Perception par les médecins généralistes de la gêne induite

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RESPE-212; No of Pages 5
Revue d’Épidémiologie et de Santé Publique xxx (2009) xxx–xxx
Article original
Perception par les médecins généralistes de la gêne induite par
les effets indésirables d’une corticothérapie systémique prolongée
General practitioners’ perception of the impact of corticosteroid-induced adverse events
A. Perdoncini-Roux a, T. Blanchon b,c, T. Hanslik b,c,d, A. Lasserre b,c,
C. Turbelin b,c, Y. Dorleans b,c, J. Cabane a, L. Fardet a,*,b,c
a
Service de médecine interne horloge 2, hôpital Saint-Antoine, AP–HP, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris, France
b
UMR-S U707, université Pierre-et-Marie-Curie Paris-6, 75012 Paris, France
c
Inserm, U707, 75012 Paris, France
d
Service de médecine interne, hôpital Ambroise-Paré, AP–HP, Paris, France
Reçu le 27 août 2008 ; accepté le 10 décembre 2008
Abstract
Background. – General practitioners’ perception of the discomfort their patients experience because of corticosteroid-induced adverse events
is unknown.
Methods. – An observational epidemiological study was conducted in September 2007. Eight hundred and sixty general practitioners
belonging to the réseau Sentinelles1 were asked to complete an electronical questionnaire. The questionnaire aimed to assess their perception of
discomfort induced by adverse events induced by a long-term (i.e., 3 months) corticosteroid therapy among their patients. Results were
compared with the declaration made by 115 long-term corticosteroid treated patients followed in an internal medicine department.
Results. – Two hundred and ninety-three general practitioners responded to the questionnaire (response rate: 34%). They were predominantly
male (87%). Forty-eight percent of them reported 400 to 600 monthly visits. The mean length of corticosteroid therapy for patients was
44 38 months and the mean daily dosage was 15 14 mg. They suffered mainly from lupus erythematosus (33%) or giant cell arteritis (15%).
The adverse events considered to be the most disturbing by patients were lipodystrophy (25%), followed by weight gain (18%) and
neuropsychiatric complaints (16%). Physicians widely overestimated the discomfort caused by weight gain cited as the most disturbing adverse
event by 59% of them and underestimated that induced by mood disorders cited as the most disturbing by only 3% of them.
Conclusion. – The discomfort caused by corticosteroid-induced neuropsychiatric adverse events are underestimated by general practitioners.
# 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Mots clés : Effets indésirables ; Corticoı̈des ; Corticothérapie ; Médecins généralistes
Résumé
Position du problème. – On ne sait pas si la perception qu’ont les médecins généralistes de la gêne induite par les effets indésirables d’une
corticothérapie systémique prolongée ( 3 mois) est superposable à celle des patients.
Méthodes. – En septembre 2007, une enquête transversale a été menée à l’aide d’un questionnaire électronique adressé par courriel aux
860 médecins généralistes membres du réseau Sentinelles1. Le questionnaire électronique comportait des questions à choix simple ou à choix
multiples concernant notamment leur perception de la gêne induite par les effets indésirables d’une corticothérapie systémique prolongée. Ces
résultats étaient comparés aux déclarations de 115 patients recevant au long cours une corticothérapie orale et suivis dans un service de médecine
interne.
Résultats. – Deux cent quatre-vingt-treize médecins (34 %) ont répondu au questionnaire. Il s’agissait essentiellement d’hommes (87 %)
voyant pour 48 % d’entre eux 400 à 600 patients par mois. Les 115 patients interrogés recevaient en moyenne des corticoı̈des depuis 44 38 mois,
prescrits à la posologie moyenne de 15 14 mg/j, le plus souvent pour un lupus (33 %) ou une maladie de Horton (15 %). L’effet indésirable
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (L. Fardet).
0398-7620/$ – see front matter # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.respe.2008.12.009
Pour citer cet article : Perdoncini-Roux A, et al. Perception par les médecins généralistes de la gêne induite par les effets indésirables d’une
corticothérapie systémique prolongée. Rev Epidemiol Sante Publique (2009), doi:10.1016/j.respe.2008.12.009
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A. Perdoncini-Roux et al. / Revue d’Épidémiologie et de Santé Publique xxx (2009) xxx–xxx
rapporté par les patients comme étant le plus gênant dans la vie quotidienne était la lipodystrophie (25 %) suivi de la prise de poids (18 %) et des
troubles neuropsychiatriques (16 %). La gêne induite par la prise de poids était surestimée par les praticiens (59 % déclarant cet effet indésirable
comme le plus gênant) alors qu’ils sous-estimaient la gêne induite par les troubles neuropsychiatriques (citée par seulement 3 % des praticiens
comme l’effet indésirable le plus gênant).
Conclusion. – La gêne induite par les troubles neuropsychiatriques cortico-induits est sous-estimée par les médecins généralistes.
# 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Keywords: Adverse events; Corticosteroids; General practitioners
Les corticoı̈des oraux sont fréquemment utilisés en pratique
courante en médecine générale. Selon une étude britannique,
0,5 % de la population générale recevrait une corticothérapie
systémique prolongée (c’est-à-dire prescrite durant au moins
trois mois) et cette prévalence atteindrait 1,7 % chez les femmes
de plus de 55 ans [1]. La polyarthrite rhumatoı̈de, la maladie de
Horton/pseudopolyarthrite rhizomélique, l’asthme et les maladies pulmonaires obstructives constitueraient environ deux tiers
des motifs de prescription [1,2].
Si les effets bénéfiques de ces traitements ne sont plus à
démontrer, des effets indésirables sont cependant souvent
observés. Certains peuvent menacer le pronostic vital des
patients et la vigilance des praticiens est alors maximale (par
exemple : infections, diabète. . .). D’autres peuvent être
considérés comme moins graves par les prescripteurs (par
exemple : prise de poids, troubles de l’humeur) mais peuvent
cependant avoir un retentissement fonctionnel important pour
les patients. Ainsi, deux tiers des patients recevant une
corticothérapie systémique prolongée se disent gênés ou très
gênés dans leur vie quotidienne par ces effets indésirables [3].
Il n’existe pas de donnée dans la littérature médicale
décrivant le ressenti des médecins généralistes (MG) en ce qui
concerne la gêne induite par les effets indésirables d’une
corticothérapie systémique prolongée. Dans ce contexte, nous
avons réalisé une enquête transversale auprès des MG français
membres du réseau Sentinelles1 [4,5]. À titre indicatif, nous
avons comparé les données obtenues auprès de ces praticiens
aux déclarations de patients traités au long cours par corticoı̈des
suivis dans un service de médecine interne d’un centre
hospitalo-universitaire puisqu’il n’existait aucune donnée
quant au ressenti des patients suivis en médecine générale.
surveillance nationale qui permet le recueil, l’analyse et la
redistribution en temps réel de données épidémiologiques
issues de l’activité de MG libéraux et s’intègre au dispositif mis
en place par l’institut de veille sanitaire. Le réseau Sentinelles1
a également pour objectif de développer la recherche
épidémiologique en médecine générale et réalise donc
régulièrement des enquêtes épidémiologiques transversales.
Cette activité épidémiologique est réalisée de façon volontaire
et bénévole sur l’Internet par les MG.
1.3. Déroulement de l’enquête auprès des médecins
L’enquête auprès des médecins s’est déroulée durant le mois
de septembre 2007. Un questionnaire électronique créé grâce
au logiciel libre de sondage phpESP était adressé à chacun des
860 MG sélectionnés. Une relance par courrier électronique
était effectuée auprès des MG n’ayant pas répondu au
questionnaire. Le questionnaire électronique comportait des
questions à choix simple ou à choix multiples concernant trois
volets :
l’identité des praticiens et leur activité en termes de nombres
de patients pris en charge et vus récemment en consultation ;
leur activité en termes de prescription d’une corticothérapie
systémique prolongée ( 3 mois) : nombre de patients
adultes recevant une corticothérapie systémique prolongée
vus en consultation au cours du mois écoulé, nombre
de corticothérapies systémiques prolongées débutées au
cours du mois écoulé, motif(s) de prescription de ces
corticothérapies ;
l’estimation de la fréquence des effets indésirables de ces
traitements et leur impact en termes de gêne pour les patients.
1. Matériels et méthodes
1.4. Enquête auprès des patients
1.1. Type d’étude
Enquête descriptive transversale menée auprès de deux
populations, une population de MG membres du réseau
Sentinelles1 et une population de patients suivis dans une
consultation de médecine interne d’un hôpital parisien et
recevant une corticothérapie systémique prolongée.
1.2. Sélection des MG
Les MG participants étaient membres du réseau Sentinelles1. Seuls ceux disposant d’une adresse électronique valide
étaient sélectionnés. Le réseau Sentinelles1 est un système de
Les patients sollicités pour répondre au questionnaire étaient
les patients venant consulter sur rendez-vous dans le service de
médecine interne de l’hôpital Saint-Antoine. Ces patients
consultants sont habituellement adressés par le service des
urgences de l’hôpital ou par les MG correspondants du service.
Entre le 15 avril et le 15 octobre 2007, un questionnaire papier
était remis à tous les patients qui recevaient une corticothérapie
systémique prolongée. Les patients avaient le choix de répondre
ou de ne pas répondre au questionnaire. Le questionnaire était
anonyme. Une note stipulait que le questionnaire ne devait être
rempli qu’une seule fois par un même patient afin d’éviter les
doublons. Ce questionnaire papier comportait des questions à
Pour citer cet article : Perdoncini-Roux A, et al. Perception par les médecins généralistes de la gêne induite par les effets indésirables d’une
corticothérapie systémique prolongée. Rev Epidemiol Sante Publique (2009), doi:10.1016/j.respe.2008.12.009
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Tableau 1
Caractéristiques des médecins généralistes (MG) Sentinelles : comparaison avec l’ensemble des MG libéraux exerçant en France métropolitaine.
Hommes
Âge moyen
Activité complémentaire
(par exemple, attaché(e)
dans un hôpital public)
MG Sentinelles
(n = 890)
MG Sentinelles ayant répondu
au questionnaire (n = 293)
MG libéraux en France métropolitaine
(n = 62 921) [6]
87,0 %
53,2 ans
26,0 %
87,4 %
53,1 ans
26,5 %
71,0 %
49,0 ans
9,8 %
choix simple ou à choix multiples. Ces questions concernaient
notamment la maladie traitée par corticoı̈des, les durée et
posologie de la corticothérapie ainsi que l’effet indésirable
cortico-induit considéré par le patient comme le plus gênant
dans la vie quotidienne (liste préétablie à cocher).
(Cortancyl1) pour 95 % des patients ou de la prednisolone
(Solupred1) pour les 5 % restant. La durée moyenne de
traitement était de 44 38 mois. La posologie actuelle
moyenne était de 15 14 mg/j et la posologie maximale
reçue était de 54 43 mg/j.
1.5. Recueil et analyse des données
2.3. Gêne induite par ces effets indésirables
Les données des questionnaires des MG renvoyés de façon
électronique étaient analysées par le logiciel phpESP. Les
données des questionnaires remplis par les patients sous format
papier étaient saisies à l’aide du logiciel Excel1. Les données
sont présentées dans ce travail sous forme de leur moyenne plus
ou moins écart-type. Le test exact de Fisher a été utilisé pour
comparer les variables qualitatives. Une erreur alpha de 5 % a
été choisie comme seuil de significativité statistique.
Le vécu des MG concernant la gêne induite par les effets
indésirables de la corticothérapie et les données obtenues
auprès des patients sont rapportés dans le Tableau 3. Les
modifications morphologiques (lipodystrophie, prise de poids)
étaient décrites par 50 des 115 patients (43,5 %) comme l’effet
indésirable le plus gênant dans la vie quotidienne. Les médecins
surestimaient la gêne induite par ces modifications morphologiques puisqu’elles étaient citées comme effet indésirable le
plus gênant par 217 d’entre eux (74,1 % ; p < 0,001 pour la
2. Résultats
2.1. Participation des médecins et représentativité de
l’échantillon
Tableau 2
Description de l’activité des 293 médecins généralistes (MG) ayant répondu au
questionnaire.
Parmi les 860 MG sollicités, 293 ont complété et renvoyé le
questionnaire, soit un taux de réponse de 34,1 %. Les
principales caractéristiques des médecins ayant répondu au
questionnaire sont résumées dans les Tableaux 1 et 2 [6]. Il
n’existait pas de différences entre les médecins du réseau
Sentinelles1 ayant répondu à l’enquête et ceux n’y ayant pas
répondu en termes d’âge, de sexe ou d’exercice d’une activité
salariée complémentaire. En revanche, les MG membres du
réseau Sentinelles1 sont plus souvent des hommes, sont plus
âgés et exercent plus fréquemment une activité salariée
complémentaire que les MG libéraux français non membres
de ce réseau.
Nombre de patients vus en consultation au cours du dernier mois
Moins de 200
200 à 400
400 à 600
Plus de 600
2.2. Participation et caractéristiques des patients
Au total, 152 questionnaires ont été distribués et 123 ont
été remplis par les patients (dont 115 pouvaient être
exploités). Les patients répondants étaient majoritairement
des femmes (82 %), avec un âge moyen de 51 18 ans et
souffraient de lupus systémique (33 %), de maladie de Horton
(15 %), de myosite inflammatoire (10 %), de polyarthrite
rhumatoı̈de (9 %), de sclérodermie (9 %) ou d’une autre
pathologie telle que l’asthme ou la maladie de Crohn (24 %).
Le traitement reçu pour ces affections était de la prednisone
4,5
24,6
47,7
23,2
%
%
%
%
Nombre de patients vus en consultation au cours du dernier mois et recevant une
corticothérapie prolongée
0 à 2
39,3 %
3 à 5
44,9 %
6 à 10
14,3 %
Plus de 10
1,5 %
Nombre de patients vus en consultation au cours du dernier mois et débutant une
corticothérapie prolongée
0 à 2
95,6 %
3 à 5
3,6 %
6 à 10
0,4 %
Plus de 10
0,4 %
Principal motif d’initiation de la corticothérapie
Pathologie rhumatismale inflammatoire
Vascularite
Pathologie cancéreuse
Pathologie respiratoire
Pathologie digestive inflammatoire
Connectivite
Pathologie rhumatismale non inflammatoire
Sarcoı̈dose
Autres
47,3
21,2
10,6
10,2
3,4
2,3
0,8
0,8
3,4
%
%
%
%
%
%
%
%
%
Pour citer cet article : Perdoncini-Roux A, et al. Perception par les médecins généralistes de la gêne induite par les effets indésirables d’une
corticothérapie systémique prolongée. Rev Epidemiol Sante Publique (2009), doi:10.1016/j.respe.2008.12.009
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Tableau 3
Effet indésirable considéré comme le plus gênant.
Perception des médecins (n = 293)
Vécu des patients (n = 115)
p
Prise de poids 3 kg
Lipodystrophie
Troubles trophiques cutanés
Diabète
Insomnie
Irritabilité, anxiété, dépression
Myopathie/crampes
¨dème des membres inférieurs
Ostéonécrose aseptique
Épigastralgie
Hypertension artérielle
Hyperphagie
Tremblements
Modification du cycle menstruel
59,4 % (n = 174)
14,7 % (n = 43)
8,5 % (n = 25)
6,2 % (n = 18)
4,4 % (n = 13)
3,1 % (n = 9)
1,7 % (n = 5)
1,0 % (n = 3)
0,7 % (n = 2)
0,3 % (n = 1)
0%
0%
0%
0%
18,3 % (n = 21)
25,2 % (n = 29)
5,2 % (n = 6)
4,3 % (n = 5)
9,6 % (n = 11)
15,7 % (n = 18)
7,8 % (n = 9)
0%
2,6 % (n = 3)
2,6 % (n = 3)
1,7 % (n = 2)
0%
7,0 % (n = 8)
0%
< 0,001
0,01
0,30
0,63
0,06
< 0,001
0,005
0,56
0,62
0,14
0,08
–
< 0,001
–
Total
100 %
100 %
comparaison médecins/patients). Les troubles neuropsychiatriques (irritabilité, syndrome anxiodépressif, insomnie) étaient
considérés comme effet indésirable le plus gênant par
29 patients (25,2 %). La gêne induite par ces troubles
neuropsychiatriques était en revanche largement sous-estimée
par les médecins puisque seuls 22 d’entre eux (7,5 %) citaient
ces troubles neuropsychiatriques comme l’effet indésirable le
plus gênant pour leurs patients ( p < 0,001 pour la comparaison
médecins/patients). Enfin, en étant cité par 7,8 % des patients,
les troubles musculaires (faiblesse musculaire, crampes) étaient
le troisième effet indésirable considéré comme le plus gênant
au quotidien pour ces patients alors qu’ils n’étaient cités que par
1,7 % des praticiens ( p = 0,005).
3. Discussion
Cette étude réalisée grâce au concours de 293 MG du réseau
Sentinelles1 et de 115 patients recevant une corticothérapie
systémique prolongée a permis de montrer que si une majorité
de praticiens considérait à juste titre que les modifications
morphologiques (prise de poids, lipodystrophie) étaient l’effet
indésirable considéré comme le plus gênant par les patients, ils
étaient nombreux à sous-estimer la gêne induite par les troubles
neuropsychiatriques, par les troubles neuromusculaires ou par
les tremblements cortico-induits.
La sous-estimation de la gêne induite par ces effets
indésirables qui peuvent être considérés comme « mineurs »
par les praticiens ne semble pas liée à la fréquence de prescription
d’une corticothérapie systémique prolongée ou au nombre de
patients recevant un tel traitement. En effet, une étude similaire,
réalisée durant la même période de temps auprès des
813 médecins internistes membres de la Société nationale
française de médecine interne a permis de mettre en évidence des
résultats relativement similaires à ceux obtenus ici [7]. La gêne
induite par les troubles neuropsychiatriques cortico-induits était
également largement sous-estimée par ces praticiens qui, pour la
plupart d’entre eux, prescrivaient pourtant fréquemment des
corticothérapies systémiques prolongées (plus de 50 % des
médecins répondeurs déclarant instaurer mensuellement entre
trois et dix corticothérapies systémiques prolongées). Dans cette
étude, les manifestations neuropsychiatriques étaient citées
comme « effet indésirable le plus gênant » par 16 % des patients
mais par moins de 5 % des 336 médecins internistes qui avaient
répondu au questionnaire. L’insomnie induite par le traitement
était « l’effet indésirable le plus gênant » pour près de 10 % des
patients alors qu’elle n’était citée que par moins de 1 % des
praticiens. Cette discordance existant entre la fréquence réelle de
ces effets indésirables et le ressenti des praticiens peut être
expliquée par le fait que ces manifestations neuropsychiatriques
ne se « voient » pas et que les patients ne les rapportent peut-être
pas spontanément à leur praticien. Une discordance de
perception de la sévérité des effets indésirables entre malades
et praticiens a déjà été mise en évidence pour des traitements
lourds tels que les chimiothérapies [8]. Cette discordance était
alors également maximale pour les effets indésirables
« subjectifs ». Puisque l’on sait que le signalement des effets
indésirables par les patients est complémentaire au signalement
par les professionnels de santé [9], la notification directe de ces
effets indésirables par les patients devrait probablement être
incitée, notamment dans ce contexte de thérapies prolongées aux
effets indésirables fréquents et en particulier pour les effets
indésirables « subjectifs ».
La gêne induite par les effets indésirables attribués à une
corticothérapie systémique prolongée a été peu évaluée de façon
systématique. Une étude réalisée auprès de 80 patients suivis en
médecine interne et débutant une corticothérapie systémique a
permis de montrer que, après trois mois de traitement, 53 (66 %)
des 80 patients inclus dans cette étude se disaient gênés ou très
gênés dans leur vie quotidienne par au moins un effet indésirable
du traitement [3]. Des troubles neuropsychiatriques (irritabilité,
anxiété, dépression, euphorie, hyperactivité) étaient observés
chez 52 % des patients et étaient cités comme le deuxième effet
indésirable le plus gênant dans la vie quotidienne, derrière les
modifications morphologiques (lipodystrophie et prise de poids).
Les troubles musculaires (faiblesse musculaire, crampes) étaient
rapportés par plus d’un tiers des malades et étaient vécus comme
Pour citer cet article : Perdoncini-Roux A, et al. Perception par les médecins généralistes de la gêne induite par les effets indésirables d’une
corticothérapie systémique prolongée. Rev Epidemiol Sante Publique (2009), doi:10.1016/j.respe.2008.12.009
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invalidants par les patients. À notre connaissance, aucune étude
similaire n’est disponible chez des patients suivis en consultation
de médecine générale.
Notre travail présente plusieurs limites. Premièrement, la
population de médecins du réseau Sentinelles1 n’est pas
parfaitement superposable à la population des MG libéraux
français. En effet, les médecins membres du réseau Sentinelles1 sont représentatifs de l’ensemble des MG libéraux pour le
lieu d’exercice et la distribution en âge de leur clientèle, mais
les hommes sont plus représentés et ils sont plus âgés. Ils
exercent plus fréquemment une activité de soin salariée à temps
partiel [5]. La pratique de ces praticiens n’est peut-être pas tout
à fait représentative de la pratique des MG français. Cependant,
puisque l’on sait que les praticiens du réseau Sentinelles1 ont
un volume annuel de consultations supérieur à celui de
l’ensemble des MG libéraux français [5], on peut imaginer que,
par argument de fréquence, leur expérience de la corticothérapie systémique prolongée doit être au moins égale à celle
de l’ensemble des MG. Dans ce sens, nous pensons que les
résultats que nous décrivons ici reflètent le vécu général des
MG. Deuxièmement, un biais de non réponse doit être évoqué.
Il est possible que les MG du réseau Sentinelles1 qui n’ont pas
répondu à notre enquête aient des pratiques médicales très
différentes de ceux qui l’ont fait. On peut ainsi penser que ces
praticiens n’ont pas souhaité répondre au questionnaire car ils
ne prescrivaient pas ou peu de corticothérapie systémique
prolongée et ne se sentaient donc pas concernés par le sujet.
Cependant, il faut noter que la palette d’expériences des
médecins qui ont répondu est large, que cela soit en termes de
durée d’exercice ou de nombres de patients suivis recevant une
corticothérapie systémique prolongée. En ce sens, nous
pensons que les résultats présentés ici doivent être proches
de la perception générale des MG français. Troisièmement, les
patients interrogés l’ont été au sein d’une consultation de
médecine interne et sont sensiblement différents, notamment en
termes de pathologies motivant la corticothérapie, de ceux pris
en charge au sein d’une consultation de médecine générale. Il
aurait probablement été plus pertinent de comparer les données
obtenues auprès de MG à celles obtenues auprès d’une
population de patients suivis en consultation de médecine
générale mais cela n’a pas pu être fait pour des raisons
pratiques. Cependant, il faut noter que, mensuellement, les MG
voient pour la plupart trois à cinq patients traités au long cours
par corticoı̈des alors qu’ils initient beaucoup plus rarement ce
type de traitement. Il est donc probable que la corticothérapie
de ces patients est initiée par des médecins spécialistes
(internistes, rhumatologues, pneumologues. . .) et que les MG
assurent le suivi de routine de ces patients. Pour cette raison,
nous pensons que les patients suivis en consultation dans un
service de médecine interne et recevant une corticothérapie
prolongée ne sont pas très différents de ceux recevant ce type de
traitement et suivis en routine par leur MG référent.
Malgré ces limites et puisque l’on sait que les effets
indésirables d’un traitement altèrent l’observance thérapeutique
5
au cours de la plupart des thérapies prolongées (traitements
antihypertenseur, antirétroviral, psychotrope. . .) [10–12], nous
pensons qu’une vigilance accrue des praticiens pourrait
permettre d’améliorer la prise en charge des patients recevant
une corticothérapie systémique prolongée et ainsi, peut-être,
d’optimiser leur observance thérapeutique [13]. De plus, lorsque
les moyens permettant de contrôler ces effets indésirables sont
limités, ce qui est le cas dans la plupart des effets indésirables
cortico-induits, nous pensons que de meilleurs échanges
médecin–malade sur ces effets indésirables perçus par les
patients sont susceptibles de renforcer leur sentiment de prise en
charge personnalisée et ainsi d’améliorer leur confort et leur vécu
du traitement.
Remerciements
Merci aux médecins du réseau Sentinelles1 qui ont participé
à cette étude.
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Pour citer cet article : Perdoncini-Roux A, et al. Perception par les médecins généralistes de la gêne induite par les effets indésirables d’une
corticothérapie systémique prolongée. Rev Epidemiol Sante Publique (2009), doi:10.1016/j.respe.2008.12.009