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Safety Review & Tool Box Talk
Date:
Company:
Topic:
Supervisor:
Proper use of the DAILY SAFE WORK PERMIT
Participants
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Please Fill in this form and fax to (905) 847-1275 or scan and e-mail to [email protected]
PERMIS DE TRAVAIL SÉCURITAIRE POUR ENTRETIEN COURANT
(Voir les conditions d'utilisation au verso)
Date :
No d'établ. :
No d'avis d'exécution :
Description du travail prévu :
Entrepreneur principal :
Rempli par :
Nota : Indiquer tout événement important inhabituel ou imprévu au verso.
Sous-traitant(s) :
SECTION A : DÉTERMINATION ET PRÉVENTION DES RISQUES
Là où les dangers liés à l'établissement indiqués ci-dessous existent, remplir l'AST au verso :
Lignes aériennes de transport d’électricité
Circulation
Matières dangereuses (combustible, amiante, produits
toxiques, fréon, etc.)
Mauvais temps (préciser) :
Énergie potentielle (ex. liquide ou gaz sous pression, électricité)
Dangers de glisser ou de trébucher
Autre (préciser) :
Là où les dangers liés au travail indiqués ci-dessous existent, remplir l'AST au verso :
Activité de machinerie lourde mobile (camion-grue, plate-forme
élévatrice à ciseaux)
Soudage, découpage, meulage dans une atmosphère non
dangereuse
Excavation de moins de 0,5 m
Essai pression/vide - distribution de carburant
Coordination/interdépendence (chevauchement des corps
de métier)
Autre (préciser) :
Là où les dangers liés au travail indiqués ci-dessous existent, la marche à suivre ou la liste de contrôle des tâches
critiques appropriée et dûment remplie doit être jointe à l’ AST au verso :
Travail à plus de 1,5 m de haut
Entrée dans un espace clos (fosse de la turbopompe
submersible, fosse du lave-auto, etc.)
Cadenassage-étiquetage - isolement électrique/mécanique
Utilisation d'un camion-citerne sous vide
Découpage, meulage dans une atmosphère dangereuse
Contrôles cruciaux touchés (ex. détection des fuites, signal
vidéo, etc.)
Levage avec équipement lourd (ex. grues, camions-grues)
Autre (préciser) :
SECTION B : CONFIRMATION DES EXIGENCES DE BASE
Le travail doit être exécuté conformément aux règlements applicables en matière de santé et de sécurité au travail et aux règles de
sécurité de l'entrepreneur principal.
Les exigences du SIMDUT sont respectées, s'il y a lieu.
L’équipement de protection individuelle approprié est porté par tous les travailleurs et les visiteurs dans la zone de travail.
Des extincteurs certifiés et adéquats sont en place dans la zone de travail, s'il y a lieu.
Les outils et le matériel utilisés sont appropriés et en bon état.
Tous les travailleurs ont reçu la formation nécessaire pour exécuter leurs tâches.
Outils/matériel utilisés pour assurer la sécurité
(échelle, barricades, trépied, harnais, détecteur de gaz portatif, etc.) :
ÉPI supplémentaire requis, le cas échéant (au minimum : chaussures de sécurité/casque antichocs/gilet aux fins de visibilité/
lunettes de sécurité/gants convenant au travail à effectuer) :
Autre équipement de protection de la vue (préciser) :
Équipement de protection de l'ouïe
Autre (préciser) :
Équipement de protection contre les chutes
Appareil respiratoire/masque antipoussière
SECTION C : ÉVALUATION DES RISQUES DE DERNIÈRE MINUTE (ERDM) - RÉSULTATS (périodique)
Employeur du superviseur
Résultats (nbre sur 4)
Corps de métier ou profession
Signature du superviseur
***Les 4 critères de qualité aux fins des ERDM : compréhension de la tâche, détermination des risques, atténuation adéquate des risques et attitude.
SECTION D : CONFIRMATION DES TRAVAUX PRÉVUS
Nom :
Tech. responsable 1
Signature :
Personne remplissant ce permis (nom ci-dessus)
Tech. responsable 2
Tech. responsable 3
Tech. responsable 4
DÉTAILLANT/PRÉPOSÉ :
Signature
Heure (début)
Signature
Heure (fin)
NOTA : Le détaillant/préposé n'assume aucune responsabilité quant à la santé et à la sécurité des travailleurs.
PERMIS DE TRAVAIL SÉCURITAIRE
POUR ENTRETIEN COURANT
Janvier 2010
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CONDITIONS D'UTILISATION: CETTE FORMULE DOIT ÊTRE UTILISÉE TOUS LES JOURS POUR TOUS LES TRAVAUX D'ENTRETIEN DU
RÉSEAU DE DÉTAIL SAUF DANS LES SITUATIONS SUIVANTES:
- Plus de 4 techniciens à la fois, ou
- Travaux de plus de 2 jours, ou
- Travaux effectués à l'intérieur d'un périmètre de sécurité, ou
- Travaux à risque élevé (démolition, excavation de plus de 0,5 m, entrée dans un espace clos (sauf les fosses de turbopompes submersibles),
flamme nue dans une zone dangereuse, érection de structures).
ANALYSE DE LA SÉCURITÉ DES TÂCHES (AST)
Activité dangereuse
(Ordre dans lequel le travail doit se dérouler
et brefs détails sur la manière dont les tâches
seront exécutées.)
Dangers potentiels
(Exemples : choc électrique, chute,
incendie, coupure, collision avec véhicule,
éclaboussures de produits chimiques, asphyxie,
contournement de contrôles cruciaux, etc.)
Mesures de sécurité pour atténuer ou éliminer le
danger
(Décrire les précautions qu’il faudra prendre.)
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Le cas échéant, événements importants inhabituels ou imprévus qui sont survenus durant le travail :
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