NIARE Sanaba 18 pages Souffles Cardiaques Suite à

SYSTEME CARDIOVASCULAIRE – Souffles Cardiaques
18/03/2016
DOUSSY Clémentine L3
Système cardiovasculaire
Pr. FRANCES
CR : NIARE Sanaba
18 pages
Souffles Cardiaques
Plan :
A. Mécanismes
B. Analyse sémiologique d'un souffle : caractère d'un souffle
I. Temporalité
II. Intensité
III. Foyers et irradiations
IV. Timbres et tonalités
C. Description du cycle cardiaque
D. Classification des souffles
I. Souffles systoliques
II. Souffles diastoliques
III. Classification selon la durée du souffle
E. Évaluation d'un souffle systolique
F. Étiologie d'un souffle systolique
I. Anatomie cardiaque anormale
II. Anatomie cardiaque normale, débit augmenté
G. Principaux souffles systoliques
I. Souffle de rétrécissement aortique
II. Souffle d'insuffisance mitrale
III. Caractéristiques d’un souffle systolique bénin ou fonctionnel
IV. Souffle de Communication Inter-ventriculaire
H. Principaux souffles diastoliques
I. Insuffisance aortique
II. Rétrécissent mitral = roulement diastolique
I. Souffle continu
J. Indications à l’échographie cardiaque (non traité, juste pour info)
I. Chez le patient asymptomatique porteur d'un souffle
II. Chez le patient symptomatique porteur d'un souffle
K. Souffle cardiaque de l'enfant
L. Frottement péricardique
M. Bruit du cœur anormaux
I. Anomalie d'intensité : clangor ou assourdissement
II. Rythme à 3 temps
Suite à un problème technique, le cours sur l’examen clinique du cœur initialement prévu est reporté à lundi, et
le professeur a traité les souffles cardiaques pour mon plus grand bonheur #8pagestransforméesen17.
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A. Mécanismes
L’auscultation cardiaque permet d’entendre des bruits d’inégales intensités. Le premier bruit du cœur est
contemporain du pouls radial. On le nomme B1 et il correspond à la fermeture de la valve mitrale et le
deuxième bruit, B2, correspond à la fermeture des sigmoïdes aortiques. Ceci définit 2 intervalles :
– entre le premier et deuxième bruit : on va avoir la systole, période d’éjection sanguine
– et entre le deuxième bruit et premier bruit (du nouveau cycle) on va avoir la diastole.
Ces deux intervalles sont de durée inégale (diastole plus longue). Ces définitions permettent de caractériser le
type de souffle (moment de diastole ou systole).
Le premier bruit est plutôt sourd (TOUM), le B2 est sec et de brève durée (TAM).
Normalement, dans les conditions physiologiques, l’écoulement du sang entre les cavités cardiaques est
silencieux. Quand on écoute les bruits du cœur pendant la systole entre B1 et B2 et pendant la diastole entre B2
et B1, il y a un petit silence pour la systole et un grand silence pour la diastole. A ce moment-là, le sang
s’écoule selon un flux laminaire.
S’il y a une pathologie, lorsque le flux devient turbulent, ce flux devient audible et ce sont ces turbulences à
travers un orifice vasculaire qui vont entraîner l’apparition du souffle. (Par exemple cela se produit lorsqu’il y a
un appareil valvulaire défaillant). Il peut devenir turbulent si :
✔ L'appareil valvulaire aortique ou mitral est modifié avec une valve épaissie (par exemple les cordages
mitraux sont rétractés dans le cas d’un rétrécissement mitral).
✔ Différence de pression très importante entre 2 cavités (par exemple, rétrécissement mitrale entre
oreillette gauche et ventricule gauche).
✔ Incontinence valvulaire (par exemple, valve sigmoïde aortique ou l’appareil valvulaire mitrale par
exemple avec rupture d’un cordage mitrale à l’occasion d’un infarctus du myocarde).
B. Analyse sémiologique d'un souffle : caractère d'un souffle
Pour définir un souffle, on utilise les paramètres suivants de manière systématique :
✔
✔
✔
✔
Temporalité
Intensité
Foyer et irradiation
Timbre et tonalité
I. Temporalité
Savoir si le souffle est systolique (entre B1 et B2) ou diastolique (entre B2 et B1). En auscultant le
patient, il faut prendre le pouls radial qui est contemporain du B1.
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II. Intensité
0
Pas de souffle
1
Souffle d’intensité minimale quasiment inaudible, pour l’entendre il faut écouter attentivement sans
bruit autour
2
Souffle de faible intensité, ce que l’on entend le plus souvent
3
Souffle d’intensité moyenne
4
Intensité maximale de la quasi-totalité des souffles que l’on rencontrera
5
Souffle que l’on entend quand on décolle un des bords du stéthoscope sur une partie du thorax
6
Souffle que l’on entend avec le stéthoscope complètement décollé du thorax (RARE, on entend le
souffle en rentrant dans la chambre -> traduit une cardiopathie valvulaire importante )
Cette classification est critiquée mais il y a une tout de même une corrélation entre l’intensité du souffle et la
sévérité de l’atteinte valvulaire sous-jacente. Avant, le phonomécanographe était utilisé, mais cette pratique a
complètement disparu. Ils traçaient le souffle sur papier millimétré et le quantifiaient précisément. Il faut noter
que plus le souffle est intense plus la pathologie sous-jacente est sévère.
III. Foyers et irradiations
a. Foyers
Le foyer du souffle est l’endroit où on entend le
souffle avec un maximum d’intensité. Les foyers
permettent de déterminer l’origine du souffle.
Quand on ausculte on pose le stéthoscope sur l’aire
mesocardique au niveau du 4ème EIC. On entend ici les
souffles avec une égale intensité. On le déplace ensuite
sur la ligne médio-claviculaire, pour y entendre le premier
bruit du cœur avec le maximum d’intensité au foyer
mitral. Ensuite on se déplace au niveau du 2 ème EIC droit
qui correspond au foyer aortique. Le 2ème EIC gauche
correspond lui au foyer pulmonaire. Enfin on s’oriente
vers l’appendice xiphoïde qui cible le foyer tricuspidien.
Pour commencer l’auscultation, il faut poser le stéthoscope sur le bord gauche du sternum au niveau du 4ème
EIC et après on se déplace pour savoir où le bruit/souffle est le maximum !
CR : Le prof précise que les étudiants commencent généralement l'auscultation par le foyer aortique (à droite),
mais ça n'est pas du tout logique car le cœur est à gauche … => commencer par le foyer mésocardique !!
Si le souffle est d'origine aortique son maximum d’intensité sera au 3ème espace intercostal (EIC)
gauche ou au 2ème EIC droit. S'il est d’origine mitral, pulmonaire ou tricuspidien, le maximum d’intensité sera
à la pointe du cœur. Cela dit, pour compléter l'examen et infirmer ou affirmer des hypothèses, il faut
rechercher les zones d'irradiations.
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b.
Irradiations
➔ Origine aortique : souffle systolique
Lorsqu'on entend un souffle systolique au niveau mésocardiaque et qu'on l’entend avec une intensité un
peu plus augmentée au niveau du 2ème EIC droit, vraisemblablement il s’agit d’un souffle d’origine aortique.
Et quand un souffle systolique est en rapport avec une sténose aortique, il va irradier ver le haut donc on va
chercher une irradiation vers les artères carotides et sous clavières.
➔ Origine mitrale : souffle diastolique
Si on entend un souffle diastolique (le plus fréquent est l'insuffisance aortique), il faut rechercher
l’irradiation de ce souffle non pas dans les carotides, puisque c’est un souffle de régurgitation, on recherche
le souffle d’irradiation dans la pointe du cœur. Il y aura aussi une irradiation dans le creux axillaire, d'où la
nécessité de faire l’auscultation en décubitus latéral gauche également.
IV. Timbres et tonalités
Des onomatopées et des termes permettent de décrire le type de souffle. Il existe des souffles dits :
•
•
•
•
•
Râpeux / rugueux : Il traduit le passage du sang dans un orifice rétréci en partant d’une cavité à
pression élevée vers une cavité à pression faible. (ex : rétrécissement aortique).
Doux : Il traduit une fuite au niveau de l’appareil valvulaire.
Lointains
Piaulants : Souffle de la valve mitrale.
Musicaux
C. Description du cycle cardiaque
Quand la systole commence, la fermeture de la valve mitrale va donner le premier bruit du cœur. La
pression va monter dans le ventricule gauche, l’appareil valvulaire aortique va s’ouvrir et la systole va se
terminer quand la valve aortique se ferme. Le souffle qui apparaîtra à ce moment-là sera en relation avec une
pathologie de la valve aortique (dans 95% des cas). Il y a possibilité de souffle de régurgitation aortique si la
valvule mitrale qui est censée être fermée ne l’est pas.
L’appareil mitral va s’ouvrir de façon silencieuse, et puis ensuite va survenir la diastole pendant lequel les
souffles que l’on entend sont des souffles de remplissage au niveau du ventricule gauche. Si on entend un
souffle, il est en rapport avec un obstacle au niveau de la valve mitrale ou une anomalie de la valve aortique qui
est censée être fermée (souffle de régurgitation aortique si la valve aortique est abîmée).
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D. Classification des souffles
I. Souffles systoliques (entre B1 et B2)
La fermeture de la valve mitrale, suivie de l’ouverture de la valve sigmoïde aortique correspond au B1.
Le pouls radial correspond à la fermeture des valves mitrales. En effet le délai entre la fermeture mitrale et
l'ouverture aortique est imperceptible, donc le pouls radial est contemporain de l'ouverture des sigmoïdes
aortiques.
a. Souffle d'éjection
Pendant le temps d'ouverture aortique on a des souffles d’éjection, c’est-à-dire que ces souffles sont
produits par le passage du sang sur son trajet normal (au foyer aortique pour la valve aortique ou foyer
pulmonaire pour la valve pulmonaire).
✔ Souffle du rétrécissement aortique : irradiation dans le cou vers les carotides.
✔ Souffle de sclérose aortique (très fréquent) : il est présent chez les sujets âgés ayant une aorte
scléreuse, une dégénérescence de l'appareil valvulaire aortique, sans véritable rétrécissement aortique.
Les valves s'ouvrent alors difficilement, provoquant un souffle d'intensité 2 ou 3. Cependant les valves
n’étant pas détériorées complètement, elles s'ouvrent et se ferment « normalement », le B2 qui suit le
cœur est strictement normal, ce qui permet de dire qu'il ne s'agit pas d'un souffle de rétrécissement
aortique !
✔ Souffle du rétrécissement pulmonaire (très rare) : irradiation vers l’épaule gauche, souffle peu
fréquent, il se voit surtout chez l’enfant, ou dans les cardiopathies congénitales.
b. Souffle de régurgitation
✔ Souffle de l’insuffisance mitrale : son maximum est à la pointe du cœur, il irradie dans le creux
axillaire.
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✔ Souffle d’insuffisance tricuspidienne : beaucoup plus rare, il est entendu au niveau de l’apex
xiphoïdien au foyer tricuspidien xiphoïdien, il va un peu irradier sur le bord droit et gauche du sternum.
Il est présent chez les sujets avec des pathologies pulmonaires (HTAP +++), qui retentissent sur les
pressions du cœur (le VD se dilate ainsi que la valve tricuspidienne, ce qui engendre des fuites).
✔ Souffle de la communication inter-ventriculaire : irradiation en rayon de roue, vers la pointe du cœur,
vers le bord droit du sternum et vers le haut avec la même intensité. Il survient dans un contexte de
cardiopathie congénitale (enfant, jeune adulte ++), ou alors comme complication d’un infarctus du
myocarde (IDM), en particulier dans les IDM septaux. En effet le septum qui se nécrose peut alors
laisser passer du sang entre les cavités droite et gauche.
II. Souffles diastoliques
Pendant la diastole les valves sigmoïdes aortique et pulmonaires sont fermées. On peut avoir un
souffle de régurgitation de l’appareil pulmonaire ou aortique (++). Ou alors, puisque l'appareil valvulaire
mitral est ouvert, un souffle de remplissage où le sang va circuler dans un sens antérograde.
a. Souffle de régurgitation
✔ Souffle d’insuffisance aortique : 3ème espace intercostal gauche, irradiation vers le bas, vers la pointe
du cœur. Le sang est refoulé de l’aorte vers le ventricule gauche.
✔ Insuffisance pulmonaire : le sang est refoulé de l’aorte vers le VD.
b. Souffle de remplissage ventriculaire = roulement diastolique (sourd)
CR : En diastole les appareils valvulaires mitral et tricuspidien sont ouverts.
✔ Souffle de rétrécissement mitral : très rarement rencontré, plus fréquent en Afrique subsaharienne. On
le voyait plus il y a 40 ans. L'orifice mitral rétréci devient un obstacle à l’écoulement du sang de l'OG
vers le VG, il produit alors un souffle diastolique. Difficile à reconnaître ...
✔ Tricuspidien : rare, d'origine rhumatismale ++.
III. Classification selon la durée du souffle (classification utilisée par les américains ++)
On peut aussi classer les souffles cardiaques selon leur durée
c’est-à-dire selon le temps qu’ils occupent dans la révolution
cardiaque.
•
•
•
•
Holo- : Souffle qui occupe toute la durée du cycle,
témoin d'une forte cardiopathie !!
Méso- : Souffle au milieu de la systole : on entend le
B1 puis le souffle puis le B2
Proto- : Souffle en decrescendo à partir de B1
Télé- : Souffle en crescendo après B1 mais jusqu'en B2
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a. Souffles systoliques (En italique les passages de l'an dernier, je vous les laisse pour la
compréhension …)
➢ Holo-systolique = du B1 au B2, insuffisance mitrale en cas de régurgitation massive : entendu à la
pointe du cœur.
➢ Méso-systolique = rétrécissement aortique
➢ Proto-systolique = insuffisance mitrale de faible importance.
➢ Télé-systolique = une valvulopathie, le prolapsus de la valve mitrale : quand le ventricule se contracte
la valve mitrale va reculer dans l’oreillette gauche, cela occasionne un bruit sur--ajouté appelé click.
Cela laisse passer un flux de sang vers l’oreillette gauche qui procure un souffle systolique qui provient
en fin de systole.
➢ Souffle d’éjection : il est « crescendo-decrescendo », c'est le plus fréquent et il est en relation avec un
rétrécissement aortique essentiellement.
➢ Souffle de régurgitation : holosystolique (pas systématiquement), collé du B1 au B2, il peut se voir en
cas d'insuffisance mitrale lors d'une régurgitation massive du VG vers l'OG.
b. Souffles diastoliques (En italique les passages de l'an dernier)
➢ Souffle diastolique précoce = proto-diastolique : caractéristique d’un souffle decrescendo au fur et à
mesure de la diastole (le flux de l'aorte vers le ventricule gauche diminue), insuffisance aortique.
➢ Méso-diastolique = cas du roulement diastolique, au milieu de la diastole.
➢ Pré-systolique ou télé-diastolique = rétrécissement mitral avec renforcement du souffle en fin de
diastole ; cela traduit un obstacle entre l’oreillette gauche et le ventricule gauche.
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➢ Souffle de remplissage ventriculaire : il traduit un rétrécissement mitral (en diastole la valve mitrale
est complètement ouverte, donc si l'ouverture est incomplète = turbulence). Le résultat n'est pas un
souffle à proprement parler mais un « roulement », un bruit sourd.
➢ Souffle de régurgitation : celui de l'insuffisance aortique, qui va decrescendo au fur et à mesure de la
diastole. Il s'agit d'un reflux du sang de l'aorte vers le VG, les pressions vont baisser dans l'aorte et
augmenter dans le ventricule, d'où la diminution d'intensité du souffle. Il est essentiellement protodiastolique.
c. Doubles souffles
Lorsque il y a une maladie aortique ou mitrale, on aura un souffle pendant la systole et pendant diastole.
➢ Maladie aortique : l'orifice aortique est rétréci, les sigmoïdes s’ouvrent imparfaitement, et se coaptent
l'une contre l'autre incomplètement pendant la diastole. Ceci engendre un souffle systolique d'éjection
suivi d'un souffle diastolique de régurgitation.
➢ Maladie mitrale : souffle d'insuffisance mitrale associé à un souffle de rétrécissement mitral.
d. Souffle continu
Souffle peu fréquent, il y en a un à connaître : souffle du canal artériel.
Le canal artériel est un conduit entre la crosse de l’aorte et l’artère pulmonaire, normalement ce tuyau
devient un résidu embryonnaire, car il se ferme au moment où le bébé pleure à sa naissance. Quand il persiste,
il y a en permanence une communication, cela crée un souffle qui sera entendu de façon permanente, ce qui
crée un souffle sous-claviculaire systolo-diastolique.
(Ronéo an dernier) Toutes ces descriptions sont des descriptions phono-mécanographiques. En plaçant
un capteur sur la poitrine, on pouvait obtenir un phono-mécanogramme. On enregistrait et amplifiait le bruit
du cœur et on enregistrait aussi les pressions. Entre l’enregistrement des souffles et des pressions, on décrivait
les pathologies valvulaires cardiaques.
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E. Évaluation d'un souffle systolique
✔
Anamnèse : savoir si le patient a fait un rhumatisme articulaire aigu consécutif à une infection par le
streptocoque (infection ORL ou angines à répétition). Cette infection peut déclencher à distance une
cardiopathie valvulaire. (exemple du rétrécissement mitral post streptococcique). Rechercher s'il y a
eu des épisodes infectieux aigus mal traités.
✔
Auscultation
•
Pression artérielle
•
Pouls carotidien et veines jugulaires
•
Palpation précordiale avec la main posée à plat dessus, à la recherche d'un frémissement.
• Bruits, qualité des bruits : savoir si il y a des bruits surajoutés, si l'intensité est normale,
diminuée, augmentée, s'il y a un dédoublement :
Exemple : souffle systolique, entre le 2ème EIC et le 3ème EIC qui irradie de gauche à droite, et en même
temps on entend un dédoublement fixe du B2. Chez le sujet jeune, il y a 8 chance sur 10 qu'il s'agisse
communication inter-auriculaire (CIA). Le dédoublement a deux causes : d'une part on a un bloc de branche
droit associé à la CIA de façon constante qui induit un retard de fermeture des sigmoïdes pulmonaires (qui se
ferment après les sigmoïdes aortiques). D'autre part dans la CIA, le sang passe de l'OG vers l'OD, donc plus de
sang se retrouve dans le VD, donc la systole du VD dure plus longtemps ce qui fait que les sigmoïdes se
ferment après. Donc dédoublement + souffle = moyen simple de suspecter le diagnostic.
• Examen abdominal
Examen des extrémités : Présence d’œdèmes ?
•
Exemple : souffle au foyer xiphoïdien ou tricuspidien, intense, et patient avec un œdème. Forte chance que ce
soit un souffle d'insuffisance tricuspidienne qui s’inscrit dans une insuffisance ventriculaire droite.
✔
Auscultation dynamique
•
Alternance position debout/couchée.
•
Faire manœuvre de Valsalva en bloquant la glotte ce qui augmente les pressions dans les
cavités droites, ce qui peut majorer l'intensité d'un souffle.
•
Mouvement de handgrip avec le poignet à ressort qui fait augmenter la pression artérielle.
Ceci peut majorer un souffle systolique.
✔ ECG (voir s’il y a modification de l’onde P auriculaire, s’il existe une hypertrophie auriculaire gauche
droite ou une hypertrophie ventriculaire gauche droite) et/ou Radio thorax (vérifier s’il y a pas de
cardiomégalie = index cardiothoracique).
F. Étiologie des souffles systoliques
I. Anatomie cardiaque anormale
Rappels :
Trajet normal du sang : VD => Artère pulmonaire ; VG => aorte
Trajet anormal du sang : VD => OD , VG => OG
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✔ STENOSE AORTIQUE
✔ CARDIOMYOPATHIE HYPERTROPHIQUE :
• Rare, irradiation ascendante. Elle se caractérise par une
hypertrophie de la paroi ventriculaire gauche qui peut être très
importante, symétrique ou non. Quand elle est asymétrique on a un
épaississement du septum et de la paroi postérieure.
• Lors de la systole il y a alors création d’une bilobulation du
ventricule. Le souffle entendu se situe entre la chambre « réservoir » et
la chambre d’éjection (de chasse). Quand le cœur se contracte, il va y
avoir une augmentation de pression très importante avec des pressions
importantes dans la chambre de remplissage et des pressions basses dans
la chambre de chasse à cause de l’hypertrophie du myocarde. Ceci va
entraîner des turbulences. Le souffle est dû à la différence de pression
entre ces deux parties du ventricule.
✔ INSUFFISANCE MITRALE : souffle de régurgitation, du ventricule vers l'oreillette gauche
✔ PROLAPSUS MITRAL :
• Il s'associe en général a une ballonisation de la valve mitrale
(congénitale). L'appareil valvulaire mitral va ressembler à une toile de parachute
qui va être trop importante (trop de tissu), « flasque ». Lorsque la valve devrait
être fermée pendant la systole, cette aspect flasque engendre une régurgitation.
• Après un IDM on peut avoir une ischémie d'un pilier, une rupture de
cordage, et cette rupture va être responsable du prolapsus. Lors de
l’élongation des cordages qui sont reliés à l’appareil valvulaire mitral, il y a un
reflux de sang du VG vers l’oreillette G à partir de ce prolapsus valvulaire.
•
e
Peu grave
✔ COMMUNICATION INTER-VENTRICULAIRE (CIV)
• Soit congénitale, soit acquise (après IDM).
• Il s'agit d'un « trou » dans le septum, qui engendre un reflux des cavités aux pressions les plus
élevées vers les cavités dont les pressions sont les moins élevées donc du VG vers le VD.
✔ STENOSE PULMONAIRE
✔ INSUFFISANCE TRICUSPIDIENNE (insuffisance cardiaque globale ou droite)
✔ COMMUNICATION INTER-AURICULAIRE (CIA) (en général chez l'enfant ou adolescent)
II. Anatomie cardiaque normale, débit augmenté, cause non organique !
Il n’y a pas d’anomalie cardiaque donc ce sont les conditions hémodynamiques qui vont créer ce
souffle (flux laminaire ==> turbulent).
✔ ANEMIE : la fluidité sanguine est augmentée, car l'hématocrite est abaissé, et cela crée les turbulences.
✔ THYROTOXICOSE = hyperthyroïdie : cela entraîne un tableau d'insuffisance cardiaque à débit
élevé qui va occasionner un souffle systolique par hyperdébit.
✔ SEPSIS : fièvre partant d’une septicémie, souffle systolique dû à un rythme cardiaque augmenté suite à
l’élévation de la température.
✔ INSUFFISANCE RENALE : avec surcharge liquidienne.
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G. Principaux souffles systoliques
I. Souffle de rétrécissement aortique (éjection)
➢ Systolique (entre B1 et B2), éjectionnel, après une sténose. En aval, dans le VG, la pression est élevée.
Dans l'aorte la pression est moins élevée, donc le muscle cardiaque arrive à vaincre cet obstacle, mais en
renforçant sa contraction. Ce qui augmente la vitesse de propagation du sang après la sténose, et donc
produit le souffle.
➢ Maximum d’intensité au foyer aortique ( = 3ème EIC gauche ; 2ème EIC droit)
➢ Irradiation vers les vaisseaux du cou (important ++) ou vers le bord gauche du sternum entre le
3ème et 2ème EIC.
➢ Souffle rugueux, râpeux
➢ Aspect losangique, méso-systolique : crescendo-decrescendo, avec un maximum au milieu de la
systole.
➢ Intensité augmentant après les diastoles longues car pendant la diastole le ventricule se remplit plus et
l’orifice se rétrécit.
➢ Parfois accompagné d’un clic proto-systolique (pas fréquent) = 3ème bruit du cœur qui survient entre B1
et B2, impression de dédoublement du B1 (au début du souffle si la valve aortique est rigide).
➢ En faveur d’un Rétrécissement Aortique serré si abolition de B2 (valve calcifiée avec remaniements
importants). NB : il n’y a pas de rétrécissement aortique serré sans abolition du B2 (il a beaucoup
insisté sur ce point).
➢ On peut entendre un galop télédiastolique/présystolique (B4) plus rare, signe d'ICG.
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II. Souffle d'insuffisance mitrale (régurgitation)
➢ Systolique, souffle de régurgitation
➢ Occupe toute la systole ou occupe que la 2ème partie après un clic
➢ Intensité variable
➢ Maximum à la pointe du cœur (maximum au foyer mitrale)
➢ Irradiation dans le creux axillaire (si on entend un souffle à la pointe du cœur, et si l’irradiation est
encore plus nette lors de l'auscultation en décubitus latéral gauche on parle d’insuffisance mitrale)
➢ Timbre : souffle en jet de vapeur, plutôt doux
➢ Variable (sur quelques jours) si insuffisance mitrale fonctionnelle, c’est-à-dire qu’elle est en rapport
avec une dilatation de l’anneau mitral. Un patient avec une cardiomyopathie dilatée, et en surcharge
hydrique va avoir son ventricule gauche qui se dilate, ce qui éloigne les feuillets de la valve mitrale et
provoque le souffle. Quand on fait pisser le patient on fait diminuer la volémie et réduire le souffle.
III. Caractéristique d’un souffle systolique bénin ou fonctionnel = souffle de l‘infundibulum pulmonaire
➢ Intensité 1-2/6 donc faible intensité, très fréquent !
➢ PAS DU A UNE CARDIOMYOPATHIE ORGANIQUE
➢ Proto-mésosystolique, sans souffle diastolique associé
➢ Statut cardiaque physiologique (artères carotides, pression veineuse jugulaire, palpation précordiale)
➢ Pas de symptôme cardiaque
➢ ECG et radiographie thoracique normaux
Ceci se retrouve dans un seul souffle : le souffle infundubulo pulmonaire du sujet jeune. Il est présent
chez l'enfant jusqu'à l'adolescence, puis disparaît. La région de l'infundibulum pulmonaire est située au
dessous de l'artère pulmonaire, qui n'est alors pas complètement finie anatomiquement. Cette zone n'a pas la
même contractilité que le reste du myocarde et constitue une zone de turbulence, sans présence de
rétrécissement !
Cet infundibulum pulmonaire est fait de tissu mince donc chez le sujet jeune, sans cause particulière on entend
ce souffle systolique en décubitus qui a tendance à disparaître quand le patient s’assoit. De plus, puisqu'il
varie avec la position de l’individu, cela prouve qu'il est anorganique (pas dû à une lésion organique).
NB : Un souffle diastolique est TOUJOURS pathologie
IV. Souffle de Communication Inter Ventriculaire (régurgitation)
RAPPEL : Dans les conditions physiologiques, le sang va des cavités où les pressions sont les plus élevées
vers les cavités à pression plus faible donc flux du VG vers le VD.
➔ Souffle holosystolique
➔ Souffle témoin d’une cardiopathie congénitale donc entendu chez l’enfant +++.
Chez l’enfant, cela n’est pas acquis, il s’agit d’une cardiopathie congénitale. A mesure que le sang passe
toujours du VG au VD, cette surcharge du VD a des conséquences au niveau de l’appareil valvulaire
pulmonaire.
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SYSTEME CARDIOVASCULAIRE – Souffles Cardiaques
Cette augmentation du débit vers l’orifice valvulaire pulmonaire est responsable de remaniements
valvulaires, les sigmoïdes pulmonaires vont s’épaissir, il va se créer un rétrécissement pulmonaire donc au bout
d’un certain temps il va y avoir une sténose fonctionnelle pulmonaire. Les pressions vont augmenter dans les
cavités droites au point que le shunt va s’inverser et du sang non oxygéné va passer dans la circulation
artérielle => ceci entraîne l’apparition d’une cyanose.
➔ Il peut être entendu chez l’adulte mais dans des conditions particulières :
•
soit par omission, on n’a jamais entendu ce souffle auparavant
•
soit il s’agit d’un souffle acquis après un infarctus du myocarde septal qui s’est rompu
➔ Souffle Rugueux
➔ Souffle Intense, on ne passe pas à coté !
➔ Siège mésocardiaque c’est à dire à la limite du 3ème - 4ème EIC
➔ Souffle qui irradie en rayon de roue (zone d’irradiation elliptique)
H. Principaux souffles diastoliques
I. Insuffisance aortique
➢ Souffle diastolique, souffle de régurgitation aortique dû à l’incontinence de la sigmoïde aortique.
➢ Maximum d’intensité au 3ème espace intercostal G (le sang dans les insuffisances aortiques va de haut
en bas ; si on ausculte que le 2ème EIC D on n'entend rien)
➢ Irradiant vers le bas vers l'apex ventriculaire, vers la pointe du cœur
➢ Faire asseoir le patient, le buste penché en avant pour mieux entendre le souffle
➢ Intensité variable, le + souvent 2 à 3/6 donc faible intensité (souffle le plus difficile à entendre car
souffle qui est decrescendo donc diminue rapidement d’intensité, pensez à prendre le pouls radial pour
bien le localiser)
➢ Souffle doux, humé, lointain, aspiratif
➢ Souffle collé au B2
➢ Toujours organique ! Une lésion est toujours a son origine (appareil valvulaire lésé) !
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II. Rétrécissent mitral = roulement diastolique
➢ Souffle diastolique
➢ Comparé à un roulement car bruit sourd et prolongé, de tonalité grave
➢ Il naît à distance de B2
➢ Précédé par un bruit surajouté d’ouverture mitrale (en rythme sinusal)
➢ Entendu avec un maximum d’intensité à la pointe du cœur
➢ Irradiation dans le creux axillaire
➢ Ce souffle est qualifié par l’onomatopée de Durozier : ROU FOU CLAC TA TA
Ce souffle est qualifié de roulement diastolique avec un renforcement pré-systolique. On a un éclat du 1 er bruit
du cœur, puis le 2ème bruit du cœur et ensuite un autre bruit qui correspond au claquement de l’ouverture
mitrale.
ROU= roulement diastolique qui va en decrescendo
FOU = renforcement pré-systolique qui va crescendo
CLAC = B1, fermeture valve mitrale
TA = B2 , d’intensité normale en règle générale
TA = claquement ouverture mitrale (COM) = dédoublement du B2
Cette onomatopée est valable en rythme sinusal, mais très difficile à identifier si le sujet est en tachycardie.
Quand le patient est en fibrillation auriculaire, une partie du ROU FOU CLA TA TA disparaît c’est la
contraction de l’oreillette car elle est en fibrillation donc pas de renforcement pré-systolique du roulement
diastolique.
➢ Dû a une infection streptococcique, dans le rhumatisme articulaire aiguë (parenté entre les tissus
articulaire et valvulaire). Ce n’est pas une septicémie cardiaque ! CR : Il s'agit d'une réaction
dysimmunitaire de ces deux tissus. On dit souvent que le le RAA lèche les articulations et mord le cœur.
I. Souffle continu
➢ Préférentiellement chez le sujet jeune, enfant
➢ Siège : sous-claviculaire gauche
➢ Recherche de l’anomalie anatomique par persistance du canal artériel (examen clinique du nouveau né)
Dans les conditions physiologiques, quand le nouveau-né vient au monde, quand il crie cela va inverser les
pressions de l’appareil pulmonaire. Il va y avoir une fermeture de ce canal artériel qui va de l'artère
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pulmonaire à l'aorte. Dans certains cas, il y a une persistance du canal artériel, à fort ou bas débit,
responsable de l’apparition d’un souffle. (Répéter c'est enseigner).
➢ Souffle systolique (rare) ou systolo-diastolique
➢ Intensité importante 3 à 4/6
➢ Fait partie de l’auscultation systématique chez le sujet jeune
J. Indications à l’échographie cardiaque (non traité, juste pour info)
I. Chez le patient asymptomatique porteur d'un souffle
INDICATIONS
CLASSES
Souffle Diastolique ou Continu
I
Souffle Holo-systo ou Télé-systolique
I
Souffle de degré 3 ou Méso-systolique
I
Souffle associé à une auscultation ou palpation cardiaque pathologique
IIa
Souffle associé à un ECG ou RX du thorax anormaux
IIa
Souffle de degré 2 ou moins, identifié comme « innocent » par un médecin
expérimenté
III
Pour détecter une insuffisance mitrale ou aortique « silencieuse » et
recommander une prophylaxie de l’endocardite
III
II. Chez le patient symptomatique porteur d'un souffle
INDICATIONS
CLASSES
Symptôme ou signe d’insuffisance cardiaque congestive, infarctus, ischémie
ou syncope
I
Symptômes ou signes d’endocardite ou de thromboembolisme
I
Symptômes ou signes probablement d’étiologie non cardiaque, lorsqu’une
pathologie cardiaque n’a pas été exclue par d’autres investigations
IIa
Symptômes ou signes d’étiologie non cardiaque associés à un souffle
mésosystolique « innocent »
III
K. Souffle cardiaque de l'enfant
Le plus fréquent est le souffle fonctionnel, qui est un souffle systolique anorganique ++
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L. Frottement péricardique
✔
Ce n’est pas un souffle mais un bruit surajouté
✔ Témoin d’une irritation/inflammation des feuillets du péricarde = péricardite. A chaque temps de la
révolution cardiaque, les feuillets pariétal et viscéral vont frotter l'un contre l'autre. Ce frottement est
responsable du bruit particulier perçu.
✔ Ce bruit est entendu en systole et en diastole.
✔ Acoustiquement on a l’impression d’un bruit surajouté, on entend B1, B2 et un « craquement »
✔ La particularité de ce bruit est qu’il persiste en apnée !!!
✔ Comparé au crissement du cuir neuf (Laennec qui l’avait décrit) ou au froissement d’une feuille de
papier.
✔ Variable dans le temps et le siège : « il naît et meurt sur place », il faut ausculter le sujet penché en
avant, en position genu pectorale. Le bruit varie également au cours de la journée, et d'un jour à
l'autre ! CR : Patient à ausculter plusieurs fois dans la journée
✔ Ce bruit disparaît en cas d’épanchement = si la péricardite devient liquidienne. On peut alors avoir
une tamponnade péricardite. CR : Si volume > 500 mL.
M. Bruit du cœur anormaux
I. Anomalie d'intensité : clangor ou assourdissement
✔ Les clangors (augmentation de bruit) de B1 ou de B2 se voient chez les sujets minces (à paroi
thoracique mince), ou jeunes, ou musclés, après l’effort et chez les sujets avec une hypertension
artérielle HTA.
✔ Les assourdissements (diminution du bruit) se voient chez les sujets obèses, emphysémateux, avec
un épanchement péricardique, avec une insuffisance cardiaque systolique terminale (force cardiaque
altérée donc pression moins importante donc intensité moins importante).
II. Rythme à 3 temps
a. Par dédoublement de B1 et/ou B2
•
Dédoublement de B1
- Vrai = bloc de branche droit COMPLET (BBD) : Peu fréquent, avec durée du QRS qui dépasse 140
ms
- « Click » : Entendu le plus souvent chez les sujets avec HTA, et plus rarement entendu dans le
rétrécissement aortique. Il s'agit d'un bruit surajouté.
• Dédoublement de B2
- Vrai = bloc de branche droit complet : Sténose de l’artère pulmonaire, communication inter auriculaire
CIA. Dans la CIA, fréquemment il y a un BDD qui rallonge le temps de systole du VD. De plus la CIA entraîne
le passage du sang de l'OG vers l’OD et de l'OD vers le VD. Le volume du VD augmente, donc la systole
ventriculaire va être allongée et la fermeture des sigmoïdes pulmonaires va être décalée par rapport à la
fermeture des valves sigmoïdes aortiques.
- Claquement d’ouverture mitrale (COM) : Il est témoin de la valvulopathie mitrale sténosante. Il
survient après B2.
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Dédoublement de B1
Vrai = bloc de branche
droit COMPLET (BBD)
Peu fréquent, avec durée
du QRS qui dépasse 140
ms
« Click »
Entendu le plus souvent,
chez les sujets avec HTA,
et plus rarement entendu
dans le rétrécissement
aortique. Il s'agit d'un
bruit surajouté
Dédoublement de B2
Vrai = bloc de branche
droit complet
- Sténose de l’artère
pulmonaire,
- Communication inter
auriculaire
Claquement d’ouverture
mitrale (COM)
Il est témoin de la
valvulopathie mitrale
sténosante.
Il survient après B2
b. Bruits surajoutés
Systoliques
= click du prolapsus de la valve mitrale (PVM)
Diastoliques
B3 du galop gauche = bruit de galop d’insuffisance
cardiaque
3 temps très nets
Bruit qui survient en milieu de systole Contexte clinique particulier : chez un sujet
(mésosystolique) voire en fin de systole dyspnéique qui vient de faire un œdème du poumon
par exemple.
(télésystolique).
CR : contexte d'OAP ou d'insuffisance cardiaque
Il s’accompagne d’un souffle méso- ou télésystolique
gauche au stade terminal. Le « 2ème B2 » est
nettement détaché du B2.
Bon ce cours était très pénible, le prof avait un débit de parole conséquent et une élocution atroce … J'ai eu du
mal à comparer en même temps le cours de l'an dernier et les « nouveautés » de cette année, du coup je vous ai
laissé des passages de l'an dernier afin que ce ronéo soit le plus « complet » et clair possible. Parler de
« sons » par écrit est assez compliqué, et vu que ce cours sera plus utile dans notre pratique que dans les
QCMs autant qu'il y ait un maximum d'informations....
Et pour finir …. Dédicace aux amis, les vrais, dédicace à l'amour, dédicace aux fous rires, dédicace à mon
coloc, dédicace à la folie, dédicace à Mickey, dédicace aux porcs, dédicace au Loup-Garou, dédicace à la
voisine au marteau, dédicace au CARPACHE, dédicace à la team Perou, et surtout dédicace à mon sale
gosse...
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