tests d`évaluation de la proprioception musculo-squelettique

Rappels
théoriques
Pratiques
kinésithérapiques
Les limites
de l’apprentissage
Perspectives
et avenir
TESTS D’ÉVALUATION DE LA PROPRIOCEPTION
MUSCULO-SQUELETTIQUE
Claude GÉNOT1
MOTS CLÉS
Bilan-diagnostic kinésithérapique
Proprioception
Rééducation sensori-motrice
Tests neurologiques
“
Quel que soit
l’objectif thérapeutique,
l’apprentissage moteur
progresse
de l’inconscience
à la conscience
motrice
”
’ÉVALUATION du système proprioceptif
musculo-squelettique a pour objectif d’apprécier le niveau de perception sensorimotrice du patient, en préalable à la mise en
œuvre d’une rééducation motrice. La “relation
d’apprentissage” qui s’instaure entre le patient et le thérapeute débute par un diagnostic
éducatif et une appréciation des pré-requis, à
partir desquels l’apprentissage va progressivement se construire.
L
Les principes utilisés dans l’évaluation reposent sur la stimulation des différents propriocepteurs de l’appareil locomoteur : cutanés et
subcutanés, fasciaux, capsulo-ligamentaires,
musculaires, tendineux, périostés et des coussinets adipeux.
Les tests recherchent à stimuler un type particulier de mécano-récepteur, sans pour autant
en garantir la spécificité. Les fonctions motrices
et sensitives dépendent de systèmes anatomiques et physiologiques redondants, lesquels
sont difficilement dissociables par un test
unique. L’exemple nous est donné par la fonction d’équilibration qui dépend de trois systèmes que sont la vision, la proprioception musculo-squelettique et vestibulo-labyrinthique.
1
Kinésithérapeute cadre
Enseignant à l’IFMK de Rennes (35)
Seuls les bilans plus sophistiqués (tel en l’occurence l’Équitest®) peuvent mettre en évidence la prépondérance d’un système par rapport à un autre.
La plupart des tests présentés ci-après rentrent
dans le cadre d’un bilan-diagnostic kinésithérapique (BDK) subjectif, en lien avec les réponses
verbales ou motrices du patient. Ces tests n’en
sont pas pour autant moins instructifs pour
mener à bien une rééducation.
Ces différents tests peuvent être complétés
par un bilan des réajustements posturaux,
voire par des bilans plus objectifs utilisant un
appareil de mesure.
TESTS DE PERCEPTION
D’UNE STIMULATION
PROPRIOCEPTIVE
Test de résonance osseuse [1]
L’application d’un diapason sur une surface
osseuse subcutanée permet d’apprécier la
sensibilité profonde périostée. Les points
d’application sont les malléoles tibiale et fibulaire, la face antéro-médiale du tibia (fig. 1), la
patella, l’épine iliaque antéro-supérieure, les
processus styloïdes radial et ulnaire, l’olécrane, l’acromion, etc.
Des diapasons de tailles différentes peuvent
être utilisés.
L’interprétation du test tient compte de la
réponse à la vibration, comparativement d’un
point à l’autre du corps.
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TESTS D’ÉVALUATION DE LA PROPRIOCEPTION MUSCULO-SQUELETTIQUE
Description du placement articulaire
Ici, le patient, les yeux fermés, précise la position dans
laquelle l’articulation a été placée par l’opérateur. Ce test
est surtout pratiqué au niveau du gros orteil. Il est intéressant de l’étendre aux pied, genou, doigt et coude.
Reproduction du placement segmentaire
Cette fois, le patient, toujours sans contrôle visuel, place
le membre inférieur ou supérieur d’un hémicorps dans la
position symétrique de l’hémicorps controlatéral, déterminée par l’opérateur.
© D.R.
Pour ces tests de positionnement articulaire, c’est la complexité du placement choisi qui détermine la difficulté et,
par là même, la graduation de l’interprétation du niveau
de perception.
▲ Figure 1
Test de résonance osseuse
Le diapason en vibration est placé sur une surface osseuse subcutanée
Test de stimulation tendineuse vibratoire (STV) [2]
La vibration d’un tendon musculaire, les yeux fermés, procure l’illusion du mouvement antagoniste au muscle vibré.
La fréquence du vibrateur est réglée sur 70-80 Hertz
(Vibralgic®).
La stimulation du biceps brachial a pour effet l’illusion du
mouvement d’extension. Cette sensation est accrue si le
mouvement d’extension est initié de quelques degrés
d’amplitude. Cette illusion de mouvement est variable
d’un sujet à l’autre ; c’est pourquoi il est intéressant d’associer plusieurs tests proprioceptifs avant de conclure sur
le niveau de perception sensitivo-moteur du patient.
TESTS DE PERCEPTION STATIQUE
ou tests de positionnement articulaire
Ces tests font partie de l’examen clinique neurologique. Ils
apprécient le degré de sensibilité statesthésique du patient.
Différents tests sont réalisés sans le contrôle de la vue,
selon trois modalités.
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Tests JPS (Joint position sense) [3]
Ce sont des tests de positionnement articulaire (en l’occurence décrits pour le genou), dont l’interprétation est
plus objective. Le patient est couché sur le dos, les jambes
sont placées en dehors de la table. Un inclinomètre est
appliqué sur le tibia. L’opérateur mobilise le genou pour
l’immobiliser dans une position repérée sur l’inclinomètre
(fig. 2), demande au patient de mémoriser cette position,
pour la retrouver ultérieurement.
Ce test est aussi pratiqué en actif. Dans ce cas, c’est le
patient qui étend le genou, l’immobilise dans la position
déterminée par le thérapeute, pour retrouver après
quelques allers-retours de flexion-extension, la position
angulaire repérée sur le plurimètre.
Il est possible de demander au patient de reproduire la
position avec la jambe controlatérale et de vérifier la différence d’angulation avec le genou de référence.
TESTS DE PERCEPTION DYNAMIQUE
ou tests de synchronisation musculaire
agonistes-antagonistes
Test de pointage intrinsèque
Le patient a pour consigne, les yeux fermés, de toucher
avec l’index ou le talon une autre partie de son corps. En
© D.R.
Figure 3 ▲
Test de pointage intrinsèque ▲
Chez l’enfant comme chez l’adulte, trois essais sont permis ▲
avant de valider le résultat ▲
▲ Figure 2
Test JPS
La position du genou est validée par le repérage de l’angulation de flexion
sur un plurimètre
neurologie clinique, lors d’une lésion cérébelleuse, les
tests sont souvent limités aux mouvements index-nez (fig.
3) et talon-patella à droite et à gauche.
Dans le cadre de l’évaluation sensori-motrice, il faut élever le
niveau de difficulté en demandant au patient de pointer l’index sur différentes parties du corps, car le placement de la
main par rapport au visage correspond à un schéma moteur
extrêmement bien contrôlé (schéma de Penfield [4]).
Les exercices à pratiquer sont du type index-coude
opposé, index-index opposé, index-gros orteil, etc. La graduation de la difficulté en rapport avec la performance du
sujet repose sur le placement dans l’espace du segment
de membre à atteindre, et ceci de façon active par le sujet
lui-même ou passive par l’opérateur.
À la différence du test précédent, le patient a ici pour
consigne de venir toucher avec l’index, sans contrôle
visuel, un repère placé devant lui (fig. 4).
© D.R.
Test de pointage extrinsèque
Figure 4 ▲
Test de pointage extrinsèque ▲
Le sujet visualise le placement des aimants sur le tableau, ferme les yeux, ▲
pour ensuite les pointer du doigt ▲
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TESTS D’ÉVALUATION DE LA PROPRIOCEPTION MUSCULO-SQUELETTIQUE
Sur un tableau métallique sont placés des aimants aux
couleurs différentes et selon des dispositions variées. Le
patient visualise et mémorise le placement des aimants,
puis ferme les yeux pour venir pointer du doigt l’aimant
désigné par l’opérateur.
La précision du déplacement dans l’espace du membre
supérieur, sans aucun repère, nécessite l’ajustement en
longueur du membre supérieur en rapport avec la
mémoire visuelle. La difficulté du test est fonction du placement préalable des aimants. Un entraînement préalable, les yeux ouverts, facilite le test.
TESTS DU CONTRÔLE MUSCULAIRE
Test d’alternance contraction-relâchement
du muscle
Ici, il est apprécié, d’une part la capacité de contracter isolément un muscle et, d’autre part la performance à alterner le plus rapidement possible contraction-relâchement
du muscle. Ce test est pratiqué sur le quadriceps pour permettre au patient une visualisation de l’effet de la contraction par la remontée de la patella.
Les consignes sont d’obtenir dans un premier temps une
contraction isolée du quadriceps, puis, progressivement
avec la plus grande vélocité, 2, 3, 4... 10 contractions successives. Un relâchement total du muscle entre chaque
contraction doit être observé. Une fréquence de contraction
inférieure à la seconde représente une performance élevée.
Pour les sujets les plus performants, il est possible d’étendre ce test à d’autres muscles.
Test de vigilance des muscles antagonistes
La rééducation neuromusculaire, qui se base sur le
schéma de la physiologie de l’intégration sensori-motrice,
différencie deux modes de fonctionnement : l’un nommé
“feedback” ou rétroaction, l’autre “feedforward” ou
rétroaction anticipée.
Les tests de vigilance des muscles antagonistes utilisent le
premier mode. La contraction résistée de la flexion du
coude ou du genou est subrepticement relâchée, avec
recherche d’un effet de surprise du patient. Pour les membres inférieurs, le même principe est appliqué en chaîne
cinétique fermée, de façon à apprécier la stabilité articulaire
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active. Pour exemple : sur un pied en appui digitigrade, une
poussée exercée sur la face latérale de la cheville, maintenue plusieurs secondes, puis relâchée avec surprise, a pour
réponse une contraction des muscles antivarisants. C’est le
temps de latence de réaction du patient qui est considéré.
TESTS DE DISSOCIATION DE LA MOBILITÉ
Test de dissociation motrice des hémicorps
À la différence des tests de diadococinésie pratiqués dans
le cadre d’un syndrome cérébelleux, le principe repose ici
sur la réalisation simultanée de mouvements asymétriques des membres supérieurs.
Il est demandé au patient de réaliser avec la main droite
des mouvements circulaires en regard du ventre, et en
même temps de frapper avec la main gauche sur le sommet du crâne, tout en respectant le même rythme des
deux mains. Ensuite, l’action des mains est inversée. La
régularité des cercles en regard de l’abdomen est le paramètre à considérer pour l’interprétation.
En complément à ce test, il est intéressant de connaître quel
est l’œil dominant du patient. Pour cela, on lui demande de
pointer, les yeux ouverts, l’index de son choix (droit ou gauche) sur un objet situé à une distance minimale de 4 à 5 mètres. Puis, il ferme alternativement les yeux pour indiquer
avec quel œil l’index reste pointé sur l’objet.
Test de dissociation de la mobilité
d’un ensemble articulaire
Ce test intéresse particulièrement les ensembles articulaires fonctionnels des racines des membres : les complexes
lombo-pelvi-fémoral et thoraco-scapulo-huméral. La
représentation corticale de ces régions anatomiques est
défavorisée comparativement à celle des extrémités des
membres, d’où l’importance, avant d’entreprendre une
éducation proprioceptive, d’évaluer le niveau de perception motrice et sensitive de la région corporelle visée.
Le principe de ce test repose sur la prise de conscience de
la mobilité séparée segment par segment. Par exemple,
l’apprentissage du recentrage huméral actif nécessite de
ressentir la mobilité dissociée scapulo-thoracique et scapulo-humérale.
L’interprétation de ces tests considère la nécessité ou pas
pour le patient d’un contrôle visuel dans un miroir, du guidage manuel par le praticien, de l’amplitude et de la rapidité d’exécution du mouvement.
TESTS D’ÉQUILIBRATION
Test de Romberg sensibilisé
Décrit en 1846 dans le cadre de l’examen clinique du
patient tabétique, ce test rentre bien à l’origine dans la
détection d’une déficience proprioceptive. Par la suite, il a
été pratiqué dans l’examen des syndromes cérébelleux et
vestibulaire.
Ici, il s’agit d’utiliser ce test en faisant varier la surface du
polygone de sustentation ou le positionnement des membres pour le rendre plus sensible (fig. 5). Les sujets les
plus performants se maintiennent en équilibre unipodal.
Il est possible de compléter ces différents tests proprioceptifs par des tests sensitifs pour avoir une vue globale
du degré de sensibilité du sujet [5].
La synthèse et l’interprétation des résultats de ces bilans
doivent permettre, en préalable à l’apprentissage moteur,
de différencier quatre objectifs thérapeutiques :
© D.R.
CONCLUSION
Figure 5 ▲
Le test de Romberg est adapté à la capacité d’équilibration ▲
du sujet en faisant varier le polygone de sustentation ▲
et la position des membres supérieurs ▲
– objectif curatif : il s’agit de recouvrer un programme
moteur qui est inhibé, perturbé, suite à une interruption
de l’activité motrice ;
– objectif palliatif : dans ce cas, il n’est possible que de
suppléer un programme moteur qui est lésé et déficient
en développant des compensations et les systèmes
redondants ;
Indexation Internet :
Bilan
Diagnostic
Proprioception
– objectif correctif : cette fois, il est recherché à améliorer
un programme moteur existant qui se révèle être insuffisant, voire imparfait ;
– objectif éducatif : ici, il s’agit de faire prendre conscience
d’une activité motrice nouvelle, avec le respect d’une progression pédagogique propre à l’apprentissage moteur.
Au final, quel que soit l’objectif thérapeutique, l’apprentissage moteur progresse de l’inconscience à la conscience motrice. ■
Bibliographie
1.
2.
3.
4.
www.chups.jussieu.fr/polys/neuro/semioneuro/semioneuro.pdf
www.electronic-conseil.com/vibrations.html
VIEL É. Bien rédiger le bilan-diagnostic kinésithérapique. Paris : Masson, 2006.
ROSS, WILSON. Anatomie et physiologie normales et pathologiques. Paris :
Maloine, 2004 : 153.
5. SPICHER C. Manuel de rééducation sensitive du corps humain. Édition Médecine
et Hygiène, 2003.
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