associées présentes chez les
patients.10 Bien que le pourcentage d’admissions pour des
motifs non cardiovasculaires soit plus élevé chez les sujets
dont la fraction d’éjection (FE) est préservée,11 le taux global
de réhospitalisation pour insuffisance cardiaque est similaire
que la FE des patients soit altérée ou conservée.12 On ignore
à ce jour quels sont les taux et les caractéristiques de
réhospitalisation chez les patients dont la FE était
initialement basse mais est ensuite remontée à 40 % ou plus
(insuffisance cardiaque à FE « améliorée »), mais il semble que
l’amélioration de la FE aille généralement de pair avec celle
du pronostic.13
Indépendamment de la FE, la réhospitalisation pour insuffisance cardiaque est généralement précédée d’une élévation
progressive des pressions de remplissage ventriculaires, qui
débute plus de deux semaines avant l’augmentation
perceptible du poids corporel ou l’apparition des symptômes
cliniques patents.15 Le niveau absolu des pressions de
remplissage lors de la survenue de la décompensation clinique
de l’insuffisance cardiaque est légèrement plus faible chez les
patients dont la FE est préservée, mais excède néanmoins
les valeurs médianes quotidiennes mesurées pendant les
périodes de stabilité clinique.16 Des études menées au moyen
de sondes hémodynamiques implantables ont confirmé que le
risque d’événement en rapport avec l’insuffisance cardiaque
est étroitement dépendant du degré d’élévation chronique des
pressions de remplissage et qu’il augmente progressivement
dès lors que la valeur médiane de la pression artérielle
pulmonaire diastolique des 24 heures dépasse 18 mmHg.17
En s’appuyant sur l’analyse d’une cohorte de 8 543 patients
canadiens atteints d’insuffisance cardiaque, Chun et al7 ont
effectué une élégante description de l’évolution en trois phases
du risque de réhospitalisation encouru sur toute la durée de
vie (Figure 1).18 Dans cette population communautaire, 30 %
des réhospitalisations pour motif cardiovasculaire sont
intervenues dans les deux mois qui ont suivi la sortie d’hôpital
et 50 % se sont produites au cours des deux mois ayant
précédé le décès, les taux d’hospitalisation s’étant révélés
beaucoup plus faibles (de l’ordre de 15 à 20 %) pendant
la phase en plateau intercalaire. La même augmentation
préterminale du taux d’hospitalisation a été observée dans
une population de patients atteints d’insuffisance cardiaque
évoluée qui avaient été randomisés dans le groupe de traitement médical de l’essai REMATCH (Randomized Evaluation
L
Paysage hospitalier de la réhospitalisation :
une topographie en trois temps
Dans près de 24 % des cas, le patient qui quitte l’hôpital après
y avoir effectué un séjour pour insuffisance cardiaque
est réhospitalisé dans les 30 jours qui suivent.5 Les épisodes
d’insuffisance cardiaque récidivants et les complications
cardiovasculaires liées à l’affection ne rendent compte que
d’environ la moitié des réhospitalisations, le reste étant
Département cardiovasculaire, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts, Etats-Unis.
Correspondance : Akshay Desai, MD, Cardiovascular Division, Brigham and Women’s Hospital, Boston, MA 02115, Etats-Unis.
E-mail : [email protected]
(Traduit de l’anglais : Rehospitalization for Heart Failure; Predict or Prevent? Circulation. 2012;126:501–506.)
© 2012 American Heart Association, Inc.
Circulation est disponible sur le site http://circ.ahajournals.org
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Desai et Stevenson
Figure 1. Evolution en trois phases du risque à vie de
réhospitalisation après une précédente admission pour
insuffisance cardiaque. Le graphique résume schématiquement les
données des travaux de Chun et al7 et de Russo et al.19 Les aires
en rouge représentent les périodes durant lesquelles le risque de
réhospitalisation est le plus élevé, à savoir au décours immédiat de
la sortie d’hôpital et juste avant le décès ; l’aire en jaune représente
la phase en plateau marquée par un plus faible risque et l’aire en
vert la proportion incompressible de réhospitalisations qui ne
peuvent être évitées.
of Mechanical Assistance for the Treatment of Congestive
Heart Failure [étude randomisée sur l’intérêt de l’assistance
circulatoire mécanique dans le traitement de l’insuffisance
cardiaque congestive]).19 Bien que de récents textes légaux
aient mis l’accent sur le risque de réhospitalisation précoce
après sortie d’hôpital, pour que ces derniers aient un réel
impact, il sera peut-être nécessaire de concevoir des stratégies
visant à gérer le risque encouru tout au long de l’évolution de
la maladie.
Enjeux de la prédiction du risque
d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque
En dépit des très nombreux facteurs cliniques prédictifs
identifiés, il demeure malaisé de concevoir un modèle de
risque de réhospitalisation qui soit robuste et interactif.20,21
A l’échelon individuel, il existe plusieurs marqueurs
physiologiques de la sévérité de l’insuffisance cardiaque qui
permettent d’anticiper un risque accru d’événements. Nombre
d’entre eux sont étroitement corrélés avec l’élévation des
pressions de remplissage ; tel est le cas de la pression veineuse
jugulaire, de l’orthopnée et des profils de remplissage
échocardiographiques. Les taux de biomarqueurs cardiaques
tels que les peptides natriurétiques et les troponines
cardiaques peuvent eux aussi être utilisés comme facteurs
prédictifs du risque de réhospitalisation, surtout s’ils
demeurent élevés lorsque le patient quitte l’hôpital.22–26 Il est
également possible de dépister les patients à risque en se
fondant sur les témoins de l’activation neurohormonale,
notamment représentés par l’élévation des taux sériques
de catécholamines et de métabolites du système rénineangiotensine ou par l’abaissement de la natrémie. L’augmentation des besoins en diurétiques et l’intolérance à
l’égard des antagonistes neurohormonaux ayant pour origine
une hypotension ou une dysfonction rénale27 sont de bons
indicateurs de l’aggravation de la maladie et, par là même,
de la dégradation du pronostic clinique. L’apparition
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Réhospitalisation pour insuffisance cardiaque
125
d’une insuffisance rénale et la détérioration de la fonction
rénale chez un patient hospitalisé pour insuffisance
cardiaque sont de plus en plus reconnues comme de puissants
facteurs prédictifs d’évolution défavorable et, notamment,
de réhospitalisation.28 La présence de pathologies associées
telles qu’une fibrillation auriculaire, une cardiopathie
ischémique ou une hypertension artérielle contribue à
accroître le risque d’hospitalisation pour motif cardiovasculaire, alors que la coexistence d’affections non cardiaques,29 notamment d’une insuffisance rénale chronique,30
d’un diabète,31 d’une anémie32 et d’une pneumopathie,
augmente le risque de complications aussi bien secondaires
à l’insuffisance cardiaque que découlant d’autres pathologies.
A côté des paramètres cliniques et biologiques, le handicap
global tel qu’il peut être apprécié sur la base du degré
d’incapacité fonctionnelle, de la fragilité33 et de la qualité
de vie ressentie par le patient34 semble être un élément de
très grande valeur en termes de prédiction du taux global
de réhospitalisation.
Les taux de réhospitalisation sont également plus élevés
lorsque des facteurs psychosociaux et/ou socio-économiques
limitent l’adhésion des patients à leur traitement médicamenteux, aux mesures d’auto-surveillance et aux consultations
de suivi.35 Les patients qui présentent ces facteurs de risque
tendent à s’agréger en fonction de la situation géographique
de leurs hôpitaux. La limitation des ressources a un impact
tant sur les établissements que sur les individus et fait que les
taux de réhospitalisation tendent à être plus élevés dans les
hôpitaux publics, ceux situés dans des communes à faible
revenu médian et ceux ayant des plateaux techniques
cardiologiques plus réduits ou dont le personnel infirmier est
moins qualifié.6 Le contexte local semble également jouer un
rôle, car les taux de réadmission après hospitalisation pour
insuffisance cardiaque tendent à être supérieurs dans les
hôpitaux connaissant un taux global d’hospitalisation élevé.36
Les taux de réhospitalisation sont comparables qu’il existe
ou non une infrastructure dédiée aux transplantations
cardiaques,37 peut-être parce que ces interventions s’adressent
préférentiellement à des patients plus jeunes dont l’atteinte
cardiaque est plus sévère mais qui cumulent moins de
pathologies associées. La stricte observance des recommandations n’est pas forcément un gage de diminution du taux de
réhospitalisation dans la mesure où les établissements les plus
performants peuvent aussi être ceux auxquels sont adressés les
cas plus difficiles.38
L’identification des facteurs sous-tendant spécifiquement le
risque de réhospitalisation peut être plus utile dès lors qu’elle
permet de définir de nouvelles cibles physiologiques ou des
caractéristiques particulières des patients accessibles à une
intervention médicale ou sociale dédiée. Bien qu’une
grande attention ait été consacrée à l’élaboration de modèles
permettant de mieux anticiper le risque de réhospitalisation,
l’utilité pratique de telles approches apparaît limitée dans la
mesure où la variabilité intrinsèque du profil des patients et les
événements survenus au cours de leur vie peuvent dominer les
facteurs de risque identifiables à partir des grandes bases de
données administratives. En outre, les équations de risque
ne sont pas applicables de façon égale aux trois phases de
l’insuffisance cardiaque (Figure 1). La contribution la plus
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126
Circulation
Mars 2013
utile de la stratification des risques pourrait être de faciliter
l’orientation des patients vers l’hospitalisation ou la prise en
charge ambulatoire à la phase de décompensation aiguë de
l’insuffisance cardiaque et de faire reconsidérer les priorités
de soins au stade terminal de la maladie.
Prévention des réhospitalisations
pour insuffisance cardiaque :
une stratégie en trois phases
La phase de transition : de l’hôpital au domicile
Les réadmissions qui interviennent peu de temps après une
précédente hospitalisation sont souvent considérées comme
liées à un traitement hospitalier incomplet, à une faible
coordination entre les services ou dans la communication des
protocoles thérapeutiques à la sortie d’hôpital ou encore à une
mauvaise accessibilité aux soins au cours du suivi précoce. Les
médecins ont progressivement réalisé que le délai de 30 jours
en matière de réhospitalisation constituait un intervalle de
temps spécifique au cours duquel les événements cliniques
pouvaient être anticipés et éventuellement contrecarrés
en s’efforçant d’améliorer le traitement hospitalier de
l’insuffisance cardiaque et le relais de la prise en charge. Aux
Etats-Unis, les taux de réhospitalisation à 30 jours varient
notablement selon les hôpitaux, la fourchette étant comprise
entre 10 et 50 %,6 et l’on estime que jusqu’à 75 % de ces
réadmissions précoces pourraient être évitées.39,40
Les objectifs visés lors d’une hospitalisation pour insuffisance cardiaque résident dans la résorption de la congestion
pulmonaire du patient et la stabilisation de l’équilibre
hydrosodé par l’administration de diurétiques oraux, la prise
en charge des facteurs aggravants et l’ajustement des doses
d’antagonistes neurohormonaux en vue d’un effet bénéfique
à long terme. Il est possible d’obtenir une diminution des
taux de réhospitalisation précoce pouvant atteindre jusqu’à
25 % par une planification soigneuse de la sortie d’hôpital,
comprenant notamment l’information du patient et de
son médecin traitant, la délivrance de recommandations
concernant la restriction hydrosodée, la collaboration avec
les infirmières libérales et la mise en place d’une surveillance
programmée.41,42 La mesure qui, par ailleurs, semble revêtir
une importance majeure est le suivi du patient au cours des 7 à
10 premiers jours, principe qui est largement appliqué depuis
qu’il a été établi que près de la moitié des réhospitalisations
pour insuffisance cardiaque interviennent antérieurement
au premier contrôle ambulatoire.43 Les meilleurs résultats
semblent être obtenus lorsque le suivi est assuré conjointement par le cardiologue et par le médecin traitant.25,44
La phase en plateau
La plupart des études cliniques portant sur les traitements
chroniques de l’insuffisance cardiaque ont pour objet la
prévention des événements après traitement d’un épisode de
décompensation aiguë. Pendant cette phase en plateau, il est
de règle, chez les patients insuffisants cardiaques dont la FE
est altérée, de concentrer la prise en charge sur l’optimisation
des traitements modificateurs de la maladie tels que les
inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine,
les antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II, les
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bêtabloquants et les anti-aldostérones, ainsi que sur
l’utilisation judicieuse des dispositifs d’assistance médicale.
En revanche, peu de traitements sont actuellement disponibles
pour les insuffisants cardiaques dont la FE est conservée,45
qui, aux Etats-Unis, contribuent pourtant pour moitié au taux
global d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Dans
l’un et l’autre des groupes, c’est pendant la période qui suit la
sortie d’hôpital que les protocoles de prise en charge de
la maladie semblent avoir l’impact maximal46–48 ; une attitude
vigilante s’impose néanmoins pour prévenir la décompensation, car de nombreux facteurs liés au patient et à son
environnement social sont susceptibles de rompre l’équilibre
liquidien instauré pendant l’hospitalisation.
Etant donné que, comme cela a été indiqué plus haut, la
plupart des réhospitalisations pour insuffisance cardiaque
ont pour cause l’élévation progressive des pressions de
remplissage cardiaques,15 pour être efficace, la prise en charge
ambulatoire de l’insuffisance cardiaque doit comporter une
surveillance à long terme permettant de dépister les premiers
signes d’aggravation du processus congestif. Il est toutefois
malaisé de définir quels sont les signes d’alerte qu’il convient
de surveiller. Les symptômes cliniques ne constituent pas des
éléments suffisamment fiables pour pouvoir s’appuyer sur eux
pour déceler une décompensation précoce ; ils ne sont pas non
plus suffisamment sensibles pour permettre d’éviter une
hospitalisation par une réintervention rapide. Bien que,
pendant une courte période, il existe une relation étroite entre
le poids corporel et la rétention hydrique, les modifications
progressives des apports caloriques qui interviennent au cours
du temps peuvent, à plus long terme, simuler ou, au contraire,
masquer une rétention hydrique. De plus, lorsque la décompensation survient, le changement de poids se manifeste
tardivement et n’est que médiocrement corrélé avec les
modifications des pressions de remplissage.15 C’est pourquoi
les contrôles répétés du poids corporel et des signes vitaux par
télésurveillance n’ont généralement pas pour effet de diminuer
le taux d’hospitalisation.49–52 Bien que les modifications de
l’impédance intrathoracique apparaissent plus étroitement
corrélées avec celles des pressions de remplissage, la sensibilité
et la spécificité de ce paramètre chez un patient sont faibles,
de sorte que la prise en charge à distance fondée sur la
surveillance de l’impédance s’est montrée décevante, car
elle a eu pour conséquence une augmentation des taux
d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque et une
dégradation des résultats cliniques.53
Dans l’essai CHAMPION (CardioMEMS Heart Sensor
Allows Monitoring of Pressure to Improve Outcomes in
NYHA Class III Patients [la sonde cardiaque CardioMEMS,
qui permet la surveillance des pressions, améliore le devenir
clinique des patients de classe III de la NYHA]), l’ajustement
du traitement en fonction du témoin physiologique que
constitue la mesure directe des pressions artérielles
pulmonaires par capteur implantable a contribué à réduire les
hospitalisations pour insuffisance cardiaque de 39 %.54 La
transmission électronique des mesures directes de pressions
auriculaires gauches vers un appareil portable peut également
permettre aux patients d’ajuster eux-mêmes leurs doses de
diurétiques d’après les indications fournies par l’équipe
de traitement de l’insuffisance cardiaque, ce qui a pour effet
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Desai et Stevenson
de resserrer la boucle de rétroaction autour du patient.55 Chez
les insuffisants cardiaques encourant un risque élevé de nouvel
épisode de décompensation et chez ceux pour lesquels
l’équilibre entre augmentation de la précharge et azotémie
est précaire, cette approche pourrait un jour permettre
l’ajustement optimal des doses de diurétiques par l’intéressé
lui-même de la même manière que les diabétiques ajustent
aujourd’hui leurs doses d’insuline en fonction des mesures
de glycémie effectuées quotidiennement par prélèvement au
doigt.
Phase de traitement palliatif et définition
des priorités
L’expérience acquise aussi bien dans la population générale
que parmi les patients hautement sélectionnés des centres de
transplantation cardiaque montre que les taux d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque augmentent fortement dans
les 30 à 60 jours qui précèdent le décès.7,19 Les mesures qui
permettent de réduire efficacement le taux de réhospitalisation à la phase post-hospitalière précoce tendent à devenir
moins efficaces chez les patients qui, malgré un traitement
optimal, sont parvenus à un stade avancé de la maladie.
L’hypotension et l’insuffisance rénale sont susceptibles de
diminuer la tolérance des patients aux antagonistes neurohormonaux qui leur étaient jusqu’alors prescrits et de les
rendre moins réceptifs à l’augmentation des doses de
diurétiques. Nombre de patients et de familles qui se
désespèrent devant l’accélération du cycle des réhospitalisations n’ont toutefois jamais eu l’occasion de réfléchir
posément aux implications ou aux options substitutives.
Le rapport de consensus récemment publié par l’American
Heart Association sur la prise de décision dans l’insuffisance
cardiaque évoluée préconise que, dans un tel contexte, il soit
régulièrement procédé, avec le patient et ses proches, à un
examen réglé de l’évolution de la maladie et des options
envisageables.56 Le fait de discuter avec le patient des décisions
difficiles en fonction de ses souhaits de fin de vie alors qu’il se
trouve dans un environnement extra-hospitalier réconfortant
peut permettre à l’intéressé et à sa famille d’accepter plus
aisément les priorités de soins réalistes qui s’imposeront
lorsque la maladie atteindra son stade ultime. Dans certains
cas, la mise en contact avec l’équipe de soins palliatifs
ambulatoires peut faciliter les discussions au sein de la famille
et permettre une meilleure prise en charge des symptômes, de
manière à réduire le recours à des hospitalisations qui n’ont
plus aucune chance d’aboutir à une stabilisation durable ni
d’améliorer la qualité de vie.56 Sachant que, chez les patients
cancéreux suivis en ambulatoire, l’introduction des soins
palliatifs à un stade plus précoce est reconnue améliorer la
qualité de vie des patients et de leurs proches sans pour autant
raccourcir l’espérance de vie des premiers,57 on peut légitimement penser que cette mesure aurait un impact bénéfique
similaire chez les patients insuffisants cardiaques présentant
des symptômes et un pronostic de sévérité équivalente.
Nouvelle approche de la prise en charge de
l’insuffisance cardiaque
Pour prévenir efficacement les réhospitalisations liées à
l’insuffisance cardiaque, il convient de mettre à profit toutes
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Réhospitalisation pour insuffisance cardiaque
127
les possibilités de prise en charge qui s’offrent après la sortie
d’hôpital et le retour au domicile, dont le centre de suivi
ambulatoire. Bien que les unités de prise en charge de
l’insuffisance cardiaque soient classiquement considérées
comme des lieux de traitement de l’insuffisance cardiaque
chronique ou des structures où transitent les patients appelés
à être hospitalisés, il peut être envisagé de les restructurer afin
de leur faire jouer un rôle plus large (Figure 2). L’étendue
des interventions de ces unités devrait être élargie à l’hôpital
avant même la sortie du patient, au domicile de ce dernier
afin de surveiller et maintenir la stabilité de son état et au
traitement actif des patients ambulatoires chez lesquels des
signes précoces de décompensation ont été décelés. Une prise
en charge ambulatoire active fondée sur l’administration
de diurétiques intraveineux, la mise en œuvre d’une ultrafiltration et l’instauration de diverses autres thérapeutiques
peut être adaptée à une sous-population de patients à faible
risque sujets à un épisode de décompensation, sa réalisation
pouvant même s’envisager sur une base réglée comme cela a
été fait dans l’essai FUSION II (Second Follow Up Serial
Infusions of Nesiritide [seconde étude sur l’intérêt de
perfusions régulières de nésiritide dans l’insuffisance
cardiaque évoluée]).58 Il est, en effet, capital de disposer
d’une structure de triage autre que le service d’urgences, dans
lequel, à l’heure actuelle, au moins 80 % des patients
insuffisants cardiaques font généralement l’objet d’une décision d’hospitalisation.
L’extension de ce modèle de prise en charge ambulatoire
active aux établissements de postcure permettrait éventuellement d’améliorer le traitement des pathologies médicales
associées qui sont à l’origine de près de 50 % des réhospitalisations.59–61 En s’assurant le concours coordonné des services
sociaux, des pharmaciens et des professionnels de santé
libéraux, il devrait être possible d’identifier et de gérer les
obstacles à la prise en charge efficace de chaque patient. La
réaffectation du temps à la planification des soins terminaux
et aux interventions à visée palliative pourrait permettre de
réduire les hospitalisations aussi bien liées à l’insuffisance
cardiaque qu’à d’autres motifs et aurait peut-être pour
effet particulièrement important de faciliter, à la phase
terminale, le déplacement des priorités vers les soins palliatifs
ambulatoires et en établissement de postcure.56
La diminution des hospitalisations
est-elle la clé du succès ?
Dans tous les établissements, les modalités et objectifs de prise
en charge des maladies sont subordonnés à de multiples
variables, dont la structure assurant les soins du patient, la
capacité de ce dernier à s’autogérer et la sévérité de la
pathologie (Figure 3). Le taux d’hospitalisations offre un
intérêt en tant qu’élément comptable et témoin de la gravité
de l’affection, de la qualité de vie et du pronostic. Il existe
toutefois des limites claires à l’emploi d’un unique paramètre
comme marqueur substitutif de qualité.62 Il est, en effet,
impossible de prendre pleinement en compte l’ensemble des
facteurs individuels et socio-économiques mesurés ou non qui
sous-tendent la probabilité de réhospitalisation s’agissant
aussi bien des patients que des hôpitaux. De récentes données
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Circulation
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Figure 2. Les modes de prise en charge de l’insuffisance cardiaque. Le cartouche du haut décrit l’approche habituelle dans laquelle une
structure de prise en charge ambulatoire de la maladie assure la surveillance périodique et le traitement chronique. Le cartouche du bas
décrit une unité de traitement ambulatoire de l’insuffisance cardiaque de type restructuré dont l’intervention repose sur un lien plus étroit
avec la surveillance à domicile et sur la possibilité de recourir à un traitement actif en vue d’éviter l’hospitalisation. IC : insuffisance cardiaque ;
SAU : service d’accueil des urgences.
Figure 3. Variables influant sur l’élaboration des stratégies de prise en charge de l’insuffisance cardiaque. Diagramme montrant comment
l’approche optimale peut varier en fonction de la structure de délivrance des soins, de la capacité du patient à s’autogérer ou de la sévérité
de la maladie et quelles en sont les conséquences mesurées (adapté de Desai et al51). QDV : qualité de vie.
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Desai et Stevenson
tendent à indiquer que mortalité et taux de réhospitalisation
pourraient même être inversement corrélés.63 Supprimer
toutes les hospitalisations pour insuffisance cardiaque n’est
clairement pas l’objectif, car le séjour hospitalier peut souvent
être l’occasion de revoir la prise en charge et d’améliorer
durablement la qualité de vie.64 Si l’hospitalisation est trop
fortement découragée, cela peut avoir des conséquences non
souhaitées telles qu’une course aux patients à très faible risque
ou une tendance à différer l’hospitalisation de ceux à haut
risque. Des normes minimales et optimales centrées sur le
patient devront donc être appliquées aux modalités de prise en
charge intégrée de l’insuffisance cardiaque et ce, tout au long
du cours de la maladie. Pour reprendre la formule d’Albert
Einstein : « tout ce qui compte ne peut pas être compté, et tout
ce qui peut être compté ne compte pas forcément ».
Déclarations
Néant.
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