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Inscription à renvoyer avant le 5 décembre 2010 Inscription à renvoyer avant le 5 décembre 2010 Inscription à renvoyer avant le 5 décembre 2010 Nom : Nom : Nom : Prénom : Prénom : Prénom : Fonction : Fonction : Fonction : Organisme: Organisme: Organisme: Adresse : Adresse : Adresse : Code postal : Code postal : Code postal : Ville : Ville : Ville : Em@il : Em@il : Em@il : Tel. : Tel. : Tel. : Je souhaite déjeuner sur place (*) : oui non Je souhaite déjeuner sur place (*) : oui non Je souhaite déjeuner sur place (*) : oui non A renvoyer au : Planning Familial de Vaucluse 13 Rue de la Vénus d’Arles – BP 30854 84082 AVIGNON CEDEX 02 Tel. 04 90 87 43 69 – Fax : 04 90 89 16 89 Mail : [email protected] A renvoyer au : Planning Familial de Vaucluse 13 Rue de la Vénus d’Arles – BP 30854 84082 AVIGNON CEDEX 02 Tel. 04 90 87 43 69 – Fax : 04 90 89 16 89 Mail : [email protected] (*)Merci de joindre un chèque de 12€ à l’ordre du Planning Familial de Vaucluse) (*)Merci de joindre un chèque de 12€ à l’ordre du Planning Familial de Vaucluse) (*)Merci de joindre un chèque de 12€ à l’ordre du Planning Familial de Vaucluse) A renvoyer au : Planning Familial de Vaucluse 13 Rue de la Vénus d’Arles – BP 30854 84082 AVIGNON CEDEX 02 Tel. 04 90 87 43 69 – Fax : 04 90 89 16 89 Mail : [email protected]
