centre de procreation medicale assistee de pau

CENTRE DE PROCREATION MEDICALE
ASSISTEE DE PAU
INFORMATION AVANT A.M.P.
Madame, Monsieur,
Vous allez bénéficier d’une assistance médicale à la procréation (AMP).
La constitution de votre dossier obligatoire selon le décret du 28/02/1999.
Vous devez également vous rendre au Laboratoire d’AMP munis du
maximum des pièces du dossier demandées ci-dessous.
Prévoir un chèque de 20 euros pour les frais de dossier (à l’ordre de
Ce chèque est versé à l’Association FIV
Béarn Bigorre : cette association -Loi de 1901-assure les enquêtes de suivi
pour le ministère de la santé (tentatives, grossesses et enfants nés).
l’association FIV Béarn Bigorre).
Laboratoire d’Analyses Médicales BIOPYRENEES
Place de Verdun, 3 et 5 rue Bayard, 64000 PAU
Biologistes responsables pour l’unité AMP au laboratoire
Dr C. Uthurriague, Dr H. Chauveau, Dr S. Cens
tél. : 05.59.27.51.31 Fax : 05.59.82.90.82
PIECES NECESSAIRES POUR UNE 1ère TENTATIVE
(A la constitution du dossier)
1°) Une photocopie de la carte d’identité des deux conjoints.
2°) Un justificatif de mariage, de PACS ou tout document
attestant d’une durée de vie commune d’au moins deux ans (pour les
personnes divorcées ayant gardé leur nom marital, apporter le
certificat de divorce).
3°) Une demande d’assistance médicale à la procréation. (pièce
jointe), à remplir et signer par les 2 membres du couple.
4°) Un consentement en vue d’une AMP (pièce jointe), à remplir et à
signer par les 2 membres du couple.
Devra être renouvelé à chaque tentative.
Pour mieux comprendre le fonctionnement du centre
(stimulation, congélation, médicaments, résultats, forum…)
connectez-vous sur :
www.biopyrenees.com
rubrique AMP
DOSSIER AMP IAC-IAD VERSION- 2 Approbation : CENS Steven Application : 01août 2014 Page 1 / 1
5°) Les documents relatifs à votre régime de sécurité sociale
(carte VITALE) et à votre mutuelle complémentaire.
Si vous bénéficiez du 100% pour infertilité, veuillez y joindre le
justificatif.
6°) Les résultats des examens de laboratoire demandés à l’aide des
ordonnances ci-jointes, en cours de validité.
- Examens concernant Madame (ordonnance jointe) :
o Sérologies datant de moins d’un an (moins de 3 mois pour
une 1ère tentative), de : HIV, Syphilis, Hépatite B, Hépatite
C, Rubéole, Toxoplasmose
o Dosage hormonal au 3ème ou 4ème jour des règles et datant de
moins d’un an : FSH, LH, 17 Bêta Oestradiol.
- Examens concernant Monsieur (ordonnance ci-jointe) :
o Sérologies datant de moins d’un an, de : HIV, Syphilis,
Hépatite B, Hépatite C.
o Spermogramme avec culture (incluant mycoplasmes et
chlamydiae) et test de survie datant de moins de 3 mois.
7°) L’ordonnance de prescription d’AMP établie par votre
gynécologue indiquant « Protocole IAC ».
Elle devra être renouvelée à chaque tentative.
8°) La photocopie de la demande d’entente préalable pour les actes
à venir, établie par votre gynécologue (formulaire Sécurité Sociale).
9°) La fiche d’indication d’AMP (dossier clinique), à récupérer
auprès de votre gynécologue (pièce jointe).
10°) La feuille de monitorage de la stimulation (traitement) : à
récupérer auprès de votre gynécologue à la fin de la stimulation et à
remettre au Laboratoire par le conjoint le jour du recueil de sperme en
vue de l’AMP (IAC).
PIECES POUR LES TENTATIVES ULTERIEURES
-
6 tentatives pour les inséminations artificielles
Il sera indispensable de vous rendre au laboratoire d’AMP avant
chacune des tentatives afin de réactualiser le dossier.
Devront être renouvelés et présentés au laboratoire lors de chaque
tentative :
1°) Le consentement en vue de l’ IAC (à chaque tentative).
2°) L’ordonnance de prescription d’ IAC (à chaque tentative).
DOSSIER AMP IAC-IAD VERSION- 2 Approbation : CENS Steven Application : 01août 2014 Page 2 / 2
DEMANDE D’ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION
Nous, soussignés,
Madame ……………………………………………….
Nom de jeune fille ………………………..
Prénoms ……………………………………………………………………………………..
Née le ………………………………………
Monsieur …………………………………………………………………………………………………
Prénoms ……………………………………………………………………………………..
Né le ………………………………………
Adresse …………………………………………………………………………………………………
Code Postal …………………….
Ville ……………………………………………….
N° de téléphone …………………………………….....
Certifions avoir demandé spontanément et d’un commun accord,
le ……………………………….. (date de la première consultation)
une assistance médicale à la procréation, dans le cadre de notre couple.
Certifions :
être mariés depuis le …………………………….
vivre en concubinage depuis plus de deux ans.
Certifions avoir reçu le dossier-guide et avoir été informés des différents projets parentaux,
y compris de l’adoption, ainsi que des différentes techniques d’assistance médicale à la procréation et
de leurs conséquences.
Confirmons après le délai légal de réflexion, notre demande d’assistance médicale à la procréation.
Fait à ………………………………………...……………
le ……….……………………………
(au moins un mois après la première consultation
Madame
Monsieur
Tampon du Praticien
Signature des 2 membres du couple précédé de la mention « Lu et approuvé »
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CERTIFICAT DE CONSENTEMENT A L’ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION
A remplir à chaque tentative
Nous, soussignés,
Madame ……………………………………………….
Nom de jeune fille ………………………..
Prénoms ……………………………………………………………………………………..
Née le ………………………………………
Monsieur …………………………………………………………………………………………………
Prénoms ……………………………………………………………………………………..
Né le ………………………………………
Adresse …………………………………………………………………………………………………
Code Postal …………………….
Ville ……………………………………………….
N° de téléphone …………………………………….....
Donnons notre consentement pour bénéficier d’une Insémination Artificielle.
Certifions que les conditions de couple requises pour bénéficier d’une assistance médicale à la
procréation, justifiées lors de notre demande du …………..……………...… sont toujours remplies.
Fait à ………………………………………...……………
Madame
le ……….……………………………
Monsieur
Tampon du Praticien
Signature des 2 membres du couple précédé de la mention « Lu et approuvé »
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Fiche de stimulation
/
/
Age : ……………ans
DDR :
Né le :
Date :
1
2
3
COURT
6
8
9
Heure de la ponction :
Nombre de seringues :
11
12
13
14
15
16
oui
Lot Earl :
Lot aiguille :
Lot seringue :
Signature:
Nom :
bracelet + interrogation orale (le patient décline son identité)
10
Hystérométrie :………cm Pozzi :
Médecin réalisant le monitorage : ………………….
Dose totale FSH
7
TEC
17
non
: ………………… GONADOTROPHINES : ………………….
ANTAGONISTE : …………………………………..
LONG
Test de transfert : type de KT : ……………
DATE BLOCAGE :
Age : ……………ans
ICSI
DOSSIER AMP IAC-IAD VERSION- 2 Approbation : CENS Steven Application : 01août 2014 Page 5 / 5
En insémination: le conjoint apporte cette feuille au laboratoire le jour de la tentative/ En FIV/ICSI : la patiente apporte cette feuille à la clinique le jour de la ponction.
Transvaginale :
Rapport de ponction
Saignement vaginal :
(clinicien)
Incidents :
5
/
FIV
PRODUIT AGONISTE
par : …………………………….…… avec :
/
Heure:
4
Vérification de l’identité de la patiente en salle de ponction
DECLENCHEMENT
ENDOMETRE
OVAIRE GAUCHE
OVAIRE DROIT
RDV Echographie
Progesterone
LH
Oestradiol (pg/ml)
RDV laboratoire
Date
Jour du cycle
Dose FSH
Antagoniste
Autre
IAC
Monsieur : ……………………………………….……………
Les consultations avec le biologiste et l’anesthésiste sont obligatoires
Tél. : ……………………………………….……
Née le :
Madame : ……………………………………….……………
Traitement et Dosage
Suivi de stimulation
Echo
18
CENTRE DE PROCREATION MEDICALE
ASSISTEE DE PAU
Cachet du praticien
Madame …………………………….
1°) SEROLOGIE de :
-
HIV
Syphilis
Hépatite B
Hépatite C
Rubéole
Toxoplasmose.
2°) DOSAGE HORMONAL au 3ème ou 4ème jour des règles de :
-
FSH
LH
17 bêta Oestradiol.
Pau, le .................................................
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CENTRE DE PROCREATION MEDICALE
ASSISTEE DE PAU
Cachet du praticien
Monsieur …………………………….
1°) - SPERMOGRAMME
- CULTURE (avec mycoplasmes et chlamydiae)
- TEST DE SURVIE
2°) SEROLOGIE de :
- HIV
- Syphilis
- Hépatite B
- Hépatite C.
Pau, le .................................................
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CENTRE DE PROCREATION MEDICALE
ASSISTEE DE PAU
FICHE D’INDICATION D’AMP
NOM :
PRENOM :
AMP PROPOSEE :
IAC
FIV
ICSI
BILAN D’INFECONDITE :
FEMME
Poids :
Trompes :
Ovulation :
Antécédent
d’endométriose :
kg
1 = normales
1 = normale
Taille :
2 = 1 ou 2 altérées
2 = dysolvulation
Tabac :
3 = obturées ou absentes
3 = anovulation
4 = OPK
0 =
1 = ovarienne kystique
2 = péritonéale
4 = inconnue
3 = mixte
Utérus (état actuel) : 1 = normal
2 = DES
3 = malformations hors DES
Autre pathologie (fibrome, synéchie…) : ……………………………………………………...
HOMME
Poids :
Spermogramme :
kg
NORMAL
Taille :
OAT
Tabac :
AZOO (CECOS)
COUPLE
Nombre de grossesses hors AMP : ……………………………………………….
Dans le couple : …………………………...
Homme hors couple actuel : ………………
Femme hors couple actuel : ……………….
Infécondité inexpliquée :
0 = non
1 = oui
Durée de l’infécondité (en années d’infertilité avant la première FIV) : ……………….
Tentative après :
1 = échec d’IAC
2 = échec d’IAD
Autre pathologie (en clair) : ……………………………………………………………..
PROTOCOLE DE STIMULATION :
Agonistes -
COURT
LONG
Antagonistes -
CETROTIDE
ORGALUTRAN
Déclenchement -
OVITRELLE
hCG
Gonadotrophines -
GONAL-f
PUREGON
Autre : ………………..
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CENTRE DE PROCREATION MEDICALE
ASSISTEE DE PAU
Cachet du praticien
Madame …………………………….
PROTOCOLE IAC
Pau, le .................................................
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