TIERS PAYANT ETENDU SP SANTE

TIERS PAYANT SP SANTE
NOTE TECHNIQUE
– N°79 –
DESTINATAIRES :
Les correspondants Documentation déclarés
BOULOGNE, le 24 juin 2016
Madame, Monsieur,
Nous vous adressons la note technique N°79, qui constitue la note d’Information sur le
Tiers Payant Généralisé et sur l’évolution de l’attestation de tiers payant.
Elle a pour but de vous informer de la prise en compte, dans le dispositif de tiers payant
SP santé, des contraintes règlementaires au regard des contrats responsables à
compter du 1er janvier 2017.
Nous vous souhaitons bonne réception de cette note, et vous engageons à en prendre
connaissance, ainsi qu’à diffuser cette information auprès des personnes concernées
dans votre entreprise.
Le Cetip reste à votre disposition sur la boite email suivante : [email protected]
Note d’information Généralisation du tiers payant et Attestation
1 Contexte règlementaire
En vertu de l’article L 871-1 du Code de la Sécurité Sociale, modifié par l’article 83-V de la loi de
modernisation de notre système de santé, les contrats responsables proposés par les AMC ont
obligation, à compter du 1er janvier 2017, de permettre à l’assuré de bénéficier du tiers payant sur les
garanties destinées au remboursement des frais de santé, au moins à hauteur des tarifs de responsabilité.
Ainsi, tout AMC doit pouvoir proposer le tiers payant au 1er janvier 2017 sur ses contrats responsables
sur l’ensemble des catégories de PS concernés par les garanties des contrats, au moins à hauteur des
tarifs de responsabilité, quel qu’en soit le mode de gestion (papier / dématérialisé). Les PS restent quant
à eux libres de pratiquer le tiers payant sur la part RC.
2 Synthèse des évolutions et des obligations des AMC
EVOLUTION DE L’OFFRE SP SANTE
CONTEXTE
Obligation
réglementaire
de
proposer le tiers payant sur les
contrats responsables à compter du
1er janvier 2017.

Ouverture du tiers payant sur de nouveaux segments
(médecins généralistes/spécialistes, sages-femmes)
(1)
,

Extension de l’offre tiers payant aux flux « papier » pour :
o Les Centres de Santé,
o Les opticiens.

Enrichissement de la liste des codes de garanties sur
l’attestation de tiers payant.
Adhésion à l’Association Inter-AMC.

Pour les AMC adhérant à l’Association Inter-AMC,
apposition d’un Damatrix(2) sur l’attestation de tiers
payant.
Mise en œuvre des Services En
Ligne dans le cadre de l’Association
Inter-AMC pour les Médecins
généralistes et spécialistes au 1er
janvier 2017.

Ouverture optionnelle des Services En Ligne par l’AMC
membre de SP santé,

Pour les AMC ouvrant les Services En Ligne, apposition
de la mention « DROITS EN LIGNE OUVERTS IDB » sur l’attestation de tiers payant.
(1) L’ouverture du tiers payant SP santé sur les segments Dentistes et Audioprothésistes est en cours
d’instruction et fera l’objet d’une note d’information complémentaire.
(2) Datamatrix : Code barre bidimensionnel permettant de condenser des informations sur une surface réduite.
3 Evolution de l’offre SP santé
3.1
Ouverture du tiers payant sur de nouveaux segments
Afin de répondre à l’obligation faite aux AMC de proposer à compter du 1er janvier 2017 le tiers payant
dans le cadre des contrats responsables, le tiers payant SP santé sera ouvert à partir du 1er janvier
2017 pour les catégories de PS Médecins (généralistes et spécialistes) et Sages-femmes.
Un espace « Médecins » et un espace « Sages-femmes » seront ajoutés sur le site www.spsante.fr.
Note technique N°79
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Note d’information Généralisation du tiers payant et Attestation
En synthèse, l’offre SP santé au 1er janvier 2017 couvrira les catégories de PS suivantes :
CATEGORIES DE PS (*)
TIERS PAYANT
PHARMACIE
Opérationnel aujourd’hui
LABORATOIRE
Opérationnel aujourd’hui
RADIOLOGIE
Opérationnel aujourd’hui
AUXILIAIRES MEDICAUX
Opérationnel aujourd’hui
-
MASSEUR-KINE
-
INFIRMIER
-
ORTHOPHONISTE
-
ORTHOPTISTE
-
PEDICURE
FOURNISSEUR (LPP)
Opérationnel aujourd’hui
TRANSPORTEUR
Opérationnel aujourd’hui
CENTRE DE SANTE
Opérationnel aujourd’hui
HOPITAL
Opérationnel aujourd’hui
OPTIQUE
Opérationnel aujourd’hui
MEDECINS GENERALISTES ET SPECIALISTES
Ouverture au 01/01/2017
SAGE-FEMME
Ouverture au 01/01/2017
(*)
Les codes catégories et spécialités sont fournis en annexe
Remarque : Les supports de reporting SP santé et le processus de facturation des services seront mis à
jour pour intégrer ces nouveaux segments.
3.2
Conventionnement
Il n’est pas prévu d’effectuer un conventionnement spécifique SP santé auprès des médecins et des
sages-femmes.
Sur ces nouveaux segments, SP santé s’appuiera sur le dispositif de contractualisation de l’Association
inter-AMC, mettant en œuvre un portail de contractualisation permettant au PS de signer
électroniquement un contrat unique de tiers payant.
3.3
Extension de l’offre tiers payant aux flux « papier » pour les Centres de Santé et l’Optique
Dès le 1er janvier 2017, la plateforme du Cetip sera en mesure de traiter les factures de tiers payant
électroniques et « papier » des Centres de Santé et des Opticiens.
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Note d’information Généralisation du tiers payant et Attestation
3.4
Ouverture des Services En Ligne
A compter du 1er janvier 2017, SP santé ouvrira les Services En Ligne, pour les médecins généralistes et
les médecins spécialistes dans un 1er temps. L’ouverture des Services En Ligne aux autres catégories de
PS sera réalisée progressivement par la suite.
Le dispositif des Services En Ligne est déployé dans le cadre de l’Association Inter-AMC. Il permet au
PS ayant contractualisé un accord de tiers payant avec l’Association Inter-AMC d’interroger l’AMC en
temps réel pour deux services :
 Le contrôle des droits, qui permet de garantir au PS que le patient est bien couvert par un
organisme complémentaire,
 La demande de calcul, qui permet au PS d’obtenir le montant de la part complémentaire pris en
charge par l’AMC et sur lequel l’AMC s’engage auprès du PS. En joignant à sa demande de
remboursement la référence de l’engagement de l’AMC, le PS bénéficie du paiement garanti.
Au 1er janvier 2017, le processus de facturation reste inchangé.
Les AMC pourront disposer courant 2016, via le site www.spsante.fr , des cahiers des charges destinés à
la mise en œuvre des Services En Ligne dans leur système d’information.
Evolution de l’attestation de tiers payant
3.5
A compter du 1er janvier 2017, l’attestation de tiers payant SP santé évolue pour prendre en compte les
éléments suivants :

Dans le cadre du Tiers Payant Généralisé, la liste des codes de garanties évolue. Les
nouveaux codes et codes de regroupement suivants vont être créés, en complément des codes
existants :
-
SAGE :
pour sages-femmes
-
VILL :
pour laboratoires, radiologues, auxiliaires médicaux et fournisseurs
-
SVIL :
pour sages-femmes,
fournisseurs
-
RLAX :
pour laboratoires, radiologues, auxiliaires médicaux
-
ODEA :
pour optique, dentaire et audioprothèse
-
DIV :
à utiliser exclusivement en dernière colonne pour faire des regroupements de
garanties selon le besoin de l’AMC. L’ensemble des garanties que ce code
regroupe, sera détaillé au verso de la carte avec la définition des différentes
catégories.
ATTENTION : le code DIV ne peut regrouper que des garanties auxquelles
s’appliquent la même convention et le même taux de remboursement.
laboratoires,
radiologues,
auxiliaires
médicaux
et
Les codes existants ne sont pas supprimés pour laisser à chaque AMC le plus de choix possible.
L’ensemble des codes de garanties utilisables est rappelé en annexe 2.

Si nécessaire, deux codes pourront être présents en haut d’une colonne, par exemple SAGE et
MED.
Note technique N°79
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Note d’information Généralisation du tiers payant et Attestation

A compter du 1er janvier 2017, un AMC qui adhère à l’Association Inter-AMC doit faire
figurer sur le recto de l’attestation un code Datamatrix, dans le but d’éviter au professionnel de
santé la saisie de certaines informations de l’attestation (N° AMC, type de convention, …).

L’AMC qui souhaite mettre en œuvre les Services En Ligne au 1er janvier 2017 devra faire
figurer la mention « DROITS EN LIGNE OUVERTS - IDB » sur le recto de l’attestation des
assurés pour lesquels le service sera ouvert. Si le démarrage du service intervient en cours
d’année (au-delà du 1er trimestre), la mention pourra ne pas figurer sur l’attestation.
La maquette suivante fournit, à titre indicatif, un exemple d’attestation de tiers payant SP santé :
Exemple d’attestation normalisée SP santé avec mention « IDB » et Datamatrix
Un cahier des charges décrivant l’exhaustivité des modifications à apporter sur l’attestation de tiers
payant SP santé sera mis à disposition des AMC en juin 2016 sur le site www.spsante.fr.
Il est demandé aux AMC de faire valider préalablement leur attestation (à l’exception du contenu du
Datamatrix) auprès de SP santé, en adressant un exemplaire à l’adresse : [email protected]
4 Impacts pour les AMC
 Ouverture du tiers payant sur de nouveaux segments :

Le protocole habituel d’extension de segments avec SP santé s’applique.

Les AMC doivent analyser l’impact de l’ouverture du tiers payant sur les nouveaux segments
dans leur système d’information.

Taux pour les nouveaux segments sur l’attestation de tiers payant :
o Pour les Médecins et les Sages-femmes, inscrire 100% TM.
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Note d’information Généralisation du tiers payant et Attestation
 Normes d’échange Cetip – AMC :
 Les AMC échangeant en norme DRE 2002 avec le Cetip ne disposeront pas de la spécialité du
PS exécutant ni de l’information sur la signature du Contrat d’Accès aux Soins par le PS
(indicateur CAS/non CAS). Ils ne pourront donc pratiquer des remboursements différenciés en
fonction de ces informations. Pour utiliser ces informations, les AMC devront migrer vers la
norme DRE 2009.
Les AMC qui échangent avec le Cetip suivant une autre norme (DRE 2005, DRE 2009,
NOEMIE 687 ou NOEMIE 689) bénéficient bien de ces informations.
 Le cahier des charges « 61TPE - SIGPS Interface-AMC » fera l’objet d’une mise à jour pour
intégrer les nouveaux segments. De nouvelles catégories de PS seront ainsi transmises pour les
médecins généralistes, les médecins spécialistes et les sages-femmes.
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Note d’information Généralisation du tiers payant et Attestation
5 Annexe 1 – Liste des normes et des spécialités de PS et des domaines de tiers
payant associés
CODE
NORME
SPECIALITE
ER
01
MEDECINE GENERALE
MED
ER
02
ANESTHESIOLOGIE - REANIMATION CHIRURGICALE
MED
ER
03
PATHOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE
MED
ER
04
CHIRURGIE GENERALE
MED
ER
05
DERMATO-VENEROLOGIE
MED
ER
06
RADIODIAGNOSTIC ET IMAGERIE MEDICALE
RADL
ER
07
GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE
MED
ER
08
GASTRO-ENTEROLOGIE ET HEPATOLOGIE
MED
ER
09
MEDECINE INTERNE
MED
ER
10
NEURO-CHIRURGIE
MED
ER
11
OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE
MED
ER
12
PEDIATRIE
MED
ER
13
PNEUMOLOGIE
MED
ER
14
RHUMATOLOGIE
MED
ER
15
OPHTALMOLOGIE
MED
ER
16
CHIRURGIE UROLOGIQUE
MED
ER
17
NEURO-PSYCHIATRIE
LIBELLE PRESCRIPTEUR ET/OU EXECUTANT
DOMAINE(S)
MED
DENT, MED
ER
18
STOMATOLOGIE
ER
19
CHIRURGIE DENTAIRE
ER
20
REANIMATION MEDICALE
MED
ER
21
SAGE-FEMME
SAGE
ER
22
SPECIALISTE EN MEDECINE GENERALE AVEC DIPLOME
MED
ER
23
SPECIALISTE EN MEDECINE GENERALE RECONNUE PAR L’ORDRE
MED
IF
24
INFIRMIER
AUXM
MK
26
MASSEUR-KINESITHERAPEUTE
AUXM
PE
27
PEDICURE
AUXM
OO
28
ORTHOPHONISTE
AUXM
OY
29
ORTHOPTISTE
AUXM
LB
30
LABORATOIRE D'ANALYSES MEDICALES
LABO
ER
31
MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION
MED
ER
32
NEUROLOGIE
MED
ER
33
PSYCHIATRIE GENERALE
MED
ER
34
GERIATRIE
MED
ER
35
NEPHROLOGIE
MED
ER
36
CHIRURGIE DENTAIRE SPECIALITE EN ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE
ER
37
ANATOMIE-CYTOLOGIE-PATHOLOGIQUES
ER
38
DIRECTEUR LABORATOIRE MEDECIN
MED
DENT
DENT, MED
MED
LB
39
LABORATOIRE POLYVALENT
LABO
LB
40
LABORATOIRE ANATOMO-PATHOLOGISTE
LABO
ER
41
CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIE
MED
ER
42
ENDOCRINOLOGIE ET METABOLISMES
MED
ER
43
CHIRURGIE INFANTILE
MED
ER
44
CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE
MED
ER
45
CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE ET STOMATOLOGIE
MED
ER
46
CHIRURGIE PLASTIQUE RECONSTRUCTRICE ET ESTHETIQUE
MED
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Note d’information Généralisation du tiers payant et Attestation
CODE
NORME
SPECIALITE
ER
47
CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE
MED
ER
48
CHIRURGIE VASCULAIRE
MED
ER
49
CHIRURGIE VISCERALE ET DIGESTIVE
MED
LIBELLE PRESCRIPTEUR ET/OU EXECUTANT
DOMAINE(S)
PH
50
PHARMACIEN
PHAR
PH
51
PHARMACIE MUTUALISTE
PHAR
ER
53
CHIRURGIE DENTAIRE (Spéc. Chir. Orale)
DENT
ER
54
CHIRURGIE DENTAIRE (Spéc Méd. Bucco Dent)
DENT
TA
55
AMBULANCIER
TRAN
TA
56
TAXI
TRAN
TA
57
AUTRES TRANSPORTEURS
TRAN
FR
60
FOURNISSEURS DU TITRE I, TITRE II, CHAPITRE 4, titre IV : SOCIETE
LPPS
FR
61
FOURNISSEURS DU TITRE I, TITRE II, CHAPITRE 4, titre IV : ARTISAN
LPPS
FR
62
FOURNISSEURS DU TITRE I, TITRE II, CHAPITRE 4, titre IV : ASSOCIATION
LPPS
FR
63
FOURNISSEURS DU TITRE II, CHAPITRE 1, (ORTHESES)
LPPS
FR
64
FOURNISSEURS DU TITRE II, CHAPITRE 2, (OPTIQUE MEDICALE)
OPTI
FR
65
FOURNISSEURS DU TITRE II, CHAPITRE 3, (AUDIOPROTHESES)
AUDI
FR
66
FOURNISSEURS DU TITRE II, CHAPITRE 5, (PROTHESES OCULAIRES ET FACIALES)
LPPS
FR
67
FOURNISSEURS DU TITRE II, CHAPITRE 6, (PODO-ORTHESES)
LPPS
FR
68
FOURNISSEURS DU TITRE II, CHAPITRE 7, (ORTHO-PROTHESES)
LPPS
ER
69
CHIRURGIE ORALE
DENT
ER
70
GYNECOLOGIE MEDICALE
MED
ER
71
HEMATOLOGIE
MED
ER
72
MEDECINE NUCLEAIRE
MED
ER
73
ONCOLOGIE MEDICALE
MED
ER
74
ONCOLOGIE RADIOTHERAPIQUE
MED
ER
75
PSYCHIATRIE DE L'ENFANT ET DE L'ADOLESCENT
MED
ER
76
RADIOTHERAPIE
RADL
ER
77
OBSTETRIQUE
MED
ER
78
GENETIQUE MEDICALE
MED
ER
79
GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE ET GYNECOLOGIE MEDICALE
MED
ER
80
SANTE PUBLIQUE ET MEDECINE SOCIALE
MED
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Note d’information Généralisation du tiers payant et Attestation
6 Annexe 2 – liste des codes garanties autorisés sur l’attestation de tiers payant
Les lignes encadrées correspondent aux nouveaux codes et codes de regroupement.
CODE
DOMAINE DE TIERS PAYANT
AMM
Auxiliaires Médicaux Masseurs Kinésithérapeutes
AMI
Auxiliaires Médicaux Infirmiers
AUXM
Auxiliaires Médicaux
AUDI
Audioprothésistes
CHAM
Chambre Particulière
CSSE
Centres de Santé (CSTE) + Soins externes (EXTE)
CSTE
Centres de Santé
CMU
Couverture Maladie Universelle
CURE
Cure Thermale
DESO
Soins Dentaires
DEPR
Prothèses Dentaires
DEOR
Orthodontie
DENT
Dentaire : Soins Dentaires (DESO) + Prothèses Dentaires (DEPR) + Orthodontie (DEOR)
DIV
Regroupement de garanties selon le besoin de l’AMC. Le regroupement n’est possible que sur des
garanties auxquelles s’appliquent la même convention et le même taux.
EXTE
Soins Externes
FORF
Forfait Journalier
HOCF
Hospitalisation hors soins externes (HOSP) + Forfait Journalier (FORF)
HODV
Autres Frais d’hospitalisation
HOFA
Frais d’accompagnant
HOHO
Honoraires Médicaux Hospitaliers
HOSP
Hospitalisation hors soins externes
HOTR
Frais de transport géré par l’hôpital
LABO
Laboratoires
LARA
Laboratoires (LABO) + Radiologues (RADL)
LPPS
Fournisseurs sauf Opticiens et Audioprothésistes
MED
Médecins généralistes (MEDG) + Médecins spécialistes (MEDS)
MEDG
Médecins généralistes
MEDR
Médecins référents et connexes
MEDS
Médecins spécialistes
ODEA
Opticiens (OPTI) + Dentaire (DENT) + Audioprothésistes (AUDI)
OPAU
Opticiens (OPTI) + Audioprothésistes (AUDI)
OPDE
Opticiens (OPTI) + Dentaire (DENT)
OPTI
Opticiens
PHAR
Pharmacie remboursable
PHAR-AT
Pharmacie Accident du travail
RADL
Radiologues
RLAX
Laboratoires (LABO) + Radiologues (RADL) + Auxiliaires Médicaux (AUXM)
SAGE
Sages-Femmes
SVIL
Sages-Femmes (SAGE) + Laboratoires (LABO) + Radiologues (RADL) + Auxiliaires Médicaux (AUXM)
+ Fournisseurs (LPPS)
TRAN
Transport Sanitaire
VILL
Laboratoires (LABO) + Radiologues (RADL) + Auxiliaires Médicaux (AUXM) + Fournisseurs (LPPS)
Note : Les domaines pouvant être associés au type de convention « SP » sont précisés dans le cahier des
charges Attestation.
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