Fiche santé – Programme mise en forme

Programme Activité physique aquatique
Fiche santé
e
À rapporter au 1 cours
Nom : ____________________________
Cours : ____________________________
Jour et Heure : _______________________
1
Habitude à l’activité
physique
Avez-vous l’habitude de faire de
l’activité physique?
Oui
Non
Si oui, quel type d’intensité?
faible
modérée
intense
2
Maux de dos
Souffrez-vous de maux de dos?
Oui
Non
3
Troubles articulaires
Votre médecin vous a-t-il déjà informé
que vous souffriez de troubles osseux
ou articulaires comme l’arthrite qui ont
été ou pourraient être aggravés par
l’exercice?
Oui
Non
4
Chirurgie
Avez-vous déjà subi une ou des
opérations ?
Oui
Non
Si oui, laquelle ou lesquelles?
prothèse totale ou partielle hanche
prothèse totale ou partielle genou
épaule
5
6
Douleur à la poitrine
Pression artérielle
Souffrez-vous occasionnellement de
douleurs à la poitrine, de points au
cœur ou de troubles cardiaques?
Vous a-t-on déjà informé que votre
pression artérielle n’est pas normale?
Oui
Non
Si oui,
avez-vous eu un diagnostic?
avez-vous un Pace Maker?
Oui
Non
Si oui,
Est-elle contrôlée avec une
médication?
7
Étourdissement
Êtes-vous occasionnellement pris
d’étourdissement ou de faiblesse?
Oui
Non
8
Médicament
Est-ce que vous prenez des
médicaments?
Oui
Non
Si oui,
Est-ce pertinent de nous faire part
des effets souhaités et secondaires?
9
Maladies
Souffrez-vous d’une des maladies
suivantes :
Oui
Non
Si oui, laquelle ou lesquelles?
Asthme, emphysème
Diabète
Autre
Épilepsie
______________
Allergie
10
Habileté aquatique
Savez-vous nager?
Oui
Non
Avez-vous déjà suivi des cours de
natation ?
Oui
Non
Si oui, dernier niveau suivi :
_______________________
Si non, avez-vous peur de l’eau?
Oui
Non
Savez-vous flotter, vous relever ?
Oui
Non
Questions réservées aux femmes enceintes
11
12
Grossesse
Date
Nombre d’enfant
1 2 3 4 5…
Nombre de grossesse :
1 2 3 4 5…
Nombre de fausse couche :
1 2 3 4 5…
Prévue d’accouchement
_____________________
Au 1e cours je serai à la _____
semaine de grossesse
13
Problématique
Oui
Non
Avez-vous éprouvé des
problématiques pendant votre
grossesse ou votre médecin vous a-t-il Si oui, expliquer
________________________
fait des mises en garde ?
__________________
__________________
Signature : _________________________________ Date : ________________