Résiliation de services après déménagement

Date : _________________________
Résiliation de services après déménagement
à renvoyer à la Recette communale de la commune de Bissen
( [email protected] /  835003-588)
Je soussigné(e )
Nom :
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Prénom :
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Tél. / Gsm :
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ancienne adresse
nouvelle adresse
N° et rue
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N° et rue
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CP et localité
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CP et localité ____________________________
prie, par la présente, la commune à résilier les services suivants :
(remplissez ce qui convient)
Enlèvement de poubelles bleues à l’ancienne adresse
____ poubelle(s) bleue(s) de 120 litres à partir de la date ________________
____ poubelle(s) bleue(s) de 240 litres à partir de la date ________________
Les poubelles bleues doivent être vides et accessibles pour notre personnel.
Lecture du compteur d’eau à l’ancienne adresse
Position du compteur d’eau : ____________________ m3 en date du ________________
Déclaration de départ d’un chien
Nom du chien : _______________________
Race du chien : _____________________________
Nom du chien : _______________________
Race du chien : _____________________________
Données bancaires
Numéro de compte en banque :
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Institut bancaire :
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Titulaire du compte :
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__________________________________ (signature du déclarant)