Saignement du 1er, 2e et 3e trimestre

2015-06-01
OBJECTIFS DE LA PRÉSENTATION
Saignement vaginal
chez la femme enceinte
Identifier les étiologies des saignements du 1er,
2e et 3e trimestres
 Identifier les facteurs de risques associés aux
causes de saignement
 Revoir l’investigation appropriée des saignements
 Appliquer les traitements spécifiques à chacune
des causes de saignement

Louise Guay md/ Dr Ingrid Faullem
12 juin 2013
SAIGNEMENT DU PREMIER TRIMESTRE
APPROCHE CLINIQUE:
Le but est d’éliminer la
grossesse ectopique
CAS RÉEL DE MME K.L.
Visite du 22 mai 2013
40 ans G5P2A2
 DDM 15 mars = FC de 7 semaines
 Le 19 mai a expulsé foetus de 4 cm suivi de 5 h
de saignement où elle changeait sa serviette
aux 15 min. La change maintenant aux 2-3 h.
Pas de cailllots.
APPROCHE CLINIQUE:
ÉLIMINER LA GROSSESSE ECTOPIQUE





Quelle sera mon approche clinique pour cette
patiente?

Déterminer l’âge gestationnel présumé
Évaluer la stabilité hémodynamique
Si stable: Procéder à un questionnaire ciblé
Qualifier le saignement (intermittent vs constant)
Quantifier le saignement (nb de serviette, caillot,
morceau)
 Douleur abdominale : 7 critères de la douleur
 ATCD coagulopathie, ectopique, pap anormal
 dernière relation sexuelle, dernier TV/examen
gynéco


1
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APPROCHE CLINIQUE MME K.L.
Dpa = 2013-12-20
Le jour de la visite elle est à 9 semaines 2/7
 Elle a donc perdu le foetus à 8 semaines 6/7

APPROCHE CLINIQUE :
ÉLIMINER LA GROSSESSE ECTOPIQUE


Examen physique ciblé
 Abdomen: douleur latérale ou centrale,
défense/ressaut
OGE/Spéculum: Pertes sanguines, provenance, débris
 TV: État du col (dilatation), douleur à la mobilisation
du col, volume utérin et correspondance avec nb.sem.
d’aménorrhée, annexe (douleur, masse)
 Cœur fœtal : à partir de 9-10 sem., s’aider d’un TV
pour redresser l’utérus en antérieur



Ses SV
126/78 FC 90 eupnéique teint N
Pas éttourdie, un peu plus dyspnéique à l’effort
modéré qu’à l’habitude ( escaliers )
Douleur aine gauche depuis début des
saignements
 ATCD:Pap N 2010,condylomes, 4 ième degré
pas Cx, tabac +

EXAMEN CIBLÉ DE MME K.L.
Abdomen; souple sauf sensibilité QIG,
péristaltisme +
 Vulve: un peu de sang a/n de la fourchette

APPROCHE DIAGNOSTIC

Bilan


Groupe sanguin et code 50...winRho
ß-HCG sérique
8-9 jours après l’ovulation
X2 q 2-3 jours entre 4 et 8 semaines
 Pic à 10 sem.


SPÉCULUM
 Col sang , pas de caillots


FSC...r/o anémie
Échographie pelvienne ou intra vaginale
TV
Pas de douleur à la mobilisation du col , Utérus
taille 6 à 8 semaines
 Défense épuisable annexe g pas de ressault

RÉSULTATS DES INVESTIGATIONS
ÉCHOGRAPHIE





Le but est d’éliminer une grossesse ectopique
Recherche de masse annexielle, présence grossesse
intra ou extra-utérine , CF positif
Gr Rh A Rh + Ac neg
Le 22 mai :
béta-HCG = 1374 UI/L
 Progestérone = 2.5 nmol/l
 TSH =1.43
 Bilan du fer : Hb 116 (N= 125-155) VGM =N

Fer sérique = 8 ( 7-27 )

Taux de saturation = 0.15 (.20-.50)
 Le 24 mai
 Béta-HCG = 1014 UI/L


2
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SUSPICION DE FAUSSE COUCHE EN T1 ÉCHO
GROSSESSE INTRA UTÉRINE DE 5-6 SEMAINES
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Avortement spontané et variantes
Grossesse ectopique
 Grossesse molaire
 Saignement vaginal ou cervical bénin
 Saignement d’implantation ou physiologique(Dx
exclusion)


AVORTEMENT

Un peu de bla bla
Étiologie la plus commune
8-20% des grossesses prouvées
 13-26% des grossesses non reconnues
 80% lors du premier trimestre
 Causes: Anormalités chromosomiques, trauma,
anomalies congénitales, infection tératogène TORCH
et autres



Facteurs de risque
Âge
ATCD de fausse couche
 Tabac (RR1.2-3.4)...un argument décisif !!!


3
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AVORTEMENT: DÉFINITIONS

Menace d’avortement

peu ou pas de douleur, col fermé, pas débris

Avortement inévitable

Avortement complet (le tiers)




Pic de la douleur, ↑ des saignements, col ouvert
Pas de débris
Confirmer ou infirmer viabilité embryonnaire
 Si non viable: Dépend du désir de la patiente

Conduite chirurgicale: D + C

Conduite pharmacologique: Cytotec

Col fermé, ↓ des saignements et des douleurs

D’emblée si saignement important
1er trimestre, grossesse arrêtée ou avortement incomplet
Plusieurs recettes: 800µg intra vaginal, répété q24-48h
 Consulté si sgt>2 serv/h x 3h ou fièvre>24h
 Écho contrôle 7-14 jours : si présence débris: D+C

Col ouvert, débris passé, sgt toujours présent ainsi que
crampes

Avortement manqué



Avortement incomplet


APPROCHE THÉRAPEUTIQUE
Mort-in-utéro de l’embryon avant 20 semaines
CF-, col fermé, pas débris

Avortement septique
Conduite expectative


Offrir suivi (examen q1-2 sem.) PRN et ß-HCG sérié
Av. Spon: 53% jour 7, 84% jour 14
APPROCHE THÉRAPEUTIQUE
FAUSSES COUCHES RÉPÉTÉES
 Si

Bilan initial

Karyotype

Hystérosalpingographie ou hystérosonographie
viable: Conduite expectative
Offrir ß-HCG sérié
 entre 7 et 11 sem, 90-96% des grossesses vont se
poursuivre
 Un hématome sous-chorionique peut être retrouvé à l’écho
 Relation avec autres complications ???...FC, prématurité,
RPPM, RCIU...pas de prise en charge différente de la
grossesse...
 Repos au lit non nécessaire
 Pas de coït ad 1 semaine après la fin des saignements



Win Rho si patiente RhSupport psychologique: déculpabiliser la patiente
FAUSSES COUCHES RÉPÉTÉES

Bilan secondaire

Réserve ovarienne : soit FSH au jour 3

PT, PTT

Pt C et Pr S

Facteur V de Leiden

Antithrombine III


Ac anticardiolipine IgG + IgM à 6 semaines
d’intervale
Antocoagulant lupique à 6 semaines
d’intervale
SUPPORT PSY APRÈS UNE FAUSSE-COUCHE
4
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SUPPORT APRÈS UNE FAUSSE COUCHE
Valider la peine et tenter de dissiper la
culpabilité
 Valider le deuil
 Offrir compassion, sympathie et un support
continu
 Rassurer p/r au futur
 Conseiller le couple pour annoncer la nouvelle
aux proches, éviter de discuter des détails
médicaux, reconnaitre que d’autres vont
réagir émotivement, faites vous aider
 Parler de l’effet anniversaire
 Inclure le conjoint

CAS RÉEL DE MME S.H.

Examen physique
CAS RÉEL DE MME S.H.

Mini-urgence; 2ième visite en 5 jours
28 ans G3P2A1
R/C Brûlements d’estomac depuis 1 semaine
 Tabac +
Rx : Patoloc 40 X 5 rs , paxil 20
 ATCD PID à 23 ans
2 AVS ensuite
 DDM ?? Saigne X 3 semaines léger, 1 er
épisode de saignement semblable


GROSSESSE ECTOPIQUE

Un peu de bla bla
>1:100 des grossesses
6 à 16 % patientes avec saignements du premier trimestre
qui consultent à l’urgence
 90-98% dans les trompes de Fallope


Pâle, un peu ralentie
110/56 FR 95
 Péristaltisme diminué
 Sensibilité qig
 TV col sensible , masse annexielle avec
défense et ressault








Référée à l’urgence
 B-HCG 8600, masse de 4.5 cm, liquide libre

Sx communs:


Dlr abdominale, aménorrhée, sgt vaginal
Sx moins commun:
Dlr épaule par irritation du diaphragme
Urgence de défécation par «pooling» de sang a/n cul-de-sac
 Étourdissement, syncope, choc
ATCD de grossesse ectopique (OR 9-47, 15% de
récurrence)



GROSSESSE ECTOPIQUE
Facteurs de risque élevés

Type de traitement reçu
Anomalies des trompes toujours présentes
Pathologies des trompes (infection (OR 2-3), chx (OR 611), congénitale, tumeur, act. ciliaire anormale)
Ligature des trompes (OR 3-140)
Femme ayant eu une exposition in-vitro au DES (OR 2-13)
Stérilet (OR 1.1-45)
Contraceptif progestatif seul
EN BREF: DX DE LA GROSSESSE ECTOPIQUE


Grossesse ectopique possible si :
b-HCG + de 1500 UI/L et absence de grossesse à
l’échographie trans- vaginale



Diagnostic:



Échographie :dépend du niveau de ß-HCG


>1500-1800 Ui: tx si masse annexielle, ETV et ß-HCG
dans 48h si pas de masse
<1500 Ui: Répété ß-HCG dans 72h
 Si double: suivi par écho ad grossesse visualisé
 Si plateau ou <2X
 Si diminue: Grossesse avortée (GE ou IU)... ß-HCG q sem
ad négativité


Grosssesse ectopique probable si :
B-HCG + de 1500 UI/L et absence de grossesse à
l’échographie trans-vaginale et masse annexielle à
l’échographie trans vaginale
Diagnostique de grossesse ectopique si : grossesse
vivante en dehors de l’utérus avec ETV
SOGC juin 2005
5
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GROSSESSE HÉTÉROTOPIQUE


Un sac gestationnel incluant un embryon ou
un “Yolk sac” dans l’utérus exclut la grossesse
ectopique .
SAUF pour l’exceptionnelle possibilité qu’une
grossesse ectopique coexiste avec une
grossesse intra-utérine

1 chance / 4000 ectopqiques

AAFP juin 2009
MALADIE TROPHOBLASTIQUE

GROSSESSE ECTOPIQUE

Prise en charge

Chirurgicale : salpingectomie vs salpingotomie



Expectative


Indication: instabilité hémodynamique, suivi difficile ou
échec du traitement médical
En réalité: dépend de l’avis du gynéco
Indication restreinte: Douleur et saignement minimal,
compliance au suivi assuré, pas de rupture tubaire, ß-HCG<
1000 Ui en diminution, masse annexielle < 3cm, pas de CF
Pharmacologique : Méthotrexate
Indication: SV stable, pas de contre-indication au MTX
(atteinte hépatique, neutropénie, thrombocytopénie), pas
rupturé, pas de CF, masse < 4 cm, ß-HCG entre 6000 et
15000
 Dose: 50mg/m2 IM ou IV x1
 Suivi (jour 4 et 7)

MÔLE HYDATIFORME
Que du bla bla
1:1000-1500 grossesses
Facteurs de risque: ATCD de môle, âge maternel
avancé
 2 Types:






Complet, 46XX, prolifération placentaire
Partielle, 69 XXY, placenta molaire + fœtus non viable
Récurrence : choriocarcinome métastatique
Symptômes:

Saignement vaginal, ß-HCG plus élevé, volume utérin >
date, CF -, hyperémesis, HTA début grossesse,
Thyrotoxicose
MALADIE TROPHOBLASTIQUE

Approche diagnostique


SAIGNEMENT DU 2E ET 3E TRIMESTRE
Échographie et ß-hcg
Approche thérapeutique
Évacuation de l’utérus
Surveillance sériée des ß-hcg ad négativité
 Contraception pendant 1 an



Si récurrence ou métastase: MTX
6
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APPROCHE CLINIQUE:
 Le
but est d’éliminer les causes
mortelles «LIFE-THREATENING»
 Vous
avez maintenant deux patients
à traiter
CAS RÉEL DE MME M.B.

38 ans G5P2A2 39 1/7 semaines
5 ième visite en OBS en 5 jrs pour Cx
Saignement modéré par épisodes, ne saigne
plus lors de la visite actuelle. Aurait débuté
durant la nuit ( 3h ) il est 9h am. Cx q 5 min…
 BBB moins X ce matin.
 Pas de relation depuis 1 semaine
 Dernier TV hier , pas de sang au TV (1cm long)
 Strep B -, ARh-, grossesse sp, HU à 37 la sem
passée et col 1 cm long flottant.


CAS RÉEL DE MME MB ( SUITE 2 )
CAS RÉEL DE MME MB ( SUITE 3 )
Évaluation
 TA 134/78 FC 100
 Cou/coeur/poumons N
 Abd gravide HU 32 cm
 Spéculum pas de sang au cul de sac
 TV 1cm long, flottant en -3
 Tracé LB 135 variabilité minime 3-6 pendant 50
min puis réactif par la suite dans une portion de
20 min // Cx de 40 sec q 10-12 min.
 Écho PBP demandé 8/8 liq 45% BB 20%
PLACENTA NORMAL
 Congé autorisé après consult avec GYN

CAS RÉEL MME MB ( SUITE 4 )
APPROCHE CLINIQUE











Fentanyl 25 + versed 2
Saturomètre 98% , resp 12/min, somnolente
Révision utérine: environ 100 gr de débris
placentaires sortis.
Saignement se calme.
Réparation en court. Puis saignements
recommencent.
Massage puis environ 700 cc sur le plancher
comme une flaque!!!
Dr Chartrand demandée: révision, ramène environ
150 gr de placenta.
Saignement cesse enfin.
6 h plus tard Fièvre à 38.9 et frissons , Hb 56
Ampi/genta débutés. Hb le lendemain 45 .
Transfusée 2 culots. Bonne évolution par la suite.











1h00 am suivant
Admise en travail , col à 4 cm 70 % effacé , station
0, membranes bombantes..
Travail rapide, RSM dans le bain . Liquide clair.
Pas d’épidurale à cause de plaquettes diminuées,
anesthésie locale.
FSC montre plaquettes à 76!
BB masculin 9,10,10. synto 5 UI im
Placenta: cordon sort seul.
Saigne peu. Finit par expulser en 20 min
Puis: saignement augmente, ne semble pas faire
de caillots. Utérus ferme.
L/R 500 puis 120 cc/h
Évaluer la quantité de saignement et stabilité HD
comme pour le saignement du premier trimestre
Recueillir les facteurs déclenchants


Trauma / Chute, relation sexuelle, TV par le méchant
médecin !!!
Sx associés



Douleur abdominale et/ou contraction
Mouvements fœtaux
Perte de liquide

ATCD Obstétricaux

Grossesse actuelle



C/S antérieure
Saignement T1, T2, T3
Échographie: position du placenta
7
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APPROCHE CLINIQUE

Effectuer un examen ciblé

Signes vitaux
Évaluer l’utérus (hauteur, douleur/ CU, défense,
ressaut)
Léopold
Examen au spéculum pour évaluer la quantité de
saignement et le col
TRF (NST)

PAS DE TOUCHER VAGINAL





APPROCHE DIAGNOSTIC


Échographie abdominale
Échographie transvaginale

Gold-standard, plus précise et innocuité bien établie
(II-2, A)

Évaluation du bien-être fœtal

Bilan

TRF et Profil biophysique
FSC, GS et code 50
Coagulogramme
 Fonction rénale


SAUF SI PLACENTA PRAEVIA EXCLUS
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
PLACENTA PRÆVIA
Placenta prævia
Décollement placentaire
 Rupture du vasa prævia
 Rupture utérine
 Diagnostic

Saignement pathologique du col: polype, cancer,
cervicite
 Saignement associé à la modification du col:
effacement ou dilatation, bouchon muqueux,
ectropion (lire relation sexuelle ou TV récent)
 Trauma vaginal

QUE DIRE À VOTRE PATIENTE POUR LA RASSURER



On trouve à l ‘ écho T2 un placenta preavia
recouvrant.
Quels sont les risques que cette situation
persiste jusqu’à son terme?
Quel est ce risque si elle a eu une césarienne
dans le passé?
radiologique
Car plusieurs présentations cliniques
possibles
 «PAINLESS bleeding», peut être post
coïtal, avec ou sans CU, saignement
sentinelle



4% des grossesses à 20-25 semaines mais 0,4% des
grossesses à terme

Définitions



Praevia: chevauchement avec l’os interne du col
Marginal(0-2 cm): adjacent mais ne couvre pas le col
Bas inséré: Plusieurs définitions

Entre 2,1 et 3,5 cm du col
PARCE QUE RASSURER LES PT C’EST NOTRE
TRAVAIL…..

Pour la première patiente

Le risque est de 20%

Pour la deuxième patiente (AVAC)…

Ce risque est de 40 %
8
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PLACENTA PRÆVIA
PLACENTA PRÆVIA
APPROCHE THÉRAPEUTIQUE
 Facteurs


de risques
cicatrices utérines
Bas inséré de > 2cm du col: accouchement vaginal
possible
 Praevia ou marginal: césarienne
 Si marginal entre 1-2 cm: Peut considérer
l’accouchement vaginal avec consentement de la
patiente et césarienne d’urgence disponible

Césarienne antérieure (surtout si moins de 12 moins d’intervalle)
ATCD chirurgie sur l’utérus (ex: curetage)
 Forte multiparité et grossesse multiple
 Âge maternel avancé (>35 ans)



↑ circulation utéro placentaire



Tabac et cocaïne
Grossesse multiple
Sexe masculin !!!
PLACENTA PRÆVIA
APPROCHE THÉRAPEUTIQUE
Dépend de la sévérité des saignements vs l’âge
gestationnel
 Pas de saignement actif et cœur fœtal rassurant

Conduite expectative
Pas de relation sexuelle ni examen digital au
troisième trimestre
 Consulter immédiatement si CU ou PS
APPROCHE THÉRAPEUTIQUE

Placenta complet ou marginal et maturité fœtale
Tracé anormal
 Instabilité hémodynamique (saignement abondant ou
persistant)


Saignement actif et cœur fœtal rassurant

ABC...O2, soluté, culot GR PRN, DLG
 Win Rho si Rh – (dose prévue à 28 sem., durée 3-6
semaine
 Si pré terme: transfert, maturité pulmonaire, cortico
 Tocolyse controversé surtout si sgt actif

DÉCOLLEMENT PLACENTAIRE- DPPNI

Diagnostic clinique : «PAINFUL BLEEDING»

Saignement vaginal ( Attention car peu de corrélation clinique: 20%
de sgt occulte, décollement caché dans 10-20%)
Douleur abdominale (incluant sensibilité utérine)ou dorsale
Contraction utérine-hypertonie utérine / travail pré terme

Tracé fœtal anormal

Bilan: ↓ fibrinogène supporte le Dx, CIVD dans 10-20% des
cas de DPPNI

Échographie:


Conduite chirurgicale: Césarienne



Échographie pour déterminer le mode
d’accouchement
Conduite conservatrice: congé de l’hôpital si
sgt minime ou résolu
Maturité pulmonaire reçu
Habite près de l’hôpital, soutien à la maison
 Doit se présenter au moindre sgt, douleur ou CU


DÉCOLLEMENT PLACENTAIRE

Facteurs de risques








Sensibilité de l’échographie est de 15% seulement
Échographie pour éliminer le placenta prævia




ATCD de DPPNI (RR 10-25)
Maladies hypertensives de la grossesse (RR 2,1-4)
Trauma
RPPM (RR 2,4-4,9)
Surdistension de l’utérus: Poly hydramnios (RR 2),
gémellaire (RR 2,1)
Insuffisance placentaire (RCIU)
Thrombophilie (RR 3,7)
Cocaïne, tabac (RR 1,4-1,9)
Césarienne antérieure (surtout si <12 mois d’intervalle)
1/100 naissance, Sévère = Mort-né 1/830 naissance
9
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DPPNI
Classification de Sher et approche
thérapeutique
DPPNI

Grade 3 Sévère: Mort fœtale



Grade 1 Léger:





Abdomen sous tension/ hypertonique et douloureux
Fœtus vivant avec signe de détresse fœtale
RUPTURE UTÉRINE

Évaluer l’état de stabilité hémodynamique de la mère
et son statut de coagulation
 Remplacement vigoureux de liquide et produits
sanguins
 Accouchement vaginal (déclanchement non urgent)
sauf si saignement sévère
Caillot rétro placentaire identifié à l’accouchement
Clinique: qqs contractions de l’utérus ou tonus normal,
SV Normaux et aucune détresse fœtale
Grade 2 Modéré: Choisir la voie qui permet
l’accouchement le plus rapide

Incidence:
RUPTURE UTÉRINE

0,03-0,08% de toutes les femmes
 0,3-1,7% des femmes porteuses d’une cicatrice
utérine



Étiologie la plus fréquente: Césarienne
antérieure
 Facteurs de risque:
ATCD de chx utérine
 Malformation utérine ou foetale
 Surdistension de l’utérus
 Fibrome, Néo trophoblastique, malformation fœtale,
placenta increta ou percreta

VASA PRÆVIA

Cause très rare d’hémorragie
Débute à la rupture des membrane

Facteurs de risques: Présence d’un placenta

Antepartum:






Échographie de niveau II et consultation gynécologique
vers 32 sem
Cortico à 28-30 semaines
Césarienne planifiée vers 35-36 sem
Si saignement actif ou TRF non rassurant: césarienne
d’urgence et prévoir réanimation volumique néonatale
TRF anormal: soudainement
Perte de la station
Sgt vaginal
Douleur
Cessation des contractions
Tachycardie et hypotension marquées chez la mère
Si sx: césarienne d’urgence
MESSAGES CLÉS

Premier trimestre:


praevia/bas inséré, une insertion vélamenteuse du cordon
ou un lobe accessoire, fertilisation in vitro, gémellaire


Symptômes:



A: sans coagulopathie (2/3)
B: avec coagulopathie (1/3)

Éliminer une grossesse ectopique
Prise en charge de l’avortement dépend grandement
du désir de la patiente
2e et 3e trimestre:
Pas de toucher vaginal
Placenta prævia est un diagnostic radiologique et le
mode d’accouchement dépend de la sévérité des
saignements vs l’âge gestationnel
 DPPNI est un diagnostic clinique


10
2015-06-01
RÉSULTAT SOUHAITÉ!!
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