LA GROSSESSE CHEZ LA FEMME DIALYSEE

L
A GROSSESSE
CHEZ LA FEMME DIALYSEE
Dr Catherine GAUDRY,
Centre Hospitalier Sud Francilien, 91014 EVRY
L'augmentation de fréquence des grossesses
est probablement liée en partie à l'amélioration de son pronostic, qui la rend plus acceptable, et conduit à un recours moins fréquent
à l'interruption thérapeutique. Mais c'est surtout l'amélioration des conditions de dialyse
qui en est responsable, en permettant la réapparition de cycles ovulatoires, ce qui rend possible la survenue d'une grossesse. Il est donc
essentiel d'en parler avec les patientes en
dialyse, afin de leur prescrire une contraception si elles ne souhaitent pas de grossesse. Si
une grossesse est envisagée, on modifiera le
traitement en arrêtant si c'est possible tous
les médicaments contre-indiqués pendant la
grossesse (médicaments du système rénineangiotensine notamment, mais aussi antivitamines K ou statines). Il est en particulier essentiel de stabiliser la pression artérielle avec des
médicaments qui pourront être poursuivis en
cas de grossesse (inhibiteurs calciques et certains bêta-bloquants notamment).
La fréquence des fausses-couches spontanées, précoces ou tardives, est importante ;
elle est sans doute sous-estimée au premier
trimestre, car le diagnostic de grossesse reste
souvent tardif, même dans les publications
récentes. Chez ces femmes qui n'ont pas de
règles régulières et qui ne pensent pas pouvoir être enceintes, chez lesquelles des nausées sont banales, c'est parfois une prise de
poids inexpliquée ou une soudaine mauvaise
tolérance des dialyses qui permet le diagnostic. Celui-ci sera fait sur le dosage des bêta
HCG, qu'il ne faut pas hésiter à demander au
moindre doute, et bien sûr l'échographie. Les
tests urinaires sont évidemment sans valeur.
Session 3
40 ans se sont écoulés depuis que Confortini
(1) a rapporté pour la première fois une grossesse survenue chez une femme dialysée.
Depuis, les publications se sont multipliées, y
compris dans des pays où le développement
de la dialyse est récent (2,3). On constate une
nette augmentation de la fréquence de cet
événement, mais surtout une amélioration
très importante de son pronostic : le pourcentage de grossesses aboutissant à la naissance
d'un enfant vivant est passé de 40 % en 1993 à
80 % dans les publications les plus récentes (414). De plus, la naissance à terme d'un enfant
de poids normal est maintenant loin d'être
exceptionnelle, alors que il y a 20 ans, tous les
enfants étaient prématurés et hypotrophes.
Des grossesses ont été décrites quels que
soient le temps passé depuis la mise en route
de la dialyse, la méthode de dialyse (hémodialyse, hémodiafiltration ou dialyse péritonéale),
la pathologie responsable de l'insuffisance
rénale, et qu'il existe ou non une diurèse résiduelle.
Complications maternelles
La plus fréquente est l'hypertension artérielle,
qui peut être sévère en particulier chez des
femmes hypertendues avant la grossesse.
Elle est souvent très volodépendante, et sera
très difficile à stabiliser en cas de participation
d'une surcharge hydrosodée.
Les possibilités thérapeutiques au cours de
la grossesse sont assez limitées, puisqu'on ne
peut utiliser que certains inhibiteurs calciques
(Nicardipine et Nifédipine notamment), certains bêtabloquants (Labétalol, Propranolol
et Oxprénolol notamment), certains antihypertenseurs centraux (Méthyldopa en particulier). Les médicaments du système rénine
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Catherine GAUDRY
angiotensine (inhibiteurs de l'enzyme de
conversion, antagonistes des récepteurs de
l 'angiotensine II et probablement inhibiteur
de la rénine) sont formellement contre-indiqués pendant toute la grossesse, car responsables d'oligoamnios voire d'anamnios, et
d'atteintes de l'appareil urinaire foetal, avec
anurie néonatale pas toujours réversible. Ils
ont également été accusés d'un effet tératogène.
L'anémie a tendance à se majorer et nécessite pour sa correction une augmentation des
apports en fer et une augmentation des doses
d'érythropoïétine. L'apport de fer est généralement intraveineux en hémodialyse ; il est
habituellement oral en dialyse péritonéale,
mais l'augmentation des besoins en fer pendant la grossesse peut rendre nécessaire le
recours à un traitement intraveineux. L'apparition des agents stimulant l'érythropoïèse a été
l'un des facteurs de l'amélioration du pronostic des grossesses en dialyse, et la fréquence
des transfusions dans cette situation a été très
nettement diminuée par leur utilisation.
Des complications graves peuvent se voir,
même si elles sont peu fréquentes, surtout
H.T.A. sévère ou oedème pulmonaire, en particulier dans le post-partum immédiat ; la survenue brutale d'une H.T.A. doit bien sûr faire
évoquer une prééclampsie surajoutée, dont le
risque de survenue est élevé sur ce terrain. Le
diagnostic en est difficile, et pourtant essentiel, et toute H.T.A. importante d'apparition
brutale est suspecte, si on a vérifié l'absence
de surcharge hydrosodée. Il faut alors mettre
en place une surveillance foetale et surtout
maternelle intensive, afin de dépister un
éventuel Hellp syndrome qui peut conduire à
une décision d'extraction foetale.
Quelques thromboses de l'accès vasculaire
ont également été mentionnées, ainsi que
des problèmes infectieux, septicémie en hémodialyse et péritonite en dialyse péritonéale,
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qui peuvent être à l'origine de menaces d'accouchement prématuré.
Enfin l'une des complications à long terme
est le risque d'immunisation au décours de la
grossesse, qui peut poser problème pour une
transplantation rénale ultérieure.
Complications obstétricales
Elles sont essentiellement au nombre de deux :
hydramnios et menace d’accouchement prématuré (MAP).
La survenue d’un hydramnios est très fréquente chez la femme dialysée. Il est en
général précoce, survenant en moyenne à
24 SA et noté parfois dès 13 SA. Il s’explique
par la charge osmotique provoquée par l’insuffisance rénale, qui bien sûr est la même
dans le sang fœtal, et induit chez le fœtus
une augmentation de la diurèse par diurèse
osmotique, d'où une augmentation du volume de liquide amniotique. On peut donc
logiquement penser que l’augmentation de
la quantité de dialyse délivrée à la patiente
peut éviter la survenue de cet hydramnios, ou
en limiter l’importance. C'est d'ailleurs le cas
dans les publications où la dose de dialyse
est très importante, et qui mentionnent une
fréquence d'hydramnios faible, voire nulle
(10). Un mauvais contrôle de la volémie participe sans doute également à la survenue de
cette complication, d'où l'importance d'une
réévaluation hebdomadaire du poids sec de
la patiente, la prise de poids hebdomadaire
étant évaluée, selon les auteurs, entre 200 et
500 g par semaine aux deuxième et troisième
trimestres.
La seconde complication est la menace d'accouchement prématuré, responsable de la
prématurité non iatrogène fréquente sur ce
terrain. La mise en route prématurée du travail est bien sûr favorisée par l'existence d'un
hydramnios, et directement liée à son importance, avec un risque surajouté de rupture
La grossesse chez la femme dialysée
Quelques cas d'hématome rétro placentaire
ont été décrits, sans qu'on puisse préciser si
ils sont survenus dans un contexte de prééclampsie ou sans cause particulière.
Ils sont évidemment de très mauvais pronostic foetal.
Les morts foetales in utero ne sont pas exceptionnelles, sans doute dues le plus souvent
à des hypotrophies foetales extrêmes avec
troubles de la perfusion placentaire. On ne
peut pas éliminer le rôle éventuel des baisses
de pression artérielle par variation brutale de
la volémie lors d'une déplétion trop rapide en
hémodialyse
Enfin des hémorragies de la délivrance ont
été rapportées, surtout en hémodialyse. Leur
risque de survenue peut être diminué en limitant l'utilisation des anticoagulants au cours
des séances lorsque la fin de la grossesse
semble imminente, et en utilisant plutôt des
héparines de bas poids moléculaire.
Le taux de naissances par césarienne est extrêmement élevé, entre 33 et 80 %.
Caractéristiques néonatales
Il y a 20 ans, tous les enfants nés de mère dialysée étaient prématurés et hypotrophes, tant
dans la littérature que dans l'enquête nationale que nous avions menée. Dans les dernières publications, la prématurité est encore
fréquente, ce qui n'est pas étonnant compte
tenu des complications, tant obstétricales
que maternelles, dont nous venons de parler.
Une hypotrophie foetale s'y associe dans un
nombre de cas important, sans doute favorisée par une volémie variable, mais parfois
basse, responsable d'une hypoperfusion placentaire. L'augmentation des résistances vasculaires placentaires joue également un rôle
important. Enfin il n'est pas impossible que
la dénutrition maternelle et un apport protéique insuffisant puissent être en cause dans
certains cas, comme le suggère un auteur qui
propose d'avoir recours à une alimentation
parentérale en dialyse pendant la grossesse
(15).
Session 3
prématurée des membranes. Les variations
ioniques importantes et brutales que peut
provoquer l'hémodialyse, notamment sur la
calcémie, jouent sans doute également un
rôle. Certains auteurs ont également incriminé une baisse du taux de progestérone par
épuration au cours de la séance d'hémodialyse. La diminution de fréquence de l'hydramnios obtenue avec une dialyse très intensive
va de pair avec une réduction importante du
nombre d'accouchements prématurés spontanés. La survenue fréquente d'une menace
d'accouchement prématuré est peut-être un
argument pour utiliser en priorité des inhibiteurs calciques pour traiter l'H.T.A., puisqu'ils
ont également un effet tocolytique, à l'inverse
des bêta-bloquants qui pourraient, au moins
en théorie, avoir l'effet contraire.
Dans les dernières publications, on note un
nombre croissant d'enfants nés à terme et
de poids sensiblement normal. Néanmoins,
un grand nombre de grossesses aboutissent
encore à la naissance de grands prématurés,
avec un risque de décès chez les enfants nés
avant 30 semaines. La fréquence du retard de
croissance intra utérin varie, dans les articles
publiés au cours des 10 dernières années, de
15 à 80 %. Pour les enfants nés très prématurément ou de très petit poids, l'amélioration
du pronostic immédiat est liée aux progrès de
la prise en charge néonatale, mais le risque de
séquelles, notamment neurologiques, est loin
d'être négligeable, et le pronostic à très long
terme est encore inconnu.
Il a été signalé chez ces enfants, en plus des
problèmes habituels liés à la prématurité et
à l’hypotrophie, la survenue à la naissance
d’une diurèse osmotique, qui peut exposer
à un risque de déshydratation si elle n’est pas
compensée.
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Catherine GAUDRY
Stratégie de
grossesse
dialyse
pendant
la
Tous les auteurs s'accordent pour conseiller
une augmentation aussi précoce que possible
de la dose de dialyse. Même si aucune étude
n'a été menée, on peut constater que les deux
séries qui rapportent les meilleurs résultats
sont celles où la dose de dialyse était la plus
importante : des séances de 7 à 8 heures, 5 à
7 nuits par semaine pour l'une (10), et plus de
24 h par semaine en hémodialyse pour l'autre
(16). Cet auteur compare les grossesses réussies et celles qui ont échoué, et note comme
seules différences significatives un taux d'hémoglobine un peu plus élevé dans le premier groupe, et surtout un taux d'urée (et de
créatinine) plus bas dans le premier groupe.
Il rejoint d'autres auteurs pour recommander
de maintenir le taux d'urée en dessous de
8 mmol/l pendant la grossesse. Le but est de
diminuer l'importance de l'hydramnios, dû
probablement à une diurèse osmotique chez
le foetus, dont les reins reçoivent le sang maternel, chargé de toutes les substances non
épurées chez la mère.
En hémodialyse, l'idéal est la réalisation de
séances quotidiennes (6 jours sur 7 le plus
souvent), en maintenant une durée relativement longue pour chaque séance (3 à 4
heures). En effet, les deux éléments importants sont la dose de dialyse, avec des valeurs
de Kt/V au moins voisines de 3, et une dialyse
suffisamment longue pour permettre une
déplétion satisfaisante sans entrainer d'hypovolémie, afin que la perfusion de l'unité foeto-placentaire reste correcte. Par ailleurs, les
systèmes actuels de contrôle de la volémie en
cours de dialyse sont tout à fait intéressants
sur ce terrain, afin d'éviter les chutes tensionnelles délétères pour le foetus.
Dans le même but d'obtenir une meilleure
tolérance hémodynamique, on n'utilisera
que des bains bicarbonate, certains auteurs
recommandant même les bains sans acétate.
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Il a également été conseillé d'utiliser un bain
pauvre en calcium, en y associant si nécessaire
une supplémentation calcique par voie orale.
Le but est d’éviter les hypercalcémies de fin
de dialyse, qui joueraient un rôle dans la survenue prématurée de contractions utérines.
De même certaines publications préconisent
un débit de dialysat plus faible, pour éviter
de créer un déséquilibre osmotique entre les
milieux intra et extra cellulaires.
Il est essentiel de réévaluer le poids sec de la
patiente très régulièrement : si il est sous-estimé, la survenue d’épisodes hypovolémiques
en fin de dialyse peut être très préjudiciable
pour le fœtus ; si il est surestimé, il peut apparaître une H.T.A. sévère, qui résiste aux antihypertenseurs utilisables sur ce terrain.
Il a aussi été recommandé de diminuer l'héparinisation du circuit, mais cela ne semble
pas indispensable, surtout avec l'utilisation
des héparines de bas poids moléculaires, qui
exposent à un risque hémorragique moins
important, et dont l'utilisation reste possible
pendant la grossesse.
Quelques observations ont été rapportées
avec un traitement par hémodiafiltration (17)
et, là encore, la dialyse a été intensifiée avec
réalisation de 6 séances par semaine, et une
durée moyenne de dialyse de 28 h par semaine.
Enfin, depuis de nombreuses années ont également été rapportées des observations en
dialyse péritonéale (18). L'une des difficultés
est que l’augmentation de la dose de dialyse
ne peut se faire qu’en augmentant le nombre
de cycles ou d’échanges, le volume intra-péritonéal toléré étant limité surtout vers la fin de
la grossesse. Il est souvent proposé d'associer
une dialyse automatisée la nuit et des poches
dans la journée. La dialyse fluctuante a également été recommandée (19).
Des problèmes de dysfonction du cathéter
ont été signalés, qu'on peut éviter grâce à un
La grossesse chez la femme dialysée
L’avantage de la dialyse péritonéale est de
permettre une épuration continue, sans
risque d’hypovolémie brutale, et sans déséquilibre osmotique entre les différents secteurs hydriques. Par contre il peut être difficile
d’assurer une déplétion hydro-sodée suffisante, avec survenue d’une H.T.A., parfois difficile à contrôler.
Plusieurs cas de péritonite ont été rapportés,
parfois responsables d'une mise en route prématurée du travail. Un cas a été publié d'hémopéritoine avec déglobulisation lié à un saignement de l'utérus par ulcération de sa paroi
sur le cathéter (20).
Après une césarienne, la reprise de la dialyse
péritonéale peut habituellement être très rapide, dans les 24 à 48 heures.
Alors que les diurétiques sont habituellement
contre-indiqués pendant la grossesse, en
raison de la diminution de la volémie qu'ils
entrainent, on peut poursuivre le traitement
par le furosémide, qui n'est pas tératogène, et
qui risque peu sur ce terrain d'entrainer une
hypovolémie. Au contraire, en diminuant la
surcharge hydrosodée, il limitera le risque de
survenue d'une H.T.A. ou sa sévérité.
On peut poursuivre les traitements par calcium et vitamine D, et il est recommandé d'y
associer un apport en acide folique. De même,
comme on l'a déjà dit, la correction de l'anémie nécessite en général une augmentation
des apports en fer et des doses d'érythropoïétine plus importantes.
Tous les traitements que la patiente reçoit
habituellement seront réévalués, pour ne
conserver que ceux qui sont sans risque pour
le foetus et indispensables pour la mère.
La surveillance obstétricale de la patiente
sera faite par des examens cliniques, échographiques et dopplers répétés, pour vérifier l'état du col utérin et la contractilité de
l'utérus, la croissance foetale, le volume de
liquide amniotique, les indices de résistance
au niveau des artères utérines et des vaisseaux du cordon ombilical. On réalisera aussi
des enregistrements cardiotocographiques,
si possible pendant les séances d'hémodialyse, pour dépister une souffrance foetale ou
la survenue d'une contractilité utérine anormale. Enfin il est recommandé d'hospitaliser
la patiente à partir du terme où l'enfant est
viable, donc vers 26 à 28 semaines d'aménorrhée, à la fois pour permettre à la patiente un
repos maximum et pour pouvoir intensifier la
surveillance obstétricale.
Session 3
positionnement latéral de l'extrémité du cathéter. Ils ont conduit certains auteurs à avoir
recours à l’hémodialyse pendant les derniers
mois de la grossesse. Certains ont même proposé d’associer les deux techniques, hémodialyse et dialyse péritonéale, pour obtenir
une dose de dialyse satisfaisante.
En conclusion
Malgré les progrès qui ont été faits ces dernières années, notamment en matière de thérapeutique maternelle et de prise en charge
néonatale, le pronostic de la grossesse chez
une patiente dialysée reste encore mauvais. Il
est donc essentiel que toute femme jeune en
dialyse sache qu’elle reste féconde, et qu’une
contraception lui soit proposée.
De même il est souhaitable d’aborder le problème de la maternité, pour que la patiente
connaisse les risques d’échec que comporte
une grossesse, les complications qu’elle peut
entraîner, et les contraintes thérapeutiques
nécessaires pour que les chances de succès
soient optimales. Même si son pronostic s'est
beaucoup amélioré au fil des années, la grossesse chez une femme en dialyse reste une
aventure à très haut risque, qui nécessite une
mobilisation aussi précoce que possible de
tous les intervenants médicaux et paramédi63
Catherine GAUDRY
caux pour un suivi attentif, au jour le jour, de
la patiente. L'idéal est que la patiente soit prise
en charge par une maternité de niveau 3 d'un
établissement disposant également d'une
unité de dialyse. Une parfaite coordination
entre les équipes néphrologique, obstétricale
et pédiatrique est indispensable.
La meilleure connaissance des causes d’échec
de la grossesse chez la dialysée, les progrès
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réalisés en matière de techniques de dialyse
et de thérapeutique, devraient permettre au
cours des années à venir d’améliorer encore le
pronostic de ces grossesses. Ainsi les femmes
en dialyse pourraient garder un espoir raisonnable d’envisager une maternité, même si, à
l'heure actuelle, il est encore préférable d’attendre qu’une transplantation rénale ait été
réalisée pour mettre en route une grossesse.
BIBLIOGRAPHIE
2 - Al-Wadei K.H., Abu-Asba N.W., Donia A.F. The first reported
case of successful pregnancy in a hemodialysis patient in Yemen
Nephrol. Dial. Transpl. 2004, 19, 264
3 – Raharivelina C.A., Narindra Randriamanantsoa L., Vololontiana D., Ralaifonenana J., Rakotomanga M., Rabenantoandro R.
Hémodialyse et grossesse : à propos d'une observation Nephrologie 2003, 24, 6, 283-286
4 - Registration. Committee of the E.D.T.A. Successful pregnancies
in women treated by dialysis and kidney transplantation Brit. J.
Obst. Gyn. 1980, 87, 839-845
5 - Hou S. Frequency and outcome of pregnancy in women on
dialysis Am. J. Kidney Dis. 1994, 23, 1, 60-63
6 - Bagon J.A., Vernaeve H., De Muylder X., Lafontaine J.J., Martens J., Van Roost G. Pregnancy and dialysis Am. J. Kidney Dis.
1998, 31, 5, 756-765
7 - Okundaye I., Abrinko P., Hou S. Registry of pregnancy in dialysis patient Am. J. Kidney Dis. 1998, 31, 5, 766-773
8 – Toma H., Tanabe K., Tokumoto T., Kobayashi C., Yagisawa T.
Pregnancy in women receiving renal dialysis or transplantation
in Japan : a nationwide survey Nephrol. Dial. Transplant. 1999,
14, 1511-1516
12 - Chan W.S., Okun N., Kjellstrand C.M. Pregnancy in chronic
dialysis : a review and analysis of the literature Int. J. Artif. Organs
1998, 21, 5, 259-268
13 - Hou S. Pregnancy in chronic renal insufficiency and end stage
renal disease Am. J. Kidn. Dis. 1999, 33, 2, 235-252
14 - Piccoli G.B., Conijn A., Consiglio V., Vasario E., Attini R., Deagostini M.C., Bontempo S., Todros T. Pregnancy in dialysis patients
: is the evidence strong enough to lead us to change our counseling policy ? Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2010, 5, 62-71
15 – Tuot D., Gibson S., Caughey A.B., Frassetto L.A. Intradialytic
hyperalimentation as adjuvant support in pregnant hemodialysis
patients : case report and review of the literature Int. Urol. Nephrol. 2010, 42, 233-237
16 – Asamiya Y., Otsubo S., Matsuda Y., Kimata N., Kikuchi K.,
Miwa N., Uchida K., Mineshima M., Mitani M., Ohta H., Nitta K.,
Akiba T. The importance of low blood urea nitrogen levels in pregnant patients undergoing hemodialysis to optimize birth weight
and gestational age Kidney Int., 2009, 75, 1217-1222
Session 3
1 – Confortini P., Galanti O., Ancona O., Giongo A., Bruschi E., Lorenzini E. Full term pregnancy and successful delivery in a patient
on chronic haemodialysis Proc. Eur. Dial. Transplant. Assoc. 1971,
8, 74-80
17 – Haase M., Morgera S., Bamberg C., Halle H., Martini S.,
Hocher B., Diekmann F., Dragun D., Peters H., Neumayer H.H.,
Budde K. A systematic approach to managing pregnant dialysis
patients – the importance of an intensified haemodiafiltration
protocol Nephrol. Dial. Transplant. 2005, 20, 2537-2542
18 – Hou S. Conception and pregnancy in peritoneal dialysis
patients Peritoneal Dial. Intern. 2001, 21, suppl 3, S290-S294
9 - Chao A.S., Huang J.Y., Lien R., Kung F.T., Chen P.J., Hsieh P.C.C.
Pregnancy in women who undergo long-term hemodialysis Am.
J. Obstet. Gynecol. 2002, 187, 1, 152-156
19 - Chang H., Miller M.A., Bruns F.J. Tidal peritoneal dialysis
during pregnancy improves clearance and abdominal symptoms
Peritoneal Dial. Int. 22, 2, 272-274
10 - Barua M., Hladunewich M., Keunen J., Pierratos A., McFarlane P., Sood M., Chan C.T. Successful pregnancies on nocturnal
home hemodialysis Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2008, 3, 392-396
20 - Lew S.K. Persistent hemoperitoneum in a pregnant patient
receiving peritoneal dialysis Periteritoneal Dial. Int. 2006, 26,
108-111
11 - Luders C., Martins Castro M.C., Titan S.M., De Castro I., Motas
Elias R., Abensur H., Romao Jr J.E. Obstetric outcome in pregnant
women on long-term dialysis : a case series Am. J. Kidn. Dis.
2010, 56, 1, 77-85
65