Complications de l`hystéroscopie opératoire

réalités en gynécologie-obstétrique # 169_Septembre/Octobre 2013
Revues générales
Explorations
Complications de l’hystéroscopie
opératoire
Résumé : L’hystéroscopie opératoire est une intervention de pratique courante avec des indications variées
allant de la résection de processus endo-utérins, de plastie utérine, de stérilisation tubaire au bilan du cancer de
l’endomètre. Elle s’accompagne d’un faible taux de complications. Néanmoins, certains gestes comme la cure
de synéchie et la section de cloison sont plus souvent grevés de complications à type de perforation utérine et
d’hémorragie. Certaines complications comme les embolies gazeuses et les complications métaboliques ont
quasiment disparu depuis l’utilisation du sérum physiologique comme milieu de distension. L’administration
du misoprostol pour la préparation cervicale, utilisé au cas par cas, pourrait réduire le risque de perforation
utérine. Les barrières anti-adhérentielles pourraient, quant à elles, réduire le risque de synéchies, notamment
au cours des myomectomies. Les complications obstétricales sont exceptionnelles et le risque de dissémination
de cellules tumorales semble faible.
L’
➞C. PONCELET,
R. REGHIS, A. BRICOU
Service de Gynécologie-Obstétrique
du Pr Carbillon,
Pôle “Femme et Enfant”,
CHU Jean-Verdier, BONDY.
hystéroscopie opératoire est
une intervention qui s’est fortement développée ces dernières
années, elle permet la prise en charge de
nombreuses pathologies intra-utérines
telles que les myomes sous-muqueux, les
polypes, les hypertrophies de l’endomètre,
les cloisons, les synéchies, les utérus DES
et la stérilisation tubaire, tout en diminuant
la morbidité et la durée d’hospitalisation.
Afin de limiter les risques opératoires, le
bilan préopératoire est indispensable. Il
doit comporter au minimum une échographie pelvienne et une hystéro­scopie
diagnostique avec biopsie de l’endomètre pour évaluer la taille du ou des
processus intra-cavitaires, du mur
myométrial externe dit “de sécurité” et
on s’assurera ainsi de la faisabilité du
geste en toute sécurité.
Comme pour toute chirurgie, la méthodologie de cette intervention doit être parfaitement connue et respectée afin de limiter
les complications. Les progrès faits à la fin
du XXe siècle concernant le matériel utilisé
et la technique opératoire ont permis le
développement de nouveaux milieux de
distensions et l’utilisation du courant bipolaire rendant les procédures plus sûres [1].
Ce bilan pourra être complété en fonction des indications par une hystérosalpingographie dans le cadre d’infertilité
ou par une échographie 3D et/ou par une
IRM pelvienne dans le cadre de malformation utérine ou d’une pathologie
néoplasique [1].
D’après les données de la littérature,
l’hystéroscopie occasionnerait des
complications opératoires dans 2,7 %
des cas [2]. Ce taux varie en fonction du
type de chirurgie et de l’expérience du
chirurgien.
32
es complications
[ Lperopératoires
1. Les complications mécaniques
Actuellement, il existe un large éventail
de fins hystéroscopes avec des diamètres
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variables allant de 2,9 à 4 mm en mode
monopolaire et de 3,8 à 5 mm en courant
bipolaire. Ces hystéro­scopes ont l’avantage d’éviter la dilatation cervicale [1].
Une dilatation cervicale jusqu’à la
bougie de Hégar, numéro 9 ou 10, est
nécessaire en cas d’utilisation du résecteur de 9 mm en mode bipolaire. Lors
de cette étape, peuvent survenir des
complications à type de déchirures
cervicales, de faux trajets et surtout de
perforations utérines.
Une étude chinoise [3], incluant
3 541 hystéroscopies opératoires, a
évalué le taux de perforations utérines
en fonction du type de chirurgie, leurs
modes de diagnostic et leurs prises en
charge. Cette étude comportait des endométrectomies, des myomectomies, des
polypectomies, des sections de cloisons,
des cures de synéchies et l’ablation de
corps étrangers. Toutes ces procédures
ont été faites sous contrôle échographique et cœlioscopique après préparation cervicale par misoprostol. Au total,
il a été constaté 16 perforations utérines
toutes diagnostiquées en peropératoire,
7 survenant lors de la dilatation cervicale, 1 lors de l’introduction de l’hystéroscope et 8 lors du geste intracavitaire de
résection. La cure de synéchie est le type
d’intervention qui s’est le plus compliqué de perforations utérines avec un taux
de 5 cas sur 112, soit 4,46 %, le retrait de
corps étrangers (3,12 %), la résection de
l’endomètre (0,27 %), la myomectomie
(0,13 %). Enfin, aucune perforation n’a
été diagnostiquée, lors de polypectomies
ou lors de section de cloisons.
Des résultats similaires ont été retrouvés
dans une étude danoise [4], les cures de
synéchies sont grevées du taux le plus
important de perforations (4,5 %).
Les facteurs favorisant ces complications sont la nulliparité, la ménopause,
l’utilisation d’agoniste de la GnRH,
les conisations cervicales antérieures,
les utérus rétroversés et un geste non
contrôlé [5].
La perforation utérine peut survenir lors
du geste de résection et peut donc occasionner des plaies des organes avoisinants que sont la vessie, le tube digestif,
voire des vaisseaux pelviens. Cet événement impose l’arrêt de la procédure et
doit faire réaliser une cœlioscopie afin de
faire le bilan des lésions. Heureusement,
ce type de complications est exceptionnel selon Prost [2] qui a réalisé une étude
portant sur 925 hystéroscopies (dont 515
hystéroscopies opératoires), au cours de
laquelle il n’a été constaté aucune plaie
digestive ou vésicale.
La préparation cervicale par misoprostol reste controversée. Selon certains
auteurs, elle pourrait diminuer le
risque de perforations. Dans une étude
randomisée [6] portant sur 152 patientes
recevant respectivement soit 200 µg
de misoprostol, soit un placebo, il a
été constaté une diminution du temps
opératoire et du taux de complications,
notamment de faux trajets (1,4 % groupe
misoprostol vs 11,4 % groupe contrôle).
En revanche, selon Fernandez [7], qui a
réalisé une étude randomisée en double
aveugle incluant des patientes recevant
respectivement soit un placebo, soit
le misoprostol (200, 400 ou 800 µg) en
intravaginal 4 heures avant l’hystéroscopie opératoire, il n’a pas été noté de
différence significative entre les deux
groupes qu’il s’agisse du diamètre de
l’orifice externe, du temps nécessaire à
la dilatation cervicale ou de la difficulté
de dilatation cervicale alors qu’il semble
exister plus de douleur préopératoire
dans le groupe misoprostol.
Une méta-analyse récente [8], reprenant tous les essais randomisés comparant le misoprostol versus placebo de
janvier 1970 à avril 2010 répertoriés sur
Medline et la Cochrane, a montré un
recours moins systématique à la dilatation cervicale dans le groupe misoprostol ainsi qu’une diminution du temps
opératoire sans pour autant pouvoir
montrer de bénéfice significatif, quant
au déroulement de la procédure. Au vu
de ces résultats et des effets secondaires,
notamment digestifs, les auteurs recommandent l’utilisation du misoprostol au
cas par cas.
2. Les complications hémorragiques
Le taux d’hémorragies varie en fonction
du type de chirurgie. En effet, une étude
prospective [9], incluant 2 116 hystéro­
scopies opératoires, a évalué le taux
d’hémorragies peropératoires. Les
auteurs ont constaté un faible taux
d’hémorragies : 13 cas, soit 0,61 % des
procédures, avec un risque de survenue
d’une hémorragie peropératoire plus
important en cas de cure de synéchie
comparativement aux autres types de
geste que ce soit la section de cloison, la
polypectomie, la myomectomie et l’endométrectomie. Dans la majorité des
cas, ces saignements s’amendent soit
spontanément, soit par la mise en place
d’une sonde de Foley en intra-utérin, à
noter que, dans un cas, les auteurs ont dû
réaliser une ligature de l’artère utérine
par voie vaginale.
3. Les complications métaboliques
L’utilisation du courant monopolaire
lors de la résection nécessite un milieu
de distension hypotonique, sans électrolytes et non conducteur. Le fluide, le
plus couramment utilisé, est glycocolle
(glycine). En cas d’intravasation importante, il peut engendrer une hyponatrémie et une hypo-osmolarité avec donc un
risque d’œdème cérébral, d’hypertension
intracrânienne et de nécrose cellulaire
[10]. Ce type de complications survenait essentiellement en cas de durée
opératoire de plus de 45 minutes, d’une
pression intra-utérine supérieure à 100
mmHg, de plaies vasculaires myométriales et en cas de perforation utérine.
L’opérateur doit éviter de créer une
surpression intra-utérine en régulant
l’aspiration. Il est nécessaire de quantifier les entrées et les sorties pour évaluer
les pertes lors de l’intervention.
33
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Cette complication classique peut être
évitée par l’utilisation de sérum physiologique, qui est isotonique, comme
milieu de distension et le courant bipolaire. Néanmoins, quelques cas d’œdème
aigu du poumon ont pu être observés,
notamment chez les sujets âgés.
ovariens, ont pu être rapportés. Au vu
de ces événements indésirables graves,
une antiobioprophylaxie peropératoire
peut être recommandée.
4. L’embolie gazeuse
1. Les synéchies
Il s’agissait d’une complication classiquement décrite lorsque le CO2 était
utilisé comme milieu de distension en
hystéroscopie diagnostique. L’utilisation
du CO2 en hystéroscopie diagnostique
permettait, selon certains auteurs, une
meilleure qualité d’image de l’optique
et un meilleur confort pour les patientes.
Actuellement, le CO2 est progressivement remplacé par le sérum physiologique, mettant les opérateurs à l’abri
de ce type de complication lors d’un
geste diagnostique. Cette complication
reste heureusement rare. En effet, sur
3 932 hystéroscopies diagnostiques,
0,03 % de formes graves mais non
fatales et 0,51 % de formes asymptomatiques d’embolies gazeuses ont été
constatées [11]. Toutefois, cette complication, possiblement fatale, peut être à
l’origine hypertension artérielle pulmonaire, hypercapnie, hypoxie, arythmie,
tachypnée­et collapsus.
C’est la principale complication à redouter à long terme, surtout chez la femme
en âge de procréer. Son incidence
dépend du type de chirurgie initiale.
Les myomectomies et, notamment les
myomectomies multiples, seraient les
plus pourvoyeuses de synéchies utérines
(environ dans 50 % des cas) [13].
Cette complication peut survenir également, mais beaucoup plus rarement,
lors d’électrochirurgie bipolaire. Des
moyens de prévention permettent de
limiter ce type de complications comme
par exemple : purger la tubulure avant
de débuter la chirurgie, fermer l’orifice
externe du col par une pince de Pozzy en
cas de béance du col [7].
5. Les complications infectieuses
L’infection postopératoire est une
complication peu fréquente de l’hystéroscopie. Ce risque est estimé entre
1 et 5 % [12], notamment en cas d’antécédent de pelvipéritonite. Ainsi, des
cas d’endométrite, voire d’abcès tubo-
34
[ Complications à long terme
Les anti-adhérentiels chez les patientes
en âge de procréer et, en particulier, dans
un contexte d’infertilité semblent réduire
le risque de synéchies qui peuvent être
à l’origine de fausses couches à répétition, de troubles du cycle avec dysménorrhées et algies pelviennes.
Une étude prospective randomisée,
réalisée par Guida et al. en 2004 [14], a
évalué l’apport du Hyalobarrier (acide
hyaluronique) dans la prévention des
synéchies. Cette étude portant sur
132 patientes comportait deux groupes :
un de 67 patientes qui bénéficiait en fin
d’intervention de l’administration de
10 ml de Hyalobarrier en intra-utérin et
un second groupe de 65 patientes qui
n’en bénéficiait pas. Les deux groupes
étaient comparables (pas de différences
significatives sur l’âge, le poids, l’hystérométrie et la parité), et comportaient
sensiblement le même nombre et le
même type de chirurgie (24 myomectomies, 33 polypectomies et sections de
cloisons). Toutes les patientes ont bénéficié d’une hystéroscopie diagnostique,
trois mois après la chirurgie initiale. Les
auteurs retrouvent significativement
plus de synéchies dans le groupe sans
Hyalobarrier 26,15 % versus 10,44 %,
toutes chirurgies confondues, dans le
sous-groupe myomectomies 33,33 %
versus 16 %, le sous-groupe polypectomies 18,18 % versus 16 % et, enfin, dans
le sous-groupe cure de cloison 37,5 %
versus 12.5 %. Selon les auteurs, le gel
de Hyalobarrier réduirait de façon significative l’incidence et la sévérité des synéchies après une hystéro­scopie opératoire.
La réalisation d’une hystéroscopie
diagnostique précoce postopératoire
permettrait également de réduire ce
risque, en levant les synechies précoces
plus souples et en envisageant une éventuelle cure de synéchie itérative.
2. Les complications obstétricales
Il existerait un risque de rupture utérine
obstétricale après résection hystéroscopique, en particulier, après cure de
cloison ou en cas de perforation utérine
peropératoire.
Une revue de la littérature faite par
Senthiles et al. en 2006 [15] a cherché
à déterminer les facteurs de risque de
rupture utérine obstétricale après hystéroscopie opératoire. Ils ont repris les
données Medline et Embase pour la
période 1980-avril 2006. Dix-huit cas de
rupture utérine obstétricale après hystéroscopie opératoire ont été retrouvés.
L'indication de l'hystéroscopie était, dans
16 cas (89 %), une cure de cloison utérine
ou de synéchie. La résection hystéroscopique fut réalisée en courant de section
monopolaire, avec des ciseaux froids et
au laser dans, respectivement, 14 (78 %),
3 (16,5 %) et 1 (5,5 %) cas. Dans 10 cas
(55,5 %), l'hystéroscopie opératoire fut
compliquée d'une perforation utérine.
Le délai entre l'hystéroscopie opératoire
et la conception était de 16 mois (1 mois
à 5 ans). La rupture utérine obstétricale
survint entre 19 et 41 semaines d'aménorrhées (SA), en dehors de tout travail dans
12 cas (66,5 %). Elle fut responsable de 4
morts fœtales et d'une mort maternelle. Les
auteurs émettent une limite, quant à l’interprétation de ces résultats qui sont basés
essentiellement sur l’étude de case report
et des études prospectives portant sur de
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trop petits effectifs. Ces auteurs ne disposaient pas non plus du nombre total d’hystéroscopies opératoires compliquées ou
non d’une perforation. Ils ont néanmoins
conclu que la résection hystéroscopique
d’une cloison utérine ou d'une synéchie,
pouvait donc exposer les patientes à un
risque majoré de rupture utérine obstétricale ultérieure. La survenue d'une
perforation utérine et/ou l'utilisation de
courant de section monopolaire pourrait
majorer ce risque. La résection hystéroscopique non compliquée d'un polype ou
d'un myome sous-muqueux ne modifie
pas le pronostic obstétrical. Les courants
de section monopolaire devraient être
aujourd'hui abandonnés pour les cures
de cloison utérine et de synéchie, tandis
que l'utilisation des courants de section
bipolaire devrait désormais être privilégiée pour ces deux indications.
Une autre étude prospective observationnelle réalisée par Pabuçcu et al. [16] sur
une période de 9 ans a évalué les issues de
grossesses après métroplastie par hystéroscopie opératoire. Cette étude portait
sur 61 patientes ayant une infertilité de
1 à 8 ans, explorée par des bilans hormonaux, une hystérosalpingographie et une
cœlioscopie diagnostique. Il n’a pas été
décrit de complications peropératoires et,
notamment, pas de perforation. Après la
métroplastie, les patientes ont bénéficié
d’une hystéro­scopie et d’une hystérosalpingographie évaluant la cavité utérine.
Sur les 61 patientes, 25 grossesses ont été
obtenues dans un délai de 8 à 14 mois ;
parmi elles, 18 naissances d’enfants
vivants et 7 fausses couches précoces.
Dans cette série, il n’a pas été décrit de
rupture utérine. Cette technique chirurgicale a montré un bénéfice sur la fertilité de ces patientes, sans occasionner de
complications obstétricales majeures.
3. Le risque de dissémination
de cellules cancéreuses
en intrapéritonéal
Le cancer de l’endomètre est un des
cancers les plus fréquents de la femme
POINTS FORTS
û L’hystéroscopie opératoire est une chirurgie ayant des indications
de plus en plus larges.
û Elle entraîne peu de complications si on dispose d’un bilan préopératoire
complet et une bonne connaissance de la technique et du matériel.
û Certaines chirurgies, comme les cures de synéchies et de cloisons,
sont plus à risque de perforation utérine et d’hémorragie et peuvent
nécessiter un contrôle cœlioscopique.
û La synéchie est la principale complication à long terme, surtout
en cas de myomectomies multiples.
ménopausée. L’hystéroscopie a permis
d’améliorer son diagnostic en réalisant
des biopsies ciblées. Néanmoins, il
existe un risque théorique de dissémination de cellules tumorales dans la
cavité péritonéale lors de la procédure et
de la dilatation. Dans une méta-analyse
[17] portant sur 19 études ayant inclus
2 944 patientes – 1 099 avaient bénéficié
d’une hystéro­scopie –, les auteurs ont
comparé le taux de cytologie péritonéale
positive dans le groupe avec hystéroscopie versus sans hystéroscopie. Il y a
significativement plus de cytologie péritonéale positive dans le groupe hystéroscopie. Toutefois, il ne semble pas y avoir
d’impact sur le pronostic à long terme,
sur la survie ou sur le risque de récidive.
Une autre étude est tout aussi rassurante
concernant le risque potentiel de dissémination de cellules cancéreuses même
en cas de longue durée d’intervention.
Il ne semble pas y avoir de majoration
du stade FIGO, ni d’apparition de cytologie péritonéale positive ni d’atteinte
ganglionnaire [18]. L’hystéroscopie doit
garder une place importante dans le
diagnostic des cancers de l’endomètre
[ Conclusion
L’hystéroscopie opératoire est une intervention qui a démontré un bénéfice
évident sur la durée d’hospitalisation
et sur la morbidité opératoire. Il semble
exister globalement un taux faible de
complications, à condition qu’un bilan
préopératoire complet soit réalisé au
préalable. Néanmoins, certains gestes,
comme la cure de synéchie ou de cloison, sont plus à risque de complications ;
ils requierent des opérateurs expérimentés et la réalisation d’une cœlioscopie
concomitante, voire d’une échographie.
Les anti-adhérentiels semblent réduire le
risque de synéchies, principale complication à distance. L’apport de l’hystéroscopie opératoire, notamment dans
l’infertilité, semble plus important que
le risque de complications obstétricales.
Il en est de même pour son bénéfice dans
le cancer de l’endomètre.
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L’auteur a déclaré ne pas avoir de conflits
d’intérêts concernant les données publiées
dans cet article.